BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RỊ HẬU MƠN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RỊ HẬU MƠN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN XUÂN HÙNG HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân CS Cộng HM Hậu mơn RHM Rò hậu mơn HMTT Hậu mơn trực tràng CHT Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) PT Phẫu thuật RHM Rò hậu mơn SANS Siêu âm nội soi CCIS Cleveland Clinic Incontinence score ASCRS the American Society of Colon and Rectal Surgeons DL Dẫn lưu NVYT Nhân viên y tế MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu .3 1.1.1 Các hốc hậu môn 1.1.2 Tuyến Hermann Desfosses 1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng 1.14 Hệ thống thắt hậu môn trực tràng .4 1.1.5 Mạch máu thần kinh 1.2 Sinh lý chức tự chủ của hậu môn 1.2.1 Yếu tố học 1.2.2 Yếu tố sinh lý 1.2.3 Yếu tố thần kinh .7 1.2.4 Yếu tố thắt 1.2.5 Yếu tố giải phẫu 1.3 Chẩn đốn rò hậu môn 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng .9 1.3.2 Cận lâm sàng 10 1.4 Phân loại rò hậu mơn 12 1.4.1 Phân loại áp xe cạnh hậu môn 12 1.4.2 Phân loại rò hậu mơn 13 1.4.3 Phân loại theo CHT 13 1.4.4 Phân loại theo tính phức tạp của đường rò 14 1.5 Bệnh lý phới hợp tại hậu môn .14 1.6 Điều trị rò hậu mơn .15 1.6.1 Nguyên tắc điều trị phẫu thuật .15 1.2 Các nghiên cứu nước quốc tế 24 1.2.1 Các nghiên cứu nước 24 1.2.2 Các nghiên cứu quốc tế: .25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Thiết kế quy trình nghiên cứu 26 2.3 Mẫu cách chọn mẫu 26 2.4 Biến số số nghiên cứu 27 2.4.1 Theo mục tiên mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu mơn tái phát 27 2.4.2 Theo mục tiêu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát 29 2.5 Kỹ thuật công cụ nghiên cứu 33 2.6 Kế hoạch quản lý phân tích số liệu, cách khống chế sai số nhiễu 33 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 34 3.1.1 Giới .34 3.1.2 Tuổi .34 3.1.3 Nghề nghiệp 34 3.2.Tiền sử phẫu thuật rò hậu mơn .34 3.3 Đặc điểm về bệnh rò hậu mơn tái phát: 34 3.3.1 Thời gian mắc bệnh 34 3.3.2 Lý vào viện 34 3.3.3 Lỗ 34 3.3.4 Lỗ 34 3.3.5 Vị trí, hình thái áp xe 34 3.3.6 Tính chất đường rò .34 3.3.7 Thời gian theo dõi sau mổ 34 3.3.8 Chẩn đốn sau mở của lần mổ trước 34 3.3.9 Phương pháp phẫu thuật của lần mổ trước 34 3.4 Giá trị của cộng hưởng từ 34 3.4.1 Phát lỗ 34 3.4.2 Phát xác vị trí áp xe 34 3.4.3 Phân loại đường rò theo parks, theo đơn giản - phức tạp .34 3.5 Phương pháp phẫu thuật 34 3.6 Kết quả điều trị rò hậu mơn tái phát 34 3.6.1 Thời gian nằm viện .34 3.6.2 Tai biến, biến chứng .34 3.6.3 kết quả giải phẫu bệnh 34 3.6.4 Thời gian liền sẹo 35 3.6.5 Tái phát sau mổ 35 3.6.6 Mất tự chủ hậu môn 35 3.7 Phân loại kết quả phẫu thuật .35 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .37 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tuyến hậu mơn Hình 1.2 Các khoang quanh hậu môn – trực tràng Hình 1.3 Thiết đờ đứng dọc qua giữa hậu mơn trực tràng .5 Hình 1.4 Chênh lệch áp suất phần xa gần của ống hậu môn .7 Hình 1.5 Hệ thớng vòng Hình 1.6 Tương quan giữa lỗ theo định luật Goodsall 10 Hình 1.7 Rò hậu mơn móng ngựa – lỗ vị trí 11 Hình 1.8 Hình ảnh đường rò qua chụp CHT 11 Hình 1.9 Áp xe hớ ngời trực tràng trái 12 Hình 1.10 Các vị trí áp xe cạnh hậu mơn 12 Hình 1.11 Phân loại rò hậu mơn theo Parks .13 Hình 1.12 Phân loại rò hậu mơn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's .14 Hình 1.13 Các vị trí dẫn lưu áp xe 15 Hình 1.14 Phẫu thuật mở ngỏ đường rò 16 Hình 1.15 Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa .16 Hình 1.16 Hạ thấp đường rò seton 17 Hình 1.17 Đặt steton thắt dần đường rò 17 Hình 1.18 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 18 Hình 1.19 Phẫu thuật LIFT 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu mơn tái phát đường rò xuất lại tại vị trí mở cũ (sẹo mở cũ) khơng hết rò sau bệnh nhân được phẫu thuật điều trị rò hậu mơn từ đến 12 t̀n Tỷ lệ xuất tái phát sau mở rò hậu mơn thường giao động khác tuỳ vào thể rò đơn giản hay phức tạp phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật được sử dụng Theo nghiên cứu của Garcia Aguillar 365 trường hợp tỷ lệ tái phát của thể rò gian thắt 4%, rò xuyên thắt 7% rò thắt rò ngồi thắt 33%(1) Tỷ lệ tái phát đới với phẫu thuật mở ngỏ đường rò - 11%, phương pháp thắt đường rò gian thắt 23.6%(2) Đối với phương pháp mở ngỏ đường rò khâu lại thắt tỷ lệ tái phát giao động từ 16.7% -4.2%(3) Theo hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ rò hậu mơn tái phát được phân loại loại rò hậu mơn phức tạp Rò hậu mơn tái phát có nhiều thể rò khác dẫn đến việc điều trị gặp nhiều khó khăn vừa phải đảm bảo giữ được chức tự chủ đại tiện của hậu môn vừa phải đảm bảo hiệu quả điều trị cao Các phương pháp điều trị rò hậu mơn tái phát thường sử dụng phương pháp đặt chờ, phương pháp chuyển vạt đóng lỗ trong, phương pháp mở thắt kết hợp khâu tạo hình lại thắt Các phương pháp có hiệu quả điều trị cao lại gây tổn thương thắt dẫn đến tỷ lệ tự chủ sau mở cao Gần có sớ phương pháp xâm lấn được sử dụng phương pháp thắt đường rò rãnh liên thắt (LIFT), phương pháp điều trị rò hậu mơn nội soi hỗ trợ (VAAFT) phương pháp đớt đường rò laser (FiLAC) phương pháp khơng làm tổn thương thắt hậu môn nên tỷ lệ tự chủ sau mổ thấp tỷ lệ khỏi bệnh lại chưa được mong muốn Các nghiên cứu giới thường tập trung vào nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu mơn phức tạp rò hậu mơn tái phát phần của nghiên cứu Tác giả H A Joy J G Williams nghiên cứu 63 bệnh nhân rò hậu mơn phức tạp được điều trị chủ yếu phương pháp đặt chờ cho tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 14.3%(4) Tại Việt nam, nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát của tác giả Nguyễn Văn Xuyên 126 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện 103 phương pháp phẫu thuật phương pháp mở ngỏ đường rò mở thắt, theo dõi sau năm tỷ lệ tái phát 6.3% tỷ lệ tự chủ sau mổ chưa được tác giả đề cập đến nghiên cứu(5) Việc chẩn đốn xác loại rò hậu mơn tái phát gặp nhiều khó khăn việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, giảm tỷ lệ tự chủ hậu môn thách thức lớn đối với phẫu thuật viên Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hàng năm tiếp nhận nhiều ca phẫu thuật rò hậu mơn phức tạp rò hậu mơn tái phát chưa có nghiên cứu cụ thể đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát Vì chúng tơi thực đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật rò hậu mơn tái phát Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu mơn tái phát bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 Đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Các hốc hậu môn (6) Là nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn giữa chân cột Morgagni, có từ 10 - 12 hớc, vòng quanh HM, bờ tự của hốc nối tiếp tạo thành đường lược Các hốc HM nơi ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân dịch, nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm kh̉n tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu mơn(7, 8) 1.1.2 Tuyến Hermann Desfosses Các ống nằm lớp niêm mạc đổ vào đáy hốc hậu mơn, có từ – 12 tuyến xung quanh ống HM Hình 1.1 Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) 1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng - Khoang niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần ớng HM thắt Đó vùng lỏng lẻo niêm mạc nằm đường lược - Khoang quanh HM: nằm nông, bao quanh ớng HM Ở phía ngồi liên tục với lớp mỡ da của mông - Khoang liên thắt: nằm giữa thắt thắt ngoài, ngang mức phía khoang ụ ngời-trực tràng - Khoang hớ ngời trực tràng: có đỉnh nâng HM đáy da tầng sinh môn Giới hạn trước ngang nông sâu của đáy chậu, giới hạn sau xương bờ mơng to Vì mủ của áp xe khoang hớ ngời-trực tràng lan tới vùng mơng 27 2.4 Biến số số nghiên cứu 2.4.1 Theo mục tiên mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu mơn tái phát 2.4.1.1 Đặc điểm chung - Tuổi: < 18 tuổi, 18- 60 tuổi, > 60 tuổi - Giới: nam/ nữ - Nghề nghiệp: tự do, làm ruộng, hành chính/cơng sở, học sinh- sinh viên, nội trợ 2.4.1.2 Tiền sư - Tiền sử phẫu thuật: có/ khơng, có sớ lần mở: qua hỏi bệnh, làm hồ sơ bệnh án ghi nhận số lần BN phẫu thuật tính đến trước lần phẫu thuật (1 lần, lần, ≥ lần) - Vị trí lỗ ngồi của lần phẫu thuật trước - Vị trí lỗ của lần phẫu thuật trước - Chẩn đoán sau phẫu thuật của những lần phẫu thuật trước - Phương pháp phẫu thuật của những lần phẫu thuật trước - Các bệnh mạn tính tồn thân: bệnh tim mạch, đái tháo đường, béo phì, viêm đại tràng 2.4.1.3 Lâm sàng - Thời gian mắc bệnh: tính từ có triệu chứng đến được phẫu thuật điều trị rò hậu mơn tái phátphát (tháng) - Thời gian tái phát bệnh: tính từ thời điểm mở lần trước đến được chẩn đoán tái phát định mở lại (3 tháng có triệu chứng tái phát) - Sốt (t >37o5 C): ghi nhận tại thời điểm được chẩn đốn NVYT - Triệu chứng rò: chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn, từ hậu môn - Tình trạng thắt hậu mơn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận mức độ mút chặt của thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng thắt: nhão, yếu, bình thường tăng 28 - Đặc điểm lỗ ngồi, áp xe: + sớ lượng: ghi nhận BN có lỗ ngồi ở áp xe + Vị trí: BN nằm ngửa, tư phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí - giờ, phía đường gọi nửa trước, phía đường gọi nửa sau Vị trí lỗ ngồi được xác định theo mặt kim đồng hồ từ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí, sớ lượng, tỉ lệ lỗ ngồi nằm nửa trước nửa sau + Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hậu mơn: tính từ mép tởn thương kẻ thẳng đến rìa hậu mơn, tính centimeter (cm) 2.4.1.4 Cận lâm sàng - Bạch cầu, công thức bạch cầu: (G/l): tăng (>10)/ bình thường (4-10) - Chụp cộng hưởng từ vùng sàn chậu đường rò: + Sớ lượng, vị trí lỗ (BN nằm ngửa, lỗ xác định theo mặt kim đồng hồ từ đến 12 giờ) + Ghi nhận vị trí ở áp xe khoang hậu môn trực tràng + Phân loại đường rò (5 độ theo phân loại của bệnh viện trường đại học St James’s), theo phân loại parks (4 loại) - XQ ngực thẳng: phát tổn thương lao phổi kèm theo - Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầu vàng, liên cầu - Xét nghiệm giải phẫu bệnh tở chức đường rò: tìm tởn thương lao, ung thư, Crohn viêm không đặc hiệu 2.4.1.5 Phân loại rò hậu mơn - Phân loại theo hệ thớng thắt: theo tiêu chuẩn phân loại của Parks A G (4 loại) - Phân loại theo ASCRS: Rò phức tạp: + Đường rò xuyên qua > 30% bề dày thắt ngồi, đường rò thắt, đường rò ngồi thắt 29 + Đường rò phía trước (phụ nữ) + Đường rò nhiều nhánh (chữ y, tam, rò móng ngựa,…) 2.4.2 Theo mục tiêu đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát 2.4.2.1 Phương pháp phẫu thuật điều trị áp xe/ rò hậu mơn * Phương pháp vô cảm Áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống cho hầu hết bệnh nhân gây mê nội khí quản gây tê tủy sớng khơng thực được * Phương pháp tìm lỗ trong: Tư phụ khoa, nong rộng lỗ hậu môn đủ đút lọt bớn ngón tay Dùng farabeuf van hậu mơn banh rộng hậu mơn để tìm lỗ (thường nằm hốc hậu môn đường lược): - Áp dụng định luật Goodsall để xác định vị trí của lỗ Có thể nhìn thấy lỗ màu sắc khác thường, sờ thấy sẹo xơ cứng xung quanh, ấn thấy mủ chảy - Bơm ôxy già tìm lỗ trong: - Bơm thị mầu: đặt gạc sạch vào lòng hậu mơn, dùng xilanh có sẵn xanh methylen (nên dùng vài ba giọt, nhiều dễ bị dây bẩn xung quanh) bơm từ từ sau rút gạc thấy màu xanh vị trí nào, sẽ xác định được hướng để tìm lỗ Nếu đường rò nhỏ bị co thắt sẽ thấy đám màu xanh niêm mạc vùng có lỗ rò - Dùng que thăm dò: dùng que thơng tròn đẩy nhẹ từ ngồi vào để tìm lỗ Nhưng đường rò nhiều ngóc ngách sẽ khó thực được - Có thể nắn tay để xác định hướng của đường rò chắc nan hoa Song đường rò cao sẽ khó sờ - Nếu khơng tìm thấy lỗ phẫu tích theo đường xơ của đường rò để tìm lỗ * Số lượng lỗ trong: ghi nhận BN có lỗ 30 * Vị trí lỗ trong: BN nằm ngửa, tư phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí - giờ, phía đường gọi nửa trước, phía đường gọi nửa sau Vị trí lỗ ngồi được xác định theo mặt kim đờng hờ từ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí, sớ lượng, tỉ lệ lỗ nằm nửa trước nửa sau, có phù hợp với định luật Goodsall hay không * Chỉ định + Dẫn lưu hốc: - Mở ngỏ rộng rãi - Đặt DL bơm rửa hàng ngày: ống sonde (plastic 14, kehr, pezzer …) được đưa vào ở mở, mục đích dẫn lưu dịch kết hợp bơm rửa Áp dụng cho ổ áp xe lớn sâu hố ngồi trực tràng khoang sau hậu mơn sâu thay phải mở ngỏ hồn tồn ở áp xe, chúng tơi đặt dẫn lưu theo nguyên tắc ống đặt chỗ cao sâu để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía cao Có thể kèm theo xử lý đường rò lỗ được - DL seton (drainage seton): dùng ống plastics, cở găng, … l̀n qua vị trí mở của vết mở để dẫn lưu + Lấy đường rò, mở ngỏ (fistulotomy) + Lấy đường rò, khâu đóng lại thắt (fistulectomy) + Đặt seton: Được lựa chọn cho những trường hợp rò cao, rò thắt Vật liệu dùng để l̀n vào đường rò dùng dây cao su l̀n sợi nylon từ lỗ ngồi vào lỗ của đường rò cớ định lạI, với mục đích: - Cutting seton (mục đích cắt dần đường rò => hết): - Fibrosing seton (mục đích DL, hạ thấp đường rò, mở 2) + Đóng lỗ khâu đóng trực tiếp Chuyển vạt niêm mạc (ống hậu môn, trực tràng …) + Phẫu thuật LIFT: dụng được cho tất cả loại đường rò, hay áp dụng cho loại rò ngồi thắt 31 + Phẫu thuật Hanley: áp dụng cho rò móng ngựa * Tai biến mổ cách xư trí tai biến: chảy máu mổ Ghi nhận những chảy máu lớn tổn thương động mạch trực tràng giữa mà phải khâu cầm máu 2.4.2.2 Điều trị chăm sóc sau mổ - Mức độ đau: dựa vào số lượng thuốc giảm đau sử dụng: đau nhiều sử dụng nhiều chai paracetamol 1g kết hợp với thuốc khác; đau vừa sử dụng 1-2 chai paracetamol 1g; không đau không sử dụng thuốc giảm đau 2.4.2.3 Biến chứng phẫu thuật cách xư trí biến chứng - Chảy máu: Chảy máu ít: băng ép cầm máu, chảy máu nhiều: phải mổ lại để khâu cầm máu, phải truyền máu - Bí đái: + Đái khó: chườm ấm kích thích xương mu + Bí đái thực sự: tiến hành đặt sonde niệu đạo bàng quang rút sonde sau 24 - Viêm tấy lan tỏa: rạch rộng dẫn lưu tổn thương dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ - Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu sốt cao sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ 2.4.2.4 Kết quả phẫu thuật: Các bệnh nhân người nhà sẽ được nhân viên y tế hướng dẫn chăm sóc vết mổ tại nhà viện Khám lại sau mổ tuần, tháng, tháng Dẫn lưu ổ mổ sẽ được rút bỏ sau 1- tuần * Thời gian nằm viện Ngày nằm viện được tính từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật xuất viện * Thời gian liền sẹo 32 Tính từ ngày mở đến ngày vết mở liền sẹo hồn tồn * Tái phát sau phẫu thuật Thời gian tái phát sau phẫu thuật: sau phẫu thuật – tuần xuất rò mủ/ áp xe nền sẹo mở cũ * Mất tự chủ hậu môn Dựa theo thang điểm của CCIS: Triệu chứng Không tự chủ với hơi(điểm) Không tự chủ với phân lỏng (điểm) Thỉnh thoảng >1 lần/1 tuần Mỗi ngày CCIS: điểm => kiểm sốt hồn hảo CCIS:1 - điểm => kiểm sốt tớt CCIS:8 – 14 điểm => tự chủ phần CCIS: 15 -20 điểm => tự chủ nặng CCIS: 21 điểm => hoàn toàn tự chủ Không tự chủ với phân chặt (điểm) Phải mang bỉm * Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J M * Những BN không đến khám lại: phải trả lời qua điện thoại qua thư theo câu hỏi sau: + Vết mở những triệu chứng gây khó chịu như: đau, ngứa, cảm giác tại vết mổ ẩm ướt hậu mơn khơng? + Có những biểu rò tái phát (sau viện thời gian vết mổ không liền liền sau thời gian lại sưng tấy, vỡ mủ thành đường rò) không? Thời gian từ lúc mổ tới lúc tái phát + Có những biểu tự chủ hậu mơn khơng? (khơng giữ được khí, phân lỏng, phân rắn) 33 + Có biểu của hẹp hậu mơn khơng? (Đại tiện đau, phải rặn mạnh, khuôn phân nhỏ bình thường ) * Phân loại kết quả phẫu thuật: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P J: - Tốt: khơng bị tái phát, khơng có tự chủ hậu môn (CCIS -7 điểm), không hẹp, biến dạng hậu mơn - Trung bình: khơng bị tái phát, tự chủ hậu môn phần (CCIS 8-14 điểm) không hồi phục sau tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn - Kém: bị tái phát, tự chủ HM nặng đến hoàn toàn (CCIS 15- 21 điểm) mà không hồi phục 2.5 Kỹ thuật công cụ nghiên cứu: Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu, ghi chép đầy đủ thông tin vào hồ sơ Thư mời khám, câu hỏi cho những bệnh nhân không đến khám được, kết hợp gọi điện thoại vấn trực tiếp 2.6 Kế hoạch quản lý phân tích số liệu, cách khống chế sai số nhiễu Số liệu được lưu vào bệnh án nghiên cứu, máy tính được xử lý phần mềm SPSS 16.0 test thớng kê y học Các so sánh có ý nghĩa p < 0,05 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đề tài có nội dung nghiên cứu phù hợp, được chấp thuận đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa phòng liên quan khác bệnh viện nghiên cứu quan sát - Phương pháp điều trị được định sau hội chẩn toàn khoa, toàn viện với phẫu thuật viên chuyên khoa - Mọi thông tin về cá nhân của bệnh nhân được tuyệt đới giữ kín Các sớ liệu, thơng tin thu thập được phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho mục đích khác CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1 Giới 3.1.2 Tuổi 3.1.3 Nghề nghiệp 3.2.Tiền sử phẫu thuật rò hậu mơn 3.3 Đặc điểm về bệnh rò hậu mơn tái phát: 3.3.1 Thời gian mắc bệnh 3.3.2 Lý vào viện 3.3.3 Lỡ ngồi 3.3.4 Lỡ 3.3.5 Vị trí, hình thái áp xe 3.3.6 Tính chất đường rò 3.3.7 Thời gian theo dõi sau mở 3.3.8 Chẩn đốn sau mở lần mở trước 3.3.9 Phương pháp phẫu thuật lần mổ trước 3.4 Giá trị cộng hưởng từ 3.4.1 Phát lỗ 3.4.2 Phát xác vị trí áp xe 3.4.3 Phân loại đường rò theo parks, theo đơn giản - phức tạp 3.5 Phương pháp phẫu thuật 3.6 Kết điều trị rò hậu mơn tái phát 3.6.1 Thời gian nằm viện 3.6.2 Tai biến, biến chứng 3.6.3 kết giải phẫu bệnh 3.6.4 Thời gian liền sẹo 3.6.5 Tái phát sau mổ 35 3.6.6 Mất tự chủ hậu môn 3.7 Phân loại kết phẫu thuật CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 Theo kết nghiên cứu 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu mơn tái phát tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu mơn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Gracia A J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, RD M Anal fistula surgery Factors assosiated with recurrence and incontinence Dis Colon Rectum 1996;39(7):544-9 Hong KD, Kang S, Kalaskar S, Wexner SD Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and metaanalysis Tech Coloproctol 2014;18(8):685-91 Ratto C, Litta F, Parello A, Zaccone G, Donisi L, V DS Fistulotomy with end to end primary sphinteroplasty for anal fistula: result from a prospective study Dis Colon Rectum 2013;56:226-33 Joy H A, G WJ The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal Disease 2002;4(4):254-61 Nguyễn Văn Xun Tìm hiểu sớ ngun nhân, đặc điểm lâm sàng kết quả điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu mơn tái phát Tạp chí y học thực hành 2007;11:104-7 Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học: Nhà xuất bản Y học 2002 Andreas Ommer, Alexander Herold Cryptoglandular Anal Fistulas Dtsch Arztebl Int 2011;108(42):707-13 Seow Choen, Ho J M C Histoanatomy of anal glands Dis Colon Rectum 1994;37(12):1215-8 Shafik A A, El Sibai O, A SI Combined partial fistulectomy and electro-cauterization of the intersphincteric tract as a sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional outcome Tech Coloproctol 2014;18(11):1105-11 10 Phạm Gia Khánh Rò hậu mơn Bệnh học ngoại khoa: Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân; 2002 p 299-302 11 Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Cơng Vai trò của X quang đường rò nội soi trực tràng bệnh rò hậu mơn Y Học TP Hờ Chí Minh 2003;11(1):169-73 12 Iwona Sudoł-Szopinska Endosonography in the diagnosis of recurrent anal fistulas Radiol Oncol 2005;39(1):171-5 13 Moscowitz I, et al Accuracy of hydrogen peroxide enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening of an anal fistula complex Tech Coloproctol 2005;7:133-7 14 Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương, CS Khảo sát siêu âm lòng hậu mơn với Hydrogen peroxide bệnh rò hậu mơn rò hậu mơn – âm đạo Y Học TP Hờ Chí Minh 2007;11(1):17-23 15 Sergio F P, et al Anal canal anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography Surg Endosc 2007;21:2207-11 16 Morris J, Spencer J A, Ambrose N S MRI imaging classification of perianal fistulas and its implications for paitient management Radio Graphics 2000;20:623-35 17 Michael R Torkzad, Urban Karlbom MRI for assessment of anal fistula Insights Imaging 2010;1(2):62-71 18 Lê Thị Diễm, CS Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ của rò hậu mơn Y Học TP Hờ Chí Minh 2010;14(1):87-91 19 Hanley P.H Conservative surgical correction of horseshoe abscess and fistula Dis Colon Rectum 1965;8(5):364-8 20 Ommer A, et al German S3 guidelines: anal abscess and fistula (second revised version) Arch Surg 2017;402(2):191-201 21 Parks A G, Gordon P H, Hardcastle J D A classification of fistula-inano Br J Surg 1976;63:1-12 22 Rojanasakul A, et al Total anal sphincter saving technique for fistula-inano; the ligation of intersphincteric fistula tract J Med Assoc Thai 2007;90(3):581-6 23 Watts J M, et al Healing and pain after haemorrhoidectomy Br J Surg 1964;51(11):808-17 24 Hàn Văn Bạ Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị ngoại khoa rò hậu mơn tái phát: Học viện Qn Y; 2005 25 Kronborg O To lay open or incise a fistula-in-ano: randomized trial Br J Surg 1985;72:970 26 Shukla N Multicentric randomized controlled clinical trial of Kshaarasootra (Ayurvedic medicated thread) in the manage- ment of fistula-in-ano Indian J Med Res 1991;94:177-85 27 Ho KS, Tsang C, Seow-Choen F, Ho YH, Tang CL, Heah SM, et al Prospective randomised trial comparing ayurv- edic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano Tech Coloproctol 2001;5:137-41 28 Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, Salazar R, Pescatori M Conventional cutting vs internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective ran- domized manometric and clinical trial Tech Coloproctol 2003;7:89-94 29 Ho YH, Tan M, Leong AF, F S-C, 105–7 Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial Br J Surg 1998;85:105-7 30 Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sanchez A, Candela F, Perez MT, et al Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in- ano Am J Surg 2006;192:34-40 31 PJ G Radiosurgical fistulotomy; an alternative to conventional procedure in fistula in ano Curr Surg 2003;60(5):524-8 32 Joy HA, Williams JG The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal Disease 2002;4(4) 33 Jordan J, Roig JV, Garcıa-Armengol J, Garca-Granero E, Solana A, Lledo S Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery Colorectal Disease 2009;12:254-60 ... bệnh rò hậu mơn tái phát Vì chúng tơi thực đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật rò hậu mơn tái phát Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu mơn tái. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RỊ HẬU MƠN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC Chuyên... Theo mục tiên mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu mơn tái phát 27 2.4.2 Theo mục tiêu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát 29 2.5 Kỹ thuật công cụ