1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) đã, vấn đề thời sự, cấp thiết y học đại số người mắc lớn, chi phí điều trị, chăm sóc tốn kém, chất lượng sống người bệnh giảm sút nhiều Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) TBMN đứng hàng đầu tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ gây tàn phế, nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau bệnh tim mạch ung thư [6], [11] Ở nước công nghiệp phát triển tỷ lệ tử vong TBMN chiếm từ 10% đến 12% số tử vong nói chung [6] Ở Hoa Kỳ năm có khoảng 130.000 người tử vong TBMN, số người mắc hàng năm 700.000 đến 750.000 người, tổng chi phí cho phục vụ y tế xã hội TBMN 51 tỷ đô la Mỹ, gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội (2001) Tại Pháp tỷ lệ TBMN mắc hàng năm 90/100.000 dân [11] TBMN chia làm hai thể nhồi máu não chảy máu não, nhồi máu não chiếm khoảng 85% [4], [6] Nhồi máu não hay gọi thiếu máu não cục xảy mạch máu bị hẹp tắc, nhu mô não tưới động mạch khơng ni dưỡng bị hoại tử Vị trí ổ nhồi máu não thường trùng với khu vực tưới máu cuả động mạch [6], [11], [59] Động mạch não nhánh tận lớn động mạch cảnh trong, diện cấp máu cho não động mạch lớn Những vùng cấp máu có nhiều chức quan trọng vận động cảm giác chức cao cấp vỏ não [4] Theo nhiều nghiên cứu giới nước nhồi máu động mạch não chiếm tỷ lệ cao thể lâm sàng tai biến mạch máu não [18], [34], [57] Theo hệ thống phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) năm 1993, nhồi máu não chia thành năm nhóm: nhồi máu não tổn thương xơ vữa mạch máu lớn não, nhồi máu não bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não tổn thương động mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não nguyên nhân gặp nhồi máu não nguyên nhân chưa xác định Trong đó, nhồi máu não xơ vữa mạch nguyên nhân thường gặp [40] Ngày việc áp dụng ngày rộng rãi phương pháp thăm dò mạch máu khơng can thiệp siêu âm Doppler mạch máu sọ, chụp cắt lớp vi tính mạch máu nhiều dãy đầu dò, chụp cộng hưởng từ mạch với độ nhạy, độ an tồn cao, cho phép chẩn đốn xác tổn thương mạch máu não, góp phần lớn việc chẩn đoán nguyên nhân nhồi máu não nói chung nhồi máu não động mạch não Ở Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu nhồi máu động mạch não nhiều khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng điều trị [9], [14], [28] Tuy nhiên số cơng trình sâu vào nghiên cứu nguyên nhân nhồi máu não động mạch não hạn chế Xuất phát từ lý tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nguyên nhân nhồi máu động mạch não giữa" với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học nhồi máu động mạch não Nhận xét nguyên nhân nhồi máu động mạch não CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu nhồi máu não động mạch não 1.1.1 Ngoài nước Năm 1676, Willis phát đa giác Willis, bước tiến quan trọng để nghiên cứu TBMN [74] Năm 1856, Rudolf Wirchow lần mô tả chế gây huyết khối động mạch yếu tố gây nhồi máu não [90] Năm 1927 Foix Lévy phân loại nhồi máu toàn động mạch não thể riêng biệt [43] Năm 1965, Silverstein nghiên cứu tắc động mạch cảnh động mạch não khẳng định nhồi máu não tắc động mạch não chiếm tỷ lệ cao thể nhồi máu não Từ năm 80 kỷ XX chụp cắt lớp vi tính đời, tạo điều kiện nghiên cứu sâu nhồi máu não động mạch não Nhiều tác giả đưa sơ đồ cấp máu động mạch dựa vào biểu lâm sàng chụp cắt lớp vi tính sọ não để chẩn đốn thể nhồi máu não Trên sở này, việc chẩn đoán phân định nhồi máu não động mạch não không khó khăn trước, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán điều trị [76] Qua hai nghiên cứu Kasec (1988), Mohr cộng (1993), nhồi máu động mạch não mô tả kỹ lâm sàng nguyên nhân [61], [68] Năm 1995 Saunder D.E dựa vào phương pháp đo kích thước ổ nhồi máu phim chụp cộng hưởng từ để đưa yếu tố tiên lượng nhồi máu động mạch não [88] Năm 1998 Thomas Heinseus cộng qua nghiên cứu 2.266 bệnh nhân nhồi máu não cho thấy nhồi máu khu vực cấp máu động mạch não chiếm tỷ lệ cao (61%), nhồi máu não diện rộng chiếm 9% Các tác giả nhận thấy có khác biệt rõ rệt nguyên nhân tiên lượng hai nhóm nhồi máu não diện rộng nhồi máu não giới hạn Nguyên nhân hay gặp nhóm bệnh nhân nhồi máu não diện rộng hẹp tắc động mạch huyết khối từ tim [57] Năm 2003 Pranesh M.B cộng theo dõi 19 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng động mạch não thấy thể nhồi máu có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong cao, phẫu thuật mở hộp sọ cho kết khả quan [77] 1.1.2 Trong nước Các nghiên cứu tai biến mạch máu não nói chung nhồi máu não nói riêng tiến hành từ năm 1960 Đặc biệt việc ứng dụng chụp cắt lớp vị tính sọ não nước ta 4/2/1991 Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho công tác chẩn đoán điều trị TBMN Năm 1995, Lê Văn Thính nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp động mạch não chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân thiếu máu não cục hệ động mạch cảnh Tác giả khẳng định tắc động mạch não chiếm tỷ lệ cao triệu chứng lâm sàng nặng nề [29] Hoàng Đức Kiệt (1996) qua nghiên cứu 467 bệnh nhân thiếu máu não cục nhận thấy nhồi máu não động mạch não chiếm 46,25% [18] Năm 1999, Nguyễn Bắc Sơn nghiên cứu mối liên quan lâm sàng hình ảnh chụp CLVT nhồi máu não động mạch não mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Tác giả nhận thấy kích thước nhồi máu yếu tố tiên lượng bệnh [28] Năm 2001, Nguyễn Hồng Hải qua nghiên cứu chẩn đốn nhồi máu động mạch não nhận thấy vị trí, kích thước tổn thương ảnh hưởng tới bệnh cảnh lâm sàng, tiên lượng độ hồi phục bệnh [9] Năm 2008, Doãn Thị Huyền nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh yếu tố tiên lượng nhồi máu động mạch não cho thấy có khác biệt triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ di chứng tỷ lệ tử vong nhóm nhồi máu não diện rộng so với nhồi máu não giới hạn [14] 1.2 Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não: 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống động mạch não [4], [11], [53] Não tưới máu hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống động mạch chủ: - Hệ động mạch cảnh - Hệ động mạch sống - Giữa hai hệ thống động mạch có nối tiếp sọ tạo nên đa giác Willis  Hệ thống động mạch cảnh Mỗi động mạch cảnh xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chia thành động mạch cảnh cảnh ngồi) động mạch cảnh gốc góc hàm Ở cổ, động mạch cảnh nằm phía bên cổ, bờ trước ức-đòn-chũm Sau đó, chui vào sọ nằm xoang tĩnh mạch hang Khi khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh cho nhánh bên động mạch mắt nhánh tận động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước Động mạch cảnh cho nhánh bên nhỏ có vai trò quan trọng tạo vòng nối tắc động mạch cảnh nhánh màng nhĩ, chân bướm, nhánh xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não  Hệ thống động mạch sống - Hai động mạch sống xuất phát từ động mạch đòn hai bên, đoạn ngắn vùng sau màng phổi, chui qua ống xương tạo mỏm ngang đốt sống cổ Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào sọ, mặt trước hành tủy Đến rãnh hành-cầu, hai động mạch sống sát nhập thành động mạch thân nằm mặt trước cầu não Động mạch thân tách nhánh nuôi tiểu não hai nhánh tận hai động mạch não sau  Các hệ thống tiếp nối Các mạch máu có tiếp nối phong phú đảm bảo cho tưới máu não an tồn  Vòng nối qua đa giác Willis: nằm sọ, nối liền hai động mạch cảnh động mạch sống - với  Vòng nối động mạch cảnh cảnh ngồi bên hốc mắt, qua động mạch mắt động mạch cảnh nhánh động mạch mắt động mạch cảnh ngồi  Vòng nối nhánh nông động mạch não trước, não não sau bề mặt bán cầu đại não Hệ thống tiếp nối bình thường khơng hoạt động, có chênh lệch áp lực dòng máu động mạch bị tắc hệ thống tiếp nối phát huy tác dụng, nhờ mà tưới mỏu cho nóo c m bo Động mạch thông trớc Động mạch não tr ớc Động mạch mắt Động mạch thông sau Động mạch tiểu não sau Động mạch cảnh Động mạch mạch mạc Động mạch não sau Động mạch tiểu não thân Động mạch Động mạch tiểu não trớc d ới Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống Hỡnh 1.1: a giỏc Willis [53] 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch não: Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: hệ thống nông, hệ thống trung tâm hệ thống Các hệ thống tĩnh mạch thu máu từ cấu trúc não tương ứng đổ xoang tĩnh mạch Máu tĩnh mạch vỏ não đổ vào xoang tĩnh mạch Tĩnh mạch sâu: máu từ nhân xám trung ương từ não thất đổ vào đám rối mạch mạc đổ vào tĩnh mạch Galen, từ chảy vào xoang thẳng Máu não: não thất III, nhân xám thùy chẩm chảy vão hai tĩnh mạch sau đổ vào tĩnh mạch Galen Các xoang tĩnh mạch đổ vào hai nơi xoang hang sọ hợp lưu Herophile Các xoang tĩnh mạch dẫn lưu máu trực tiếp gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh [4], [11] 1.2.3 Giải phẫu ứng dụng động mạch não [4], [11], [53] Động mạch não nhánh tận lớn động mạch cảnh trong, nhánh xuất phát phía ngồi chỗ chia đôi động mạch cảnh Đoạn (đoạn M1 đoạn xương bướm) từ gốc động mạch não đến chỗ phân đôi phân ba rãnh Sylvius Sau động mạch não đổi hướng ngồi để vào đáy khe Sylvius, nằm bề mặt thùy đảo chia nhánh (đoạn M2 đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp phía sau để dọc theo bề mặt nắp thùy đảo (đoạn M3 đoạn nắp) cuối khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngồi não (đoạn M4, M5 đoạn tận) Các nhánh chia theo khu vực tưới máu * Các nhánh nông động mạch não giữa: Động mạch não cho hai nhánh nông: nhánh nhánh Nhánh bao gồm nhánh nhỏ: nhánh trán - ổ mắt, nhánh trước trán, nhánh trước rãnh Rolando, nhánh rãnh Rolando nhánh trước đỉnh, sau đỉnh Nhánh thường chia thành nhánh: nhánh đỉnh - chẩm, đỉnh sau, đỉnh giữa, đỉnh trước nhánh phần cực thùy đỉnh Giữa nhánh nhỏ khơng có tuần hồn bàng hệ mà lại tiếp nối với nhánh động mạch não trước não sau Nếu nhồi máu tổn thương nhánh trên, hội chứng lâm sàng giống tổn thương động mạch não rối loạn vận động cảm giác chủ yếu mặt tay Nếu tổn thương nhánh thường gây ra: bán manh đồng danh, bán manh góc 1/4 trên, thất ngơn (nếu bên bán cầu ưu bị ảnh hưởng) Triệu chứng lâm sàng tổn thương nhánh giống tổn thương động mạch não sau Nếu ổ tổn thương nhỏ, chụp cắt lớp vi tính sọ não khó phát dù có triệu chứng lâm sàng khó có tương quan triệu chứng lâm sàng với tổn thương động mạch, đặc biệt giai đoạn cấp * Các nhánh sâu động mạch não Động mạch não có khoảng sáu đến mười hai động mạch sâu, hầu hết xuất phát từ bên phải động mạch xuyên vào mặt trước nhu mơ Các động mạch chia thành ba nhóm: nhánh giữa, trung gian sau Một số nhánh sâu, đặc biệt nhánh sau xuất phát từ nhánh vỏ động mạch não từ động mạch mắt động mạch não Những động mạch sâu cấp máu cho nhân đậu, đuôi nhân đuôi, cánh tay trước bao trong, gối bao phần cầu nhạt Triệu chứng lâm sàng thiếu sót vận động đồng chi chi dưới, thiếu sót vận động rõ cảm giác, 70% bệnh nhân có triệu chứng tổn thương chức vỏ não thường nhẹ thoái giảm nhanh chóng Nếu nhồi máu động mạch đơn lẻ gây nhồi máu ổ khuyết Đó ổ nhỏ, sâu đường kính 1,5 cm Nguyên nhân thường xơ vữa mạch chỗ tăng huyết áp Có đến 80% bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng có thường tổn thương nhân đậu Những ổ khuyết đơn độc có hội chứng ổ khuyết rối loạn vận động múa vung nửa người Với số lượng nhiều, ổ nhồi máu ổ khuyết gây triệu chứng bệnh Parkinson Hình 1.2: Giải phẫu động mạch não [53] 10 * Các nhánh xiên động mạch não Các động mạch xiên xuất phát từ nhánh vỏ não Các động mạch thường dài từ 20 đến 50 mm, xuống cấp máu cho vùng chất trắng vỏ hội tụ hướng tâm phía não thất, động mạch tận chức vùng ngoại vi động mạch vùng tới hạn Nhồi máu động mạch xiên đơn lẻ gây hội chứng ổ khuyết không thấy chứng huyết khối từ tim hay bệnh mạch máu lớn Triệu chứng nhồi máu não diện rộng khu vực giống triệu chứng nhồi máu nhánh nông động mạch não thường bệnh mạch máu lớn Hình 1.3 Phân bố tưới máu động mạch não [53] Động mạch não trước Động mạch mạch mạc trước Động mạch não (nhánh nông) Động mạch não sau Động mạch não (nhánh sâu) 1.3 Đặc điểm nhồi máu não 1.3.1 Định nghĩa tai biến mạch não: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG, 1989): Tai biến mạch não hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan toả, xảy đột ngột, tồn 24 tử vong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não [7], [11] 82 Ringelstein E.B, Binick R., et al (1992), "Type and extent of hemispheric brain infarctions and clinical outcome in early and delayed middle cerebral artery recanal ization", Neurology, 42: 289-298 83 Sacco R.L (1995), "Risk factors and outcome for ischemic stroke", Neurology, 45, 10-14 84 Sacco R.L, Toni D., Mohr J.P (1998), "Classification of ischemic", Stroke, 341-354 85 Saito I., Segawa H., Shiokawa Y., Taniguchi M., Tsutsumi K (1987), "Middle cerebral artery occlusion: correlation of computed tomography and angiography with clinical outcome", Stroke 18(5): 863-868 86 Sakellaridis N.E., Savvanin G (2007), "Natural History of Intracranial Atheroslerosis", Neurology, 60:1, 208 87 Sandercock P.A.G., Bamford J., Dennis M.S., et al (1992), "Atrial fibrillation and stroke prevalence in different types of stroke and influence on early and long term prognosis (Oxfordshire community stroke project)", British Medical Journal, 305, 1460-1465 88 Saunder D.E., Clifton A.G., Brawn M.M., (1995), "Measurement of Infarct Size Using MRI predicts prognosis in Middle Cerebral Artey", Stroke; 26; 2272-2276 89 Savoiasdo M., Grozoli M (1998), "Computed Tomography Scanning", Stroke, 195-226 90 Silverman I.E., Rymer M.M, (2009), An Atlas of Investigation and Treatment Ischemie Stroke; Clinical Publishing, an imprint of Atlas Medical Publishing Ltd, Oxford 91 Sitzer M (2006), "Atherosclerotic Carotid Stenosis and Occlusion", Handbook of neurovascular ultrasound Baumgartner R.W., Karge, pp 34-56 92 Staykov D, Gupta R (2011), "Hemicraniectomy in malignant middle cerebral arteryinfarction", Stroke, 42(2):513-6 Epub 2011 Jan 93 Syed NA, Khealani BA, et al (2003), “Ischemic stroke subtypes in Pakistan: the Aga Khan University Stroke Data Bank”, J Pak Med Assoc, 53, 12: 548-8 94 Sykora M, Steiner T, Rocco A, Turcani P, Hacke W, Diedler J (2012), "Baroreflex sensitivity to predict malignant middle cerebral artery infarction", Stroke, 43(3):714-9 Epub 2012 Jan 95 Szirmai IG, A Kamondi (1993), "Relation of laboratory and clinical variables to the grade of carotid atherosclerosis", Stroke (24), pp 1811-1816 96 Tan K.S, Tan C.T, Churilov L, Mackay M.T, Donnan G.A (2010): “Ischaemic stroke in young adults: A comparative study between Malaysia and Australia”, Neurology Asia; 15, 1: 1-9 97 The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee (2003), “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - Update 2003”, Cerebrovascular Diseases, 16, 311-337 98 Truwit CL, Barkovich AJ, Gean-Marton A, Hibri N., Norman D (1990), "Loss of the insular ribbon: another early CT sign of acute middle cerebral artery infarction", Radiology, 176, 801-806 99 Wartenberg KE (2012), "Malignant middle cerebral artery infarction", Curr Opin Crit Care, 18(2):152-63 Review PHỤ LỤC  Phân loại huyết áp theo JNC VII Phân loại huyết áp Bình thường Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) < 120