1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI NGUYN TRUNG VN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT GãY KíN MắT Cá CHÂN T¹I BƯNH VIƯN SAINT PAUL Chun ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN TRUNG DŨNG TS LÊ MẠNH SƠN HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Với tất kính trọng lòng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, ban giám đốc, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định tạo điều kiện cho học thạc sỹ Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Saint Paul tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập trường, mơn khoa PGS.TS Trần Trung Dũng TS Lê Mạnh Sơn người thầy đầy nhiệt huyết tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện động viên trình học tập nghiên cứu Theo thầy học hỏi kiến thức chuyên môn mà phương pháp nghiên cứu khoa học kinh nghiệm sống Tơi cảm thấy thật vinh dự tự hào học trò thầy Tôi xin chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp q báu thầy, hội đồng chấm luận văn Cuối cùng, tơi xin dành tình cảm lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ở bên, quan tâm, động viên chia sẻ với niềm vui nỗi buồn q trình nghiên cứu để tơi đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019 Học viên Nguyễn Trung Văn LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Trung Văn, học viên lớp Cao học Ngoại khóa 26, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Trung Dũng TS Lê Mạnh Sơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019 Học viên Nguyễn Trung Văn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT KHX : Kết hợp xương MCN : Mắt cá MCS : Mắt cá sau MCT : Mắt cá NVXM : Nẹp vis xương mác PHCN : Phục hồi chức TMCM : Toác mộng chày mác TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TNTT : Tai nạn thể thao VXMCT : Vis xốp mắt cá MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 2.28: Test đánh giá dây chằng bên 38 Hình 2.29: Tái tạo dây chằng theo giải phẫu .40 Hình 2.30: Tái tạo dây chằng không theo giải phẫu 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương xương khớp phần lớn TNGT mà với trạng giao thông phức tạp Việt Nam ngày tăng thêm số lượng lẫn mức độ nghiêm trọng tổn thương, tổn thương xương khớp vùng khớp cổ chân gặp Khớp cổ chân khớp quan trọng thể, có khả chịu lực gấp bốn lần trọng lượng thể Sự vững khớp cổ chân phần lớn dựa vào cấu trúc phần cứng nên tổn thương phần đa phần gây biến dạng làm vững khớp cổ chân Gãy mắt cá chân loại gãy xương hay gặp cấp cứu gãy xương chi thường phải điều trị phẫu thuật [1] Các nghiên cứu dựa quần thể cho thấy tỷ lệ gãy xương mắt cá chân tăng đáng kể từ đầu năm 1960 bệnh nhân trẻ tuổi, động người cao tuổi [2],[3] Khớp cổ chân gấp phía mu chân 15-20 độ gấp phía gan chân 35-40 độ khoảng vận động cần thiết cho chức bình thường điều làm giảm khoảng vận động hạn chế chức khớp cổ chân [4],[5] Hơn nữa, xương sên cần di lệch mm làm giảm khả chịu lực khớp cổ chân từ 20% đến 40% Nếu trật mm, tỉ lệ 90% [6] Chính nắn chỉnh hồn hảo vị trí giải phẫu yếu tố quan trọng để có kết lâm sàng tốt [7],[8] Nắn chỉnh khơng tốt dẫn đến nhiều di chứng [7],[9],[10] Trước đây, y học chưa phát triển phương pháp điều tri bảo tồn chủ yếu Tuy nhiên loại gẫy khó nắn chỉnh, không phục hồi tốt giải phẫu để lại nhiều di chứng đau khớp cổ chân lại, lao động sinh hoạt, can lệch, viêm thoái hóa khớp, cứng khớp nên điều trị bảo 10 tồn ngày ít, áp dụng cho loại gẫy xương không di lệch Ngày y học phát triển, với đội ngũ thầy thuốc đào tạo bản, gây mê hồi sức tiến vượt bậc, đặc biệt cải tiến liên tục phương tiện KHX giúp kết hợp xương bên vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, nên khớp cổ chân cố định vững chắc, tạo điều kiện PHCN sớm, hạn chế di chứng chấn thương chứng minh y văn [11],[12] nên điều trị phẫu thuật ngày định rộng rãi Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật KHX gẫy mắt cá chân Nhóm AO (1958); Burwell Charnley (1965) [13]; Joy, Patzakit, Harvey (1974) [14]; Ali, Mc Laren O’connor (1987) [15];Vijay Karande(2017) [16];Nguyễn Quang Long(1973) [17]; Đoàn Lê Dân(1986) [18]; Nguyễn Văn Tâm(1997) [19]; Nguyễn Hữu Ngọc(2003) [20]; Bùi Trọng Danh (2008) [21]; Ma Ngọc Thành (2010) [22]; Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] … với đa phần báo cáo cho kết khả quan Nghiên cứu gãy mắt cá chân Việt Nam thường trung tâm lớn Việt Đức, bệnh viện 108… Với bệnh viện nhỏ Saint Paul chưa có tổng kết đánh giá Với mục đích góp phần điều trị gẫy mắt cá chân đạt kết tốt, tránh di chứng chấn thương, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân bệnh viện Saint Paul ” nhằm hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh XQ bệnh nhân gẫy kín mắt cá chân phẫu thuật bệnh viện Saint Paul Đánh giá kết phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân bệnh viện Saint Paul 86 + Trung bình : bệnh nhâchiếm 10,8% Điểm TB: 87 ± 3,56 + Kém Điểm TB: 75 : bệnh nhânchiếm 2,8% Trong kết tốt tốt chiếm tỷ lệ cao là: 86,4% Gặp bệnh nhân có kết bệnh nhân cao tuổi, lỗng xương, có bệnh nội khoa kèm theo không tuân thủ điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO SooHoo N.F, Krenek L, Eagan M.J et al (2009).Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures J Bone Joint Surg Am, 91:1042-9 Honkanen R, Tuppurainen M, Kröger H et al (1998).Relationships between risk factors and fractures differ by type of fracture: a population based study of 12,192 perimenopausal women Osteoporos Int, 8:25-31 Michelson JD (2003) Ankle Fractures Resulting From Rotational Injuries J Am Acad Orthop Surg; 11(6):403-12 Morris J.M (1977) Biomechanics of the foot and ankle CORR, 122:10-17 Lindsjo U (1981) Operative treatment of ankle fractures Acta Orthop Scand Suppl, 189:1–131 Daly P.J, Fitzgerald R.H, Melton L.J et al (1987) Epidemiology of ankle fractures Acta Orthop Scand;58:539–44 Cedell C-A (1967) Supination-outward rotation injuries of the ankle Acta Orthop Scand;(Suppl 110) Munksgaard Copenhagen Tunturi T, Kemppainen K, Pa ătia ăla ă H et al (1983) Importance of anatomical reduction for subjective recovery after ankle fracture Acta Orthop Scand;54:641–7 Lindsjo U (1985) Operative treatment of ankle fracture-dislocations: a follow-up of 306/321 consecutive cases Clin Orthop;199: 28–38 10 Olerud C, Molander H (1986) Bi- and trimalleolar ankle fractures operated on with nonrigid internal fixation Clin Orthop;206:253–60 11 Marsh JL, Saltzman CL Ankle fractures In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, editors Rockwood Green’s Fract adults 6th ed Philadelphia: Lippincott Company, 2148–247 12 Olerud C, Molander H (1986) Bi- and trimalleolar ankle fractures operated on with nonrigid internal fixation Clin Orthop;206:253–60 13 Burwell H N, Charnley A.D (1965).The treatment of displaced frsplaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement, J.Bone - Joint Surgery, Vol 47B: 634 - 660 14 Joy G, Patzakis M.J, Harvey J.P (1974) Precise Evaluation of the reduction of severe Ankle Fracture,J.Bone- Joint Surgery, Vol 56A: 979993 15 Ali M.S, Mc laren C.A, Ronholamin E, O'Connor B.T (1987) Ankle fractures in the elderly Nonoperative or operative treatment, J Orthop Trauma, (4): 275 - 80 16 Vijay Karande, Vivek P Nikumbha, Ashok Desai et al (2017) Study of surgical management of malleolar fractures of ankle in adults,International Journal of Orthopaedics Sciences 2017; 3(3): 783787 17 Nguyễn Quang Long (1973) Nhận xét ban đầu dùng đinh nội tuỷ Rush, Ngoại khoa tập 1, Số 3, 135 - 141 18 Đoàn Lê Dân, Nguyễn Văn Thạch (1986) Kết hợp xương điều trị gãy xương vùng gần khớp nội khớp chi dưới, Cơng trình NCKH 1981 - 1985, Bệnh viện Việt Đức, 122 - 128 19 Nguyễn Văn Tâm (1998).Nhận xét kết điều trị gãy Dupuytren bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ khoa học Y Dược 20 Nguyễn Hữu Ngọc (2003) Đánh giá kết điều trị gãy xương mắt cá trong, 1/3 thân xương mác phẫu thuật kết hợp xương, Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 10 - 2003, 207 - 212 21 Bùi Trong Danh (2008).Đánh giá kết điều trị gãy kín Dupuytren phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít vít xốp bệnh viện 108 Luận văn thạc sĩ khoa học y học 22 Ma Ngọc Thành (2010).Đánh giá kết phẫu thuật gãy kín mắt cá chân bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sĩ y học 23 Đỗ Tuấn Anh (2016).Kết phẫu thuật gãy kín mắt cá chân ở người trưởng thành bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sĩ y học 24 Nguyễn Quang Quyền (2001).Atlat giải phẫu người/ Netter F.H edition, nhà xuất y học, 513 25 James B Carr (2003) Malleolar fractures and soft tissue injuries of the Ankle Skeletal Trauma, Third Eddition; Chapter 59: 2307- 2360 26 Paige Whittle.A (2007).Fracture of the lower Extremity In Campbell’s operative orthopedics, 11thed, 3086- 3096 27 Geissler, W.B, Tsao, A.K, Hughes J.L(1996).Fractures and injuries ofthe Ankle, Rockwood and Green’s fractures in Adults, 4th Edition, Lippincott- Raven Publishers, Philadenphia, 2002-2251 28 Chapmann M.V (2001).Chapmann’s orthopedics surgery, 3rd Edition Lippincott Wiliams and Wilkins 29 Trafton P.G, Carr J.B (1998).Malleolar Fractures and soft tissue Injuries of the Ankle Skeletal Trauma, 2nd Edition, W.B Saunders Company, Philadenphia, 2:2327- 2398 30 Marsh J.L, Saltzman C.L (2002) Ankle Fracctures, Rockwood and Green’sFractures in Aldult, fifth edition, Lippincott Williams and Wilkins Philadenphia, 2: 2001- 2090 31 Lauge- Hansen (1948) Fractures of the ankle Arch Surg, 56:259-317 32 Stephen et al (1977) fracture of the body of the talus Arta orthop.Wand; 48: 317- 324 33 Tho K,S., Chiu P.L Krishname O.S, (1994).Grade III open ankle fractures: a review of the outcome of treatments, Singapor Medical J, 37 (1): 57 - 34 Joshi D, Singh, Ansari J, Lal Y (2006) Immediate open reduction and internal fixation in open ankle fracture Journal Am Podiatr Med Assoc 96(2): 120- 124 35 Lee YS, Chen SW (2009) Lateral fixation of open AO type- B2 ankle Fracture: the Knowles pin versus plate Int Orthop 33(4): 1135- 1139 36 Caroline C, C Hulsker, Sanne Kleinveld, chris B, L Zonnenberg, et al (2011) Evidence- Based treatment of open ankle fractures Arch Orthop trauma Surg, DOI 10 1007/S00402- 11- 1349- 37 Girish N Motwani, Himanshu D Shah, Vishwanath H Chavli, et al (2015) Results of open reduction and internal fixation in closed bimalleolar Pott’s Fracture of Ankle in Adults,International Journal of Medical Science and Public Health, Vol , Issue 38 Trần Trung Dũng (2004).Nghiên cứu thương tổn giải phẫu kết phẫu thuật gãy - trật hở khớp cổ chân bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện 39 Dương Đình Tồn, Ngơ Văn Tồn, Nguyễn Xuân Thùy, cộng (2006) Gãy trật hở khớp cổ chân, Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc XII, số 40 Nguyễn Viết Huấn (2011).Nhận xét kết điều trị trật hở khớp cổ chân bệnh viện hữu nghị Việt Đức Luận văn thạc sĩ y học 41 Boehler (1982).Gãy xương mắt cá, Kỹ thuật điều trị gãy xương, dich Gs Nguyễn Quang Long, Nhà xuất y học 4: 42- 79 42 Nguyễn Văn Quang (2002) Kỹ thuật bột gãy hai xương mắt cá, giảng kỹ thuật bột, Bệnh viện Chấn Thương chỉnh hình 43 Nguyễn Quang Long (1987) Các đường mổ bộc lộ đầu xương cẳng chân Sổ tay phẫu thuật viên hình vẽ, Nhà xuất y học, 42- 44 44 Paige Whittle.A (2007).Fracture of the lower Extremity In Campbell’s operative orthopedics, 11thed, 3086- 3096 45 Trafton P.G., Bray T.J Simpson L.A (1992) Fractures and Soft Tissue Injuries of the Ankle Skeletal Trauma Fractures Dislocation – Ligamentous Injuries Volum II B Souder company 1871 -1951 46 Trương Hữu Đức (2003).Đánh giá kết điều trị gãy kín Dupuytren phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bên bệnh viện 103 Luận văn thạc sĩ khoa học y học 47 Federico E Vaca (2001), Ankle fracture, eMedicine 48 John T Campbell and Lew Schon, (1999).Foot and Ankle Trauma, Orthopedic Surgery - The Esensials Chapter 37: 591 - 613 49 Olerud C, Molander, (1984).A scoring scale for symptom evaluation after ankle ankle fracture, Arch Orthop Trauma Surg; 03 (3): 190 - 50 Michelson, J.D(1995).Current Concepts Review: Fractures about theAnkle, J.Bone Joint Surg, 77A, 142- 152 51 Tornetta (1997).Ankle Injuries Principles of orthopaedic Practive, 2nd Edition, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, New York, 531-543 52 Inman V B., Bowill E G, (1974) Fracture and fracture dislocations of the foot and ankle, In: Du Vries (eds) Surgery in the foot 2nd St.Louis Mosby, 119 - 124 53 Wilson F.C., Skilbred L.A, (1966).Long term results in the treatment ofdisplaced bimalleolar fractures J.Bone - Joint Surgery, Vol 48 A: 1065 - 1978 54 Carrage E.J, Csongradi J.J, Bleck E.E (1991) Early complications im the operative treatment of ankle fractures, Influence of delay before operation, j.Bone - Joint Surgery, 73 (1): 79 - 82 55 Robert H Leland, (2001) Ankle fracture and dislocation including pylon fracture, Chapman' s orthopedics Surgery, 3rd; Section Chapter 25 56 Kennedy J.G, Soffe K.E, Dalla Vedova P, et al (2000).Eveluation of the syndesmosis injuries with a syndesmosisscrew, Foot Ankle: 290- 293 57 Ngô Văn Tồn (2004) Gãy mắt cá chân, Chấn thương chỉnh hình, NXB Y học, 469 - 473 58 Nguyễn Xuân Nghiêm (2008) Phục hồi chức nhà xuất y học 59 Day G.A, Swanson C.E, Hulcombe B.G (2001) Operative treatment of ankle fracture: a minimum ten year follow- up.Foot and Ankle Int 22: 102-106 BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU (GẪY KÍN MẮT CÁ CHÂN) Mã số bệnh án: ……………………… I Hành chính: Họ tên: Giới:1 Nam Nữ Năm sinh: Địa chỉ: Địa liên lạc: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Lý vào viện: Giờ thứ: II Bệnh sử: Nguyên nhân:1.TNGT 2.TNSH3.TNTT 4.TNLĐ 5.Khác Thời gian xẩy tai nạn: ……… giờ………/…………/………… Cơ chế chấn thương: Cổ chân: Dạng Bàn chân: Sấp Ngửa Khép Xoay Xoay Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật: < 24h - ngày 3 - ngày Trên ngày Đã xử lý trước: 1.Chưa Bất động tạm thời 3.Kéo nắn bó bột Bó thuốc nam III Đánh giá tổn thương: - Bên tổn thương: Phải Trái Cả hai bên - Vị trí gãy 1.MCT 2.MCN 3.MCS 4.Hai mắt cá 5.Ba mắt cá - Phân loại theo Weber A B C1 - Phân loại theo AO B C A C2 - Các tổn thương khác kèm theo: - TGMCM: Có Khơng - Trật xương sên: 0.Khơng 1.Ra trước 2.Ra sau 3.Vào 4.Ra ngồi IV Chẩn đốn: V Xử trí: - Phẫu thuật thứ: …………………… (hoặc ngày thứ: ) - Cách KHX: MCT: Khơng KHX Vít xốp Néo ép Đinh Đinh vít xốp Xương mác: Khơng KHX Nẹp vít Vít Đinh TGMCM: Khơng KHX Một vít xốp Hai vít xốp MCS: Khơng KHX Vít xốp Đinh - Phục hồi dây chằng: Có - Dẫn lưu: Có Khơng Khơng - Kháng sinh: Số ngày dùng kháng sinh Một loại kháng sinh - Bột sau mổ: Kháng sinh kết hợp Có Khơng Thời gian: Tuần - Tập PHCN Không tập Tại viện Tại nhà VI Kết quả: Gần - Nhiễm Trùng: Không Nhẹ Nặng Cụ thể: - X quang sau mổ đạt GP : Có Khơng - Các biến chứng khác: Xa: - Kiểm tra sau: ………………….tháng - Điểm điểm tra: Điểm - X quang: Bình thường Khớp giả Di lệch chầy sên 5.Hẹp khe khớp Can lệch Xếp loại kết quả: Rất tốt Tốt 3.Trung bình Kém VII Kết luận:…………………………………………………………… BỆNH ÁN MẪU (Mã số BA: 18042035) Hành chính: Họ tên: Đinh Đức Đ Sinh 1982 Nghề nghiệp: Lái xe Giới: nam Dân tộc: kinh Địa chỉ: Nguyễn Trung Trực- Ba Đình – Hà Nội Tai nạn xe máy- ô tô lúc 10 30 phút ngày: 11/04/2018 Vào khoa cấp cứu bệnh viện Saint paul lúc 11h00 phút ngày 11/04/2018, phẫu thuật lúc 9h00 ngày 12.4.2018 viện ngày 16/04/2018 Chuyên môn + Hỏi bệnh: Người bệnh tai nạn giao thông ,sau tai nạn sưng đau vận động cổ chân T chưa xử trí đưa thẳng vào viện sau 30 phút tai nạn + Lâm sàng: - Toàn thân : Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn - Đau, vận động khớp cổ chân trái - Cổ chân trái sưng nề mạch mu chân rõ, vận động cổ bàn chân ngón chân - Cơ quan phận khác chưa phát tổn thương + XQ khớp cổ chân: - Gãy 1/3 xương mác, gãy mắt cá - Toác mộng chày mác - Trật xương sên + Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Chẩn đốn: Gãy MCT 1/3 xương mác trái tai nạn giao thông Phân loại theo Danis- Weber gãy kiểu B Điều trị - Bệnh nhân bất động nẹp bột, gác cao chân, chườm mát vùng cổ chân, thuốc chống phù nề mổ lúc 9h00 ngày 12/04/18 - Cách thức mổ: Bệnh nhân mổ mở đặt lại ổ gãy Cố định xương mác nẹp A.O lỗ có bắt vít xốp cố định gọng chày mác Cố định MCT néo ép với đinh Kirschner, vít xương cứng thép Khâu phục hồi tổ chưc phần mềm, dẫn lưu vết mổ - Sau mổ bệnh nhân đặt nẹp bột cẳng bàn chân, dùng loại kháng sinh ngày Kết gần - Bệnh nhân liền da đầu - Khơng nhiễm trùng vết mổ - XQ sau mổ đạt giải phẫu Kết xa Bệnh nhân khám lại sau 12 tháng phẫu thuật thấy vận động cổ bàn chân tốt, chạy xa đau nhẹvới điểm kiểm tra đạt 98 điểm XQ trước mổ Ản XQ sau mổ XQ lúc kiểm tra Một số hình ảnh lâm sàng thời điểm khám lại bệnh nhân ... hình ảnh XQ bệnh nhân gẫy kín mắt cá chân phẫu thuật bệnh viện Saint Paul Đánh giá kết phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân bệnh viện Saint Paul 11 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học Mắt cá chân đóng... đích góp phần điều trị gẫy mắt cá chân đạt kết tốt, tránh di chứng chấn thương, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân bệnh viện Saint Paul ” nhằm hai mục tiêu:... + Gẫy mắt cá sau, trật xương sên sau + Tổn thương hệ thống dây chằng 1.3 Phân loại gẫy mắt cá chân Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá Có cách phân loại đơn giản gẫy mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt