1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não bệnh có tổn thương não trình nhiễm khuẩn Trong viêm não thường có tổn thương màng não nên dùng thuật ngữ viêm não – màng não Có nhiều nguyên nhân gây viêm não như: Virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, vi nấm, bệnh chuyển hóa Trong nguyên nhân gây viêm não cấp tính, hay gặp virus có tính với tổ chức não virus viêm não Nhật Bản, virus Herpessimplex, bên cạnh số loài virus gây tổn thương quan khác song gây viêm não, theo phân loại tổ chức Y Tế Thế giới như: Virus sởi, virus cúm, virus quai bị, virus thủy đậu, virus đường ruột (Polisvirus) [4], [9], [19] Viêm não virus Herpes (HSE) bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh nguyên phát thứ phát, xảy quanh năm không thành dịch Trên lâm sàng thường có biểu rối loạn thần kinh nhiều mức độ khác Virus Herpes loại virus gây viêm não hoại tử bệnh cảnh lâm sàng thường cấp tính, diễn biến nặng có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tới sống người bệnh [4], [9] Theo số tác giả tỷ lệ tử vong HSE lên đến 70% [9], [31] Việc chẩn đốn điều trị nhiều hạn chế nên tỷ lệ phát bệnh thấp, có nhiều bệnh nhân bị bỏ sót Tuy nhiên bệnh có thuốc điều trị đặc hiệu [4], [9], [24] Theo thơng báo Trung tâm kiểm sốt dịch bệnh Hoa Kỳ (2007), virus Herpes Simplex type (HSV1) có mặt hầu hết khắp nơi trái đất, người mang HSV1 tiềm ẩn nguồn lây cộng đồng Virus Herpes có type, type nguyên nhân 95% trường hợp viêm não Herpes (HSE) type thường gây viêm não trẻ sơ sinh trẻ nhỏ [4], [9 ], [24], [41] Theo ước tính, giới có tới 90% người bị nhiễm HSV hầu hết nhiễm HSV trước 40 tuổi [6], [31] Ở nước phát triển HSV xác định nguyên nhân gây viêm não phổ biến nhất, chiếm 10 – 20% trường hợp viêm não virus ước tính có khoảng 2,3 triệu người/năm [9], [24], [31] Vì điều quan trọng HSE việc phát sớm điều trị đặc hiệu kịp thời góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong di chứng cho người bệnh [9], [24], [57] Hiện viêm não Herpes phát sớm điều trị đặc hiệu kịp thời nhờ tiến kỹ thuật sinh học phân tử, tiến chẩn đốn hình ảnh – đặc biệt kỹ thuật chụp cộng hưởng từ [25], [26], [64] Chính chẩn đoán, điều trị tiên lượng HSE thay đổi hẳn [6], [11], [17] Ở Việt Nam tồn số khó khăn tiến hành xét nghiệm virus học, nên nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhiều hạn chế Nghiên cứu viêm não Herpes người lớn chưa đề cập nhiều [6], [9], [31] Việc chẩn đốn nhanh, xác điều trị đặc hiệu làm giảm mức độ tổn thương não cải thiện tình trạng tử vong di chứng bệnh gây Để tìm hiểu rõ viêm não Herpes tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân viêm não Herpes” với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng viêm não Herpes Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân viêm não Herpes Chương TỔNG QUAN Viêm não tình trạng viêm nhu mơ não, biểu rối loạn chức thần kinh khu trú lan tỏa Có nhiều nguyên nhân gây viêm não như: Virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, vi nấm, bệnh chuyển hóa Trong các nguyên nhân gây viêm não cấp tính, hay gặp virus có tính với tổ chức não virus nhóm Arbo (virus viêm não Nhật Bản), virus đường ruột (Polivirus) virus Herpes (Herpes simplex virus, Varicella Zoster virus) [4], [5], [9], [18] 1.1 Đại cương virus Herpes Simplex (HSV) 1.1.1 Tóm lược lịch sử nghiên cứu HSV Từ “Herpes” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp “Herpein” có nghĩa “rón rén, di chuyển chậm chạp”, Hippocrates dùng để mô tả tổn thương xuất da người dân Xume từ thời cổ đại Năm 1873 Jone Astruc, bác sỹ vua nước Pháp, mô tả tổn thương dạng mụn rộp phận sinh dục người làm nghề mại dâm Năm 1883 Dr PG Unna mô tả tổn thương da bệnh nhân nghi nhiễm HSV Năm 1896 Alfred Foumier báo cáo chẩn đoán điều trị Herpes sinh dục Năm 1919 nhà khoa học thực xác nhận HSV truyền từ người sang người qua vết thương hở da tiếp xúc dịch tiết [4], [5] Năm 1920 đến 1930 nhà khoa học xác nhận HSV gây bệnh da niêm mạc mà gây bệnh hệ thần kinh trung ương Từ năm 1950 đến nay, nhà khoa học sâu tìm hiểu phân type HSV, phương pháp điều trị vaccine phòng bệnh Đầu năm 1970, dựa kết thử nghiệm lâm sàng, Acyclovir khuyến cáo sử dụng điều trị HSE Từ năm 1980, phát triển kỹ thuật sinh học phân tử: Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen (PCR), mở cách mạng chẩn đoán sớm HSV [9], [26] Các virus thuộc nhóm Herpes có đặc điểm chung lây nhiễm cách âm thầm người, tiềm ẩn thể người sau phát triển thành biểu bệnh thể bị suy giảm sức đề kháng Virus Herpes bao gồm nhiều nhóm gây bệnh cho người động vật khác Tuy nhiên xác định type Herpes gây bệnh cho người chia thành nhóm [20], [31] Các virus Alpha - herpes: Virus Herpes simplex type (HSV-1), Herpes simplex type (HSV-2), Virus Varicella-zoster (VZV) HSV-1 gây bệnh miệng tạo thành vết loét đau mụn rộp xung quanh miệng, HSV-1 gây viêm não phát tán HSV-2 thường gây bệnh quan sinh dục Virus Varicella-zoster thường gây bệnh thủy đậu Nổi mụn nước toàn thân sau khỏi bệnh virus ẩn hạch thần kinh, thể giảm sức đề kháng gây viêm não tái phát Những thập kỷ cuối kỉ XX, nhờ phát triển kính hiển vi điện tử, quan sát hình dạng virus Herpes [15], [70] Ngày nay, nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu tìm hiểu thêm đặc điểm dịch tễ, sinh bệnh học, bệnh cảnh lâm sàng, chẩn đoán điều trị sớm bệnh HSV, đặc biệt viêm não HSV, bệnh nặng, để lại di chứng nặng nề [9], [17], [27], [40] 1.1.2 Phân loại cấu trúc phân tử HSV Phân loại Theo hội nghị quốc tế danh pháp virus (ICTV) năm 2002 New York, virus HSV xếp vào dòng họ Herpesvirida, nằm dòng phụ alpha herspesvirinae, loại Human Herpes virus Chủng type đặt là: “Human (α) Herpes virus type (HSV1) hay Herpes simplex virus type (HSV2), virus Varicella-Zoster (VZV)” [10], [15], [27], [30], [31] HSV1 thường gây bệnh miệng tạo thành vết loét mụn rộp, gây viêm não tản phát HSV2 thường gây bệnh quan sinh dục, phụ nữ mang thai nhiễm HSV đường sinh dục truyền virus cho lúc sinh, gây nên bệnh cảnh viêm não sơ sinh nặng với tỷ lệ tử vong cao Virus Varicella-Zoster (VZV) gây bệnh thủy đậu, mụn nước toàn thân, sau khỏi bệnh virus ẩn hạch thần kinh, giảm sức đề kháng gây viêm não sau thủy đậu Epstein-Barr virus(EBV) gây bệnh: Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng,Burkitt lymphoma(u tế bào lympho B) ung thư hầu họng Cytomegallovirus (CMV) tồn máu gây nhiều hình thái lâm sàng bệnh nhân suy giảm miễn dịch cấu trúc phân tử HSV  Cấu trúc virus có hai thành phần: Acid nucleic(AN): AND hai sợi thẳng, capsid có đối xứng hình khối bao gồm 162 capsomer Có envelop{vỏ ngồi), virus lấy từ màng nhân tế bào, có hình dạng cầu, đường kính từ 120-200nm,.Lắp ráp nhân tế bào Nhậy cảm ether.Gây nhiễm người Thành phần Capsid: Là cấu trúc bao quanh acid nucleic.Bản chất hóa học capsid protein.Capsid tạo nhiều đơn vị capsid bao gồm phân tử protein.Kích thước khoảng 125nm, đối xứng hình khối bao bọc Nucleocapsid hình trụ, gồm 162 mặt.Có chức quan trọng : Bao quanh AN virus để bảo vệ khoongcho enzym nuclease yếu tố phá hủy AN khác Protein capsid tham gia vào bám virus vào vị trí đặc hiệu tế bào cảm thụ [30], [31] Protein capsid mang tính kháng nguyên đặc hiệu Protein capsid giữ cho hình thái kích thước virus ổn định [30], [31]  Cấu trúc riêng: Lớp bao (Envelop): Là bên lớp capsid bao phủ lớp bao ngồi gọi envelop, chất hóa học envelop phức hợp :Protein ,lipid, carbohydrat ,nói chung lipoprotein glycoprotein.Tham gia vào bám virus vị trí thích hợp tế bào cảm thụ, tham gia vào giai đoạn lắp ráp giải phóng virus khỏi tế bào sau chu kỳ nhân lên.Envelop tham gia vào hình thành tính ổn định kích thước hình thái virus.Tạo lên kháng nguyên đặc hiệu bề mặt virus.Một số kháng nguyên có khả thay đổi cấu trúc [30], [31] Enzym:Đó enzyme cấu trúc, chúng gắn với cấu trúc hạt virus hoàn chỉnh Hình 1.1.Cấu trúc phân tử HSV (Nguồn từ Marko Reschke “Herpes simplex encephalitis and other neurological syndromes caused by HSVI”, Herpes simplex virus 19941997,New York) 1.1.3 Sự nhân lên virus HSV Sự nhân lên tế bào: Hấp thụ vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ receptor tế bào Virion xâm nhập vào ngun tương hòa màng , sau cởi vỏ phức hợp AND-protein di chuyển vào nhân tế bào ADN mã thành mARN nhân tế bào, protein tổng hợp nguyên tương.Sự lắp ráp xảy nhân tế bào.Envelop tạo thành màng nhân tế bào chui khỏi nhân [10], [15], [54] Hình 1.2 Sơ đồ nhân lên HSV (Nguồn từ: LawrenceR.Stanberry(2006) “How the virus cause diseace”,Underestanding herpes , nd ed ;University press of Mississippi) 1.1.4 Thành phần hóa học HSV Ước lượng HSV chứa đựng Protein 70%, phospholipid 22%, hydratcacbon 1,5%, AND 6,5% [30], [54] Acid deoxyribonucleic (AND), dòng đúp khối lượng phân tử 85-110 x106d Hai type miễn dịch HSV mà khác biệt tỷ trọng cân 1,726g/cm3, HSV1 1,728g/cm3 HSV2 [30], [54] Protein: Đã tìm 33 polipeptit cấu trúc HSV mà protein biến đổi tìm thấy vỏ HSV màng tế bào bị nhiễm virus Cũng thấy có glyco protein capsid virus mà photphoryl hóa [10], [30], [54] Lipid: Gồm phospholipid glycolipid, hầu hết bắt nguồn từ màng sinh chất với chức ổn định cấu trúc virus 1.1.5 Thành phần kháng nguyên HSV Ta phân lập kháng nguyên màng capsid đồng thời kháng nguyên tế bào bị nhiễm thải Đã phân lập từ tế bào bị nhiễm protein có trọng lượng phân tử 131.000 kiến tạo kháng thể phản ứng với HSV1 HSV2, hai trung hòa nhẹ type huyết [30], [40], [54] Có hai Glycoprotein: Một có trọng lượng phân tử 123.000 gọi VP 123 HSV1 Một có trọng lượng phân tử 119.000 gọi VP119 HSV2, giúp chuẩn độ kháng thể chống HSV1 chống HSV2 Bằng phản ứng X Quang miễn dịch [22], [30] 1.1.6 Dịch tễ học nhiễm HSV 1.1.6.1 Cơ chế lây truyền HSV lây truyền trực tiếp qua da hay niêm mạc có tổn thương hở, hay chế tiết HSV khơng có tổn thương mà mắt nhìn thấy Có khoảng 1/3 người nhiễm virus tiềm tàng chế tiết virus mà khơng có quy lâm sàng họ nguồn lây quan trọng Sự tiết HSV2 kéo dài lần mắc bệnh lần đầu quy Trong trường hợp tổn thương hở, đồ vật HSV truyền từ da người sang da người khác tạo “Herpes đồ vật” Tiếp xúc da-niêm mạc hay niêm mạc-da, hôn tay lây truyền virus HSV mà khơng có triệu chứng gì, phụ nữ mại dâm nguồn lây quan trọng họ kháng thể chống virus HSV cao đến 70%, 3% phụ nữ thường, nam giới đồng tính lây truyền từ người sang người khác qua tổn thương hậu môn [10], [15], [27], [40] Lây truyền gián tiếp HSV có sức đề kháng yếu mơi trường ngồi HSV sống tiếng đồ vật plastic, tiếng quần áo, tiếng da [27], [30], [40] 1.1.6.2 Đặc tính dịch tễ học HSV Nghiên cứu địa dư cho thấy HSV diện khắp trái đất Thổ dân nước Brazil có kháng thể chống HSV mà khơng có kháng thể chống bệnh nhiễm khuẩn dễ lây lan cúm đậu mùa Mọi người tiếp nhận HSV ngang khác biệt mức độ thường xuyên nhiễm virus tùy thuộc vào điều kiện sinh sống dân tộc Bệnh viêm màng não viêm não-màng não HSV thường thấy châu Âu, Bắc Mỹ, Thái Bình Dương Có khác biệt Herpes tái hồi quy 24% Nhật [ 48 ], 30% Mỹ nhiễm HSV lứa tuổi 1.2 Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm HSV Triệu chứng lâm sàng HSV gây khác tùy thuộc lứa tuổi tình trạng miễn dịch, nhiễm tiên phát tái phát, lọai virus Một số bệnh cảnh lâm sàng thường hay gặp là: Biểu lâm sàng nhiễm tiên phát: Herpes miệng: Đa số HSV1, nhiễm tiên phát hay xảy trẻ nhỏ, sau hết kháng thể thụ động mẹ truyền, thường trẻ biểu lâm sàng, có triệu chứng Herpes miệng lợi với bọng nước, loét 10 nhanh đau, trẻ bị hạn chế ăn uống, hạch hàm, sốt Cơ chế phân tử tái hoạt động khác biệt tần số tái phát chưa biết đến yếu tố thuận lợi Herpes miệng tái phát trạng thái tâm lý sầu cảm, tiếp xúc nhiều với tia cực tím, mệt mỏi, căng thẳng, gần đến chu kỳ kinh nguyệt [4], [8], [41], [47] Herpes sinh dục: Đa số HSV2, nhiễm tiên phát thường xảy lứa tuổi có hoạt động tình dục phần ba trường hợp có triệu chứng Tổn thương vết loét lan rộng nhanh, hay gặp bao quy đầu âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, kèm theo sốt, hạch bẹn, rối loạn tiểu tiện, bí đái, đơi có dấu hiệu viêm màng não nước lành tính [11], [17], [48] Herpes mắt: Thường HSV1, lâm sàng chủ yếu gây viêm kết mạc hai mắt, gây biến chứng sừng hóa viêm bề mặt giác mạc điển hình sợi thần kinh với vết loét đặc trưng hình dương xỉ [6] Herpes sơ sinh: Cũng dạng gặp lâm sàng nặng nề, thường HSV2, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 5/100000 trẻ sơ sinh, đa số mẹ nhiễm herpes sinh dục, 90% trẻ bị nhiễm lúc sinh, 10% nhiễm tử cung trẻ mắc herpes sinh dục thể nặng [34], [41] Khác với người lớn, trẻ sơ sinh khơng có nhiễm Herpes khơng có triệu chứng Dạng nhẹ (10-15%) với tổn thương chùm bọng nước nông da, khoang miệng hay mắt, không lan rộng [33] Ở thể nặng chiếm đa số có hai thể: Nhiễm Herpes lan tỏa tổ chức gồm hoại tử gan có vàng da, xuất huyết giảm tiểu cầu, xuất huyết niêm mạc, viêm phổi kèm theo tổn thương chức hô hấp, giảm trương lực co giật Nhiễm Herpes hệ thống thần kinh trung ương Tỷ lệ tử vong thể nặng khoảng 50%, số 50% trẻ sống sót di chứng thần kinh tâm thần nặng nề [5], [6], [10], [34], [49] 1.3 Biểu lâm sàng HSE nhiễm tiên phát thứ phát 1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học HSE 3.4 Chụp cộng hưởng từ 3.4.1-Thời điểm chụp BN CHT( Ngày); 3.4.2-Số ổ tổn thương; ổ hai ổ ≥ ba ổ 3.4.3-Vị trí tổn thương phim CHT; 3.4.4-Đặc điểm tổn thương ;Tổn thương thùy thùy >3thùy Tổn thương lan tỏa Rải rác Tổn thương bên Tổn thương hai bên 3.4 5.-H /A Tổn thương T1w CHT; Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu 3.4.6-H/A tổn thương xung T2W : Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu 3.5.7-H/A Tổn thương xung Flair; : Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu 3.4.8-H/A Tổn thương xung Difusion: Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu Hạn chế khuyếch tán 3.4.9-H/A Viêm hoại tử xuất huyết xung; Trên T1W T2W FLAIR T2* 3.4.10.Đặc điểm thay đổi não thất: BT Di lệch Giãn nt Ngấm thuốc đối quang 3.4.11-Biểu bất thường màng não:Màng não bt Màng não dày Ngấm đối quang từ Chảy máu màng não 3.4.12-Tính chất đè đẩy hiệu ứng tổn thương: Mạnh Nhẹ Không rõ đè đẩy Có chèn ép 3.4.13.Hình ảnh tổn thương phim CHT: Trên xung T1 T2 Flair Difusion T2* 3.4.14.Tính chất đè đẩy hiệu ứng khối tổn thương Bh bất thường màng não 3.4.15.Hình ảnh phù não chuỗi xung: 3.4.16.Thay đổi hình ảnh não thất: Hà Nội, ngày tháng năm 2011-2013 Người thực BS Nguyễn Thị Ích (Men Son BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân: Nguyễn Bá H Nam 54 tuổi  Địa : Thạch Thất Hà Nội Vào viện: 25/6/2013 Ra viện 2/8 /2013 Lí vào viện: Rối loạn tâm thần sốt Bệnh sử: Bệnh nhân vào viện ngày thứ bệnh với triệu chứng sốt 38– 390C Khám lúc vào viện: Bệnh nhân có sốt 38 0C, ý thức lú lẫn, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi Xét nghiệm DNT: Dịch trong, áp lực bình thường Tế bào: 220 TB/ml (BCTT 70%, BCLP 30%) Protein: 0,77 g/l Huyết chẩn đoán viêm não Nhật Bản: Âm tính Huyết chẩn đốn viêm não Herpes: IgM (+) IgG (+) PCR dịch não tủy với Herpes (+) Chụp cộng hưởng từ có hình ảnh tổn thương thùy trán thùy thái dương hai bên BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân Lê Viết H Nam 57 tuổi Địa : Hà Nội Vào viện: 1/2/2013 Ra viện 5/3/2013 Lí vào viện:Liệt nửa người bên phải Bệnh sử: Bệnh nhân vào viện tháng kể từ lúc khởi phát Thấy nhức đầu nhiều, nôn sốt (38-390C), liệt nửa người bên phải Xét nghiệm DNT: Dịch trong, áp lực bình thường Tế bào :70 TB/ml (BCTT 70%, BCLP 30%) Protein: 0,57 g/l Huyết chẩn đốn viêm não Nhật Bản: Âm tính HIV: Âm tính Huyết chẩn đoán Herpes IgM (+) IgG (+) PCR dịch não tủy với Herpes (+) Cộng hưởng từ có hình ảnh tổn thương thùy thái dương bên trái thùy chẩm hai bên BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân :Nguyễn Thị Ngọc M Nữ 16 tuổi Địa : Thanh Ba–Phú Thọ Vào viện: 6/1/2013 Ra viện 27/2/2013 Lí vào viện:Co giật tồn thân Bệnh sử: Bị bệnh 15ngày, khởi đầu sốt, đau đầu, nôn, co giật toàn thân, liệt nửa người bên phải Vào viện sốt cao, sốt liên tục 38-390C, co giật liên tục, ý thức lú lẫn, liệt nửa người bên phải, tăng trương lực hai bên Xét nghiệm: DNT: Dịch trong, áp lực bình thường Tế bào:20 TB/ml (BCTT 70%, BCLP 30%) Protein: 0,27 g/l Huyết chẩn đốn viêm não Nhật Bản: Âm tính Huyết chẩn đoán Herpes IgM (+) IgG (+) PCR dịch não tủy với Herpes (+) Cộng hưởng từ não có hình ảnh tổn thương lan tỏa nhiều vùng não Tổn thương nặng thùy thái dương chẩm trái DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Từ 9/2012 đến 9/2013 VIỆN/ KHOA: THẦN KINH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Họ tên Bùi Thị Ch Nguyễn T Minh H Lê Văn T Nguyễn Văn T Đỗ Thị Y Trịnh Thị H Vũ Thị Ph Vũ Đình Th Lê Thị Th Đào Quốc T Phạm Văn K Nguyễn Văn M Nguyễn Văn Nh Bùi Thị L Hoàng Thị M Trần Thanh A Bùi Thế H Phạm Văn H Trần Văn C Vũ Thị Nh Đinh Văn T Trần Thị D Trần Thị H Đỗ Văn N N Công H Lê Viết H Phạm Văn D Ngô Thanh S Vi Văn Th Đàm Thuận T Trần C Dương Thị L Lê Văn Ch Tuổi 68 38 37 25 51 32 17 53 72 39 54 39 46 55 21 45 36 18 16 74 47 27 32 46 19 57 50 75 40 26 54 23 23 Ngày vào Ngày viện 8/11/2012 11/10/2012 29/10/2012 19/10/2012 29/10/2012 5/11/2012 22/11/2012 26/11/2012 6/12/2012 31/12/2012 13/11/2012 14/11/2012 13/2/2012 12/1/2013 13/2/2013 28/3/2013 27/2/2013 8/4/2013 22/2/2013 21/3/2013 1/4/2013 3/6/2013 20/6/2013 8/1/2013 15/1/2013 1/2/2013 20/2/2013 22/2/2013 12/2/2013 9/3/2013 16/3/2013 20/6/2013 21/6/2013 viện 30/11/2012 13/11/2012 3/12/2012 14/11/2012 22/11/2012 14/12/2012 14/12/2012 20/12/2012 18/1/2012 24/1/2012 27/11/2012 04/12/2012 28/2/2012 5/2/2013 12/4/2013 22/4/2013 15/3/2013 25/4/2013 15/3/2013 30/3/2013 16/4/2013 1/7/2013 9/7/2013 22/1/2013 5/2/2013 5/3/2013 12/3/2013 13/3/2013 22/2/2013 4/4/2013 9/4/2013 16/7/2013 10/7/2013 Mã lưu trữ (ICD 10) G04/288 G06/83 G05/23 G02/36 G05/16 G04/1 G05/22 G05/25 G05/1 G05/15 G05/19 G02/44 G05/1 G04/12 G04/94 G04/85 G05/12 G00/47 G40/118 G04/15 G04/100 G04/99 G04/83 G04/13 G04/14 G05/2 G04/56 G05/6 G04/57 G00/7 G01/1 G04/45 G04/205 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Nguyễn Lê H Nguyễn T Ch Nguyễn Văn Th Bùi Văn T Nguyễn Đình H Nguyễn Siêu Ng Nguyễn Thị H Nguyễn Thị K Nguyễn Thị H N T Ngọc M Trần Thị Th Đặng Thị H Lê Văn Kh Trần Thị Thùy Gi Nguyễn Hữu V Trần Thị D Trần Thị H Trần Văn Kh Nguyễn Bá Ng Doãn Thế Th Lê Quang H Đậu Hồng Ph N T Thu H Đào Đình Th Đinh Thị Th Vũ Thị Phương H Vũ Thị Ph Đặng Văn Đ Đỗ Thị Q Lại Thị Q Ngô Văn T Hồ Quốc H Đặng Quang H Đỗ Thị K 21 51 73 45 68 59 61 73 59 16 40 28 31 25 64 27 32 73 54 76 50 64 32 66 24 35 63 49 19 73 18 71 41 17 XÁC NHẬN CỦA TỔ LƯU TRỮ HỒ SƠ 29/6/2013 12/1/2013 18/1/2013 9/1/2013 23/1/2013 23/1/2013 24/1/2013 28/1/2013 29/1/2013 21/2/2013 21/2/2013 6/3/2013 14/7/2013 2/6/2013 3/6/2013 20/6/2013 10/6/2013 15/6/2013 28/6/2013 25/6/2013 5/7/2013 13/3/2013 18/3/2013 21/3/2013 24/4/2013 18/4/2013 19/3/2013 17/4/2013 24/4/2013 26/4/2013 26/4/2013 22/4/2013 16/5/2013 17/6/2013 26/7/2013 5/2/2013 8/2/2013 5/2/2013 1/2/2013 7/2/2013 8/2/2013 22/2/2013 26/2/2013 25/3/2013 9/4/2013 4/4/2013 29/7/2013 26/6/2013 01/7/2013 09/7/2013 5/7/2013 15/7/2013 2/8/2012 26/7/2013 29/7/2013 4/4/2013 22/4/2013 16/4/2013 26/6/2013 17/5/2013 22/5/2013 7/5/2013 15/5/2013 13/5/2013 14/5/2013 13/5/2013 31/5/2013 15/7/2013 G05/84 G05/31 G05/5 G06/15 G04/9 G05/13 G05/14 G04/132 G05/33 G06/31 G05/3 G05/27 G04/243 G00/118 G03/29 G40/256 G40/279 G04/16 G05/77 G05/70 G05/75 G05/18 G05/35 G05/39 G00/109 G05/25 G05/66 G00/73 G05/48 G05/38 G04/97 G00/51 C05/2 G05/43 PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI BỘ Y TẾ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỆNH VIỆN BẠCH MAI ********** NGUYN TH CH (MEN SON) NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ BệNH NHÂN VI£M N·O HERPES Chuyên ngành Mã số : Thần kinh học : 62.72.21.40 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu, người thầy trực tiếp giúp đỡ , tận tâm dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám đốc trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình, Ban lãnh đạo khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn thần kinh trường Đại học y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp,Kho lưu trữ hồ sơ, Các khoa cận lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai Khoa thần kinh Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Thái Bình Những quan chức có liên quan tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc chân thành cảm ơn tới : GS.TS Lê Văn Thính.Trưởng khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Người thầy tận tình giúp đỡ cho tơi nhiều ý kiến quý báu trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc chân thàn cảm ơn tới : PGS.TS Lương Thúy Hiền Phó trưởng khoa thần kinh Bệnh viện Bạch mai Người tận tình giúp đỡ cho nhiều ý kiến quý báu q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người thân gia đình, bạn đồng nghiệp, bạn bè thân thiết giúp đỡ động viên q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Hà Nội ngày tháng năm 2014 Tác giả Nguyễn Thị Ích (Men Son) LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận văn trung thực chưa tác giả khác cơng bố.Nếu sai tơi hồn tồn chiụ trách nhiệm Tác giả Nguyễn Thị Ích(Men Son) BẢNG CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CPR : C-Reactive (Protein C hoạt hóa) ĐNĐ : Điện não đồ DNT : Dịch não tủy ADN : Acid Deoxyribo Nucleic HC : Hồng cầu BC : Bạch cầu BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BCLP : Bạch cầu lympho TC : Tiểu cầu BN : Bệnh nhân CK : Creatinine Kinase PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) CMV : Cymetomegalovirus (Virus Cymetomegalo) HHV : Human herpes virus (Virus gây bệnh người) HSV : Herpes simplex (Virus Herpes simplex) HSE : Herpes simplex Encephalitis (Viêm não virus Herpes simplex) HSV1 : Herpes simplex type HSV2 : Herpes simplex type VZV : Varicella Zoster virus (Virus Varicella Zoster) VNNB : Viêm não nhật GCS : Glassgow Comma Scale (Thang điểm phân độ hôn mê) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Đại cương virus Herpes Simplex (HSV) 1.1.1 Tóm lược lịch sử nghiên cứu HSV .3 1.1.2 Phân loại cấu trúc phân tử HSV 1.1.3 Sự nhân lên virus HSV 1.1.4 Thành phần hóa học HSV 1.1.5 Thành phần kháng nguyên HSV 1.1.6 Dịch tễ học nhiễm HSV 1.2 Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm HSV 1.3 Biểu lâm sàng HSE nhiễm tiên phát thứ phát 10 1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học HSE .10 1.3.2 Sinh bệnh học HSE 11 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng HSE 13 1.3.4 Đặc điểm hình ảnh cộng hường từ sọ não HSE 14 1.3.5 Chẩn đoán HSE 19 1.3.6 Điều trị HSE .20 1.3.7 Phòng bệnh HSE 21 1.4.Tình hình nghiên cứu HSE 22 1.4.1 Tình hình nghiên cứu HSE giới 22 1.4.2 Tình hình nghiên cứu HSE Việt Nam 24 1.4.3 Một số vấn đề tồn nghiên cứuViêm não virus Herpes 25 1.5 Các virus khác gây viêm não 26 Arbo virus (viêm não Nhật Bản): Là bệnh nặng nhóm viêm não virus, lây truyền hai loại muỗi Culex Tritaeniorhynchus Culex vishnui, bệnh phát tán quanh năm thường xảy vào mùa hè nhiều địa phương, với biểu lâm sàng cấp tính, khởi phát rầm rộ triệu chứng: Sốt cao 39-400C, mệt mỏi, đau đầu, buồn nơn, giai đoạn từ 1-6 ngày, sau sốt cao kèm co giật, liệt vận động nửa người rối loạn ý thức, kích thích vật vã, lơ mơ đến tình trạng mê, bệnh diễn biến trầm trọng dẫn đến tử vong để lại di chứng thần kinh tâm thần kéo dài 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang .28 2.2.2 Phương pháp tiến hành .28 2.2.3 Các số liệu cần thu thập 30 2.2.4.Công cụ thu thập số liệu 34 2.2.5 Các tiêu chuẩn kỹ thuật xét nghiệm sử dụng nghiên cứu 34 2.2.6 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu 36 2.2.7 Xử lý liệu .37 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .38 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 38 3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới tính 39 3.1.3 Phân bố theo nghề 39 3.1.4 Thời gian mắc HSE năm 40 3.1.5 Phân bố theo địa dư 40 3.1.6 Tiền sử bệnh .41 3.1.7 Chẩn đoán bệnh tuyến trước .42 3.2 Các triệu chứng lâm sàng 42 3.2.1 Cách xuất bệnh 42 3.2.2 Thời gian nhập viện bệnh nhân 43 3.2.3 Dấu hiệu lâm sàng thời kỳ khởi phát 43 3.2.4.Các dấu hiệu thời kỳ toàn phát ( Khi bệnh nhân nhập viện) 44 BÀN LUẬN 57 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 57 4.1.1 Tìm hiểu đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi .57 4.1.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới 58 4.1.3 Đặc điểm theo nghề nghiệp 59 4.1.4 Đặc điểm theo địa dư 59 4.1.5 Thời gian mắc bệnh năm 60 4.1.6 Đặc điểm tiền sử .60 4.1.7 Chẩn đoán tuyến trước .61 4.2 Đặc điểm lâm sàng 61 4.2.1 Bệnh cảnh lâm sàng giai đoạn đầu khởi phát 62 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát .63 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 66 4.3.1 Đặc điểm công thức máu 66 4.3.2 Sinh hóa máu 67 4.3.3 Đặc điển biến loạn dịch não tủy .68 4.4 Đặc điểm tổn thương cộng hưởng từ sọ não 69 KẾT LUẬN 72 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ KIẾN NGHỊ 74 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO .75 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo địa dư 40 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh tuyến trước 42 Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng chung 43 Bảng Các triệu chứng tâm thần 43 Bảng 3.6 Các triệu chứng thần kinh khu trú 44 Bảng 3.7 Triệu chứng chung 44 Bảng 3.8 Các triệu chứng tâm thần 44 Bảng 3.9 Biểu rối loạn ý thức .45 Triệu chứng 45 (n = 67) .45 Tỷ lệ % .45 Tỉnh hoàn toàn 45 45 15,4 .45 Có rối loạn ý thức .45 58 45 84.6 .45 Các biểu rối loạn ý thức 45 Hôn mê .45 11 45 16.4 .45 Lú lẫn 45 37 45 55.2 .45 Sững sờ .45 10 45 14.9 .45 Bảng 3.10 Các co giật 45 Bảng 3.11 Các triệu chứng thần kinh khác giai đoạn toàn phát .46 Bảng 3.12 Các triệu chứng thần kinh thực thể khác 47 Bảng 3.13 Xét nghiệm công thức máu 47 Bảng 3.14 Đặc điểm sinh hóa máu vào viện .47 Bảng 3.15 Huyết chẩn đoán HSV 49 Bảng 3.16 Kết xét nghiệm đánh giá phản ứng viêm 49 Bảng 3.17 Kết xét nghiệm DNT thời điểm nhập viện 50 Bảng 3.18 PCR dịch não tủy .50 Bảng 3.19 Vị trí tổn thương phim CHT sọ não 52 Bảng 3.20 Đặc điểm tổn thương não CHT 53 Bảng 3.21 Hình ảnh tổn thương T1w CHT 53 Bảng 3.22 Hình ảnh tổn thương xung T2 w CHT 53 Bảng 3.23 Hình ảnh tổn thương xung Flair CHT 54 Bảng 3.24 Hình ảnh tổn thương xung Diffusion CHT .54 Bảng 3.25 Hình ảnh viêm hoại tử xuất huyết não xung 55 Nhận xét: Trên ảnh xung T2* gần 3/4 số bệnh nhân có biểu chảy máu ổ tổn thương thể vùng giảm tín hiệu mạnh ảnh T2*, thấy xuất huyết dạng nốt 55 Bảng 3.26 Đặc điểm thay đổi não thất phim CHT 55 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân có biến đổi hình ảnh não thất đặc biệt 67,2% ngấm đối quang thành não thất Hiện tượng chèn ép làm di lệch hay thay đổi kích thước não thất gặp nhiều 55 Bảng 3.27: Biểu bất thường màng não 55 Bảng 3.28 Tính chất đè đẩy hiệu ứng tổn thương .56 Nhận xét: 100% bệnh nhân có biểu phù não cộng hưởng từ mức độ giới hạn lan rộng 54,4% bệnh nhân có hiệu ứng khối mạnh, thường bệnh nhân có tổn thương phối hợp nhiều thùy tổn thương chảy máu 56 Bảng 3.29 Phát tổn thương chuỗi xung 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi .39 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính 39 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 40 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian năm 40 Nhận xét: HSE xảy rải rác quanh năm, phần lớn tập trung vào tháng đến tháng dương lịch Với đỉnh cao rõ rệt tháng (14/67 BN), sau đến tháng (12/67BN), tháng (11/67BN) 40 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm đầu khởi phát bệnh 42 Biểu đồ Thời gian nhập viện bệnh nhân 43 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nhập viện sau bệnh khởi phát ngày đến tuần đầu bệnh (chiếm 79.2%) 43 Biểu đồ 3.7 Thời điểm bệnh nhân chụp cộng hưởng từ 51 Nhận xét: Tất trường hợp bệnh nhân chụp cộng hưởng từ, từ ngày thứ đến ngày thứ 30, chủ yếu 10 ngày đầu 100% bệnh nhân phát thấy có hình ảnh tổn thương phim cộng hưởng từ 51 Biểu đồ 3.8 Số ổ tổn thương phim CHT .52 ... tổn thương não cải thiện tình trạng tử vong di chứng bệnh gây Để tìm hiểu rõ viêm não Herpes tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân viêm não Herpes với... hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng viêm não Herpes Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân viêm não Herpes 3 Chương TỔNG QUAN Viêm não tình trạng viêm nhu mơ não, biểu rối loạn chức... dụng cộng hưởng từ, máy cộng hưởng từ giới đưa vào hoạt động để tạo ảnh thể người Năm 1987 cộng hưởng từ ứng dụng chẩn đoán bệnh lý tim mạch kỹ thuật cardiac MRI Năm 1993 ứng dụng cộng hưởng từ