BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ********** NGUYỄN THÁI MINH HẢO KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THỂ THÔNG THƯỜNG Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 – 2016 Hà Nội – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ********** NGUYỄN THÁI MINH HẢO KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THỂ THÔNG THƯỜNG Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 – 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Phạm Thị Lan BSNT Phạm Đình Hòa Hà Nội – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong trình thực đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến thể thông thường bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Da liễu Trung ương”, em nhận nhiều giúp đỡ Em xin gửi lời cảm ơn tới bác sỹ, nhân viên phòng khám chuyên đề “Bệnh vảy nến bệnh da điều trị ánh sáng” Bệnh viện Da liễu Trung ương giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trình thu thập số liệu Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Lan BSNT Phạm Đình Hòa – người hướng dẫn bảo tận tình cho em suốt q trình thực đề tài Kính thưa q thầy cô, nghiêm túc chuyên tâm q trình làm đề tài em khó tránh khỏi sai lầm thiếu sót khơng mong muốn Em mong nhận góp ý, phản biện thầy để đề tài hồn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thái Minh Hảo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết khảo sát khóa luận chúng tơi nghiêm túc thực Bệnh viện Da liễu Trung ương Các số liệu khóa luận hồn tồn trung thực chưa công bố tài liệu khác Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm tính xác thực khóa luận Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thái Minh Hảo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PASI Psoriasis Area and Severity Index Chỉ số độ nặng vảy nến PGA Physician’s Global Assessment Đánh giá vảy nến theo chuẩn y tế toàn cầu NPFPS National Psoriasis Foundation Psoriasis Score PUVA Psoralen + Ultraviolet A Psoralen + Tia cực tím A UVB Ultraviolet B Tia cực tím B UVA Ultraviolet A Tia cực tím A NB-UVB Narrowband Ultraviolet B Tia cực tím B phổ hẹp BB-UVB Broadband Ultraviolet B Tia cực tím B phổ rộng IL-1 Interleukin-1 PG-E2 Prostaglandin-E2 TNF-α Tumor Necrosis Factor-α DNA Deoxyribonucleic acid HLA-DR Human Leucocyte Antigen – D related Yếu tố hoại tử khối u α Kháng nguyên bạch cầu người liên quan D DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da thường gặp Việt Nam giới, chế bệnh sinh đến chưa rõ ràng, giả thuyết chủ yếu đề cập đến yếu tố di truyền tự miễn, miễn dịch chỗ Bệnh vảy nến lành tính ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, tâm lý chất lượng sống người bệnh Điều trị vảy nến vấn đề khó khăn, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu chữa khỏi hoàn toàn bệnh Tuy nhiên, biết cách quản lý bệnh tốt làm hạn chế đợt tái phát, giúp cải thiện chất lượng sống bệnh nhân đáng kể Bệnh vảy nến chiếm từ – 3% dân số giới, bệnh chiếm 5% dân số châu Âu, 2% dân số châu Á châu Phi [1] Đã có nhiều nghiên cứu giới tiến hành để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học phương pháp điều trị bệnh vảy nến Những cố gắng y học ngày giúp người hiểu rõ nguyên, chế bệnh sinh vảy nến, nhiên phương pháp điều trị giúp giảm nhẹ tình trạng bệnh, giữ bệnh ổn định lâu dài, tránh tái phát, chưa điều trị bệnh khỏi hoàn toàn Ở Việt Nam, theo thống kê hàng năm Bệnh viện Da liễu Trung ương, bệnh vảy nến chiếm – 7% số bệnh nhân đến khám phòng khám da liễu [2] Đến có nghiên cứu thuốc điều trị bệnh vảy nến với quy mô mục tiêu khác Bệnh nhân vảy nến đa số có tình trạng tồn thân tốt, thể vảy nến hay gặp thể thông thường Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc bệnh nhân khó kiểm sốt tình trạng lạm dụng thuốc tương đối nhiều gây số tác dụng không mong muốn hiệu điều trị khơng cao Do kiểm sốt thuốc cần chặt chẽ hơn, có hệ thống quy mơ, tạo sở để quản lý điều trị bệnh cách có hiệu 10 Xuất phát từ lý trên, thực đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến thể thông thường bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Da liễu Trung ương” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thể thông thường bệnh nhân ngoại trú Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến thể thông thường bệnh nhân ngoại trú 42 phương pháp điều trị hợp lý có tác dụng tối đa hóa hiệu điều trị, rút ngắn thời gian điều trị, giảm thời gian sử dụng thuốc, giúp bệnh nhân giảm thời gian phơi nhiễm giảm nguy chịu tác dụng không mong muốn thuốc, cải thiện gánh nặng kinh tế nâng cao chất lượng sống Phương pháp điều trị chỗ sử dụng 100% số bệnh nhân vị trí thương tổn hay gặp da Phương pháp điều trị hỗ trợ sử dụng nhiều thứ hai (91,7%), điều trị hỗ trợ phần lớn có tác dụng làm ẩm da, giúp hỗ trợ cải thiện thương tổn bong vảy da bệnh nhân Phương pháp điều trị toàn thân áp dụng 32,8% số bệnh nhân, điều giải thích mức độ bệnh đối tượng khảo sát chủ yếu mức độ nhẹ, mức độ vừa nặng chiếm tỷ lệ thấp Phương pháp sinh học không áp dụng cho trường hợp thuộc đối tượng khảo sát Tuy thuốc có chất sinh học phương pháp điều trị tiến hành nhiều nước Mỹ, Anh, Pháp, Úc,… đạt kết tốt, giá thành cao nhiều tác dụng không mong muốn (nhiễm trùng hô hấp, rối loạn hệ miễn dịch, phát triển khối u, tăng bạch huyết,…) nguyên nhân thuốc chưa đưa vào điều trị rộng rãi cho bệnh nhân [29] Thuốc điều trị chỗ sử dụng nhiều Corticosteroid (96,9%), tương tự với kết Trần Thị Thoan (98,8%) Calcipotriol loại thuốc sử dụng nhiều thứ hai (92,2%), thuốc bạt sừng, bong vảy, sử dụng với tỷ lệ thấp 5,7 – 27,6% Điều khác biệt với kết Trần Thị Thoan, thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vảy sử dụng 89,8%, Calcipotriol sử dụng 11,8% [33] Sự khác biệt giải thích thuốc bạt sừng, bong vảy có nguy nhiều lợi ích sử dụng cho bệnh nhân điều trị ngoại trú Thuốc bạt sừng, bong vảy Salicylic acid có tác dụng bạt lớp sừng dày bên ngồi biểu bì, làm bong vảy, lộ lớp biểu bì mới, tác dụng hỗ trợ cho thuốc Corticosteroid thấm qua da, giúp tăng 43 hiệu điều trị, đồng thời làm tăng nguy xảy tác dụng không mong muốn Corticosteroid Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, bác sỹ khó kiểm sốt chặt chẽ tình hình điều trị bệnh nhân nội trú, việc kiểm sốt tác dụng khơng mong muốn lại khó khăn Do vậy, thuốc bạt sừng, bong vảy không ưu tiên, thay vào phương pháp điều trị hỗ trợ sử dụng nhiều có tác dụng giữ ẩm, làm mềm da, an toàn cho bệnh nhân (điều trị hỗ trợ phương pháp áp dụng nhiều thứ hai sau điều trị chỗ, bàn luận trên) Về loại thuốc Corticosteroid chỗ, Corticosteroid tác dụng mạnh sử dụng nhiều (89,6%), Corticosteroid tác dụng mạnh sử dụng 32,8% số bệnh nhân Corticosteroid tác dụng nhẹ sử dụng (1,0%) Kết khác biệt với kết khảo sát Trần Thị Thoan, Corticosteroid tác dụng mạnh sử dụng 69,1%, loại nhẹ sử dụng 14,4% [33] Trong nhóm bệnh mức độ nhẹ có 33,3% dùng Corticosteroid mạnh, 89,1% dùng Corticosteroid mạnh, 0,8% dùng Corticosteroid nhẹ Nhóm bệnh mức độ vừa có 30% dùng Corticosteroid mạnh, 94% dùng Corticosteroid mạnh, 2% dùng Corticosteroid nhẹ Nhóm bệnh mức độ nặng có 38,5% dùng Corticosteroid mạnh, 76,9% dùng Corticosteroid mạnh 4.2.2 Sử dụng thuốc toàn thân Trong số 63 bệnh nhân sử dụng thuốc đường tồn thân, có Methotrexat Vitamin A acid loại thuốc sử dụng phổ biến Methotrexat thuốc điều trị vảy nến với hiệu khẳng định, thuốc có tác dụng ức chế phân bào, kháng chuyển hóa, kháng acid folic, làm chậm tổng hợp DNA, cách dùng tiện lợi, tác dụng phụ dùng định liều lượng, rẻ tiền, gần thấy tác dụng chống viêm tốt nên có tỷ lệ sử dụng cao (76,2%) [2] Ở mức độ bệnh nhẹ, vừa nặng, Methotrexat 44 ưu tiên sử dụng so với loại thuốc lại, nhóm bệnh vảy nến mức độ vừa sử dụng nhiều Cyclosporin A sử dụng số 63 trường hợp, tỷ lệ sử dụng loại thuốc thấp tác dụng tốt, nguyên nhân giá thuốc cao, mức độ bệnh lại không nặng, nên chưa phù hợp với điều trị rộng rãi Việt Nam [21] Khảo sát không ghi nhận trường hợp sử dụng Corticosteroid toàn thân, thuốc Corticosteroid đường tồn thân khuyến cáo khơng sử dụng điều trị vảy nến, sử dụng thực cần thiết, số trường hợp vảy nến nặng vảy nến thể mủ, đỏ da toàn thân [20] Trong số bệnh nhân có điều trị toàn thân, bệnh nhân điều trị loại thuốc tồn thân khơng dùng kết hợp 4.2.3 Sử dụng thuốc kháng Histamin H1, kháng sinh đường toàn thân Kết khảo sát cho thấy hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc kháng Histamin H1 hệ (98,0%), thuốc hệ khắc phục tác dụng không mong muốn hệ (ức chế thần kinh trung ương, giảm tỉnh táo, khô miệng,…) Về thuốc kháng sinh, Clarithromycin thuốc sử dụng nhiều loại kháng sinh (57,7%) Kết có khác biệt với nghiên cứu Trần Thị Thoan, kháng sinh sử dụng nhiều Cephalosporin hệ (41,5%) [33] Điều giải thích Clarithromycin kháng sinh thuộc nhóm Macrolid, có tác dụng kìm khuẩn, phù hợp với đặc điểm bệnh nhân có mức độ bệnh chủ yếu mức nhẹ, khác với đối tượng khảo sát Trần Thị Thoan tất thể vảy nến, kể vảy nến thể đặc biệt, nên kháng sinh sử dụng nhiều thuộc loại có tác dụng diệt khuẩn Các nhà nghiên cứu cho vảy nến bệnh rối 45 loạn miễn dịch, nhiễm trùng cho yếu tố nguy kích hoạt hệ miễn dịch hoạt động mức làm chu kỳ đổi tế bào thượng bì ngắn lần so với da bình thường, tượng tăng sừng hóa xảy mạnh gây triệu chứng lâm sàng bệnh Do vậy, dù y văn thuốc kháng sinh khuyến cáo cho vảy nến thể giọt, khoảng 40 năm trở lại đây, việc sử dụng thuốc kháng sinh đơn thuốc điều trị vảy nến áp dụng cho thể vảy nến khác Một số báo cáo cho thấy thuốc kháng sinh đường toàn thân đem lại hiệu điều trị bệnh vảy nến [38] 4.2.4 Sử dụng thuốc điều trị hỗ trợ Kết khảo sát cho thấy kem dưỡng ẩm sử dụng với tỷ lệ cao (59,9%) Kem dưỡng ẩm, sữa tắm, sử dụng với mục đích dưỡng ẩm làm mềm da, tránh kích thích da, làm tăng hiệu điều trị thuốc khác Thuốc hỗ trợ chức gan thường sử dụng cho bệnh nhân có dùng loại thuốc điều trị tồn thân nguy hại đến gan Methotrexat,… Mỗi bệnh nhân thường sử dụng phối hợp hai hay nhiều loại thuốc hỗ trợ để nhanh đạt hiệu điều trị 4.2.5 Tác dụng không mong muốn thuốc Tác dụng không mong muốn thuốc ghi nhận 4,7% số bệnh án khảo sát Có 26,6% số bệnh nhân khơng có tác dụng khơng mong muốn điều trị Tuy nhiên có tới 68,7% số bệnh nhân khơng đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc Điều bác sỹ chưa ý đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc, bệnh nhân khơng có biểu tác dụng không mong muốn nên bác sỹ không đánh giá vào hồ sơ Cần có đánh giá chặt chẽ tác dụng không mong muốn thuốc bệnh nhân trình điều trị 46 Trong tác dụng không mong muốn cụ thể thuốc, triệu chứng tăng men gan xuất nhiều bệnh nhân điều trị Methotrexat Các triệu chứng ghi nhận tăng men gan, hạ lympho máu, mụn mủ, khô miệng, teo da, giãn mạch cho tác dụng không mong muốn thuốc, chưa có chứng cụ thể khẳng định chắn tác dụng không mong muốn triệu chứng xuất không liên quan đến thuốc sử dụng Vì việc theo dõi, quan sát, đánh giá đầy đủ triệu chứng hồ sơ bệnh án bệnh nhân quan trọng để có số lượng thống kê đủ lớn có ý nghĩa thống kê 47 KẾT LUẬN Khảo sát hồi cứu 192 bệnh án bệnh nhân vảy nến thể thông thường điều trị ngoại trú từ tháng 01 – 7/2015 Bệnh viện Da liễu Trung ương cho kết quả: Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thể thông thường bệnh nhân – – – – – – – ngoại trú Tuổi hay gặp từ 31 – 40 > 60 tuổi Bệnh gặp giới nam nhiều nữ (gấp 1,5 lần) Đối tượng hưu trí chiếm tỷ lệ cao (27,6%) Thời gian mắc bệnh chủ yếu từ – năm (31,8%) Thể bệnh hay gặp vảy nến thể mảng (87,5%) Vảy nến mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao (67,2%) PASI không liên quan với tuổi, giới, có mối tương quan thuận mức độ thấp với thời gian mắc bệnh (p