BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊM NGỌC LINH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC L ÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊM NGỌC LINH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM Chuyờn ngành: Nhi Khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Bùi Ngọc Lan HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Bùi Ngọc Lan, người dành nhiều thời gian công sức quý báu, trực tiếp hướng dẫn suốt trình học tập khoa, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn khoa Ung Bướu, phòng hồ sơ lưu trữ khoa lâm sàng cận lâm sàng khác - Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tới tất bệnh nhân gia đình bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, anh chị em bạn bè, đồng nghiệp ln dành cho tơi tình cảm tốt đẹp, chia sẻ kinh nghiệm động viên tơi suốt q trình học tập Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018 Người thực Nghiêm Ngọc Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nghiêm Ngọc Linh - học viên lớp Cao học Nhi khóa XXV, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Bùi Ngọc Lan Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018 Người cam đoan Nghiêm Ngọc Linh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CĐHA CR CWS ĐG EFS EPSSG HE HMMD HVĐT IRS MBH MMT NCI NOS NST OS PAS PL PR RMS SD SIOP TB TS Bệnh Nhân Chẩn đốn hình ảnh Complete Respone Cooperative Weichteilsarkom Studie Đánh giá Even free Survial European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group Hematoxylin Eosin Hóa mơ miễn dịch Hiển vi điện tử Intergroup Rhadomyosarcoma Study Mô Bệnh Học Malignant Mesenchymal Tumours National Center Institue Not otherwise specified Nhiễm Sắc Thể Overall survival Periodie acid Shciff Phân loại Partial Respone Rhadomyosarcoma Sinh Dục International Society for Pediatric Oncology Tế bào Tăng sinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học 1.2 Nguyên nhân sarcom vân 1.2.1 Yếu tố di truyền 1.2.2 Yếu tố môi trường6 1.2.3 Di truyền sinh học phân tử 1.3 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1 Các khối u đầu cổ 1.3.2 Các khối u vùng niệu sinh dục 10 1.3.3 Các khối u chi 11 1.3.4 Các khối u vị trí khác11 1.3.5 Di sarcom vân 12 1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 12 1.5 Xét nghiệm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 14 1.6 Xét nghiệm di truyền 15 1.7 Chẩn đoán 15 1.7.1 Chẩn đoán xác định 15 1.7.2 Phân loại sarcom vân16 1.8 Điều trị 23 1.8.1 Hóa trị liệu 23 1.8.2 Phẫu thuật 25 1.8.3 Tia xạ 26 1.8.4 Điều trị theo nhóm nguy theo phác đồ EpSSG RMS 2005 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu29 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 30 2.2.3 Công cụ nghiên cứu 30 2.2.4 Biến số số31 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 37 2.4 Xử lý số liệu 38 2.5 Đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Yếu tố dịch tễ lâm sàng .39 3.1.1 Tuổi 39 3.1.2 Tỷ lệ theo nhóm tuổi 40 3.1.3 Giới 40 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng .41 3.2.1 Lý vào viện 41 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 42 3.2.3 Mối liên hệ vị trí u nhóm tuổi 45 3.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 46 3.2.5 Tỷ lệ sarcom vân theo nhóm tuổi 51 3.2.6 Phân loại mơ bệnh học theo vị trí u52 3.2.7 Phân loại giai đoạn theo IRS 53 3.2.8 Phân loại nhóm nguy theo EpSSG 54 3.3 Nhận xét kết 55 3.3.1 Nhận xét chung 56 3.3.2 Nhận xét kết điều trị theo phác đồ EpSSG 57 3.3.3 Kết điều trị theo phác đồ EpSSG – RMS 200560 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Dịch tễ học 70 4.1.1 Giới 70 4.1.2 Tuổi 70 4.2 Đặc điểm lâm sàng 71 4.2.1 Lý vào viện 71 4.2.2 Triệu chứng toàn thân 71 4.2.3 Vị trí u 71 4.2.4 Phân bố vị trí u ngun phát theo nhóm tuổi 73 4.3 Đặc điểm Cận lâm sàng .74 4.3.1 Kích thước u 74 4.3.2 Phân loại kích thước u theo vị trí khối u75 4.3.3 Đặc điểm u di 76 4.3.4 Kết giải phẫu bệnh76 4.3.5 Phân loại giai đoạn theo IRS 80 4.3.6 Phân loại nhóm nguy theo EpSSG – RMS 2005 81 4.4 Điều trị 81 4.4.1 Đánh giá đáp ứng điều trị sau đợt hóa chất83 4.4.2 Điều trị phẫu thuật tia xạ 84 4.4.3 Kết điều trị chung 84 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1: Sơ đồ so sánh phân loại sarcom vân trẻ em 17 Bảng 1.2: Phân loại sarcom vân quốc tế - ICR 18 Bảng 1.3: Định nghĩa giai đoạn T, N, M trước điều trị 20 Bảng 1.4: Điều trị sarcom vân theo nhóm nguy 27 Bảng 2.1: Biến số số nghiên cứu31 Bảng 2.2: Bảng phân loại tiên lượng mô bệnh học 33 Bảng 2.3: Bảng phân loại giai đoạn IRS 33 Bảng 2.4: Bảng phân loại nhóm nguy theo EpSSG – RMS 2005 34 Bảng 2.5: Đánh giá đáp ứng điều trị 36 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39 Bảng 3.2: Lý vào viện 41 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng vào viện 42 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát 42 Bảng 3.5: Vị trí u vùng đầu cổ 43 Bảng 3.6: U vùng bụng 44 Bảng 3.7: U vùng tiết niệu sinh dục 44 Bảng 3.8: U chi45 Bảng 3.9: Phân loại kích thước u theo vị trí u 47 Bảng 3.10: Kết tủy đồ 48 Bảng 3.11: Xquang phổi 48 Bảng 3.12: Xạ hình xương 49 Bảng 3.13: Phân loại mơ bệnh học sarcom vân theo WHO 2002 49 Bảng 3.14: Phân loại tiên lượng MBH (ICR – 1995) 50 Bảng 3.15: Tỷ lệ sarcom vân phơi theo nhóm tuổi 51 Bảng 3.16: Bảng tỷ lệ sarcom vân nang theo nhóm tuổi 51 Bảng 3.17: Phân loại giai đoạn theo IRS 53 Bảng 3.18: Phân loại nhóm nguy Theo EpSSG 54 Bảng 3.19: Bảng nhận xét chung kết điều trị 56 Bảng 3.20: Bảng đặc điểm chung nhóm nghiên cứu theo phác đồ EpSSG 57 Bảng 3.21: Bảng đánh giá sau đợt đợt điều trị 58 Bảng 3.22: Bảng đánh giá đáp ứng sau đợt điều trị59 Bảng 3.23: Bảng đánh giá điều trị chỗ 59 Bảng 3.24: Tỷ lệ sống toàn theo phân loại tuổi 62 Bảng 3.25: Tỷ lệ sống không bệnh theo phân loại tuổi 63 Bảng 3.26: Tỷ lệ sống tồn theo vị trí u 64 Bảng 3.27: Tỷ lệ sống không bệnh theo vị trí u 65 Bảng 3.28: Tỷ lệ sống tồn theo mô bệnh học 66 Bảng 3.29: Tỷ lệ sống không bệnh theo mô bệnh học 67 Bảng 3.30: Tỷ lệ sống tồn theo mơ bệnh học 68 Bảng 3.31: Tỷ lệ sống khơng bệnh theo nhóm nguy 69 Bảng 4.1: So sánh kết với nghiên cứu khác 72 Bảng 4.2: So sánh phân loại mô bệnh học với nghiên cứu khác 77 Bảng 4.3: Phân bố tip mô bệnh học theo số nghiên cứu 78 Bảng 4.4: Phân loại giai đoạn IRS số nghiên cứu 80 Bàng quang/tuyến tiền liệt Âm đạo – tử cung Cạnh tinh hoàn U vùng chi Chi Chi U bụng U gan U vùng hạ vị - tiểu khung U khác 3.2 Triệu chứng lâm sàng theo vị trí 3.2.1 Đầu cổ Cơ Đau u Đau Đầu Ngạt tắc mũi Nôn Chảy máu mũi Nhìn mờ Chảy máu ổ mắt 3.2.2 U hốc mắt Cơ  Lồi mắt  Chảy máu khối u  Nhìn mờ  Nhìn thấy u U sau phúc mạc Thực thể Khám thấy u Liệt thần kinh khu trú Thực thể  Sờ thấy u  Liệt dây TK sọ 3.2.2 Vùng niệu sinh dục Đái khó, bí đái Đái máu Đái đau Cơ Đau bụng  Nhìn - Sờ thấy u Thực thể Khám thấy u  Khối u lồi âm đạo Ra máu vùng sinh dục 3.2.3 Chi thân  Đau vùng khối u  Tiền sử chấn thương Cơ Sờ thấy u  Nhìn thấy u Thực thể  Sờ thấy u  Liệt chi Cơ Rối loạn tiêu hóa  Chướng bụng Thực thể Sờ thấy u  Dịch ổ bụng Vỡ u 3.2.4 U vùng bụng  Nơn Đau bụng Bí tiều 3.2.5 U vị trí khác 4.Triệu chứng u di căn: Đau xương Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng bụng Hạch ngoại vi III Đặc điểm cận lâm sàng chẩn đốn: Vị trí u tiên phát chẩn đốn hình ảnh Khối u vùng đầu mặt cổ U chi U hốc mắt U thân U niệu sinh dục bàng quang sinh dục U bụng U vị trí khác Kích thước u nguyên phát siêu âm: ≤ cm -10 cm Kích thước u CT (MRI): ≤ cm -10 cm >10 cm >10 cm Tính chất u CT (MRI) ∆ ( chẩn đốn) Sau đợt hóa chất Sau đợt Kết thúc Vị trí khối u Thể tích (mm3) Kích thước Hạch vùng TC khác Triệu chứng u di 5.1 Tủy đồ Di Không di Không làm Không tổn thương Không làm 5.2 Xạ hình xương  Tổn thương 5.3 X quang phổi Di Không di 5.4 CT Ngực Di Không di Không làm Các xét nghiệm lúc chẩn đoán XN máu: Khi chẩn đoán Hb (mg/dl)…………………Tiểu cầu Bạch cầu…………………… PT………………………………………….(%) GOT………………………………….GPT……………………………………………… Điện giải đồ: K+ Na+ .Ca++ ……………… (mmol/l) Ure………………… Creatinin…………… CRP………………… LDH: … Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu ( với u vùng niệu sinh dục) Hồng cầu niệu  Có  khơng Bạch cầu niệu  Có  Khơng 7.Sinh thiết trước hóa chất  Sinh thiết kim Nội soi sinh thiết Sinh thiết mở Phẫu thuật cắt u Kết giải phẫu bệnh: 8.1 Phân loại giải phẫu bệnh Thể phơi: Thể chùm nho  Tế bào hình thoi Không đặc trưng khác (NOS) Thể nang:  Cơ vân nang  Đa hình sarcome khơng biệt hóa 8.2 Phân loại tiên lượng mơ bệnh học: Trung bình Tốt  Xấu Xét nghiệm di truyền  Có  Khơng làm FOXO  Âm tính  Dương tính 10 Phân loại nhóm nguy 10.1 Phân loại giai đoạn theo IRS ( sau phẫu thuật) IRS I IRS II IRS III IRS IV 10 Phân loại nhóm nguy theo RMS 2005 Thấp Chuẩn Cao Rất cao 10.3 Phân loại nhóm nguy A E B F C G D H 11 Điều trị : Có Phác đồ điều trị RMS 2005 Khơng Lí do: Xin Phác đồ khác Điều trị theo phác đồ RMS 2005 Ngày bắt đầu điều trị: Thời gian cụ thể thực điều trị theo phác đồ biến chứng (nếu có) Điều trị đầy đủ hóa chất: Có Khơng lý Bỏ điều trị chừng Biến chứng điều trị Chưa điều trị xong 12 Phẫu thuật cắt bỏ khối u: Khơng: Lý do:  Đáp ứng hồn tồn  Khơng có khả phẫu thuật Có: Thời gian phẫu thuật: Sau đợt hóa chất  Kết thúc điều trị Lúc chẩn đoán Cách thức phẫu thuật: Cắt hồn tồn (diện u sạch) Cát phần (còn tồn dư: Đại thể/Vi thể) 12.Xạ trị sau điều trị hóa chất Khơng: Lý do: Có: Thời điểm Sau đợt hóa chất Kết thúc điều trị 13 Đánh giá đáp ứng điều trị 13.1 Đánh giá đáp ứng điều trị sau hóa chất trước mổ( sau đợt) Có đánh giá ko Có khơng Đáp ứng hồn tồn (CR) Đáp ứng phần tốt ( VGPR ) ( 90 % < V u giảm < 100 % ) Đáp ứng phần (PR > 2/3) Đáp ứng phần nhỏ ( 1/3 2/3) Đáp ứng phần nhỏ ( 1/3 < PR < 2/3) Bệnh ổn định (SD) Bệnh tiến triến (PD) 14 Kết điều trị  Ngày kết thúc điều trị:  Đang điều trị  Sống không bênh ( EFS: even free survival)  Sống bệnh Tái phát  có  khơng thời điểm: vị trí : số lần tái phát: Thời gian tính từ lúc kết thúc điều trị đến lúc tái phát: Điều trị tái phát  có  khơng 14.1 Tử vong Trong trình điều trị Sau điều trị Ngày tử vong: 14.1.1 Nguyên nhân tử vong Bệnh tiến triển 15) Bỏ điều trị Khơng Biến chứng Ngun khác Có nhân Tái phát Thời điểm :  Sau chẩn đoán  Đang trinh điều trị Lý do: 16) Mất liên lạc ( bỏ theo dõi ) Khơng Có Thời điểm & Lý do: Các vấn đề khác PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO EPSSG RMS I Nhóm nguy thấp U chỗ, sarcom vân nang, IRS I (u cắt hết Nhóm đại thể vi thể), tất vị trí nguy Và hạch âm tính thấp Và kích thước u ≤ cm Và tuổi < 10 tuổi Phẫu V V V V V V V V V V V V V V V V thuật A A A A A A A A Tuần 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Chu kì II Nhóm nguy chuẩn Nhóm B U chỗ, khơng phải sarcom vân nang, IRS I (u cắt hết Nhóm nguy đại thể vi thể), tất vị trí chuẩn Và hạch âm tính Nhóm B Và kích thước u >5cm Và tuổi ≥ 10 tuổi I V V V thuật A I V V V A I V A I V A V A V A V A V A V A Tuần 1 1 2 Phẫu Nhóm D Liều hóa chất: - Vincristine: 1,5 mg/m2 x ngày (ngày đơt điều trị) - Actinomycin D: 1,5 mg/m2 x ngày (ngày đợt điều trị) - Ifosfamide: g/m2 x ngày (ngày 1,2 đợt điều trị) - Doxorubincine: 30 mg/m2 x ngày PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BN Phàn Tiến T tuổi – u vùng mông Phàn Tiến T : MRI khối vùng mông XQ CT lồng ngực Phàn Tiến T BN Nguyen Thai Quynh A tuổi – U Vùng tiều khung BN Đào Phương L (ms GPB:11552/16): Sarcom vân thể phôi BN Lý Phương T (MS GPB: 6729/16) – Sarcom vân thể nang ... thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhận xét kết điều trị sarcom vân trẻ em với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại sarcom vân trẻ em theo EpSSG...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊM NGỌC LINH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM Chuyờn ngành: Nhi Khoa... tối ưu phương pháp điều trị thảo luận dựa nhóm nguy biến chứng lâu dài điều trị [6] Hiện nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá phân loại nhận xét kết điều trị sarcom vân trẻ em Xuất phát từ