BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ TH HI YN ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM CủA NHữNG CặP Vợ CHồNG CHỉ Có PHÔI CHấT LƯợNG KéM Chuyờn ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ thầy cơ, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Phụ sản, Thư viện phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đã dành điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Viết Tiến người thầy dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018 Lê Thị Hải Yến LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tự thân thực Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố cơng trình khác Hà nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018 Tác giả luận văn Lê Thị Hải Yến DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT GnRH Gonadotropin Releasing Hormone Hormone giải phóng Gonadotropin FSH Follicle Stimilating Hormone Hormone kích thích nang nỗn LH Luteinizing hormone Hormone kích thích hồng thể PGD Preimplantation genetic diagnosis Chẩn đốn di truyền trước chuyển phơi TTTON Thụ tinh ống nghiệm ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection Tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn KTBT Kích thích buồng trứng GnRHa Gonadotropin Releasing Hormone agonist Hormone giải phóng Gonadotropin đồng vận GnRHanta Gonadotropin Releasing Hormone antagonist Hormone giải phóng Gonadotropin đối vận hCG Human chrionic gonadotropin Gonadotropin màng đệm người IUI Intrauterine insemination Bơm tinh trùng vào buồng tử cung MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Giải Nobel Y Học năm 2010 trao cho Robert G Edwards cộng với cơng trình “Phát triển thụ tinh ống nghiệm” Hội đồng giải thưởng Nobel đánh giá thụ tinh ống nghiệm thành tựu lớn Y Học đại Từ em bé Louis Brown đời Anh năm 1978, có khoảng triệu trẻ đời từ phương pháp thụ tinh ống nghệm Đây thực bước đột phá lĩnh vực điều trị vô sinh đặc biệt mở kỷ nguyên cho lĩnh vực hỗ trợ sinh sản Thụ tinh ống nghiệm định cho trường hợp tổn thương vòi tử cung, vơ sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung, dự trữ buồng trứng giảm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung thất bại nhiều lần, vô sinh yếu tố cổ tử cung hay miễn dịch, nội tiết[1] Mặc dù có nhiều tiến lĩnh vực thụ tinh ống nghiệm, nhiên, theo thống kê Châu Âu năm 2004, tỷ lệ mang thai lâm sàng trung bình số chu kỳ chuyển phơi 30,1%[2] Thất bại mát vật chất mà ảnh hưởng tinh thần hạnh phúc gia đình cho bệnh nhân Sự thành cơng kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phụ thuộc vào nhiều yếu tố: đáp ứng buồng trứng với thuốc kích thích nang nỗn, kỹ thuật chọc hút trứng, hệ thống nuôi cấy phôi, kỹ thuật chuyển phôi, vấn đề hỗ trợ hồng thể Mục đích cuối lựa chọn phôi tối ưu tiềm làm tổ cao có tỉ lệ thai sinh sống cao Chất lượng phôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi nữ, tuổi nam giới, phác đồ kích thích buồng trứng, nồng độ nội tiết ngày 2-3, môi trường nuôi cấy phôi, chất lượng tinh trùng[3] Một phôi tốt phôi với trọn vẹn thông tin di truyền, khơng có bất thường nhiễm sắc thể có chất lượng phơi mặt hình thái tốt Cách để nhận biết phôi tốt sinh thiết phân tích nhiễm sắc thể phương pháp phân tích gen trước chuyển phơi PGD Trong đó, tiêu chuẩn hình thái phơi sử dụng phổ biến trung tâm thụ tinh ống nghiệm dựa tiêu chí cụ thể như: tốc độ phát triển phôi, tỉ lệ mảnh vỡ bào tương, đồng phôi bào, mở rộng xoang túi phôi, đặc điểm màng suốt, Mặc dù có nhiều tiến cải tiến xong tất bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm có chất lượng phơi tốt mặt hình thái Câu hỏi đặt đặc điểm cặp vợ chồng thụ tinh ống nghiệm thu tồn phơi chất lượng mặt hình thái gì? Và kết mang thai chu kì thụ tinh ống nghiệm/ tiêm tinh trùng vào bào tương trứng họ nào? Điều mang lại nhiều lợi ích cho nhà lâm sàng điều trị giúp lựa chọn phác đồ thích hợp cho đối tượng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cặp vợ chồng thụ tinh ống nghiệm thu toàn phơi chất lượng mặt hình thái Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài ”Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm cặp vợ chồng có phơi chất lượng kém” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cặp vợ chồng thụ tinh ống nghiệm có phơi chất lượng Nhận xét kết thai lâm sàng cặp vợ chồng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ Sự điều hòa hoạt động sinh dục nữ trục đồi – tuyến yênbuồng trứng 1.1.1 Vùng đồi GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) tiết từ nowrron vùng đồi Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết FSH (Follicle Stimilating Hormone) LH (Luteinizing hormone) Vắng mặt GnRH đưa GnRH liên tục vào máu tuyến yên FSH LH khơng tiết[4] 1.1.2 Tuyến yên Thùy trước tuyến yên chịu trách nhiệm chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, có tế bào tiết hormone hướng sinh dục FSH LH, trực tiếp điều hòa q trình tiết hormone sinh dục FSH: Kích thích nang nỗn phát triển đặc biệt kích thích tăng sinh lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ nang noãn LH: Phối hợp với FSH làm phát triển nang nỗn tiến tới chín gây tượng phóng nỗn Kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể Ngồi ra, kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết Estrogen Progesteron[4] 1.1.3 Buồng trứng Khi thai nhi tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5 – triệu nang nỗn nguyên thủy Nhưng em bé đời, số lượng nang noãn giảm xuống nhiều, khoảng 200.000 – 300.000 Vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn 20.000 -30.000 Sự giảm số lượng nang nỗn nang bị thối triển teo đi, nang lại đà thối triển chậm Buồng trứng khơng khả sinh sản 10 nang noãn Dưới tác dụng FSH, nang nỗn lớn lên, chín Nang nỗn chín gọi nang de Graaf, có đường kính 1,5-2cm Nỗn chứa nang chín chịu tác dụng phân bào Nỗn chín có đường kính 0,1mm (100 micromet) Nang nỗn chín nang có hốc với thành phần: Vỏ nang ngoài, vỏ nang trong, màng tế bào hạt, noãn trưởng thành, hốc nang chứa dịch nang Dưới tác dụng LH, nang noãn chín nhanh, lồi phần ngoại vi buồng trứng vỡ, phóng nỗn Cũng tác dụng LH, phần lại nang nỗn buồng trứng biến thành hồng thể Vào cuối vòng kinh, LH máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi vật trắng hay bạch thể[4],[5] 1.1.4 Cấu trúc noãn trưởng thành Cấu trúc nang deGraaf từ vào gồm: tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, lớp tế bào hạt bao quanh noãn 1.1.5 Sự phát triển nang nỗn Q trình phát triển nang noãn nguyên thủy, qua giai đoạn nang sơ cấp, nang noãn thứ cấp nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày thơng thường có nang de Graaf trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh 1.1.6 Sự phóng nỗn Thời gian phóng nỗn trung bình 34-36 sau có đỉnh LH Tuy nhiên, đỉnh LH phải trì 14-27 để đảm bảo cho trưởng thành hồn tồn nỗn Đỉnh LH thường kéo dài 48-50 Đỉnh LH khởi phát chuỗi kiện dẫn đến phóng nỗn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm nỗn, hồng thể hóa tế bào hạt, tổng hợp progesterone prostaglandin nang Progesteron làm tăng hoạt động men ly giải với prostaglandin làm vỡ nang 60 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cặp vợ chồng có phơi chất lượng • Đa số phụ nữ độ tuổi 20-30 30-35 có tỷ lệ 28,6% 34,6% • Hầu hết nam giới độ tuổi 30-35 35-40 có tỷ lệ 31,6% 29,3% • Nguyên nhân vơ sinh chủ yếu vơ sinh nam 54,1% • Nồng độ FSH đầu kỳ kinh đa số bình thường < 10 IU/L: 84,2% • Đa số bệnh nhân có dự trữ buồng trứng thấp: AMH ≤ IU/L: 50,4%, AFC: 8,17 ± 4,39 nang • Hầu hết nam giới có tinh dịch đồ bất thường 89,7% • Đa số bệnh nhân có đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng: 56,6% Tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng cao: 32,3% • Số nang nỗn thu trung bình: 6,41 ± 5,06 nỗn Kết thụ tinh ống nghiệm cặp vợ chồng có phơi chất lượng • Số nỗn thụ tinh trung bình thấp: 4,4 ± 3,78 nỗn Tỷ lệ thụ tinh toàn nghiên cứu thấp 70,6% Tỷ lệ thụ tinh nhóm bệnh nhân có số nỗn thu cao ( > 15 noãn ) tinh dịch đồ bình thường thấp 61 18,8%, nhóm bệnh nhân có số nỗn thu trung bình ( 3-15 nỗn) tinh địch đồ bình thường có tỷ lệ thụ tinh thấp 61% • Số phơi thu trung bình thấp : 3,05 ± 2,58 phơi • Tỷ lệ làm tổ thấp: 4,8% • Tỷ lệ thai lâm sàng chu kỳ chuyển phôi cặp vợ chồng có phơi chất lượng là: 10,5% KIẾN NGHỊ Với cặp vợ chồng TTTON thu phơi chất lượng tưởng chuyển phơi khơng có thai tỷ lệ có thai lâm sàng thấp, nhiên kết nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng 10,5%, cần tư vấn cho cặp vợ chồng nên chuyển phơi Còn vấn đề chuyển phơi tươi hay chuyển phơi đơng lạnh cần có nghiên cứu có quy mơ lớn tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2011), “Kích thích buồng trứng”, “Thụ tinh ống nghiệm”, “Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng”, Nội tiết phụ khoa Y học sinh sản, tr.136-150, 254-270,271-278 Andersen AN, Goossens V, Ferraretti AP et al (2008), “Assisted reproductive technology in Europe, 2004: results generated from European registers by ESHRE”, Human Reproduction, 23(4), pp.756-771 Nguyễn Thị Kim Anh (2012), “Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi kết mang thai lâm sàng thụ tinh ống nghiệm”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội Phạm Văn Lình, Cao Ngọc Thành (2005), “Sinh lý Phụ Khoa”, Sản Phụ Khoa, NXB Y học, tr 18-28 Vương Thị Ngọc Lan (2002), “Sự phát triển nang ngoãn, trưởng thành nang noãn phóng nỗn”, Thụ tinh nhân tạo, NXB Y Học, tr 41-50 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1991), “Sperm and egg transport, fertilization and implantation”, Clinical Gynecologic Endocrinology Infertility, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 247 – 269 Hồ Mạnh Tường (2002), “Sinh lý thụ tinh”, Thụ tinh nhân tạo, NXB Y học, tr 13-22 Yao MW, Schust DJ (2002), “Infertility”, Novac’s Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 973-1046 Vương Thị Ngọc Lan (2003), “Đáp ứng với kích thích buồng trứng”, Tạp chí Sinh sản Sức khỏe số 5, tr 8-9 10 Nguyễn Khắc Liêu (2003), “Đại cương vơ sinh”, Chẩn đốn điều trị vô sinh, NXB Y học 11 Torrente SL, Rice VM (2007), “Overview of female infertility”, Reproductive endocrinology and infertility, Landes and Bioscience 12 Wald TV, Thornton K (2007), “Assisted reproductive technology”, Reproductive endocrinology and Infertility, Landes and Bioscience, Texas, USA, 178-187 13 Hồ Mạnh Tường (2007), “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Y học sinh sản, tr 8-12 14 Nguyễn Xuân Huy (2004), “Nghiên cứu kết Thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 2003”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội 15 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Hiếm muộn vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản,tr 25, 33, 84-88, 191-196 16 Vương Thị Ngọc Lan (2016), “Giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 17 Cao Ngọc Thành, Christoph Keck (2004), “Điều trị kích thích buồng trứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Nội tiết học sinh sản, NXB Y Học, Hà Nội, tr 206-238 18 Baczkowski T, Kurzawa R, Glabowski W (2004), “Methods of embryo scoring in in vitro fertilization”, Reproductive Biology, 4(1), 5-22 19 Salumets A, Hyden – Granskog C, Suikkai AM, Tiitinen A and Tuuri T (2001), “The predictive value of pronuclear morphology of zygotes in the assessment of human embryo quality”, Human Reproduction, 16(10), 2177-2181 20 Scott L, Finn A, O’leary T, McLellan S and Hill J (2007), “Morphologic parameters of early cleavage-stage embryos that correlate with fetal development and delivery: prospective and applied data for increased pregnancy rates”, Human Reproduction, 22(1), 230-240 21 Lan KC, Huang FJ, Lin YC, Kung Ft et al (2003), “The predictive value of using a combined Z-score and day embryo morphology score in the assessment of embryo survival on day 5”, Human Reproduction, 18(6), 1299-1306 22 Anderson, E.L., A Fraser, W McNally, et al (2013), “Anti-mullerian hormone is not associated with cardiometabolic risk factors in adolescent females”, PLoS One, 8(5), e64510 23 Freour, T., D Masson, L Dessolle, et al (2012), “Ovarian reserve and in vitro fertilization cycles outcome according to women smoking status and stimulating regimen”, Arch Gynecol Obstet, 285(4), 1177-82 24 Kissell, K.A., M.R Danaher, E.F Schisterman, et al (2014), “Biological variability in serum anti-mullerian hormone throughout the menstrual cycle in ovulatory and sporadic anovulatory cycles in eumenorrheic women”, Hum Reprod, 29(8), 1764-72 25 Sowers, M., D McConnell, K Gast, et al (2010), “Anti-mullerian hormone and inhibin B variability during normal menstrual cycles”, Fertil Steril, 94(4), 1482-6 26 EHSRE Capri Worshop Group (2003), “Fertility and ageing”, Human Reproduction Update 11 261-276 27 Vũ Minh Ngọc (2006), Đánh giá kết phác đồ dài kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận án văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 28 Satorius GA and Nieschlag E (2010), “Paternal age and reproduction”, Human Reproduction Update, 16(1), 65-79 29 H.S Quiblan., Malkawi HY, Taaht YA, Areidah S, Nusair B et al (2005), “In vitro fertilization treatment: factor affecting its results and outcome”, J Obbstet Gynaecol, 25(7), 689-693 30 Yates, A.P., O Rustamov, S.A Roberts, et al (2011), “Anti-Mullerian hormone-tailored stimulation protocols improve outcomes whilst reducing adverse effects and costs of IVF”, Hum Reprod, 26(9), 2353-62 31 La Marca, A., E Papaleo, V Grisendi, et al (2012), “Development of a nomogram based on markers of ovarian reserve for the individualization of the follicle-stimulating hormone starting dose in in vitro fertilization cycles”, BJOG, 119(10), 1171-9 32 Gleicher, N., A Kim, V Kushnir, et al (2003), “Clinical relevance of combined FSH and AMH observations in infertile women”, J Clin Endocrinol Metab, 98(5), 2136-45 33 La Marca, A., V Grisendi, S Giulini, et al (2013), “Individualization of the FSH starting dose in IVF/ICSI cycles using the antral follicle count”, J Ovarian Res, 6(1), 11 34 Arce, J.C., A La Marca, B Mirner Klein, et al (2003), “Antimullerian hormone in gonadotropin releasing-hormone antagonist cycles: prediction of ovarian response and cumulative treatment outcome in good-prognosis patients”, Fertil Steril, 99(6), 1644-1306 35 Broer, S.L., J Van Disseldorp, K.A Broeze, et al (2013), “Added value of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: an individual patient data approach”, Human Reprod Update 19(1), 26-36 36 Mutlu, M.F., M Erdem, A Erdem, et al (2013), “Antral follicle count determines poor ovarian response better than anti- Mullerian hormone but age is the only predictor for live birth in in vitro fertilization cycles”, J Assist Reprod Genet, 30(5), 657-65 37 Fang, T., Z Su, L Wang, et al (2015), “Predictive value of age-specific FSH levels for IVF-ET outcome in women with normal ovarian function”, Reprod Biol Endocrinol 13, 63 38 Panchal, S., C Nagori (2012), “Comparison of anti-mullerian hormone and antral follicle count for assessment of ovarian reserve”, J Hum Reprod Sci 5(3), 274-8 39 Oudendijk, J.F., F Yarde, M.J Eijkemans, et al (2012), “The poor responder in IVF: is the prognosis always poor?: a systematic review”, Hum Reprod Update 18(1), 1-11 40 Aghssa, M.M., A.M Tarafdari, E.S Tehraninejad, et al (2015), “Optimal cutoff value of basal anti-mullerian hormone in Iranian infertile women for prediction of ovarian hyper-stimulation syndrome and poor response to stimulation”, Reprod Health 12, 85 41 Lê Thị Hương Liên, Nghiên cứu chất lượng tinh trùng nam giới đến khám bệnh viện Phụ sản Trung ương số yếu tố liên quan, Luận án bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 42 Lại Văn Tầm Lê Thị Thanh Bình, Tình hình triển khai tinh dịch đồ WHO 2010 bệnh viện Từ Dũ 43 Phạm Thị Yến, Đặc điểm tinh dịch đồ 2000 cặp vợ chồng xét nghiệm môn Mô phôi-trường Đại học Y Hà Nội, Luận án tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 44 Kailasam C, Keay SD, Wilson P, Ford WCL and Jenkins JM (2004), “Defining poor ovarian response during IVF cycles, in women aged