1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tủy là tình trạng tủy sống bị phá hủy mà hậu quả gây sự thay đổi, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn về cảm giác, vận động và chức tự động Tổn thương tuỷ sống thường gặp hầu hết các quốc gia giới với một tỷ lệ mắc vào khoảng 15 đến 40 trường hợp triệu người mỗi năm Nguyên nhân chủ yếu của tổn thương tuỷ là chấn thương Theo Lali H.S Sekhon và Michael G Fehlings(2001) ước tính tại Mỹ có khoảng 12000 ca tổn thương tuỷ mỗi năm đó có khoảng 4000 ca tử vong trước đưa đến viện và 1000 ca tử vong tại bệnh viện, chi phí cho điều trị lên tới hàng trăm triệu đô la Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ chỉ riêng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550 bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống đó chủ yếu là tổn thương tuỷ cổ và tuỷ ngực Tổn thương tuỷ sống là một bệnh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh tính chất đa tởn thương và mơ tả mợt bệnh khả chữa Là một loại tổn thương thần kinh đặc biệt, bên cạnh biểu lâm sàng liệt chi hoặc liệt tứ chi thì với mức tổn thương từ khoanh tủy T trở lên ảnh hưởng nhiều đến chức hô hấp của người bệnh tổn thương giảm hoặc sức mạnh, sự bền bỉ của các hô hấp mà hậu quả thể dẫn đến tử vong hoặc bệnh lý hô hấp mạn tính Những biến chứng hơ hấp là mợt nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Do vậy là một vấn đề trọng tại các trung tâm điều trị tổn thương tuỷ các nước phát triển Tại Việt Nam việc chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân tổn thương tuỷ sống đã bắt đầu quan tâm, nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức hô hấp, nghiên cứu giải pháp can thiệp phục hồi chức cho đối tượng bệnh nhân này Chính vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu phục hồi chức hô hấp bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tuỷ phương pháp tập thở tự điều khiển” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu chức hô hấp bệnh nhân bị chấn thương tuỷ sống sau giai đoạn choáng tuỷ Đánh giá hiệu phương pháp tập thở tự điều khiển phục hồi chức hô hấp bệnh nhân chấn thương tuỷ sống Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Rối loạn hô hấp là một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế nhũng bệnh nhân bị chấn thương cột sống có liệt tủy Chính vì nghiên cứu tìm giải pháp can thiệp cho vấn đề này là hết sức cần thiết Đây là vấn đề lần nghiên cứu tại Việt Nam Đánh giá chức hô hấp và một số yếu tố ảnh hưởng đến chức hô hấp các đối tượng nghiên cứu Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp tập thở tự điều khiển phục hồi chức hô hấp bệnh nhân chấn thương tủy sống BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 112 trang với 23 bảng, 20 hình, 11 biểu đồ và sơ đồ bao gồm: Đặt vấn đề trang, tổng quan 41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 25 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Chương TỔNG QUAN Khác với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tởn thương hơ hấp bản là tắc nghẽn đường dẫn khí mợt bệnh nhân chấn thương tủy sống lại là sức mạnh các hô hấp Vì vậy chăm sóc hô hấp là mợt vấn đề hết sức quan trọng mang tính cấp thiết, nhiều trường hợp là vấn đề định sự sớng của người bệnh Chăm sóc hô hấp bệnh nhân chấn thương tủy nhằm gia tăng sức mạnh hô hấp, gia tăng khả làm sạch phổi và phế quản, cải thiện di động lồng ngực, sự giãn nở lồng ngực và phổi, ngăn ngừa các biến chứng phổi đặc biệt là viêm phởi, xẹp phởi, mợt ngun nhân dẫn đến tử vong bệnh nhân chấn thương tủy sống Các biện pháp điều trị vật lý lồng ngực có thể áp dụng giai đoạn này đó là: dẫn lưu tư kết hợp với vỗ, rung lồng ngực có tác dụng làm sạch đường hô hấp, làm thơng thoáng đường dẫn khí Ngoài thơng khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập chỉ định cần thiết Tập thở là phương pháp hữu hiệu có tác đợng tích cực nhằm tăng sức mạnh của các hô hấp tổn thương Phương pháp này nên tiến hành bệnh nhân đã kiểm soát các thông số sống về hô hấp và huyết động Theo Colin F Mackenzie đối với bệnh nhân khả thở chủ đợng và bệnh nhân thơng khí nhân tạo thì phương pháp điều trị vật lý lồng ngực đều có tác dụng ngăn ngừa xẹp phổi và nguy viêm phổi Vì lý bệnh nhân liệt tứ chi có sự suy giảm về dung tích sớng, thể tích dự trữ thở và thể tích thở tới đa giây các biến chứng về hô hấp là phổ biến Thêm vào đó liệt các thân mình và các bụng làm cho người bệnh khơng khả thay đổi tư thể để tạo ho, cộng thêm chức hoành bị hạn chế bụng và các liên sườn bị liệt làm cho biến chứng về hô hấp trở lên phức tạp Trong trường hợp này thì việc tập mạnh cần trọng Đối với trường hợp tổn thương hoàn toàn từ mức C3 trở lên hoàn toàn chức hoành nên giai đoạn đầu thơng khí nhân tạo xâm nhập gần là bắt buộc với mục tiêu trì thông khí hơ hấp và sự sớng cho người bệnh Nếu bệnh nhân chuyển sang giai đoạn phục hồi thì phương pháp tập thở áp dụng đối tượng này là phương pháp tập thở lưỡi hầu vì thực kỹ thuật tập thở này người bệnh cần huy động sử dụng các miệng, vùng hầu họng và quản là một cái bơm hô hấp để làm căng phổi tạo một tác dụng tương tự là sự di động của hàm ếch và các thành phần tham gia hô hấp khác Phương pháp tập thở này đạt hiệu quả việc làm gia tăng dung tích phởi, giúp ho tớt và làm sạch chất thải tiết đường hô hấp tốt các cách thở không có sự hỗ trợ Cách tập thở này làm tăng sự quán di động phổi là lồng ngực, tăng lưu lượng đỉnh, đồng thời giúp bệnh nhân nói câu dài để hình thành cách thở sâu Kỹ thuật thở lưỡi hầu là phù hợp với bệnh nhân chức hoành hoàn toàn vì tập thở theo phương pháp này khơng đòi hỏi cần có sự tham gia của các hô hấp thông thường và không cần thiết bị máy móc nào trợ giúp Kỹ thuật tập thở này làm gia tăng dung tích sớng, sự quán di đợng phổi và lồng ngực, lưu lượng thở và cải thiện tốt phản xạ ho cho người bệnh Trong một nghiên cứu của A Zupan về hiệu quả của tập mạnh hô hấp bệnh nhân tổn thương tủy đã chỉ với bệnh nhân chủ động hoành áp dụng kỹ thuật tập thở hoành kháng trở (tập hít thở sâu) mang lại cho người bệnh lợi ích to lớn về thơng khí và trao đởi khí thơng qua mợt loạt tác động nhằm kiểm soát và phục hồi sự bền bỉ và sức mạnh hô hấp Qua đó di động lồng ngực, độ giãn nở lồng ngực, độ giãn nở hô hấp và phản xạ ho cải thiện một cách tối đa, đồng thời tác động học nhờ tập thở mang lại tạo thuận lợi cho quá trình tự phục hồi bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cấp năm sau chấn thương Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện, gồm 61 bệnh nhân chấn thương tuỷ từ mức T trở lên đạt tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, sau đó điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 10 năm 2010 2.2 Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và thử nghiệm lâm sàng so sánh trước sau 2.2.2 Các kỹ thuật xét nghiệm thực nghiên cứu * Kỹ thuật đo chức hô hấp: Tiến hành tại khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai - Thiết bị đo: Máy CHESTAC - 11 sản xuất tại Nhật Bản - Kỹ thuật đo: Trước đo thông thường mỗi ngày máy chuẩn định lại để đảm bảo máy hoạt động tốt Tiến hành đo theo theo tiêu chuẩn của ATS và Việt Nam * Kỹ thuật xét nghiệm thành phần khí máu: Tiến hành tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Bạch Mai * Thiết bị xét nghiệm: Xét nghiệm khí máu máy COBAS B 221 sản xuất tại Mỹ Tiến hành xét nghiệm theo tiêu chuẩn và nguyên tắc đo khí máu đợng mạch 2.2.3 Một sớ biến số nghiên cứu - Độ giãn nở lồng ngực (ĐGNLN) - Các tham số thơng khí cần nghiên cứu: Dung tích sớng thở mạnh (FVC), thể tích thở tới đa giây (FEV 1, dung tích cặn chức (FRC), lưu lượng đỉnh (PEF), dung tích phởi toàn phần (TLC) - Các tham số thành phần khí máu đợng mạch: pH máu, áp lực riêng phần CO2 (PaCO2), áp lực riêng phần oxy (PaO 2), độ bão hoà O2 (SaO2) 2.3 Phương pháp tiến hành Tiến hành thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án thống (có phụ lục kèm theo) Bao gồm các bước: Khám sàng lọc chọn bệnh nhân nghiên cứu, thu thập các thông số lâm sàng, test hô hấp (RT: Respiratory test) cho tất cả các đối tượng nghiên cứu trước can thiệp Kỹ thuật tập thở hoành kháng trở can thiệp bao gồm: +Tập mạnh hít vào: Gồm thì, mỗi thì kéo dài khoảng giây +Tập mạnh thở ra: Tập giớng tập hít vào chỉ khác chỗ thì bệnh nhân cố gắng thở tối đa 2.4 Phương pháp đánh giá Các biến số nghiên cứu đánh giá ba thời điểm: Trước can thiệp, sau can thiệp tháng, sau can thiệp tháng 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu lâm sàng Đánh giá độ giãn nở lồng ngực: kết quả đo so sánh với tham số lý thuyêt đối chiếu 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tham số thơng khí phổi Phân loại rới loạn thơng khí theo tiêu ch̉n GOLD 2006, sớ lý thuyết tính dựa vào các phương trình hồi quy đưa tại Hội nghị sơ kết 25 năm nghiên cứu chức phổi người Việt Nam2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá thành phần khí máu * Sự thay đổi thành phần khí máu đánh giá theo giản đồ Davenport 2.4.4 Đánh giá kết can thiệp Dựa vào mức hồi phục của tham số hô hấp đại diện: Tham số hô hấp Tốt Khá Trung bình Kém FVC >15% 10 - ≤ 15% 5- ≤ 10% 15% 10 - ≤ 15% 5- ≤ 10%