BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM NGỌC HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020-2021 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM NGỌC HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020-2021 Chuyên ngành Mã số : Sản Phụ khoa : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Thị Anh Đào HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa: 1.2 Dịch tễ học (CPTTTC/FGR): 1.3 Nguyên nhân IURG 1.3.1 Nguyên nhân từ me 1.3.2 Nguyên nhân từ bánh rau .6 1.3.3 Nguyên nhân từ thai .7 1.3.4 Nguyên nhân di truyền 1.4 Phân loại .9 1.5.1 Siêu âm Doppler .9 1.5.2 Xác định “thai nhỏ” 10 1.5.3 Phân biệt CPTTTC SGA 12 1.6 Thời điểm chấm dứt thai kỳ SGA CPTTTC 16 1.6.1 Bằng chứng dựa các thông số về theo dõi thai nhi 16 1.6.2 Các chứng có về thời điểm chấm dứt thai kỳ .19 1.6.3 Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn CPTTTC/SGA 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23 2.3 Biến số nghiên cứu 23 2.3.1 Thai phụ .23 2.3.2 Bất thường bánh rau .24 2.3.3 Thai 24 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 24 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 24 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm thai phụ .25 3.2 Đặc điểm thai nhi 27 Chương 4: BÀN LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CPTTTC: Thai chậm phát triển tử cung FGR: Hạn chế phát triển tử cung(thuật ngữ khác CPTTCC) SGA Thai nhỏ tuổi thai PI: Pulsatility index – số Pulsatility PI = (vmax vmin) / (vmean) UA: Umbilical arterial – dopper động mạch rốn UtA: Doppler động mạch tử cung CPR: Cerebroplacental ratio: số não rốn UA: Doppler động mạch rốn UA AEDV (absent end-diastolic velocity in the umbilical arteries): Mất dòng chảy tâm trương doppler đợng mạch rốn UA REDV (umbilical arteries reversed end‐diastolic velocity): Xuất dòng chảy ngược chiều doppler ĐM rốn cuối tâm trương MCA: Doppler động mạch não AoI: Doppler cung động mạch chủ AoI reverse: Doppler cung động mạch chủ xuất sóng đảo ngược DV: Doppler ống tĩnh mạch DV rev Atrial: Doppler ống tĩnh mạch có dòng chảy ngược chiều từ tâm nhĩ cCTG SVT: Giao động tim thai nội CTG vi tính BPP(biophysical profile): Trắc đồ sinh vật lý Điểm số Manning CTG decelerations: monitoring có giảm nhịp tim thai đột ngột lớn 15 nhịp 15 giây DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1: Bảng 1.2 Bảng 1.3: Bảng 1.4: Bảng 1.5: Bảng 1.6: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Các nguyên nhân về phía me gây CPTTTC Nguyên nhân bánh gây chậm phát triển tử cung .6 Các yếu tố về thai liên quan đến CPTTTC Các nhân tố di truyền liên quan đến CPTTTC Tóm tắt điểm khác biệt CPTTTC khởi phát sớm muộn 16 Phân đợ giai đoạn xử trí CPTTTC .20 Tuổi thai phụ 25 Chiều cao cân nặng bmi thai phụ 25 Yếu tố xã hội thai phụ 26 Có tiền sử thân/ gia đình có đẻ thai nhỏ 26 Tiền sử bệnh tật thai phụ 26 Có biểu tiền sản giật mang thai 27 So sánh tỷ lệ thai nhỏ tuổi thai thai chậm phát triển tử cung .27 Tương quan thai tiền sản giật với CPTTTC SGA 27 Thời điểm chấm dứt thai kỳ CPTTTC SGA 28 Tương quan tuần tuổi thai tỷ lệ sống 28 Thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa vào siêu âm doppler động mạch rốn các bệnh về đường ruột sau sinh 29 % sống sau sinh – tính đến hết thời kỳ chăm sóc sơ sinh bệnh viện 29 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Hình 1.2 Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.4: Hình 1.5: CPTTTC có nguyên nhân bắt nguồn từ me, rau thai thai nhi, bánh rau kết hợp các nhân tố Minh họa PI RI 10 Quá trình diễn tiến thai suy các thay đổi các số CPTTTC khởi phát sớm 13 Quá trình diễn tiến thai suy thai đổi các số CPTTTC khởi phát muộn 14 Thang điểm manning .19 Lưu đồ kết hợp xử trí CPTTTC 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển tử cung một biến chứng phổ biến thai kỳ CPTTTC liên quan đến tình trạng thiếu hụt hấp thụ dinh dưỡng thai nhi đưa đến kết cục chu sinh bất lợi Xử trí lâm sàng khó khăn có nhiều dạng biểu Thai nhỏ đặc điểm tốt đại diện cho CPTTTC Tuy nhiên, tất các thai nhỏ đều thai chậm phát triển Trong số các thai nhỏ có mợt tỷ lệ đáng kể khơng có chứng về liên quan đến thai, kết cục chu sinh gần bình thường, chúng gọi thai nhỏ so với tuổi thai (small for gestational age – SGA)[1] Tỷ lệ mắc CPTTTC cao gấp sáu lần các nước phát triển phát triển so với các nước phát triển, tỷ lệ cao các nước thu nhập thấp trung bình Tỷ lệ mắc khác các quốc gia, dân số chủng tộc Tỷ lệ thai nhỏ cao các quốc gia Châu Á chiếm[3] Nghiên cứu vào năm 2013 Anh 92218, tỷ lệ thai chết lưu 4.2/1000 với thai không bị hạn chế phát triển, 16,7/1000 các trường hợp bị hạn chế phát triển Trong trường hợp phát thai có CPTTTC trước sinh tỷ lệ tử vong 9,7/1000 tỷ lệ tăng lên đến 19,8/1000 trường hợp không phát [4] Một nghiên cứu khác [5] cho thấy CPTTTC nặng (dưới bách phân vị thứ 3) không phát làm gia tăng lần kết cục bất lợi cho thai nhi Ở Việt Nam việc theo dõi phát xử trí thai chậm phát triển gặp nhiều khó khăn Ở miền Bắc việc phát xử trí bệnh cảnh CPTTTC có trung tâm lớn Tại Hà Nợi, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, bệnh viện Phụ Sản Hà Nợi hai trung tâm có đợi ngũ bác sỹ trình đợ chun mơn có đợi ngũ bác sỹ chăm sóc sơ sinh tốt đủ khả ni dưỡng nhóm sơ sinh sau kết thúc thai kỳ Còn tuyến sở, việc sàng lọc theo dõi CPTTTC tiếp cận, chưa nắm bắt bệnh cảnh dẫn tới tình trạng khơng phát bệnh lý thực hành lâm sàng Chính lý trên, thực nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị thai chậm phát triển tử cung bệnh viện phụ sản Hà Nội bệnh viện Thanh Nhàn năm 2020” nhằm thực mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ mắc bệnh cảnh thai chậm phát triển tử cung chẩn đoán Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đánh giá kết điều trị thai phụ trẻ sơ sinh mắc bệnh cảnh chậm phát triển tử cung Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa: Thai chậm phát triển tử cung (CPTTTC) định nghĩa tốc độ phát triển thai dưới mức bình thường so với chủng tợc giới thai nhi tuổi thai.[6] Thai chậm phát triển tử cung mợt tình trạng thai kỳ gây mợt nhiều nhân tố Nó nguyên nhân thầm lặng gây nhiều bệnh tật tử vong thai nhi trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường trẻ có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ bách phân vị thứ 10th đến 90th, cách để nhận dạng CPTTTC chưa xác định rõ ràng Trong thực hành lâm sàng thai nhỏ đặc điểm nhận dạng tốt Sơ sinh có cân nặng nhỏ so với tuổi thai trẻ có cân nặng nằm dưới đường bách phân vị thứ 10th Theo Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa hướng dẫn quốc gia thai nhỏ trọng lượng em bé dưới 2500gram với thai kỳ đủ tháng[7] Thai nhỏ từ nhiều nguyên nhân khác nhau, một tỷ lệ đáng kể các trường hợp thai nhỏ tình trạng bánh rau hấp thu dinh dưỡng kém, ngồi mợt phần khơng nhỏ các trường hợp thai nhỏ khác khơng có chứng liên quan đến tình trạng bánh thiếu dinh dưỡng Bằng chứng lâm sàng gợi ý thai nhỏ có tình trạng bánh rau thiếu dinh dưỡng thông thường kèm với kết cục chu sinh xấu, nhóm bánh không thiếu dinh dưỡng, kết cục thai kỳ gần bình thường Theo ý kiến đồng thuận, các trường hợp có bánh thiếu dinh dưỡng thường xác định CPTTTC thực sự, các trường hợp không liên quan đến bánh lại coi thai nhỏ so với tuổi thai (SGA - Small for Gestational 26 Các yếu tố đặc trưng của thai phụ - Tuổi thai phụ: < 16 tuổi, 16-20 tuổi, 20-34 tuổi, >35 tuổi - Chiều cao: < 145cm >145cm - Cân nặng: < 45kg 45-75kg >75kg - BMI: 37 - Hô hấp: tự thở, cần đến niệu pháp oxy - Bệnh lý khởi phát sau sinh: viêm ṛt - Nhóm thai chết lưu nhóm sống tính đến hết thời gian điều trị viện các nhóm SGA, CPTTTC 2.3 Phương pháp xử lý số liệu - Các số liệu thu thập xử lý máy vi tính theo phần mềm SPSS 20.0 - Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Đây một nghiên cứu hồi cứu mô tả, sử dụng số liệu hồ sơ bệnh án Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng khơng ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm đạo đức nghiên cứu Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm thai phụ Bảng 3.1: Tuổi thai phụ Tuổi Số lượng (n) % 28 Dưới 16 tuổi 16 tới 34 tuổi >35 tuổi Tổng Nhận xét: Bảng 3.2: Chiều cao cân nặng bmi thai phụ Max Chiều cao Cân nặng BMI Mức tăng cân Nhận xét Trung bình Min n 29 Bảng 3.3: Yếu tố xã hội thai phụ Đặc điểm Học vấn Nghề nghiệp n % Đại học cao đẳng Tốt nghiệp cấp Mù chữ Nhân viên công nhân viên chức Lao động tự Thất nghiệp Nhận xét: Bảng 3.4: Có tiền sử thân/ gia đình có đẻ thai nhỏ Tiền sử Tiền sử thân Tiền sử gia đình n % Nhận xét: Bảng 3.5: Tiền sử bệnh tật thai phụ Tiền sử bệnh Tiền sử sử dụng chất kích thích: hút thuốc lá, Số lượng (n) % uống rượu, ma túy Tiền sử bệnh tim mạch: tim bẩm sinh, tăng huyết áp Hen phế quản Tiền sử bệnh huyết học miễn dịch: rối loạn đông máu mắc phải, lupus ban đỏ Bệnh thận mạn tính Nhiễm trùng,nhiễm ký sinh trùng Nhận xét: Bảng 3.6: Có biểu tiền sản giật mang thai Tiền sản giật Có Số lượng (n) % 30 Không Tổng 100 Nhận xét: 3.2 Đặc điểm thai nhi Bảng 3.7: So sánh tỷ lệ thai nhỏ tuổi thai thai chậm phát triển tử cung Bệnh cảnh thai nhi Thai nhỏ tuổi thai ( SGA) Thai chậm phát triển (CPTTTC) Tổng Số lượng (n) % Nhận xét: Bảng 3.8: Tương quan thai tiền sản giật với CPTTTC SGA Tiền sản giật Bệnh cảnh thai nhi có n IGUR SGA Nhận xét: khơng % n % 31 Bảng 3.9: Thời điểm chấm dứt thai kỳ CPTTTC SGA Thời gian CPTTTC n SGA % n %