BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHẠM THỊ HỒNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ COG A9961 Ở BỆNH NHÂN U NGUYÊN TỦY BÀO TỪ ĐẾN 18 TUỔI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHẠM THỊ HỒNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ COG A9961 Ở BỆNH NHÂN U NGUYÊN TỦY BÀO TỪ ĐẾN 18 TUỔI Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS Trần Đức Hậu HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Với tất tình cảm kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ts.Bs Trần Đức Hậu - Bác sĩ Trung tâm ung thư huyết học Nhi khoa Bệnh viện Nhi Trung Ương, người trực tiếp bảo tận tình từ bước đầu trình nghiên cứu khoa học, đồng thời ln nhiệt tình hướng dẫn, động viên, khuyến khích tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập, nghiên cứu PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy - Trưởng Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà - Phó trưởng Bộ môn Nhi, TS Nguyễn Thúy Hồng - Giáo vụ môn Nhi thầy cô giáo Bộ môn tạo điều kiện tốt nhất, giúp đỡ, động viên, cho tơi đóng góp q báu nghiên cứu TS.BS Bùi Ngọc Lan - Giám đốc Trung tâm ung thư huyết học Nhi khoa Bệnh viện Nhi Trung Ương Bác sĩ khoa Ung thư hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa luận Tơi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi suốt q trình học tập hồn thành khóa luận Xin bày tỏ lòng kính u sâu sắc đến bố mẹ, người thân gia đình, bạn bè bên hỗ trợ, cổ vũ động viên tơi hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019 Học viên Phạm Thị Hồng LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thị Hồng, học viên lớp nội trú khóa 42, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Trần Đức Hậu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nghiệm cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019 Tác giả luận văn Phạm Thị Hồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 U nguyên tủy bào 1.1.1 Lịch sử .3 1.1.2 Dịch tễ .3 1.1.3 Phân loại 1.1.4 Triệu chứng .6 1.1.5 Chẩn đoán .7 1.1.6 Điều trị 1.1.7 Tiên lượng .11 1.2 Phác đồ A9961 13 1.2.1 Các thuốc dùng phác đồ chế tác dụng 13 1.2.2 Phác đồ 13 1.2.3 Độc tính quan 14 1.3 Một số nghiên cứu nước 19 1.3.1 Nghiên cứu kết điều trị u nguyên tủy bào trẻ em 19 1.3.2 Nghiên cứu độc tính điều trị u nguyên tủy bào .20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 22 Có 37 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu .22 2.2 Phương pháp nghiên cứu .22 2.3 Chọn mẫu 22 2.4 Các tiêu biến số nghiên cứu 22 2.4.1 Một số nhận xét chung đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .22 2.4.2 Nhận xét kết điều trị .23 2.4.3 Độc tính phác đồ .25 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 26 2.6 Kĩ thuật công cụ thu thập thông tin 27 2.7 Xử lý số liệu 27 2.8 Dự kiến sai số .27 2.8.1 Sai số hệ thống 27 2.8.2 Sai số ngẫu nhiên 27 2.9 Tính khả thi đề tài 27 2.10 Hạn chế đề tài .28 2.11 Đạo đức nghiên cứu 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU29 3.1.Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 29 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới 29 3.1.2 Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện .29 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng phổ biến thời điểm nhập viện .30 3.1.4 Một số đặc điểm khối u 30 3.2 Kết điều trị 31 3.2.1 Kết điều trị liên quan đến phẫu thuật .31 3.2.1 Kết điều trị chung 34 3.3 Độc tính phác đồ COG A9961 38 3.3.1 Tác dụng không mong muốn lâm sàng 38 3.3.2 Độc tính cận lâm sàng 40 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51 4.1.1 Phân bố theo tuổi giới 51 4.1.2.Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện 51 4.1.3.Triệu chứng lâm sàng phổ biến thời điểm nhập viện 52 4.1.4 Một số đặc điểm khối u 52 4.2 Kết điều trị 53 4.2.1 Kết điều trị liên quan đến phẫu thuật .53 4.2.2 Kết điều trị chung 55 4.3 Độc tính phác đồ COG A9961 59 4.3.1 Độc tính lâm sàng 59 4.3.2 Độc tính hệ quan đánh giá cận lâm sàng 62 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hệ thống phân loại Chang cho u nguyên tủy bào hố sau 11 Bảng 3.1 Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện 29 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng thời điểm nhập viện 30 Bảng 3.3 Đặc điểm kích thước u 30 Bảng 3.4 Đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng trước mổ 31 Bảng 3.5 Kết sau phẫu thuật 32 Bảng 3.6 Mối liên quan giãn não thất đường kính u với khả cắt hết u32 Bảng 3.7 Cắt hết u giãn não thất với liệt vận động sau phẫu thuật 33 Bảng 3.8 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị thời điểm kết thúc nghiên cứu 34 Bảng 3.9 Yếu tố tiên lượng kết điều trị 37 Bảng 3.10 Độc tính lâm sàng 38 Bảng 3.12 Độc tính hệ tạo máu 40 Bảng 3.13 Mức độ độc tính hệ tạo máu tính số bệnh nhân 41 Bảng 3.14 Diễn biến độc tính hệ tạo máu 42 Bảng 3.15 Ảnh hưởng độc tính lên bệnh nhân điều trị43 Bảng 3.16 Độc tính gan 43 Bảng 3.17 Mức độ độc tính gan tính số bệnh nhân 44 Bảng 3.18 Diễn biến độc tính gan 45 Bảng 3.19 Diễn biến tăng creatinin máu 46 Bảng 3.20 Rối loạn điện giải 47 Bảng 3.21 Mức độ rối loạn điện giải tính số bệnh nhân 48 Bảng 3.22 Diễn biến rối loạn điện giải 48 Bảng 3.23 Tổng hợp độc tính chung hệ quan 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi giới 29 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ gây giãn não thất u 31 Biểu đồ 3.3 Phân nhóm nguy bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ sống thêm tồn sống khỏe mạnh khơng bệnh ước lượng theo Kaplan - Meier 35 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sống thêm toàn ước lượng theo Kaplan - Meier theo phân nhóm nguy 35 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh ước lượng theo Kaplan Meier theo phân nhóm nguy 36 Biểu đồ 3.7 Nguyên nhân tử vong 37 Biểu đồ 3.8 Mức độ độc tính lâm sàng 39 Biểu đồ 3.9 Mức độ độc tính hệ tạo máu 40 Biểu đồ 3.10 Số lượt xuất độc tính huyết học mức độ mức độ thời điểm q trình điều trị hóa chất 42 Biểu đồ 3.11 Mức độ độc tính gan 44 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ tăng creatinin máu 45 Biểu đồ 3.13 Mức độ tăng creatinin máu 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 U nguyên tủy bào Hình 1.2 Hình ảnh mô bệnh học u nguyên tủy bào 57 B Morris, S Partap et al (2009) Cerebrovascular disease in childhood cancer survivors Neurology 73(22), 1906-1913 58 Khalil E.M (2008) Treatment results of adults and children with medulloblastoma NCI, Cairo University experience J Egypt Natl Canc Inst 20(2), 175-186 59 Nalita N., Ratanalert S., Kanjanapradit K et al (2018) Survival and Prognostic Factors in Pediatric Patients with Medulloblastoma in Southern Thailand J Pediatr Neurosci 13(2), 150-157 60 Abdelaziz Z., Elsabe B., Farhod A et al (2018) Outcome and toxicity of medulloblastoma in Alexandria, Egypt Neuro Oncol 20(2), 47-47 61 Lannering B., Rutkowski S., Doz F et al (2012) Hyperfractionated versus conventional radiotherapy followed by chemotherapy in standardrisk medulloblastoma: results from the randomized multicenter HITSIOP PNET trial J Clin Oncol 30(26), 3187-3193 62 Rajagopal R., Abd-Ghafar S., Ganesan D et al (2017) Challenges of Treating Childhood Medulloblastoma in a Country With Limited Resources: 20 Years of Experience at a Single Tertiary Center in Malaysia J Glob Oncol 3(2), 143-156 63 Saito Y., Kumamoto T., Shiraiwa M et al (2018) Cyclophosphamideinduced hemorrhagic cystitis in young patients with solid tumors: A single institution study Asia Pac J Clin Oncol 14(5), 460-464 64 Fossati P., Ricardi U., and Orecchia R (2009) Pediatric medulloblastoma: toxicity of current treatment and potential role of protontherapy Cancer Treat Rev 35(1), 79-96 65 Evans A.E., Jenkin R.D., Sposto R and (1990) The treatment of medulloblastoma Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone J Neurosurg, 72(4), 572-582 66 Krischer J.P., Ragab A.H., Kun L et al (1991) Nitrogen mustard, vincristine, procarbazine, and prednisone as adjuvant chemotherapy in the treatment of medulloblastoma A Pediatric Oncology Group study J Neurosurg 74(6), 905-909 67 Oronsky B., Caroen S., Oronsky A et al (2017) Electrolyte disorders with platinum-based chemotherapy: mechanisms, manifestations and management Cancer Chemother Pharmacol 80(5), 895-907 68 Volkova M and Russell R (2011) Anthracycline Cardiotoxicity: Prevalence, Pathogenesis and Treatment Curr Cardiol Rev 7(4), 214-220 PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên:…………………………………………………………………… Mã số bệnh án:……………………………………………………………… Ngày sinh (dương lịch):……………………………………………………… Giới tính: Nam Nữ Dân tôc.:……………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………………………………………………………… Ngày viện:………………………………………………………………… Điện thoại liên hệ :…………………………………………………………… II Một số đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trị Tuổi mắc bệnh (được tính từ lúc sinh đến thời điểm chẩn đoán xác định bệnh): tuổi ( .tháng) ( năm) Thời gian từ khởi phát đến nhập viện lần đầu: ngày Các triệu chứng thời điểm chẩn đốn: Triệu chứng Nơn Đau đầu Hội chứng tiểu não Liệt dây thần kinh sọ Liệt vận động Rối loạn tri giác Nhìn đơi Nhìn mờ Có Khơng Triệu chứng Có Khơng Co giật Nghẹo cổ Đầu to Dấu hiệu Babinski Rung giật nhãn cầu Đường kính TB khối u: mm Giãn NT: Có Khơng Phẫu thuật đặt van NT - OB: Có Khơng Phẫu thuật cắt u: Có Khơng Kết phẫu thuật: Hết u Còn phần u 3.Như trước PT Không xác định Liệt vận động sau phẫu thuật: Nếu có: 9a Mức độ liệt: Có Không Độ Độ Độ Độ 10 Kết mô bệnh học: Có Khơng Nếu có: 10a Xếp loại mơ bệnh học Cổ điển Xơ nốt Tế bào lớn bất thục sản Thể nốt lan rộng 11 Phân nhóm nguy cơ: Nguy trung bình Nguy cao 14 Thay đổi khối u sau q trình xạ trị hóa trị: u sau phẫu thuật hết sau xạ, hóa chất nhỏ đi, khơng thay đổi, tiến triển lên (thất bại) 15 Tình trạng nay: Sống Nếu tử vong: Tử vong Mất liên lạc 15a Ngày tử vong: / ./ 20 (thời gian từ bắt đầu điều trị đến tử vong – tính ngày) 15b Thời điểm tử vong: Trước phẫu thuật Đang/sau phẫu thuật Đang điều trị xạ Đang điều trị hóa chất Sau điều trị 15c Nguyên nhân tử vong: Không điều trị Liên quan phẫu thuật Điều trị xạ Điều trị hóa chất U tái phát di Khác 16 Mức độ đáp ứng điều trị bệnh nhân sống: Khơng thay đổi Tốt lên Xấu III Đánh giá mức độ độc tính theo bảng mức độ độc tính hiệp hội ung thư Hoa Kì : Độc tính lâm sàng Xạ trị (hóa trị) Mức độ độc tính Nôn không lần/24h 2-5 lần/24h - 10 lần/ 24h > 10 lần/ 24h, yêu cầu hỗ trợ cha mẹ Giá trị Ỉa chảy Không Tăng - lần/ngày Tăng - lần/ngày/ đại tiện đêm/đau quặn bụng - lần/ ngày/phân toan/đau bụng nhiều ≥ 10 lần/ ngày/phân máu/cần hỗ trợ từ cha mẹ Không Loét không đau, đỏ da/ đau nhẹ ban đỏ đau, phù nề/ loét ăn Ban đỏ đau, phù nề/ loét ăn Đòi hỏi phải tiêm truyền hỗ trợ đường ruột Không Đái máu vi thể Đái máu đại thể, không cục Đái máu đại Yêu cầu thể, vón cục phải truyền máu khơng Rụng tóc Rụng tóc nhiều/ tồn tóc - khơng Khơng triệu chứng, CNHH bình thường Khó thở gắng sức Khó thở Khó thở hoạt động bình thường nghỉ ngơi Tăng huyết áp Không Không triệu chứng, HA tăng thoáng qua 20 HA tăng dai dẳng 20 mmHg so Tăng huyết áp cần điều trị Giá trị Viêm loét miệng Giá trị Đái máu- HC niệu Giá trị Rụng tóc - Giá trị Khó thở Giá trị Tăng huyết áp kịch phát mmHg so với GHBT > 150/100, không cần điều trị với GHBT >150/100 không cần điều trị Giá trị Tăng cân < 5% - 9.9% 10 - 19,9% ≥ 20% - < 5% - 9.9% 10 - 19,9% ≥ 20% - không Ban da thời, Giá trị Sụt cân Giá trị Dị ứng sốt < 38oC Mề đay, Bệnh huyết thanh, co sốt ≥ 38oC, thắt phế co thắt phế quản quản nhẹ Sốc phản vệ Điếc không hồi phục Giá trị Giảm sức nghe Không Không biểu lâm sàng, giảm đo thính lực Ù tai, giảm khả nghe lời nói thơng thường Điếc sửa chữa với máy trợ thính Khơng Nhẹ, khơng rõ lâm sàng Trung bình, khơng ảnh hưởng nhiều đến vận động Liệt rõ, ảnh Liệt hoàn hưởng chức tồn vận động , vận động Giá trị Liệt trợ giúp Giá trị Độc tính cận lâm sàng Mức độ 4,0 3,0 - 3,9 2,0 - 2,9 1,0 - 1,9 < 1,0 2.0 1,5 - 1,9 1,0 - 1,4 0,5 - 0,9 < 0,5 2,0 1,5 - 1,9 1,0 - 1,4 0,5 - 0,9 < 0,5 GHBT 75,0 - 50,0 - 74,9 25,0 - 49,9 < 25,0 Ngày Bạch cầu Ngày Bạch cầu hạt Ngày Bạch cầu lympho Ngày Tiểu cầu GHBT Ngày Hemoglobin GHBT 10,0 -GHBT 8,0 - 10,0 6,5 - 7,9 < 6,5 GHBT ≤ 2,5×N 2,6 - 5,0×N 5,1- 20,0×N < 1,5×N 1,5 - 30×N 3,1 - 6,0×N > 6,0×N 130 – 134 125 - 129 116 - 124 20,0 × N (GOT,GPT) Ngày GOT GPT Creatinine GHBT Ngày Na mEq/l Ngày Kali mEq/l Ngày Calci mmol/l Ngày Magie mmol/l Ngày PHỤ LỤC II Bảng: Phân loại mức độ biến chứng lâm sàng theo bảng độc tính Hiệp hội ung thư Hoa Kì Mức độ độc tính Nơn khơng lần/24h 2-5 lần/24h - 10 lần/ 24h > 10 lần/ 24h, yêu cầu hỗ trợ cha mẹ Ỉa chảy Không Tăng - lần/ngày Tăng - lần/ngày/ đại tiện đêm/đau quặn bụng - lần/ ngày/phân toan/đau bụng nhiều ≥ 10 lần/ ngày/phân máu/cần hỗ trợ từ cha mẹ Viêm loét miệng Không Loét không đau, đỏ da/ đau nhẹ ban đỏ đau, phù nề/ loét ăn Ban đỏ đau, phù nề/ lt khơng thể ăn Đòi hỏi phải tiêm truyền hỗ trợ đường ruột Đái máu- HC Không Đái máu vi Đái máu Đái máu đại Yêu cầu niệu thể đại thể, khơng cục thể, vón cục phải truyền máu Rụng tóc nhiều/ tồn tóc - Rụng tóc khơng Rụng tóc Khó thở khơng Khơng triệu chứng, CNHH bình thường Khó thở gắng sức Khó thở Khó thở hoạt động bình thường nghỉ ngơi Tăng huyết áp Khơng Khơng triệu chứng, HA tăng thoáng qua 20 mmHg so với GHBT HA tăng dai dẳng 20 mmHg so với GHBT >150/100 không cần điều trị Tăng huyết áp cần điều trị > 150/100, không cần điều trị - Tăng huyết áp kịch phát Tăng cân < 5% - 9.9% 10 - 19,9% ≥ 20% - Sụt cân < 5% - 9.9% 10 - 19,9% ≥ 20% - Dị ứng không Ban da thời, sốt < 38oC Mề đay, Bệnh huyết thanh, co sốt ≥ 38oC, thắt phế co thắt phế quản quản nhẹ Sốc phản vệ Giảm sức nghe Không Không biểu lâm sàng, giảm đo thính lực Ù tai, giảm khả nghe lời nói thơng thường Điếc sửa chữa với máy trợ thính Điếc khơng hồi phục Liệt chi Không Nhẹ, không rõ lâm sàng Trung bình, khơng ảnh hưởng nhiều đến vận động Liệt rõ, ảnh Liệt hoàn hưởng chức toàn vận động , vận động trợ giúp Bảng: Phân loại mức độ biến chứngvề xét nghiệm theo bảng độc tính Hiệp hội ung thư Hoa Kì Mức độ Bạch cầu 4,0 3,0 - 3,9 2,0 - 2,9 1,0 - 1,9 < 1,0 Bạch cầu hạt 2.0 1,5 - 1,9 1,0 - 1,4 0,5 - 0,9 < 0,5 Bạch cầu lympho 2,0 1,5 - 1,9 1,0 - 1,4 0,5 - 0,9 < 0,5 Tiểu cầu GHBT 75,0 – GHBT 50,0 - 74,9 25,0 - 49,9 < 25,0 Hemoglobin GHBT 10,0 -GHBT 8,0 - 10,0 6,5 - 7,9 < 6,5 Transamine GHBT ≤ 2,5×N 2,6 - 5,0×N 5,1- 20,0×N GHBT < 1,5×N 1,5 - 30×N 3,1 - 6,0×N > 6,0×N 130 – 134 125 - 129 116 - 124 20,0 × N (GOT,GPT) Creatinine Na mEq/l Kali mEq/l 3,1 - 3,4 2,6 - 3,0 2,1 - 2,5 < 2,0 Calci mmol/l 1,95 - 2,1 1,75 -1,94 1,74 - 1,53 ≤ 1,53 Magie mmol/l 0,5 - 0,6 0,4 - < 0,5 0,3 - < 0,4 < 0,3 Bảng: Bảng giá trị hemoglobin theo lứa tuổi áp dụng bệnh viện Nhi trung ương Hb (g/dl) TB -2SD Cuống rốn (mới sinh) 16,0 13,5 1-3 ngày (máu mao mạch) 18,5 14,5 tuần 17,5 13,5 tuần 16,5 12,5 tháng 14,0 10,0 tháng 11,5 9,0 - tháng 11,5 9,5 0,5 - tuổi 12,0 10,5 - tuổi 12,5 11,5 - 12 tuổi 13,5 11,5 Nữ 14,0 12,0 Nam 14,5 13,0 12 - 18 tuổi Giá trị khoảng tham chiếu xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi trung ương: Bảng: Giá trị khoảng tham chiếu xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi trung ương: STT Xét nghiệm AST (GOT) ALT (GPT) Tuổi - tuổi Giá trị bình thường 15 - 55 U/L 10 - 19 tuổi - 40 U/L Nam < 50 U/L Nữ - tuổi < 35 U/L - 50 U/L 10 - 19 tuổi Nam Creatinine Na K Ca Mg Nữ Máu cuống rốn - 40 < 50 U/L < 35 U/L 53 - 106 μmol/L Trẻ sơ sinh 27 - 88 tháng - 12 tháng 18 - 35 Trẻ em 27 - 62 Trẻ vị thành niên 44 - 88 Người lớn Nam 53 - 106 Nữ > năm > 12 tháng - < 19 tuổi - 14 tuổi 44 – 97 134 - 143 mmol/l 3,5 - mmol/l 2,31 - 2,64 mmol/l 0,6 - 0,95 mmol/l ... c u: Nhận xét kết đi u trị độc tính phác đồ COG A9961 bệnh nhân u nguyên tủy bào từ đến 18 tuổi với hai mục ti u: Nhận xét kết đi u trị theo phác đồ COG A9961 regimen B bệnh nhân u nguyên tủy. .. tủy bào từ đến 18 tuổi Nhận xét số độc tính q trình đi u trị theo phác đồ COG A9961 regimen B bệnh nhân u nguyên tủy bào từ đến 18 tuổi 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1 U nguyên tủy bào (Medulloblastoma)... -*** - PHẠM THỊ HỒNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐI U TRỊ VÀ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ COG A9961 Ở BỆNH NHÂN U NGUYÊN TỦY BÀO TỪ ĐẾN 18 TUỔI Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720 135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người