BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM QUANG TH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP VI TíNH TƯớI MáU Và KếT QUả ĐIềU TRị CủA BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP DO TắC MạCH LớN TUầN HOàN NãO TRƯớC SAU GIê LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI PHM QUANG TH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP VI TíNH TƯớI MáU Và KếT QUả ĐIềU TRị CủA BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP DO TắC MạCH LớN TUầN HOàN NãO TRƯớC SAU GIê Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Mai Duy Tôn TS Trần Anh Tuấn Hà Nội - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình tham gia nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ, hướng dẫn tận tình thầy cơ, động viên từ gia đình bạn bè Tơi xin chân thành cảm ơn bày tỏ lòng kính trọng tới: PGS.TS Mai Duy Tôn, người thầy, người anh tận tình hướng dẫn tơi bước nghiên cứu hồn thiện luận văn, cho tơi học quý báu, kiến thức vô giá, giúp đặt bước quan trọng đường nghiên cứu khoa học TS Trần Anh Tuấn, người thầy cho tơi kiến thức, lời khun bổ ích tạo điều kiện cho thu thập số liệu trung tâm Điện quang trình thực nghiên cứu PGS.TS Nguyễn Đạt Anh - Trưởng môn Hồi sức cấp cứu thầy cô, anh chị điều dưỡng khoa Cấp cứu A9, trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho tham gia nghiên cứu hồn thiện luận văn mơn Con xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình ln bên ủng hộ, động viên mặt người bạn bên động viên, giúp đỡ tơi hồn thiện luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu thời gian học tập trường Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019 Học viên Phạm Quang Thọ LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Quang Thọ, bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Mai Duy Tôn TS Trần Anh Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019 Người viết cam đoan Phạm Quang Thọ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ALT : Alanine transaminase AST : Aspartate transaminase ASPECTS : Alberta Stroke Progam Early CT Score CBF : Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow) CBV : Thể tích máu não (Cerebral blood volume) CI : Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CT : Cắt lớp vi tính (Computed tomograph) CTA : Cắt lớp vi tính mạch máu não (Computed tomography Angiography) CTP : Cắt lớp vi tính tưới máu (Computed tomography perfusion) ĐM : Động mạch IQR : Tứ phân vị (Interquartile range) NMDA : N-methyl-D-aspartate NIHSS : Thang điểm đột quỵ Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale) MRI : Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) mRS : Thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin score) MSCT : Cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-Slice Computed Tomography) rt-PA : Yếu tố hoạt hóa chất sinh Plasmin mơ tái tổ hợp (recombinant tissue Plasminogen Activator) TICI : Thang điểm mức độ ly giải huyết khối nhồi máu não (Thrombolysis In Cerebral Infarction) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não 1.1.1 Động mạch não trước 1.1.2 Động mạch não .4 1.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não 1.2.1 Lưu lượng tuần hoàn não 1.2.2 Điều hòa lưu lượng tuần hồn não 1.3 Định nghĩa, phân loại nhồi máu não .6 1.3.1 Định nghĩa .6 1.3.2 Nguyên nhân nhồi máu não 1.4 Sinh bệnh học nhồi máu não 1.4.1 Sinh lý bệnh 1.4.2 Lõi nhồi máu vùng nửa tối 1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sống sót mơ não 1.5 Nhồi máu não tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước .10 1.5.1 Định nghĩa .10 1.5.2 Cơ chế nhồi máu não tắc nhánh lớn động mạch 11 1.6 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 12 1.6.1 Chụp cắt lớp vi tính .12 1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang .14 1.7 Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục 15 1.7.1 Điều trị nội khoa chung 15 1.7.2 Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đột quỵ thiếu máu não cục .16 1.7.3 Can thiệp nội mạch lấy huyết khối học 16 1.7.4 Các biện pháp điều trị khác 18 1.7.5 Các biện pháp bảo vệ tế bào não dự phòng cấp hai 18 1.8 Nghiên cứu DAWN DEFUSE .19 1.9 Hướng dẫn hội Tim mạch/ Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2018 điều trị bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch lớn tuần hoàn não trước cửa sổ sau 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Thời gian nghiên cứu 22 2.4 Thiết kế nghiên cứu .22 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.6 Lập quy trình nghiên cứu 23 2.6.1 Quy trình nghiên cứu 23 2.6.2 Các biến số, số nghiên cứu 25 2.6.3 Đánh giá điều trị 25 2.7 Quản lý phân tích số liệu 27 2.8 Đạo đức nghiên cứu 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm lâm sàng 29 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 29 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng .31 3.2 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính .33 3.2.1 Thời gian từ lúc nhập viện đến chụp từ chụp đến can thiệp .33 3.2.2 Vị trí tắc mạch cắt lớp vi tính 33 3.2.3 Đặc điểm vùng tổn thương cắt lớp vi tính cắt lớp vi tính tưới máu 34 3.3 Kết điều trị 34 3.3.1 Kết can thiệp lấy huyết khối dụng cụ học 34 3.3.2 Điểm NIHSS sau 24 90 ngày .35 3.3.3 Kết lâm sàng ngày 90 .36 3.3.4 Biến chứng điều trị 36 3.4 Phân tích tiên lượng khả hồi phục thời điểm sau tháng .37 3.4.1 Phân tích đơn biến 37 3.4.2 Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng ngày thứ 90 40 Chương 4: BÀN LUẬN .41 4.1 Đặc điểm lâm sàng 42 4.1.1 Tuổi .42 4.1.2 Giới .42 4.1.3 Đột quỵ não lúc thức giấc .43 4.1.4 Điểm NIHSS vào viện 43 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng thời điểm vào viện .44 4.1.6 Tiền sử bệnh rối loạn liên quan 44 4.2 Đặc điểm cắt lớp vi tính 46 4.2.1 Thời gian vào viện đến chụp chụp đến can thiệp .46 4.2.2 Vị trí tắc mạch .46 4.2.3 Điểm ASPECTS, thể tích lõi nhồi máu vùng nửa tối .47 4.2.4 Kết can thiệp 48 4.3 Kết điều trị 48 4.3.1 Kết điểm NIHSS thời điểm 48 4.3.2 Kết lâm sàng ngày 90 .49 4.3.3 Biến chứng điều trị 50 4.4 Mối liên quan số yếu tố đến kết cục lâm sàng sau 90 ngày 51 4.4.1 Mối liên quan tuổi kết cục lâm sàng sau 90 ngày 51 4.4.2 Mối liên quan tiền sử bệnh kết cục lâm sàng sau 90 ngày 51 4.4.3 Mối liên quan điểm NIHSS kết cục lâm sàng sau 90 ngày 52 4.4.4 Mối liên quan số yếu tố khác kết cục lâm sàng sau 90 ngày .53 4.4.5 Phân tích hồi quy đa biến tìm yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng tháng 53 KẾT LUẬN 54 KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 52 thiệp lại cao nghiên cứu 4.4 Mối liên quan số yếu tố đến kết cục lâm sàng sau 90 ngày 4.4.1 Mối liên quan tuổi kết cục lâm sàng sau 90 ngày Nhiều nghiên cứu hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não cho thấy tuổi yếu tố liên quan đến kết lâm sàng bệnh nhân Theo Mai Duy Tôn, tuổi 70 yếu tố ảnh hưởng đến kết cục có lợi bệnh nhân, với p < 0,05 [36] Tương tự, nghiên cứu Mishra [43] Ford [44] cho thấy, tuổi 60 tuổi yếu tố liên quan đến kết cục tốt cho bệnh nhân thời điểm ba tháng Kết nghiên cứu cho thấy khác biệt tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt sau 90 ngày nhóm tuổi (Bảng 3.13) Cụ thể, tuổi ≤60 yếu tố ảnh hưởng đến kết cục có lợi bệnh nhân (bệnh nhân ≤60 tuổi có hội đạt kết lâm sàng tốt lớn 11,4 lần so với nhóm 60 tuổi, p