BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CHUYÊN ĐỀ NỘI NỘI TIẾT – CHUYỂN HĨA CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN Học viên Hoàng Lê Anh Dũng Lớp Chuyên khoa Nội khoa Ninh Thuận Huế, 5-2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU GIẢI PHẪU – SINH LÝ TUYẾN YÊN 1.1 Giải phẫu tuyến yên 1.2 Sinh lý tuyến yên TRIỆU CHỨNG 11 2.1 Bệnh sinh triệu chứng 11 2.2 Triệu chứng lâm sàng 12 2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 16 CHẨN ĐOÁN 19 3.1 Nguyên tắc chung 19 3.2 Chẩn đoán suy hormone thùy trước tuyến yên 20 3.3 Chẩn đoán nguồn gốc đồi hay tuyến yên 22 3.4 Chẩn đoán thể lâm sàng 23 3.5 Chẩn đoán nguyên nhân 25 3.6 Chẩn đoán phân biệt 29 ĐIỀU TRỊ HORMONE THAY THẾ 30 4.1 Nguyên tắc chung 30 4.2 Hướng điều trị 30 KẾT LUẬN 33 MỤC LỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Vị trí tuyến n Hình 1.2 Giải phẫu tuyến yên Hình 1.3 Tuyến yên hình ảnh MRI Hình 1.4 Các thùy tuyến yên Hình 1.5 Vai trò tuyến yên hệ nội tiết Hình 1.6 Hoạt động feedback tuyến nội tiết Hình 3.1 Bán manh thái dương 26 Hình 3.2 Hình ảnh u tuyến yên MRI sau tiêm gadolinium 27 Hình 3.3 Hình ảnh hố yên trống rỗng MRI 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày cấu bệnh tật ngày thay đổi Nếu trước bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ cao cấu bệnh tật ngày bệnh lý khơng lây trở thành thành phần cấu bệnh tật đại, bật bệnh lý tim mạch nội tiết – chuyển hóa Các bệnh lý nội tiết – chuyển hóa ngày ý nghiên cứu kỹ Bên cạnh bệnh lý phổ biến đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp…, bệnh lý nội tiết khác quan tâm bệnh lý tuyến yên, tuyến thượng thận… Tuyến yên tuyến nội tiết quan trọng thể Phối hợp với vùng đồi, tuyến yên xem nhạc trưởng hệ nội tiết thể Tuyến n đóng vai trò quan trọng điều hòa hoạt động tuyến nội tiết khác ảnh hưởng lên phát triển thể Một hoạt động tuyến yên bị rối loạn kéo theo rối loạn hoạt động tuyến nội tiết khác quan khác thể, từ làm ảnh hưởng đến hoạt động sống thể Suy thùy trước tuyến yên biểu bệnh lý suy hoàn toàn khơng hồn tồn nhiều hormone thùy trước tuyến yên [1] Bệnh xảy giới thông thường xảy nữ giới nhiều nam giới Tỷ lệ mắc năm suy tuyến yên khoảng 12 - 42 phần triệu, tỷ lệ mắc suy tuyến yên khoảng 0,030-0,045% Tỷ lệ dường thấp thực tế Khoảng 30% - 70% bệnh nhân bị tổn thương não có biểu triệu chứng giảm tiết hormon tuyến yên [5] Các hormone suy giảm thường gây nhiều bệnh lý nghiêm trọng cho thể Kết suy thùy trước tuyến yên thường thể chậm tăng trưởng, giảm khả sinh sản, suy giảm chức tuyến giáp, hạ đường huyết, co giật, hôn mê Trường hợp nặng bệnh suy thùy trước tuyến n chí đe dọa tính mạng người bệnh, trường hợp suy thùy trước tuyến yên cấp tính Suy thùy trước tuyến n xảy tiên phát tổn thương tuyến yên thứ phát sau tổn thương vùng đồi Về mức độ, tình trạng bệnh lý suy toàn hay phần tuyến yên Bệnh khối u tuyến yên phá hủy tổ chức tuyến tổn thương viêm nhiễm, hoại tử Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng bệnh như: nguyên nhân gây suy tuyến yên, tuổi khởi phát, tốc độ mức độ giảm tiết hormon … ảnh hưởng đến biểu lâm sàng suy tuyến n Các bệnh nhân có tình trạng thiếu hormone phần tiến triển chậm không phát nhiều năm Ngược lại xảy giảm tiết đột ngột hoàn toàn hormone tuyến yên dẫn đến tình trạng nguy hiểm, cần cấp cứu Việc điều trị suy tuyến yên thường liên quan đến việc thay hormone thiếu cần phải thận trọng Một số bệnh nhân điều trị hormone thay có cảm giác khó chịu giảm chất lượng sống Suy thùy trước tuyến yên bệnh lý nội tiết cần phải chẩn đoán điều trị sớm Do tính chất quan trọng phức tạp bệnh lý suy thùy trước tuyến yên nên việc học tập, nghiên cứu bệnh lý cần thiết với chương trình đào tạo bác sĩ nội khoa Vì vậy, chúng tơi biên soạn chun đề “CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN” để phục vụ cho cơng tác học tập MỤC TIÊU Trình bày giải phẫu, sinh lý tuyến yên Mô tả triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cần thiết suy thùy trước tuyến yên Chẩn đoán điều trị suy thùy trước tuyến yên GIẢI PHẪU – SINH LÝ TUYẾN YÊN 1.1 Giải phẫu tuyến yên 1.1.1 Vị trí giải phẫu Tuyến yên tuyến nội tiết nhỏ thể, nặng khoảng 0,5g Vị trí tuyến yên nằm sàn não thất ba, hố yên đáy não Hố yên dài 8-10mm, nằm xương bướm Ở phía tuyến yên tiếp xúc với chéo thị giác Động mạch cung cấp máu cho tuyến yên nhánh : động mạch tuyến yên động mạc tuyến yên dưới, hai xuất phát từ động mạch cảnh Tuyến yên liên quan mật thiết với vùng đồi qua đường mạch máu đường thần kinh, hệ thống cửa đồi – tuyến yên bó sợi thần kinh đồi – tuyến yên Hình 1.1 Vị trí tuyến n Hình 1.2 Giải phẫu tuyến yên Hình 1.3 Tuyến yên hình ảnh MRI Mũi tên lớn thùy trước tuyến yên, Mũi tên nhỏ thùy sau tuyến yên 1.1.2 Các thùy tuyến yên Tuyến yên người lớn có thùy: thùy trước thùy sau Hai thùy kết nối với vùng đồi thông qua mạch máu hay bó sợi thần kinh Ở động vật bậc thấp thùy trước thùy sau có thùy giữa, người trưởng thành thùy thối biến lại lớp tế bào, tiết MSH Thùy trước tuyến yên Thùy trước kết nối với vùng đồi thông qua hệ mạch cửa – gồm mao mạch từ phần vùng đồi xuống thùy trước tuyên yên Về mặt cấu trúc, thùy trước thuyến yên chia làm phần: phần phễu, phần trung gian, phần xa (hay phần hầu) Hình 1.4 Các thùy tuyến yên Về tổ chức tế bào, thùy trước tuyến yên có loại tế bào [1]: - Tế bào không bắt màu chiếm tỷ lệ 52% - Tế bào toan chiếm tỷ lệ 37% - Tế bào kiềm chiếm tỷ lệ 11% Thùy sau tuyến yên Thùy sau tuyến yên có cấu trúc giống với tổ chức thần kinh vùng đồi nằm tuyến yên Thùy sau kết nối với vùng đồi thơng qua bó sợi thần kinh - xuất phát từ nhân thị, nhân cạnh não thất xuống thùy sau Về tổ chức tế bào thùy sau tuyến yên gồm tế bào giống tế bào mơ thần kinh đệm khơng có khả tiết hormone 1.2 Sinh lý tuyến yên 1.2.1 Vai trò tuyến yên hệ nội tiết Thùy trước tuyến n có vai trò sản xuất hormone có tác dụng điều hòa hoạt động thể phạm vi rộng, từ tăng trưởng đến sinh sản Nằm vùng đồi, có liên hệ mật thiết giải phẫu chức nên hoạt động tuyến yên chịu chi phối lớn vùng đồi, hình thành nên “trục đồi – tuyến yên”, phận chủ đạo điều hòa nội tiết thể [3] Hình 1.5 Vai trò tuyến yên hệ nội tiết Các tế bào thần kinh vùng đồi tiết hormone thần kinh theo hệ mạch cửa xuống thùy trước tuyến yên để kích thích hay ức chế tế bào thùy trước tuyến yên sản xuất hormone Các hormone tuyến yên sản xuất lại tác dụng lên quan khác thể.Thùy trước tuyến yên tiết nhiều loại hormone khác để tác động lên quan tuyến nội tiết khác như: định tăng Các hormone thùy trước tuyến yên (GH, prolactin, LH, FSH, TSH ACTH) hormone tuyến đích ngoại biên định lượng xét nghiệm miễn dịch xác đáng tin cậy Việc định lượng hormone (ngoại trừ GH ACTH) giúp phân biệt suy tuyến yên với suy tuyến nội tiết đích Giảm hormone tuyến yên kèm theo giảm hormone tuyến đích thường nguyên nhân vùng đồi tuyến n Ngược lại, có tổn thương tuyến đích có thiếu hụt hormone tuyến đích lại gia tăng nồng độ hormone tuyến yên Việc phân biệt suy tuyến đích nguyên phát với suy tuyến yên hay vùng đồi đơn giản, đơi phải cần đến test kích thích hormone để truy tìm nguồn gốc suy tuyến Trong số trường hợp, điều cần thiết để phân biệt bệnh tuyến yên (Suy tuyến yên nguyên phát) bệnh vùng đồi (suy tuyến yên thứ phát), điều không dễ thực 3.2 Chẩn đoán suy hormone thùy trước tuyến yên 3.2.1 Suy ACTH Bệnh nhân suy ACTH thường biểu dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, hạ đường huyết đợt kèm theo hạ huyết áp, hạ natri máu loãng máu Bệnh nhân thường 40 tuổi, gặp bệnh cảnh viêm giáp Hashimoto, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp… gợi ý đến bệnh cảnh tự miễn Suy ACTH tuyến n khó chẩn đốn cách định lượng ACTH cortisol Nồng độ cortisol cao vào buổi sáng theo nhịp điệu tiết ngày đêm nên khuyến cáo đo vào lúc 8-9 sáng Sự thiếu hụt ACTH chẩn đốn cách đo lường mức ACTH desoxycortisol thông qua việc sử dụng test Metopirone (metyrapone) Khi có suy ACTH, test Metopirone âm tính, nồng độ ACTH desoxycortisol khơng tăng cao Để chẩn đoán nguồn gốc suy ACTH, sử dụng test CRF Test CRF dương tính suy ACTH có nguồn gốc từ vùng đồi Test CRF âm tính suy ACTH có nguồn gốc tuyến yên 20 3.2.2 Suy TSH Bệnh nhân suy TSH gặp, nguyên nhân từ tuyến yên từ vùng đồi Bệnh gây bệnh cảnh suy giáp điển hình thường phát xét nghiệm hormone Có thể chẩn đốn suy TSH xét nghiệm kiểm tra chức tuyến giáp Mặc dù hormone tự tuyến giáp FT3, FT4 giảm nồng độ TSH lại mức thấp bình thường cảnh báo có suy giáp tuyến yên vùng đồi Thực test TRH để phân biệt tổn thương vùng đồi hay tuyến yên Khi có tổn thương tuyến yên, test TRH âm tính, nồng độ TSH khơng tăng sau nghiệm pháp kích thích 3.2.3 Suy GH Bệnh chủ yếu xuất trẻ em, cá biệt có xuất tuổi dậy Suy GH làm chậm phát triển trẻ em, đưa đến lùn cân đối, lùn tuyến yên Bệnh hạ đường máu, chậm dậy khơng có suy hormone sinh dục Bệnh kèm theo số dị tật bẩm sinh khe hở vòm họng, mỏm thỏ rừng Các kết xét nghiệm tiền sử bệnh thiếu hụt GH, bệnh lý tuyến yên thiếu hụt hormone tuyến yên khác trước có giá trị góp phần cho chẩn đốn suy GH Khi chẩn đoán suy GH bệnh nhân người lớn, nồng độ GH không coi có giá trị Như vậy, test kích thích cần thiết cho chẩn đoán xác định Mặc dù tranh cãi liên quan đến việc sử dụng test kích thích GH thích hợp cho chẩn đốn, nghiệm pháp dung nạp insulin sử dụng rộng rãi đáng tin cậy chẩn đoán suy GH 21 Nồng độ GH sau test dung nạp insulin phản ánh mức độ nặng suy GH Nồng độ GH