BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI HOÀNG THỊ THANH HÀM LƯỢNG KẼM HUYẾT THANH VÀ HIỆU QUẢ CỦA BỔ SUNG KẼM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI -1999 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI HOÀNG THỊ THANH HÀM LƯỢNG KẼM HUYẾT THANH VÀ HIỆU QUẢ CỦA BỔ SUNG KẼM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 3.01.43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẨN KHOA HỌC: PGS PTS NGUYỄN GIA KHÁNH Hà Nội -1999 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AAS Atomic Absorption Spectrometry (Phổ hấp thụ nguyên tử) AE Arcrodermatitis Enteropathica (Bệnh ruột kèm viêm da đầu chi) CA Cacbonic Anhydrase DHMN Dấu hiệu nước GH Growth Hormon GHBP Growth Hormon Binding Protein HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) IGF -I Insulin - like Growth Factor - I (Yếu tố tăng trưởng giống Insulin) LEM Leucocyte Endogennous Mediator (Yếu tố trung gian nội sinh bạch cầu) NCHS National Center for Health Statistics (Trung tâm quốc gia thống kê sức khoẻ) SDD Suy dinh dưỡng TATT Thức ăn tiêu thụ TC Tiêu chảy TCC Tiêu chảy cấp TCKD Tiêu chảy kéo dài TĐTC Tốc độ tăng cân WHO World Health Organization MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề Chương Tổng quan 1.1 Bệnh tiêu chảy kéo dài 1.2 Vài nét vể yếu tố vi lượng kẽm 13 1.3 Kẽm tình trạng bệnh lý trẻ em 32 Chương Đối tượng phương pháp 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 Chương Kết nghiên cứu 52 3.1 Những thông tin chung 52 3.2 Đặc điểm chung bệnh nhân TCKD 54 3.3 Hàm lượng kẽm huyết bệnh nhân TCKD 60 3.4 Mối liên quan hàm lượng kẽm huyết 63 với số triệu chứng bệnh nhân TCKD 3.5 Hiệu kẽm điều trị TCKD Chương Bàn luận 75 91 4.1 Hàm lượng kẽm huyết người bình thường 91 4.2 Kẽm huyết bệnh nhân TCKD 94 4.3 Kẽm mối liên quan bệnh nhân TCKD 99 4.4 Hiệu điều trị 105 Kết luận 117 Những kết luận phương hướng nghiên cứu 119 Tài liệu tham khảo 120 ĐẶT VẤN ĐỀ Kẽm nguyên tố vi lượng cần thiết cho sống kẽm tham gia vào nhiều chức sinh học quan trọng thể Vai trò sinh học kẽm ghi nhận lần vi sinh vật năm 1869, thực vật năm 1914 động vật năm 1934 Đến năm 1954, người ta nhận thấy nguyên nhân bệnh sừng lợn (Parakeratosis) giảm kẽm [61].Trên người, từ năm 1961, Prasad mô tả hội chứng gồm: thiếu máu, thiếu sinh dục, còi cọc gan lách to, chưa thấy nguyên nhân Đến năm 1963, tác giả chứng minh nguyên nhân hội chứng thiếu kẽm Năm 1970, vài nghiên cứu bổ sung kẽm cho người nơng dân Iran gầy mòn số bệnh nhân rối loạn hấp thu Mỹ cho kết tốt [dẫn từ 101] Sự hoạt động nhiều enzym người động vật phụ thuộc vào kẽm Kẽm tham gia vào thành phần cấu tạo enzym, làm tăng nhạy cảm enzym vói receptor làm xúc tác cho hoạt động enzym [64], Carbonic anhydrase enzym phụ thuộc kẽm phát sớm nhất, sau đó, số lượng enzym phụ thuộc kẽm khám phá ngày nhiều, đến năm 1980 có khoảng 100 enzym liên quan đến kẽm cơng bố [61] Kẽm có vai trò quan trọng việc tổng hợp giáng hoá acid nucleic Kẽm chất thiếu ARN polymerase kẽm có vai trò q trình nhân ADN để nhân đôi tế bào tổng hợp protein [90] Trên chuột thực nghiệm, gây chế độ ăn thiếu kẽm đến ngày thứ sáu thấy có tượng giảm enzym desoxythymidine kinase, enzym có chức q trình tổng hợp ADN chuột này, có tượng giảm hấp thu acid amin ruột non Ngồi ra, thơng qua hormon tăng trưòng (growth hormon-GH), kẽm ảnh hưởng tới phát triển thể Do có vai trò hệ enzym, nên kẽm ảnh hưởng lớn tới q trình chuyển hố chất, tới hệ miễn dịch, đến hệ nội tiết tới khả làm lành vết thương [61] Cơ thể người ln tự điều chỉnh để trì định kẽm Nguồn cung cấp kẽm thức ăn Kẽm tiết, hấp thu tái hấp thu ruột non, chủ yếu đoạn tá tràng hỗng tràng Kẽm đào thải qua mồ hôi, qua nước tiểu qua phân Trong bệnh tiêu chảy (TC), lượng kẽm qua phân lớn từ 10 đến 20 lần so với bình thường [61] Những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu đề cập tới mối liên quan bệnh TC tình trạng thiếu kẽm Tiêu chảy bệnh gặp phổ biến trẻ em, trẻ em nước phát triển Hiện nay, điều trị tiêu chảy cấp (TCC) đạt thành công lớn tỷ lệ tử vong TCC hạ thấp rõ rệt hiệu biện pháp điều trị bù dịch, bù điện giải đường uống Trong đó, điều trị tiêu chảy kéo dài (TCKD) gặp nhiều khó khăn Tuy tỷ lệ bệnh TCKD gặp so với TCC, bệnh đáng phải quan tâm nhiều mối liên quan với suy dinh dưỡng (SDD) khó giải quyết, chế bệnh sinh chưa thật rõ ràng việc điều trị gặp nhiều khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài gây tốn cho gia đình bệnh nhân xã hội [25], [103], [115] chế bệnh sinh TCKD, nhiều ý kiến cho có tổn thương chức cấu trúc tế bào niêm mạc ruột non Burke mơ tả hình ảnh "cùn" mao niêm mạc ruột non Schwachman thấy có tượng giảm enzym disaccharidase diềm bàn chải [dẫn từ 79] Do vậy, vấn đề điều trị TCKD phục hồi lại niêm mạc ruột bị tổn thương Kết nhiều nghiên cứu cho thấy có tình trạng giảm kẽm huyết bệnh nhân TC, đặc biệt TC 10 ngày [90], TC sau sỏi [112] bệnh coeliac [57] Sachdev nhận định kẽm huyết trẻ TCKD thấp rõ rệt so với TCC so với trẻ khoẻ [110] Hambidge cho TC tình trạng giảm kẽm có liên quan mật thiết với tạo vòng xoắn bệnh lý [63] Những nghiên cứu gần chứng minh mối liên quan giảm hàm lượng kẽm huyết với tượng kéo dài tổn thương niêm mạc ruột non [93], với giảm vận chuyển muối nước chất dinh dưỡng qua niêm mạc ruột non [81], [54], hậu cuối gây kéo dài thời gian tiêu chảy ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Việc điều trị kẽm làm nhanh chóng phục hồi lại q trình hấp thu tế bào niêm mạc ruột non rút ngắn thời gian TC [122] Hambidge [61], Tomkins [123] đề nghị nên điểu trị kẽm cho bệnh nhân TCKD triệu chứng nước ổn định Để chứng minh cho điều đó, năm 1990, Sachdev [109] dùng kẽm sulfat điều trị cho bệnh nhân TCKD thu kết tốt so vói nhóm chứng, chưa thật rõ ràng Tại Việt Nam, Lê Thành Uyên, Đỗ Kim Liên cộng năm 1988 [10], [11], [23] chứng minh vai trò kẽm SDD protein lượng trẻ em động vật thực nghiệm Nguyễn Xuân Ninh [16] cho thấy tác dụng tốt việc uống kẽm với phát triển thể lực trẻ SDD cộng đồng Riêng vai trò kẽm TC, đặc biệt TCKD chưa đề cập tới Do nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích: "Đánh giá hàm lượng kẽm huyết hiệu việc bổ sung kẽm điều trị bệnh tiêu chảy kéo dài trẻ em" MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI: Nhận định hàm lượng kẽm huyết mối liên quan kẽm với số biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tiêu chảy kéo dài Đánh giá hiệu việc bổ sung kẽm điều trị bệnh tiêu chảy kéo dài Chương TỔNG QUAN 1.1 BỆNH TIÊU CHẢY KÉO DÀI 1.1.1 ĐỊNH NGHĨA Từ trước năm 1988, định nghĩa bệnh TCKD chưa thống Bệnh có nhiều tên gọi khác Năm 1983, E.M Lebenthal [80] định nghĩa TCKD tình trạng TC khó kiểm sốt (intractable diarrhea), đến năm 1986, A.Guerrieri [57] lại định nghĩa TCKD bệnh TC mạn tính sau nhiễm khuẩn (chronic post enteritis diarrhoea) Shawachman coi TCKD bệnh mà thời gian TC bị kéo dài (protracted diarrhoea) tác giả không cho biết mốc thời gian [dẫn từ 80] Cho tới tháng 12 năm 1987, Tổ chức Y tế giới (WHO) đưa khái niệm thống cho bệnh bệnh tiêu chảy kéo dài Theo định nghĩa WHO, tiêu chảy kéo dài (TCKD -persistent diarrhea) đợt TCC, thời gian TC kéo dài 14 ngày TCKD không bao hàm trường hợp TC mạn tính, TC tái diễn TC dị ứng, TC mẫn cảm với thức ăn, với thời tiết, TC tăng nhu động ruột [25], [132], 1.1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TIÊU CHẢY KÉO DÀI Sự tồn nguyên nhân gây tiêu chảy cấp Nguyên nhân gây TCC gồm virus (Rotavirus), vi khuẩn (Shigella, Salmonella, E.coli gây bệnh ), ký sinh trùng (Lamblia, Giardia) Những tác nhân gây bệnh làm tổn thương tế bào niêm mạc ruột non chế bám dính, xâm nhập tiết độc tố [25], [36], [86] Thời gian TC kéo dài, yếu tố gây bệnh tiếp tục tồn trở thành nguyên nhân TCKD Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân gây TCC gặp 60% bệnh nhân TCKD Những tác nhân gây bệnh Salmonella, Shigella, Enterotoxin E.coli (ETEQ, Enteropathogenic E.coli (EPEC) Campylobacter jejuni tìm thấy phân bệnh nhân TCKD Bangladesh Có tới 50% trẻ tháng đến năm tuổi bị TC virus, 3% trẻ có thời gian TC kéo dài tuần [103] Tuy nhiên, Rota virus đóng vai trò chủ yếu đợt TCC (chủ yếu TC ngày), thấy-vai trò virus rota TCKD [1], [28], [66], [80],[121] Ký sinh trùng Cryptosporidium tìm thấy phân 5% đợt TCKD Bangladesh [66] Nhưng Peru, ký sinh trùng lại thấy phân bệnh nhân TCC [78] Giardia Lamblia phân lập tỷ lệ tương đương bệnh nhân TCC TCKD Vai trò E.coli ngày ý nhiều đợt TCC TCKD, đặc biệt chủng E.coli có khả bám dính vào niêm mạc ruột (EAEC: Enteroadherent E.coli) E.coli xâm nhập (EIEC: Enteroinvasive E.coli) Hiếm tìm thấy nguyên nhân cố định phân bệnh nhân TCKD Riêng Shigella, điều trị kháng sinh đặc hiệu nên khơng tìm thấy tác nhân thường xuyên phân bệnh nhân nghiên cứu Sự phân lập vi khuẩn phân bệnh nhân TCKD cho thấy lý kéo dài thời gian TC gây nên nhiều trình nhiễm khuẩn liên tiếp nhiều nguyên nhân gây [66], [781 Tổn thương chậm phục hồi tế bào niêm mạc ruột non Sự phục hồi tái tạo bình thường tế bào niêm mạc ruột non Bình thường, tế bào mầm cổ tuyến Libercun phát triển thay cho tế bào già Chu kỳ đổi tế bào niêm mạc ruột non trung bình ngày, đó, thơng thường 70% trường hợp TCC khỏi bệnh sau ngày Trong bệnh TCKD, tác nhân gây bệnh ln có mặt hẽm tuyến, tế bào biệt hóa từ tế bào mầm chúng bị tác nhân công xâm nhập vào tế bào Dùng thuốc gây giảm nhu động ruột thuốc giảm co bóp trơn làm giảm trình đào thải nguyên nhân gây bệnh ngồi Để cho q trình đổi tái tạo tế 4.3.4 KẼM VÀ CÁC BỆNH KÈM THEO Khi bệnh nhân TCKD kèm theo có bệnh khác - hay gặp tình trạng nhiễm khuẩn phổi nhiễm khuẩn tiết niệu, nhu cầu kẽm thể bệnh nhân tăng lên kẽm bị tăng đào thải khỏi thể kẽm thể giảm, mà trước hết biểu thay đổi hàm lượng kẽm huyết Kết bảng 3.19 chứng minh điều Bệnh nhân TCKD có bệnh nhiễm khuẩn kèm theo (nhiễm khuẩn hô hấp cấp, nhiễm khuẩn tiết niệu) có hàm lượng kẽm huyết là: 8,71 ± 1.05 µmol/l, hàm lượng kẽm huyết bệnh nhân TCKD đơn 9,37 ± 1,82 µmol/1, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khi có tình trạng nhiễm khuẩn, thể tăng tiêu thụ kẽm, đồng thời tượng thực bào giải phóng LEM (Leucocyte Endogenous Mediator), yếu tố nội sinh bạch cầu tiết phản ứng viêm LEM yếu tố đóng vai trò việc phân bố lại tình trạng kẽm thể Do điều chỉnh LEM, lượng lớn kẽm từ từ xương tới gan, phần kẽm vào máu tuần hoàn để tới tập trung vết thương ổ nhiễm khuẩn, phần kẽm bị ứ lại gan đặc biệt, LEM làm tăng trình đào thải kẽm qua nước tiểu [43], [61] Nhiễm khuẩn nguyên nhân gây giảm kẽm thể Ngược lại, hàm lượng kẽm giảm nguyên nhân khác làm tăng thêm nguy mắc bệnh nhiễm khuẩn Kẽm miễn dịch, đặc biệt miễn dịch tễ bào nhiều tác giả đề cập tới Vì kẽm có vai trò đặc biệt quan trọng q trình nhân ADN tổng hợp protein, thiếu kẽm thể bị giảm sản tuyến ức, teo nhỏ tổ chức lympho, giảm tỷ số T4/T8, giảm di chuyển lymphocyte tới quan tương ứng [44] [45] [98] Golden thấy có tượng teo nhỏ tuyến ức bệnh nhân SDD nặng tử vong [55] Chandra cộng chứng minh ảnh hưởng kẽm tới miễn dịch tế bào chuột thực nghiệm Tác giả nuôi chuột cống trắng chế độ ăn giảm kẽm, sau bù lại kẽm với liều lượng 2mg/ngày vòng 10 ngày thấy khối lượng tuyến ức tăng lên rõ rệt (từ 209 đến 288 mg) [45] Trong nghiên cứu mình, chúng tơi chưa tiến hành tìm hiểu ảnh hưởng kẽm tới tình trạng miễn dịch, đánh giá tình trạng miễn dịch thể vấn đề phức tạp Để có kết luận xác, cần có nghiên cứu sâu rộng 4 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.4.1 CHẾ ĐỘ ĂN Chúng thống chế độ ăn hai lô nghiên cứu chế độ ăn gồm: bột gạo tẻ, thịt lợn nạc, dầu thực vật đường ăn Trong nghiên cứu Trần Minh Điển [5] khuyến cáo Tổ chức Y tê giới, chế độ ăn dùng bột thịt gà Trong nghiên cứu này, chúng tơi dùng bột thịt lợn nạc, mục đích nhằm đánh giá hiệu kẽm điều trị bệnh TCKD, cần thống chế độ ăn, thêm vào thịt lợn nạc dinh dưỡng cao, dễ mua dễ chế biến Năng lượng cung cấp chế độ ăn đạt 68 Kcal/l00ml thức ăn, protid cung cấp 11,2%, lipid: 47,6% glucid: 41,2% Thành phần chế độ ăn phù hợp với chế độ ăn tác giả khác dùng cho bệnh nhân TCKD đủ tiêu chuẩn theo qui định WHO Bảng 4.4 So sánh thành phần chế độ ăn với tác giả khác Tác giả % N.lượng % N.lượng % N.lượng protid lipid glucid Kcal/100ml Trần Minh Điển 14,5 52 33 62 Các T.tâm Đ.trị TCKD 13,1 47,2 39,7 75-100 Chúng 11,2 47,6 41,2 68 Kẽm chế độ ăn mg/680 Kcal có thịt lợn nạc Cassey đề nghị chế độ ăn tốt cho bệnh nhân TCKD phải có lmg kẽm/100 Kcal [37], [38] Như vậy, với lượng kẽm trên, chế độ ăn chúng tơi thiếu nhiều so với nhu cầu bệnh nhân bị TCKD 4.4.2 LIỀU LƯỢNG VÀ CHẾ PHẨM KẼM Chế phẩm kẽm dùng điều trị có nhiều dạng: sulfat kẽm ZnS04, clorua kẽm (ZnCl2), acetat kẽm gluconat kẽm, dạng siro viên nén Trong nghiên cứu này, dùng dạng siro sulfat kẽm, dễ dùng cho trẻ nhỏ, dễ pha chế dễ bảo quản Liều kẽm sử dụng 10 mg kẽm sulfat/kg/ngày, tương ứng với 2,3 mg kẽm nguyên tố/kg/ngày Thời gian điều trị tuần Liều dùng kẽm so sánh với tác giả khác bảng đây: Bảng 4.5 So sánh chế phẩm liều lượng kẽm Tuổi Liều lượng Thời gian điều trị Tác giả Đối tượng Benigna [29] Trẻ khoẻ 1-6 tuổi tháng Emom [125] Trẻ khoẻ 6-13 25 tháng Walravens [130] SDD cộng đồng tuổi 8-27 5,7 tháng N X Ninh [16] SDD cộng đồng Dưới 60 10 tháng K Simmer [113] SDD bệnh viện Dưới 60 11,3 tuần S Khanum [73] SDD bệnh viện 5-60 11,3 tuần S.K.Roy [104] TCC TCKD 3-24 39 tuần Sachdev [109] TCKD 6-18 20 tuần Chúng TCKD 4-24 23 tuần (tháng) (mg Zn/ngày) Số liệu bảng 4.5 cho thấy liều kẽm sử dụng 23 mg/ngày, thấp liều Roy (39 mg/ngày) tương đương với liều dùng Sachdev (20 mg/ngày) Các tác giả nghiên cứu bệnh nhân TCKD So với nghiên cứu cộng đồng liều dùng kẽm cao (23 so với 10 mg/ngày) Có lẽ tác giả dùng cho đối tượng cộng đồng khơng có ngun nhân gây kẽm nhiều thời gian điều trị kéo dài (trong tháng) Hambidge đề nghị, với bệnh nhân AE điều trị kẽm với liều 40 đến 50 mg kẽm/ ngày, không cần phân biệt theo tuổi Trong tình trạng thiếu kẽm khơng nhiều trẻ có chế độ ăn khơng cung cấp đầy đủ kẽm, bệnh nhân SDD nhẹ trẻ giai đoạn cai sữa dùng kẽm với liều lmg/kg/ngày có hiệu tốt Bệnh nhân TCKD hay SDD nặng nên dùng tới liều từ 20 đến 30mg/ngày [61] Với bệnh nhân Coeliac, Sachdev đề nghị điều trị kẽm với liều đến 5,2 mg/kg/ngày [109] 4.4.3 HIỆU QUẢ ĐIỂU TRỊ BỔ SUNG KẼM * Hiệu lâm sàng Kết bảng từ 3.24 đến 3.34 cho thấy thời gian cầm TC, tiêu thụ thức ăn tốc độ tăng cân bệnh nhân lô kẽm tốt so với bệnh nhân lô chứng Chế độ ăn điều trị quan trọng bệnh nhân TCKD Vấn đề đặt có cần cho thêm kẽm bệnh nhân TCKD có chế độ ăn điều trị? Cho thêm kẽm, hiệu điều trị có tốt khơng? Kết nghiên cứu cho thấy rõ hiệu tốt bổ sung kẽm cho bệnh nhân TCKD có chế độ ăn Về thời gian cầm TC: Thời gian cầm TC trung bình bệnh nhân lơ kẽm ngắn có ý nghĩa so với thời gian cầm TC trung bình bệnh nhân lơ chứng (4,1 5,8 ngày) (bảng 3.24) Khi tìm mối tương quan thời gian cầm TC với mức độ SDD (bảng 3.25) thấy hai nhóm bệnh nhân TCKD khơng SDD nhóm có kèm theo SDD, thời gian cầm TC bệnh nhân lô kẽm ngắn bệnh nhân lô chứng Phân tích thời gian cầm TC với bệnh phối hợp (bảng 3.26), thấy thời gian cầm TC bệnh nhân lô kẽm ngắn bệnh nhân lô chứng Trên bệnh nhân TCKD có kẽm huyết giảm ít, cho điều trị kẽm, Sachdev chưa thấy hiệu thật rõ ràng [109] Tuy vậy, Sulnil Sazawal nghiên cứu bệnh nhân TCC, tác giả cho bệnh nhân điều trị kẽm thấy thời gian TC giảm từ đến 23% so với nhóm chứng Những bệnh nhân có kẽm giảm nhiều hiệu điều trị rõ (thời gian TC giảm từ 22 đến 23%) Trên bệnh nhân TCKD, tác giả điều trị thêm kẽm cho kết tương tự : Thời gian TC giảm từ đến 22% so với placebo bệnh nhân kẽm huyết giảm nhiều kèm theo tình trạng SDD cho điều trị kẽm, thời gian TC giảm tới 32% Tác giả kết luận nên cho kẽm bệnh nhân TCC TCKD dấu hiệu nước ổn định Hiệu rõ hơn, bệnh nhân có hàm lượng kẽm huyết giảm rõ [99] Benigna cộng thấy dùng kẽm kèm theo có chế độ ăn cho trẻ khoẻ mạnh từ đến tuổi thể lực trẻ phát triển tốt trẻ cho kẽm cho chế độ ăn đơn [29] Valberg chứng minh kẽm bị giảm hấp thu chế độ ăn protid ngược lại Tác giả thấy hấp thu kẽm giảm niêm mạc ruột bị tổn thương [127] Tóm lại , chế độ ăn bệnh nhân TCKD quan trọng, vừa có chế độ ăn vừa cho thêm kẽm làm cho thời gian TC ngắn hơn, đặc biệt bệnh nhân TCKD kèm theo SDD Hiệu rõ bệnh nhân có hàm lượng kẽm huyết giảm nhiều Lý giải cho hiệu bổ sung lại lượng kẽm bị thiếu với chế độ ăn làm nhanh chóng phục hồi lại tổn thương tế bào niêm mạc ruột non Những tế bào phục hồi làm trình hấp thu chất dinh dưỡng nước điện giải dần trở lại bình thường giảm số lượng nước phân số lần TC bệnh nhân TCKD Về khả tiêu thụ thức ăn: Kết bảng 3.27, 3.28, 3.29, 3.20 cho thấy tiêu thụ thức ăn bệnh nhân lô kẽm lớn bệnh nhân lô chứng Trong hai lô, bệnh nhân có hàm lượng kẽm giảm nhiều có khả tiêu thụ thức ăn lớn bệnh nhân không giảm kẽm [3.28] Sự khác biệt thấy rõ phân tích theo tình trạng dinh dưỡng bệnh nhiễm khuẩn kèm theo [bảng 3.29 3.30] Trong ngày đầu ngày thứ hai nghiên cứu, thức ăn tiêu thụ hai lô chưa khác nhau, sau ba ngày điều trị, bệnh nhân lô kẽm tiêu thụ thức ăn nhiều bệnh nhân lô chứng (biểu đồ 3.16) Xét chung cho giai đoạn điều trị, bệnh nhân lô kẽm tiêu thụ thức ăn lớn gấp gần 1,5 lần bệnh nhân lô chứng (bảng 3.27) Như vậy, chắn kẽm ảnh hưởng tới khả ăn ngon miệng bệnh nhân TCKD Baer [27] cho kẽm làm tăng cảm giác ăn ngon miệng tăng khả hấp thu acid amin niêm mạc ruột non [27], Theo Scott Fisher, kẽm làm tăng tác dụng chuyển hoá glucid insulin [dẫn từ 6] Trẻ ăn ngon miệng, tiêu thụ thức ăn nhiều hơn, dẫn tới khả phục hổi niêm mạc ruột nhanh làm thời gian TC ngắn lại tốc độ tăng cân nhanh Trên chuột thực nghiệm, Nguyễn Xuân Ninh [92] thấy chế độ ăn cho thêm kẽm chuột tiêu thu thức ăn nhiều hơn, tăng khả tiêu thụ thức ăn không thường xuyên có chu kỳ Lê Thành Uyên cộng năm 1987 [23] thấy lợn SDD ăn chế độ ăn có bổ sung thêm kẽm tiêu thụ thức ăn lớn lợn không bổ sung kẽm Đặc biệt, hệ số hấp thu lipid tỷ số hiệu dụng protid lợn bổ sung đầy đủ kẽm protid cao hẳn lô cung cấp kẽm protid đơn Về tốc độ tăng cân nặng: Kết bảng 3.31 cho thấy tốc độ tăng cân trung bình bệnh nhân lơ kẽm lớn bệnh nhân lô chứng Rõ nhóm TCKD khơng SDD khơng có bệnh nhiễm khuẩn kèm theo (bảng 3.33 3.34) Có lẽ bệnh nhân TCKD có SDD cần có thời gian điều trị dài phải có thời gian cho đáp ứng thích nghi có khoảng thời gian giảm phù cho bệnh nhân SDD thể phù Khi bệnh nhân TCKD có bệnh nhiễm khuẩn phối hợp, chất lượng có từ q trình hấp thu thức ăn việc tác động tới bệnh TC, tới tăng cân nặng, tiêu tốn cho tình trạng nhiễm khuẩn Thêm vào đó, thời gian điều trị ngắn, số lượng bệnh nhân nên chưa thể cho kết luận thật xác So với kết Trần Minh Điển tiêu chuẩn WHO cho bệnh nhân SDD có chế độ ăn, tốc độ tăng cân 8,2 ± 3,5 g/kg/ngày, kết thấp Có lẽ thời gian điều trị tác giả dài nên bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt đối tượng nghiên cứu tác giả bệnh nhân SDD trả lại đủ nhu cầu lượng nhu cầu protid bệnh nhân phục hồi nhanh Nguyễn Xuân Ninh [92] nhận thấy hiệu rõ rệt kẽm tăng cân tăng chiều cao 146 trẻ em SDD cộng đồng lứa tuổi từ đến 36 tháng Những trẻ dùng l0mg kẽm sulfat/ngày vòng tháng Sau thời gian điều trị theo dõi, tăng cân trẻ lô kẽm cao trẻ lô chứng (0,5 kg so với 0,lkg) tăng chiều cao trẻ lô kẽm cao trẻ lô chứng (1,5 cm so với 0,2 cm) So sánh hiệu điều trị bổ sung kẽm cho bệnh nhân TCKD lâm sàng với số tác giả khác bảng : Bảng 4.6 So sánh hiệu chế độ ăn điều trị Tác giả Đối tượng n Chế độ ăn T.gian P.K.Ngân TCKD 83 Tự cầm TC 12,88 ±7,62 (ngày) T.M.Điển TCKDvà 23 Bột đậu 8,22 ± 3,04 SDD nặng TCKD 73 Tăng cân (g/kg/ngày) 8,2 ± 3,5 nành bột Bột thịt lợn 5,86 ±1,74 2,42 ±1,71 thịt gà Bột thịt lợn 4,10 ±1,61 3,31 ±1,66 So với Phạm Kim Ngân [14], đối tượng bệnh nhân TCKD Zn tác giả để chế độ ăn tự do, thời gian cầm TC ngắn Chúng rõ rệt Do thấy rõ hiệu chế độ ăn bổ sung kẽm cho bệnh nhân TCKD Trần Minh Điển cho chế độ ăn bột sữa đậu nành sau bột thịt gà, thời gian cầm TC dài kết chúng tơi, có lẽ đối tượng nghiên cứu tác giả bệnh nhân SDD nặng kèm theo TCKD Kết phù hợp với nghiên cứu Karen Simmer [113] Tác giả cho thấy, ăn chế độ ăn đầy đủ lượng, protid kẽm tốc độ tăng cân bệnh nhân SDD 8,83 g/kg/ngày, lô cung cấp kẽm protid đơn tốc độ tăng cân nặng 5,09 g/kg/ngày Sultana Khanum [73] cho nhận định tương tự: lô bệnh nhân SDD ăn chế độ ăn dầy đủ lượng, protid kẽm có 66% bệnh nhân trọng lượng tăng 10 g/kg/ngày 76% bệnh nhân có cân nặng 90% so với cân nặng chuẩn, bệnh nhân lô có chế độ ăn đủ protid đơn 33% 23% Đỗ Kim Liên thấy tốc độ tăng cân bệnh nhân SDD nặng có chế độ ăn đầy đủ cung cấp thêm kẽm 6,39 g/kg/ngày, bệnh nhân không uống thêm kẽm có tốc độ tăng cân 3,08 g/kg/ngày[10] Trên lợn SDD, tác giả cho biết tăng trọng từ 9,7 kg đến 45,3 kg lơ có chế độ ăn đầy đủ có kẽm, lơ không cho thêm kẽm tăng từ 9,9 kg đến 34,1 kg Những kết nghiên cứu chứng tỏ kẽm, lượng protid cung cấp đầy đủ, đồng thời chế độ ăn bệnh nhân SDD bệnh nhân TCKD, làm tăng khả hấp thu thức ăn bệnh nhân này, cải thiện tình trạng dinh dưõng tăng cân nhanh * Hiệu xét nghỉệm cận lâm sàng Về thay đổi hàm lượng kẽm huyết Kết bảng 3.35 cho thấy phân bố mức độ giảm kẽm kẽm huyết trung bình trước điều trị bệnh nhân hai lô tương đương Sau điều trị, kẽm huyết hai lơ tăng trở bình thường, bệnh nhân lơ kẽm có kẽm huyết tăng nhanh nhiều bệnh nhân lô chứng (từ 8,74 µmol/l đến 16,11 µmol/1 so với: từ 9,11 µmol/l đến 14,88 µmol/l , khác biệt chưa có ý nghĩa (p>0,05) Như lô chứng, đơn chế độ ăn tốt cung cấp lượng kẽm định, làm cho hàm lượng kẽm huyết bệnh nhân lô tăng lên trở trị số bình thường, cải thiện dấu hiệu lâm sàng Tuy nhiên, có chế độ ăn điều trị cho thêm kẽm, hàm lượng kẽm huyết bệnh nhân TCKD tăng lên trở lại bình thường nhanh hiệu điều trị tốt (kết bảng từ 3.24 đến 3.34) Do thời gian điều trị kẽm không kéo dài (dưới hai tuần), liều lượng phù hợp dùng cho đối tượng có giảm kẽm thực q trình điều trị, chúng tơi khơng thấy bệnh nhân có kẽm huyết tăng cao có biểu ngộ độc kẽm Tóm lại: Chúng thấy nên điều trị kẽm cho bệnh nhân TCKD dạng siro sulfat đường uống với liều lượng 10mg/kg/ngày (2,3mg kẽm nguyên tố/kg/ngày), kết thay đổi hàm lượng kẽm huyết trước sau điều trị bệnh nhân hai lơ: lơ chứng lơ kẽm chưa có khác biệt Những lý cần thiết phải điều trị kẽm cho bệnh nhân TCKD là:  Hàm lượng kẽm huyết bệnh nhân TCKD giảm rõ rệt so vơi nhóm trẻ khoẻ  Khi điều trị kẽm với chế độ ăn cho bệnh nhân TCKD, lâm sàng thấy có hiệu tốt: thời gian TC rút ngắn lại, tiêu thụ thức ăn nhiều tốc độ tăng cân nhanh so với lô bệnh nhân có chế độ ăn đơn  Vấn đề ngộ độc kẽm: Mặc dù có số bệnh nhân (6/36 bệnh nhân lô chứng 5/37 bệnh nhân lô kẽm - kết bảng 3.35, trước điều trị có hàm lượng kẽm huyết mức bình thường, trình điều trị kẽm khơng thấy bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc kẽm Liều lượng kẽm dùng đủ cho nhu cầu kẽm hàng ngày bệnh nhân bị TCKD trả lại lượng kẽm bị qua phân Liều lượng kẽm phù hợp với liều lượng kẽm tác giả khác giới dùng cho bệnh nhân TCKD (bảng 4.5) Theo A.Gutthrie [58], đưa vào thể lượng kẽm lớn: từ 4000mg đến 8000mg kẽm nguyên tố ngày 10 lần lớn nhu cầu bình thường khoảng thời gian hàng tháng xuất triệu chứng ngộ độc kẽm Tomkin cộng [123] cho rằng, điều trị kẽm với liều lượng 10mg/kg/ngày hai tuần cho bệnh nhân TCKD gây thừa kẽm mà trả lại lượng kẽm bị qua phân mà  Siro sulfat kẽm thuốc dễ kiếm, rẻ tiền dễ dùng cho trẻ em Về thay đổi số tiêu huyết học Kết bảng 3.36 cho thấy nồng độ hemoglobin trước sau điều trị không thay đổi hai lô Khi vào nghiên cứu, bệnh nhân ổn định dấu hiệu nước, nên ảnh hưởng tới nồng độ hemoglobin Tuy vậy, có 23% bệnh nhân lơ chứng 37,5% bệnh nhân lô kẽm tăng nồng độ hemoglobin sau điều trị, khác biệt chưa đủ ý nghĩa thống kê (p>0,05) Giải thích cho điều có lẽ thời gian điều trị ngắn (7 đến 8,8 ngày), nên chưa thể có thay đổi đáng kể cho nồng độ hemoglobin Nguyễn Xuân Ninh [16] bổ sung kẽm cho trẻ SDD cộng đồng, tác giả thấy sau tháng theo dõi, chưa có khác biệt nồng độ hemoglobin lô, cho kẽm không cho kẽm Nhưng sau tháng theo dõi, nồng độ hemoglobin trẻ lô kẽm cao hẳn trẻ lô chứng Số lượng bạch cầu nói chung số lượng bạch cầu lympho nói riêng trước sau điều trị hai lô không thay đổi nhiều nằm phạm vi bình thường Kết đánh giá theo Nathan [87] trẻ từ tháng đến tuổi số lượng bạch cầu dao động từ 10600 đến 11900 số lượng bạch cầu lympho từ 6300 đến 7300 Riêng số lượng bạch cầu lympho bệnh nhân lô kẽm sau điều trị tăng so với trước điều trị Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu lympho lô kẽm 63,6% lớn so với lơ chứng (26,9%) (p < 0,05) Có hiệu kẽm có vai trò q trình nhân đơi tế bào, vai trò việc làm giảm cortisol tự - yếu tố tác động xấu tới tổ chức lympho vai trò việc di chuyển lymphocyte tới quan tương ứng [44] Tuy chưa có điều kiện làm xét nghiệm để đánh giá thay đổi miễn dịch bệnh nhân TCKD điều trị kẽm thay đổi số lượng bạch cầu limpho gợi ý cho nghiên cứu vai trò kẽm hệ miễn dịch, đặc biệt miễn dịch tế bào Về thay đổi số số hóa sinh máu Sau thời gian điều trị, hàm lượng protid, albumin hoạt độ phosphatase kiềm tăng hai lô nghiên cứu, chưa rõ ràng (kết bảng >3.37) Có thay đổi hiệu chế độ ăn hay hiệu điều trị kẽm? Theo chúng tơi có lẽ tác động hai yếu tố: dinh dưỡng chế độ ăn vai trò kẽm Nhưng số ngày điều trị ngắn nên chưa đủ thời gian cho thay đổi số xảy Tuy nhiên, số nghiên cứu thấy cải thiện hàm lượng protid, albumin hoạt độ phosphatase kiềm bệnh nhân SDD TCKD cho chế độ ăn có bù thêm kẽm đường uống [113],[130] Về thay đổi xét nghiệm phân Chúng tơi khơng có điều kiện làm xét nghiệm hấp thu cho bệnh nhân nghiên cứu, qua xét nghiệm phân thông thường cặn dư phân, đo pH phân thử nghiệm clinistic (Bảng 3.38 3.39) phần đánh giá khả hấp thu bệnh nhân TCKD, đặc biệt khả hấp thu đường Hấp thu đường: phản ánh gián tiếp qua số đo pH phản ứng clinistic - test phân Kết bảng 3.30 cho thấy, trước điều trị hai lơ có tỷ lệ cao bệnh nhân pH phần < 5,5 clinistic test 5g Điều chứng tỏ hấp thu đường bệnh nhân chưa tốt, lượng đường phân nhiều, tăng q trình lên men vi khuẩn đường ruột hậu làm pH phân giảm Sau điều trị, bệnh nhân hai lơ có biểu hấp thu đường tốt lên (p trước/sau