Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất, theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới 2019 cho thấy hàng năm có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc và 861.000 người chết do bệnh lý này. Mặc dù những năm gần đây, y học đã có những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT, nhưng tái phát, di căn sau phẫu thuật triệt căn điều trị UTĐTT vẫn là một thách thức rất lớn đối với các thày thuốc lâm sàng. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về UTĐTT tái phát sau mổ, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp khoảng 20-30%, trong đó 60-80% gặp ở 2 năm đầu sau mổ. UTĐTT được coi là tái phát khi phát hiện những tổn thương ác tính mới, có thể tại chỗ hoặc di căn, ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật triệt căn điều trị UTĐTT. Nguy cơ tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là giai đoạn bệnh, đặc điểm phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau mổ. Để phát hiện UTĐTT tái phát cần thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT, chụp MRI, chụp PET – CT... Đối với UTĐTT tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy nhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát triển của khối u. Tiên lượng sau mổ UTĐTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không. Những năm gần đây số lượng bệnh nhân UTĐTT tái phát được phát hiện và điều trị phẫu thuật ngày càng tăng. Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa đầy đủ. Vì vậy, nghiên cứu về kết quả điều trị phẫu thuật và một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn sau phẫu thuật UTĐTT triệt căn là cần thiết và có ý nghĩa khoa học, nhằm khái quát được đặc điểm tái phát, điều trị và kết quả điều trị tái phát cũng như chỉ ra được những yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ UTĐTT. Các mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm tái phát, di căn sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt căn. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát, di căn. 3. Phân tích một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn của ung thư đại trực tràng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH ĐỨC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT, DI CĂN SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TRIỆT CĂN Chuyên ngành Mã số : Ngoại tiêu hố : 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thanh Long Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia; - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội; ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh lý ác tính thường gặp nhất, theo thống kê tổ chức Y tế giới 2019 cho thấy hàng năm có khoảng 1,8 triệu ca mắc 861.000 người chết bệnh lý Mặc dù năm gần đây, y học có tiến vượt bậc chẩn đốn điều trị UTĐTT, tái phát, di sau phẫu thuật triệt điều trị UTĐTT thách thức lớn thày thuốc lâm sàng Trên giới, có nhiều nghiên cứu UTĐTT tái phát sau mổ, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp khoảng 20-30%, 60-80% gặp năm đầu sau mổ UTĐTT coi tái phát phát tổn thương ác tính mới, chỗ di căn, bệnh nhân phẫu thuật triệt điều trị UTĐTT Nguy tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ yếu giai đoạn bệnh, đặc điểm phẫu thuật điều trị bổ trợ sau mổ Để phát UTĐTT tái phát cần thăm khám định kỳ sau mổ thăm khám lâm sàng cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT, chụp MRI, chụp PET – CT Đối với UTĐTT tái phát phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu, nhiên khả phẫu thuật hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát mức độ phát triển khối u Tiên lượng sau mổ UTĐTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không Những năm gần số lượng bệnh nhân UTĐTT tái phát phát điều trị phẫu thuật ngày tăng Tuy nhiên nước ta cơng trình nghiên cứu vấn đề chưa đầy đủ Vì vậy, nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật số yếu tố nguy tái phát, di sau phẫu thuật UTĐTT triệt cần thiết có ý nghĩa khoa học, nhằm khái quát đặc điểm tái phát, điều trị kết điều trị tái phát yếu tố nguy tái phát sau mổ UTĐTT Các mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm tái phát, di sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt Đánh giá kết phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát, di Phân tích số yếu tố nguy tái phát, di ung thư đại trực tràng NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN Ý nghĩa đề tài Kết nghiên cứu giúp cho thầy thuốc Ngoại tiêu hoá hiểu rõ tái phát ung thư đại trực tràng: vị trí tái phát, thời gian tái phát, mức độ tái phát, di căn, định phẫu thuật ung thư ĐTT tái phát kết điều trị tái phát gần xa Đồng thời kết nghiên cứu xác định yếu tố nguy tái phát như: tuổi, giai đoạn bệnh, độ biệt hố, type mơ bệnh học, đặc điểm phát triển khối u theo Bormann, số Petersen (gồm nhiều yếu tố: xâm lấn mạch máu, u xâm lấn mạc, xấn lấn diện cắt, khối u hoại tử thủng), từ giúp phẫu thuật viên tiêu hố tư vấn điều trị bổ trợ cho bệnh nhân có nguy tái phát cao Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn cao góp phần cung cấp đầy đủ thơng tin đặc điểm tái phát, định, phương pháp phẫu thuật kết điều trị tái phát sau phẫu thuật triệt ung thư đại trực tràng Hơn nữa, đề tài cung cấp thông tin yếu tố nguy tái phát cao giúp cho trình điều trị sau phẫu thuật triệt UTĐTT hiệu Nghiên cứu có ý nghĩa khoa học với bố cục chặt chẽ, phương pháp xử lý số liệu phù hợp Các số liệu nghiên cứu xử lý thuật toán y học đại giải tốt mục tiêu nghiên cứu đề Đề tài có tính sáng tạo, tính cập nhật, lần so sánh đối chiếu nhóm tái phát khơng tái phát để đưa yếu tố nguy tái phát Việt Nam Cấu trúc luận án Luận án gồm 148 trang với 87 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 20 hình Cấu trúc luận án bao gồm chương bản: Đặt vấn đề trang; Chương - tổng quan tài liệu 40 trang; Chương - đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang; Chương - kết nghiên cứu 36 trang; Chương - bàn luận 50 trang kết luận trang, tài liệu tham khảo có 255 tài liệu (18 tài liệu tiếng việt; 237 tài liệu tiếng anh) Chương 1: TỔNG QUAN Đặc điểm tái phát Định nghĩa UTĐTT coi tái phát phát thương tổn ác tính mới, chỗ di căn, bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt căn, đồng thời kết giải phẫu bệnh lần phù hợp với kết giải phẫu bệnh lần mổ trước Đặc điểm tái phát: Ung thư tái phát chỗ (tại miệng nối, khung đại trực tràng lại, sẹo mổ, lỗ trocars, mạc treo, khung chậu ) di (phổi, gan, buồng trứng, phúc mạc ) Vị trí tái phát đâu ổ bụng, đơn độc phối hợp di Khối u tái phát khu trú xâm lấn tạng xung quanh (xâm lấn mạch máu, thận, niệu quản, bàng quang, tử cung ) Ung thư trực tràng có tỷ lệ tái phát chỗ (tiểu khung) cao ung thư đại tràng đặc điểm xâm lấn xung quanh tạng vùng chậu thông qua hệ thống bạch huyết tĩnh mạch Tuy nhiên, với phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (TME – total mesorectal excision) phác đồ điều trị hóa xạ trị gần làm giảm tỷ lệ tái phát ung thư trực tràng xuống 6% Tỷ lệ tái phát miệng nối – 15% tổng số bệnh nhân, bao gồm khối xâm lấn trực tràng – trước xương Trái lại, ung thư đại tràng có tỷ lệ tái phát sau phúc mạc cao ung thư trực tràng Theo Galandiuk cs., tỷ lệ tái phát, di năm sau mổ ung thư đại tràng sau phúc mạc 15%, chỗ 15%; tỷ lệ ung thư trực tràng 35%, 5%: Đối với ung thư trực tràng, tỷ lệ tái phát chung khoảng 30% vòng năm sau phẫu thuật triệt Tỷ lệ tái phát, di phụ thuộc vào vị trí khối u trực tràng cao hay thấp: Augestad cs nghiên cứu 6859 TH phẫu thuật ung thư trực tràng thấy rằng: So với ung thư trực tràng thấp, tỷ lệ tái phát di gan, phổi gặp nhiều ung thư trực tràng cao, p=0,03 khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát chỗ vị trí Các yếu tố nguy tái phát, di - Týp mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến dạng mơ bệnh học phổ biến nhất, chiếm 95% có tiên lượng tái phát tốt dạng khác - Giai đoạn bệnh: yếu tố có giá trị tiên lượng quan trọng Giai đoạn muộn nguy tái phát cao Hệ thống phân loại theo TNM tổ chức Y tế giới tổ chức ung thư Hoa kỳ (AJCC) phiên năm 2018 ngồi mục đích tạo thống trao đổi thơng tin nhà ung thư học, mang ý nghĩa tiên lượng Nghiên cứu Tomoki Yamano 4992 trường hợp UTĐTT, tỷ lệ tái phát giai đoạn I, II, III 1,2%, 13,1%, 26,3% (đối với 3039 trường hợp UT đại tràng) 8,4%, 20%, 30,4% (đối với 1953 trường hợp UT trực tràng) - Độ biệt hoá phân độ u: yếu tố tiên lượng độc lập, biệt hóa khơng biệt hố yếu tố dự báo nguy tái phát cao - Dạng phát triển u theo Bormann: B-I/II (tổn thương dạng sùi/loét lan tràn bề mặt, chưa thâm nhiễm xung quanh hình ảnh đại thể) có tiên lượng tốt B-III/IV (tổn thương loét xâm lấn/thâm nhiễm tổ chức xung quanh khơng có giới hạn rõ ràng mặt đại thể - Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết: có giá trị tiên lượng xấu - Xâm lấn quanh thần kinh: làm tăng tỷ lệ tái phát giảm thời gian sống thêm toàn - Số lượng hạch nạo hạch di căn: Khi chưa có di xa, phạm vi di hạch yếu tố quan trọng tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ tái phát, di Nạo vét hạch (ít đến D2) triệt để (ít 10 hạch) để đánh giá giai đoạn bệnh tiên lượng tái phát tốt - Tình trạng bờ diện cắt phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng - TME (total mesorectal excision): Trước kỷ nguyên phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (TME), tái phát chỗ thường xuất mạc treo trực tràng lại (bỏ sót lại lần mổ trước) xuất vị trí miệng nối - Chỉ số Petersen: Chỉ số Petersen đánh giá nguy tái phát đa biến Tính điểm cho trường hợp có dấu hiệu: xâm lấn tĩnh mạch, u xâm lấn mạc, xâm lấn diện cắt, tính hai điểm cho khối u hoại tử thủng Tổng điểm: + 0-1 điểm: nguy tái phát thấp + 2-5 điểm: nguy tái phát cao - Nồng độ CEA trước mổ theo dõi sau mổ: tiên lượng xấu, nhiên phải kết hợp thêm yếu tố tiên lượng khác để định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt Sau phẫu thuật triệt nồng độ CEA khơng trở bình thường bệnh nhân có nhiều nguy tái phát di xa Theo tác giả Chau I theo dõi trường hợp ung thư đại trực tràng sau mổ: nồng độ CEA tăng đơn vị lần xét nghiệm sau so với lần xét nghiệm trước có giá trị tiên lượng tái phát 74% trường hợp tái phát - Điều trị phối hợp sau mổ giúp tiêu diệt tế bào ung thư sót lại Những trường hợp điều trị phối hợp sau mổ có nguy tái phát - Những yếu tố tiên lượng mới: Nhờ vào phát triển kỹ thuật phân tử, người ta xác định ngày nhiều gen thay đổi nhiễm sắc thể tham gia vào trình điều hòa chu trình tế bào Một số yếu tố giúp xác định diễn tiến bệnh, từ có phương thức xử lý thích hợp Những yếu tố tìm hiểu gần gồm: gen tổng hợp Thymidylate, ổn định vi vệ tinh, đoạn 18q, K-ras, gen DCC… Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 53 trường hợp tái phát phẫu thuật lần đầu năm (2013, 2014) phẫu thuật lần (tái phát) Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức - Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu gồm nhóm: 53 trường hợp tái phát 545 trường hợp không tái phát 598 trường hợp phẫu thuật lần đầu năm 2013, 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Ung thư tái phát điều trị phẫu thuật cắt đại trực tràng triệt căn: + Có cách thức phẫu thuật kết giải phẫu bệnh mô tả đoạn đại trực tràng có u, diện cắt âm tính có hạch nạo vét + Có kết chẩn đốn giải phẫu bệnh ung thư biểu mô kết giải phẫu bệnh lần sau giống kết giải phẫu bệnh lần trước - Bệnh nhân ung thư đại trực tràng không tái phát phẫu thuật cắt đại trực tràng, theo dõi thăm khám lâm sàng cận lâm sàng không thấy tổn thương tái phát 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ - Bệnh nhân UTĐTT lần phẫu thuật trước không tiến hành cắt đại tràng triệt để (làm HMNT mà không cắt u, nối tắt ) diện cắt có tổ chức ung thư vi thể - Có bệnh lý ung thư khác 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu * Để giải mục tiêu số 2: lấy số liệu 53 trường hợp tái phát phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức 53 trường hợp tái phát có thơng tin lần mổ đầu thông tin mổ lần tái phát sau Những trường hợp tái phát theo dõi định kỳ sau mổ bao gồm điều trị bổ trợ (hóa chất/ xạ trị), ngày tái phát, vị trí tái phát, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật * Để giải mục tiêu số 3: Hồ sơ bệnh án lần đầu mổ u tiên phát có 598 trường hợp thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn chia thành nhóm tái phát nhóm khơng tái phát Nhóm tái phát có 53 trường hợp nhóm khơng tái phát có 545 trường hợp Hai nhóm so sánh theo thuật toán Chi-quare, Fisher’s Mann Whitney phần mềm SPSS phiên 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) Sự khác biệt hai nhóm phân tích test log-rank với giá trị P had a predictive value of 74% for recurrence or metastases * Diagnostic imaging: Ultrasound detects 41 cases (77,4%), colonoscopy 32 cases (60,3%), abdominal CT scan 38 cases (71,7%), whole body CT scan case (1,9%), pelvic MRI cases (3,8%), PET CT scan cases (16,9%), pulmonary X-ray (53/53 patients) * Features of recurrence of colon cancer and rectal cancer: Recurrence of rectal cancer is usually local recurrence, with rate of recurrence being higher than colon cancer, meanwhile colon cancer usually has metastatic recurrence Total mesorectal excision (TME) and new chemoradiotherapy protocol has recently reduce rate of recurrence of rectal cancer to 6% Rate of local recurrence after surgery for rectal cancer is 77,3%, lung metastasis 4,5%, liver metastasis 18,2%, and peritoneal metastasis 4,5% Rate of local recurrence of colon cancer is 77,4%, lung metastasis are 3,2%, liver metastasis 22,6%, and peritoneal metastasis 16,1% 4.2 Outcomes of treatment for recurrent colorectal cancer * Surgical indication and curative surgery: Rate of curative surgery in our research is 70,4% Being different from recurrent gastric cancer, rate of curative surgery after surgery for colon cancer is higher According to Trinh Hong Son: Of the 24 patients have recurrent gastric cancer, there are cases of gastric re-resection, 3,2% in the research of Nguyen Ham Hoi, meanwhile the rate of curative surgery for recurrent colorectal cancer in the research of Yamada K is 72%, Hahnloser D is 77%, Rodel is 80%, or up to 95% in the research of Wieser Lesions may be local or invasive to other adjacent organs or metastasis in various organs Therefore, surgical indication for recurrent and metastatic colorectal cancer is considered when: The tumor can be dissected and the recurrent lesion causes complications such as bowel obstruction, peritonitis due to perforation, compression of other abdominal organs (kidney, ureter) or bleeding For recurrent colorectal cancer, the issue to be considered is early detection of lesion and fully assessment of extent of lesion and possibility of surgery for tumor dissection * Post-operative early result: Median length of postoperative stay is 11,1 days, with the group undergoing radical surgery is 11,8 days, and the group undergoing non-curative surgery and exploratory surgery is 9,3 days Within the first 30 days after surgery, there is no case of death, and according to Gosens, the rate of mortality is 0-5% in the first month after surgery, and 8% in the third month There are cases with postoperative complication (15,1%): partial intestinal obstruction (1,9%), urine leakage (3,7%), surgical site infection (3,7%), postoperative pancreatitis (3,7%), electrolyte disorder (1,9%) After intensive treatment, all of these cases are stabilized and discharged from hospital The rate of complication depends on method of treatment for tumor For surgery for local cancer with invasion or for local recurrence with invasion, surgery for dissection of invaded organs is necessary for reaching cancer-related standards Complications are anastomotic leakage, abscess after surgery or peritonitis due to anastomotic disruption Causes of death are mainly related to infection, bleeding, multiple organ failure, and cardiovascular problems and pulmonary infarction The method of supportive surgery or symptomatic treatment, with tumor still being left behind (not meeting oncological standards) takes up a relatively high rate in surgery for recurrent colorectal cancer, in our research, this rate is 28,3%, which is similar to that in researches of other author, being about 15-68% of cases The rate of complication shall be low in the cases not undergoing tumor dissection surgery, but shall increase in the cases undergoing surgery for total dissection of tumor Bleeding is the main cause and the most severe complication during operation, occurring in 0,2 - 9% of the cases, with rate of death being up to 4%, especially with surgery for removing tumor in pelvic space However, in this research, we not see any case of catastrophe, or bleeding complication during or after surgery * Post-operative remote result: Of the 53 patients, we use patients’ information in their medical records to contact with 52/53 patients, and there is only case (1,9%) that we cannot contact with the patient or their family so we not have any information about their status after surgery Mean postoperative survival time of the whole group is 17,1 months, of which the longest postoperative survival time is 50 months (currently the patient is still healthy), and the shortest is months A number of researches report the rate of year survival time being 22-58% after curative surgery for R0 resection Comparing the two groups undergoing curative surgery and non-curative surgery by Kaplan Meier graph, we see that the rate of survival after surgery of the group undergoing curative surgery is higher than that of the group undergoing non-curative surgery (mean: 24,9 months and 10,1 months, respectively, p