BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH THỊ NGA ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA TOCILIZUMAB LÊN TÌNH TRẠNG CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH THỊ NGA ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA TOCILIZUMAB LÊN TÌNH TRẠNG CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Văn Hùng HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội - Ban giám đốc, Khoa Cơ Xương Khớp, Khoa hóa sinh, Trung tâm Y học hạt nhân Bệnh Viện Bạch Mai - Những người bệnh tham gia nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Văn Hùng, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Thị Ngọc Lan thầy cô hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn, đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình tiến hành hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi biết ơn giúp đỡ tập thể bác sĩ điều dưỡng Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai q trình tơi học tập khoa Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bạn bè, người thân gia đình đồng nghiệp, người động viên tạo điều kiện tốt giúp học tập nghiên cứu Hà Nôi, tháng 09 năm 2018 Đinh Thị Nga LỜI CAM ĐOAN Tơi Đinh Thị Nga, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Văn Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Học viên Đinh Thị Nga DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American college of Rheumatology- Hội Thấp khớp học Mỹ ACD : Anemia of chronic disease - Thiếu máu viêm mạn tính ALT : Alanineaminotransferase AST : Aspartat aminotranferase Anti-CCP : Anti-cyclic citrullinated peptide antibody Kháng thể kháng CCP BMD : Bone mineral density - Mật độ khoáng chất xương BMI : Body mass index - Chỉ số khối thể CRP : C-reaction protein - Protein phản ứng C DAS : Disease activity scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh DMARDs : Disease Modyfing Antirheumatic Drugs Thuốc chống thấpkhớp tác dụng chậm ĐTĐ : Đái tháo đường ESR : Erythrocyte sedimentation rate - Tốc độ máu lắng hồng cầu EULAR : European League Against Rheumatism Liên đoàn chống thấp Châu Âu FDA : U.S Food and Drug Administration Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ HAQ : Health Assessment Questionnaire Bộ câu hỏi đánh giá sức khoẻ Hb : Hemoglobin Hct : Hematocrite HCL : Hồng cầu lưới HDL-C : High density lipoprotein cholesterol - Cholesterol tỷ trọng cao HLA : Human leukocyte antigen - Kháng nguyên bạch cầu người IL-1 : Interleukin-1 IL-6 : Interleukin-6 IL-17 : Interleukin-17 KTC : Khoảng tin cậy LDL-C : Low density lipoprotein cholelsterol - Cholesterol tỷ trọng thấp MCV : Thể tích hồng cầu MĐX : Mật độ xương NHC : Nguyên hồng cầu NCEP - ATP III : Third report of the national cholesterol education program - Adult treatment panel NSAIDs : Nonsteroid anti-imflammatory drugs RF : Rheumatoid factor - Yếu tố dạng thấp RLLM : Rối loạn lipid máu SJC : Swollen joint count - Số khớp sưng STC : Tender joint count - Số khớp cứng TC : Total cholesterol- Cholesterol toàn phần TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp TNF : Tumor necrosis factor ULN : Giới hạn giới hạn bình thường VKDT : Viêm khớp dạng thấp VAS :Visual Analogue Scale- Thang điểm đánh giá mức độ đau WHO : World Health Organization- Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Khái niệm .3 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng .6 1.1.4 Triệu chứng xét nghiệm 1.1.5 Hình ảnh Xquang 1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh .9 1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Xquang 11 1.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển VKDT .11 1.1.9 Các phương pháp điều trị .12 1.2 Các bệnh phối hợp 20 1.2.1 Loãng xương 21 1.2.2 Thiếu máu 22 1.2.3 Tăng huyết áp .24 1.2.4 Đái tháo đường .25 1.2.5 Rối loạn lipid máu 25 1.2.6 Các bệnh khác 27 1.3 Tình hình nghiên cứu Việt Nam giới .27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh .30 2.1.4 Tiêu chuẩn đánh giá bệnh phối hợp .31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu 34 2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 34 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu .35 2.2.5 Xử lý số liệu 36 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Tình trạng bệnh lý phối hợp bệnh nhân VKDT 39 3.3 Đánh giá tác động tocilizumab lên tình trạng bệnh phối hợp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 55 4.1.1 Đặc điểm nhân học 55 4.1.2 Đặc điểm mức độ hoạt động bệnh 56 4.2 Tỷ lệ bệnh phối hợp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 58 4.2.1 Tỷ lệ thiếu máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .59 4.2.2 Tỷ lệ loãng xương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 60 4.2.3 Tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .61 4.2.4 Tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 62 4.2.5 Tỷ lệ đái tháo đường bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .62 4.3 Tác động tocilizumab lên tình trạng bệnh phối hợp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 62 4.3.1 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .63 4.3.2 Tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .65 4.3.3 Tình trạng lỗng xương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 66 4.3.4 Tình trạng rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 69 4.3.5 Tình trạng đái tháo đường bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 70 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượngtại thời điểm bắt đầu nghiên cứu .37 Bảng 3.2: Tỷ lệ thiếu máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 40 Bảng 3.3: Tỷ lệ loãng xương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 40 Bảng 3.4: Tỷ lệ đái tháo đường bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 42 Bảng 3.5: Tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .42 Bảng 3.6: Nguy mắc bệnh phối hợp thường gặp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 45 Bảng 3.7: Tác động Tocilizumab lên tình trạng thiếu máu bệnh nhân VKDT sau 24 tuần điều trị 46 Bảng 3.8: Tác động tocilizumab lên tình trạng lỗng xương bệnh nhân VKDT sau 24 tuần điều trị .48 Bảng 3.9: Tác động Tocilizumab lên tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân VKDT sau 24 tuần điều trị .50 Bảng 3.10: Tác động Tocilizumab lên tình trạng rối loạn lipid máu sau 24 tuần điều trị 52 Bảng 3.11: Tác động Tocilizumab lên tình trạng đường máu bệnh nhân VKDT sau 24 tuần điều trị .53 2010 Diabetes Care, 33 Suppl 1, S11-61 61 E National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection A Treatment of High Blood Cholesterol in (2002) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report Circulation, 106 (25), 3143-3421 62 Y M Chen, H H Chen, W N Huang et al (2017) Tocilizumab potentially prevents bone loss in patients with anticitrullinated protein antibody-positive rheumatoid arthritis PLoS One, 12 (11), e0188454 63 N T P T Bùi Đức Mạnh (2018) Đánh giá tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp hai số DAS28CRP DAS28ESR Y học lâm sàng, 102, 31-35 64 L T Liễu (2008) Nghiên cứu giai đoạn phát triển bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng siêu âm khớp cổ tay, Trường Đại Học Y Hà Nội, 65 P Emery, E Keystone, H P Tony et al (2008) IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial Ann Rheum Dis, 67 (11), 1516-1523 66 E Inoue, H Yamanaka, M Hara et al (2007) Comparison of Disease Activity Score (DAS)28- erythrocyte sedimentation rate and DAS28- Creactive protein threshold values Ann Rheum Dis, 66 (3), 407-409 67 T T M H Nguyễn Thị Mến, Bùi Hải Bình (2017) Đánh giá kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp sau 24 tuần tocilizumab Tạp chí Nội Khoa, Số đặc biệt, 61-69 68 J S Smolen, A Beaulieu, A Rubbert-Roth et al (2008) Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebocontrolled, randomised trial Lancet, 371 (9617), 987-997 69 N Nishimoto, N Miyasaka, K Yamamoto et al (2009) Study of active controlled tocilizumab monotherapy for rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate (SATORI): significant reduction in disease activity and serum vascular endothelial growth factor by IL-6 receptor inhibition therapy Mod Rheumatol, 19 (1), 12-19 70 S E Gabriel and K Michaud (2009) Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases Arthritis Res Ther, 11 (3), 229 71 F Wolfe and K Michaud (2008) The risk of myocardial infarction and pharmacologic and nonpharmacologic myocardial infarction predictors in rheumatoid arthritis: a cohort and nested case-control analysis Arthritis Rheum, 58 (9), 2612-2621 72 E Berkanovic and M L Hurwicz (1990) Rheumatoid arthritis and comorbidity J Rheumatol, 17 (7), 888-892 73 A J Madu and M D Ughasoro (2017) Anaemia of Chronic Disease: An In-Depth Review Med Princ Pract, 26 (1), 1-9 74 H T Nguyen, B von Schoultz, D M Pham et al (2009) Peak bone mineral density in Vietnamese women Arch Osteoporos, (1-2), 9-15 75 M Mobini, Z Kashi and A Ghobadifar (2012) Prevalence and associated factors of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis Caspian J Intern Med, (3), 447-450 76 I Heberlein, W Demary, H Bloching et al (2011) [Prophylaxis and treatment of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis (ORA study)] Z Rheumatol, 70 (9), 793-798, 800-792 77 C Han, D W Robinson, Jr., M V Hackett et al (2006) Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis J Rheumatol, 33 (11), 2167-2172 78 A Naranjo, T Sokka, M A Descalzo et al (2008) Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study Arthritis Res Ther, 10 (2), R30 79 N Nishimoto, K Terao, T Mima et al (2008) Mechanisms and pathologic significances in increase in serum interleukin-6 (IL-6) and soluble IL-6 receptor after administration of an anti-IL-6 receptor antibody, tocilizumab, in patients with rheumatoid arthritis and Castleman disease Blood, 112 (10), 3959-3964 80 A A A Mohammed Hammoudeh, Eman Haji Hasan, Maassoumeh Akhlaghi, Arman Ahmadzadeh, and Bahar Sadeghi Abdollahi4 (2015) Safety, Tolerability, and Efficacy of Tocilizumab in Rheumatoid Arthritis: An Open-Label Phase Study in Patients from the Middle East International Journal of Rheumatology, 2015, 81 O M Sanjoy Ketan Paul, Jennie H.Best, SaraGale, AttilaPethoeSchramm, KhaledSarsour (2018) Effectiveness of biologic and nonbiologic antirheumatic drugs on anaemia markers in 153,788 patients with rheumatoid arthritis: New evidence from real-world data Seminars in Arthritis and Rheumatism, 47 (4), 478-484 82 C Nikolaisen, Y Figenschau and J C Nossent (2008) Anemia in early rheumatoid arthritis is associated with interleukin 6-mediated bone marrow suppression, but has no effect on disease course or mortality J Rheumatol, 35 (3), 380-386 83 B J McCranor, M J Kim, N M Cruz et al (2014) Interleukin-6 directly impairs the erythroid development of human TF-1 erythroleukemic cells Blood Cells Mol Dis, 52 (2-3), 126-133 84 M A Abdel-Khalek, A M El-Barbary, S A Essa et al (2011) Serum hepcidin: a direct link between anemia of inflammation and coronary artery atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol, 38 (10), 2153-2159 85 E Nemeth, S Rivera, V Gabayan et al (2004) IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin J Clin Invest, 113 (9), 1271-1276 86 C Meune, E Touze, L Trinquart et al (2010) High risk of clinical cardiovascular events in rheumatoid arthritis: Levels of associations of myocardial infarction and stroke through a systematic review and metaanalysis Arch Cardiovasc Dis, 103 (4), 253-261 87 V F Panoulas, K M Douglas, H J Milionis et al (2007) Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford), 46 (9), 1477-1482 88 C A F Zerbini, P Clark, L Mendez-Sanchez et al (2017) Biologic therapies and bone loss in rheumatoid arthritis Osteoporos Int, 28 (2), 429-446 89 S Bugatti, L Bogliolo, B Vitolo et al (2016) Anti-citrullinated protein antibodies and high levels of rheumatoid factor are associated with systemic bone loss in patients with early untreated rheumatoid arthritis Arthritis Res Ther, 18 (1), 226 90 A Balasubramanian, S W Wade, R A Adler et al (2016) Glucocorticoid exposure and fracture risk in patients with new-onset rheumatoid arthritis Osteoporos Int, 27 (11), 3239-3249 91 K Kume, K Amano, S Yamada et al (2014) The effect of tocilizumab on bone mineral density in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford), 53 (5), 900-903 92 R Axmann, C Bohm, G Kronke et al (2009) Inhibition of interleukin-6 receptor directly blocks osteoclast formation in vitro and in vivo Arthritis Rheum, 60 (9), 2747-2756 93 ( Jan 2001) Journal of Bone and mineral Research, (16 (1)), 101-112 94 K Briot, S Rouanet, T Schaeverbeke cộng (2015) The effect of tocilizumab on bone mineral density, serum levels of Dickkopf-1 and bone remodeling markers in patients with rheumatoid arthritis Joint Bone Spine, 82 (2), 109-115 95 F R Singer and D R Eyre (2008) Using biochemical markers of bone turnover in clinical practice Cleve Clin J Med, 75 (10), 739-750 96 H Pi, H Zhou, H Jin et al (2017) Abnormal Glucose Metabolism in Rheumatoid Arthritis Biomed Res Int, 2017, 9670434 97 D H Solomon, T J Love, C Canning et al (2010) Risk of diabetes among patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and psoriasis Ann Rheum Dis, 69 (12), 2114-2117 98 M Movahedi, M E Beauchamp, M Abrahamowicz et al (2016) Risk of Incident Diabetes Mellitus Associated With the Dosage and Duration of Oral Glucocorticoid Therapy in Patients With Rheumatoid Arthritis Arthritis Rheumatol, 68 (5), 1089-1098 BỆNH ÁN MẪU ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA TOCILIZUMAB LÊN TÌNH TRẠNG CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Bệnhánsố: Mãlưutrữ: I Hành Họtên: Tuổi: Giới: Nam/Nữ Nghềnghiệp: Địachỉ: Sốđiệnthoạiliênhệ: II Tiền sử Bảnthân: 1.1 Bệnhphốihợp - Tănghuyếtáp: Khơng Có Loạithuốcđangđiềutrị?hàmlượng? - Đáitháođường: Khơng Có Loại thuốc điều trị? hàm lượng? - Lỗngxương: Khơng Có Loại thuốc điều trị? hàm lượng? - Thiếumáu: Khơng Có Loại thuốc điều trị? hàm lượng? - Rối loạn lipid máu: Không Có Loại thuốc điều trị? hàm lượng? - Bệnhkhác: Khơng Có  Loại thuốc điều trị? hàm lượng? 1.2 Cácthuốcđãsửdụng - Thuốcgiảmđau: Khơng Có Loạithuốcđangđiềutrị?Hàmlượng? - Thuốc DMARDs: Khơng Có Loại thuốc điều trị? Hàm lượng? + Thuốcchốngsốtréttổnghợp: + Methotrexat: + Sulfasalazine: + Cyclsporin A + ThuốcứcchếCytokin - Thuốcchốngviêm      + NSAID: Không Có  Loại thuốc điều trị? Hàm lượng? + Corticoid: Khơng Có  Loại thuốc điều trị? Hàm lượng? 1.3 Phụ thuộc corticoid:: Khơng Có Thuốcđangđiềutrị?Hàmlượng? Giađình: - Ngườicùnghuyếtthốngmắcviêmkhớpdạngthấp? Có  Không - Ngườicùnghuyếtthốngmắccácbệnhphốihợp? III Hỏi bệnh Thờigianbịbệnh:………… năm Đaukhớp: - Sốlượngkhớpđau: - Mứcđộđau (VAS): Sưngkhớp: Cứng khớp: Thờigiancứngkhớpbuổisáng: Đau cột sống: - Khi lại: - Khi nằm: - Khi ngồi dậy:    Đau vùng khung chậu đùi:  Đau thần kinh: - Đau thần kinh liên sườn:   Có  Khơng  - Đau thần kinh vai gáy:   Gù vẹo cột sống:  - Đau thần kinh toạ: 10 Gãy xương chấn động nhẹ: - Tiền sử: - Hiện tại:   11 Các triệu chứng khác - Nhóm triệu chứng tăng huyết áp: + Đau đầu, nhức đầu: + Đỏ mặt, vã mồ hôi: + Đau ngực, giảm thị lực: - Nhóm triệu chứng thiếu máu: + Hoa mắt, chóng mặt: + Da xanh, niêm mạc nhợt: + Hồi hộp, đánh trống ngực:        IV Khám bệnh Toànthân: Chiềucao (m): Nhiệtđộ (C): Huyết áp: Huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Cơxươngkhớp Cânnặng (kg): T0 BMI: T5 Mưc độ hoạt động bệnh Sô khơp đau T0 T5 VAS Sô khơp sưng Sô khơp biến dạng Cưng khơp buôi sang DAS 28 Bộphậnkhác 3.1 Tim mạch … … 3.2 Hôhấp … … 3.3 Tiêuhoá … … 3.4 Thậntiếtniệu … … V Xét nghiệm Côngthứcmáu: T0 Bạch cầu BCTT BC LYMPHO Hồng cầu Hb MCV Hct MCH MCHC Tiểu cầu Máu lắng 1h Máu lắng 2h T5 Sinhhoámáu: T0 Ure (mmol/l) Creatinin (mol/l) Glucose (mmol/l) HbA1c (%) Acid uric (mmol/l) Cholesterol toàn phần (mmol/l) Triglyceride (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C(mmol/l) AST (U/l) ALT (U/l) GGT (U/L) Procalcitonin (ng/ml) RF Anti CCP CRP T5 Ferritin (ng/ml) Đomậtđộxương T0 T5 T-score Định lượng cortisol: Tổngphântíchnướctiểu: PH: Tỷtrọng: Hồngcầu: Bạchcầu: Protein: Trụniệu: X quang: - Mất chất khoáng đầu xương thành dải: Có  Khơng - Tổn thương bào mòn Xquang: Có  Khơng - Hẹp khe khớp: Có  Khơng - Dính biến dạng khớp: Phân loại theo Steinbroker: Giai đoạn 1: Giai đoạn 2: Giai đoạn 3:     Giai đoạn 4: - Tổn thương xương khớp khác: Xétnghiệmkhác Có  Khơng     ... tài: Đánh giá tác động tocilizumab lên tình trạng bệnh l phối hợp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ bệnh lý phối hợp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đánh giá tác động tocilizumab. .. đường bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .62 4.3 Tác động tocilizumab lên tình trạng bệnh phối hợp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 62 4.3.1 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .63... 4.3.2 Tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .65 4.3.3 Tình trạng lỗng xương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 66 4.3.4 Tình trạng rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp