Xác định đặc điểm kháng thuốc của HIV trên bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 2 tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

68 11 0
  • Loading ...
1/68 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 07/05/2020, 23:27

HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN : NGUYỄN THỊ HÒA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI - LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG NGHỆ SINH HỌC ĐỀ TÀI: XÁC ĐỊNH ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THUỐC CỦA HIV TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG KHĨA HỌC: 2015-2017 NGUYỄN THỊ HỊA Hà Nội, 01/2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI - LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỀ TÀI: XÁC ĐỊNH ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THUỐC CỦA HIV TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG CHUYÊN NGÀNH CÔNG NGHỆ SINH HỌC MÃ SỐ : 60420201 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS LÊ VĂN DUYỆT HỌC VIÊN THỰC HIỆN : NGUYỄN THỊ HÒA Hà Nội, 01/2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi hướng dẫn Tiến sỹ Lê Văn Duyệt Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Học viên Nguyễn Thị Hòa ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành bày tỏ kính trọng biết ơn sâu sắc đến TS Lê Văn Duyệt tận tình hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ tơi suốt q trình thực đề tài hoàn thành luận văn Toàn nội dung nghiên cứu khóa luận thực hồn thành Phòng khám ngoại trú, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ quý báu tập thể cán khoa Tơi xin tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Ban chủ nhiệm Khoa Sau đại học – Viện đại học Mở Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp gia đình ln quan tâm giúp đỡ động viên suốt thời gian học tập hồn thành khóa luận Hà Nội, Ngày… tháng 01 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Hòa iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN ii BẢNG KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan Human Immunodeficiency Virus (HIV) 1.1.1 Tác nhân gây bệnh 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Sinh bệnh học HIV 1.2 Tình hình điều trị ARV Việt Nam 1.3 Các phác đồ điều trị HIV Việt Nam 1.4 Kháng thuốc HIV 1.4.1 Khái niệm HIV kháng thuốc 1.4.2 Các loại đột biến kháng thuốc thường gặp 10 1.4.3 Các yếu tố liên quan đến đề kháng 11 1.5 Chẩn đoán kháng thuốc 11 CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 14 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2 Trang thiết bị, vật liệu nghiên cứu 14 2.2.1 Trang thiết bị 14 2.2.2 Vật liệu 14 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu 16 2.3.3 Các bước tiến hành 17 iv 2.4 Nhập, quản lý xử lý số liệu 25 2.5 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.6 Đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 26 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 26 3.1.2 Đặc điểm đường lây truyền thời gian nhiễm HIV 27 3.2 Đặc điểm bệnh nhân thất bại điều trị bậc phác đồ bậc 28 3.2.1 Số lượng CD4 tải lượng vi rút bệnh nhân thất bại điều trị phác đồ bậc 28 3.2.2 Tuân thủ phác đồ điều trị bệnh nhân HIV 29 3.2.3 Đột biến điểm liên quan đến kháng thuốc phác đồ bậc HIV 29 3.2.4 Đặc điểm đề kháng thuốc ARV phác đồ bậc HIV 31 3.3 Đặc điểm kháng thuốc HIV bệnh nhân điều trị phác đồ bậc .34 3.3.1 Số lượng tế bào CD4 tải lượng vi rút 34 3.3.2 Kết xác định đột biến liên quan đến đề kháng ARV phác đồ bậc 35 3.3.3 Mối liên quan tần xuất đột biến mức độ kháng ARV bậc 36 3.3.4 Mối liên quan tần xuất mang đột biến số yếu tố liên quan 37 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 4.2 Đặc điểm tình trạng miễn dịch vi rút học bệnh nhân thất bại điều trị ARV phác đồ bậc 42 4.3 Đột biến điểm liên quan đến kháng thuốc ARV phác đồ bậc 1, số đặc điểm so sánh yếu tố liên quan 44 4.4 Đột biến điểm liên quan đến kháng thuốc ARV phác đồ bậc 2, số đặc điểm so sánh yếu tố liên quan 47 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO 54 v BẢNG KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt HIV Từ gốc tiếng Anh Từ gốc tiếng Việt Human immunodeficiency virus Acquired Immunodeficiency Syndrome Antiretroviral Vi rút gây suy giảm miễn dịch người Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Kháng retro vi rút PIs 3TC ABC AZT Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors Nucleoside reverse transcriptase inhibitors Protease inhibitors Lamivudine Abacavir Zidovudine Nhóm thuốc ức chế men chép ngược non-nucleoside Nhóm thuốc ức chế men chép ngược nucleoside Nhóm thuốc ức chế protease Thuốc ARV Thuốc ARV Thuốc ARV d4T Stavudine Thuốc ARV ddI Didanosine Thuốc ARV EFV Efavirenz Thuốc ARV ETR Etravirine Thuốc ARV FTC Emtricitabine Thuốc ARV NVP Nevirapine Thuốc ARV TDF Tenofovir Thuốc ARV AIDS ARV NNRTIs NRTIs BN KTC DNA RT TAM WHO PCR PR TLVR Confidence interval Ribonucleic acid Reverse transcriptase Thymidine analogue mutations World Health Organization Polymerase Chain Reaction Prot - Gen protease Bệnh nhân Khoảng tin cậy Tổ chức Y tế Thế giới Phản ứng chuỗi trùng hợp Gen prot Tải lượng vi rút vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các cặp mồi đặc hiệu cho gen mã hóa RT PR (tài liệu tham khảo) 15 Bảng 3.2: Đánh giá bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV phác đồ bậc 29 Bảng 3.3: Đột biến điểm liên quan đến đề kháng thuốc ARV nhóm NRTIs 29 Bảng 3.4: Tỷ Đột biến điểm liên quan đến đề kháng thuốc ARV nhóm NNRTIs 30 Bảng 3.5: Mối liên quan điều trị bệnh đồng nhiễm tần xuất mang đột biến kháng thuốc nhóm NNRTIs Error! Bookmark not defined Bảng 3.6: Mối liên quan điều trị bệnh đồng nhiễm tần xuất mang đột biến kháng thuốc nhóm NRTIs Error! Bookmark not defined Bảng 3.7: Tần xuất mang đột biến kháng ARV nhóm NRTIs, NNRTIs PIs bệnh nhân điều trị phác đồ bậc (n=6) 35 Bảng 3.11: Mối liên quan tuân thủ điều trị tần xuất mang đột biến (n=6) 37 Bảng 3.12: Mối liên quan tần xuất mang đột biến kháng ARV bậc điều trị bệnh đồng nhiễm 39 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính nhóm bệnh nhân 26 Biểu đồ 3.2: Phân bố độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu 26 Biểu đồ 3.3: Các đường lây truyền HIV bệnh nhân nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.4: Thời gian nhiễm HIV bệnh nhân nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.5: Số lượng tế bào CD4 bệnh nhân thất bại điều trị bậc 28 Biểu đồ 3.7: Đặc điểm đề kháng thuốc nhóm NRTIs 31 Biểu đồ 3.8: Đặc điểm đề kháng thuốc nhóm NNRTIs 31 Biểu đồ 3.9: Mối liên quan thời gian điều trị tần xuất mang đột biến kháng nhóm NNRTIs 32 Biểu đồ 3.10: Mối liên quan thời gian điều trị tần xuất mang đột biến kháng nhóm NRTIs 33 Biểu đồ 3.11: Số lượng CD4 nhóm bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 34 Biểu đồ 3.13: Mối liên quan đột biến mức độ kháng ARV bậc nhóm NRTIs 36 Biểu đồ 3.14: Mối liên quan đột biến mức độ kháng ARV bậc nhóm NNRTIs 37 Biểu đồ 3.15: Mối liên quan đột biến mức độ kháng ARV bậc nhóm PIs 37 Biểu đồ 3.16: Mối liên quan thời gian điều trị ARV bậc tần xuất mang đột biến kháng thuốc nhóm NRTIs 38 Biểu đồ 3.17: Mối liên quan thời gian điều trị ARV bậc tần xuất mang đột biến kháng thuốc nhóm NNRTIs 39 Biểu đồ 3.18: Mối liên quan thời gian điều trị ARV bậc tần xuất mang đột biến kháng thuốc nhóm PIs 39 viii DANH MỤC HÌNH Hình 1: Vòng đời HIV với điểm hoạt động nhiều nhóm thuốc kháng vi rút Hình 2.1: Hình ảnh giải trình tự nucleotide gen PR bệnh nhân số 23 kết tìm đột biến kháng thuốc gen PR ngân hàng liệu HIV đại học Stanford 25 44 Đây tiêu chí để họ tiếp tục tham gia chương trình mục tiêu quốc gia điều trị tầm soát HIV/AIDS Do bệnh nhân thường có xu hướng báo cáo tốt tiến trình điều trị mà sở y tế khơng có biện pháp giám sát xem việc tn thủ bệnh nhân có xác hay khơng Điều lý giải cho việc giám sát tuân thủ điều trị bệnh nhân theo cách làm nhiều bất cập đương nhiên số liệu thu khơng hồn toàn trùng khớp với diễn biến thực tế khám, điều trị, theo dõi giám sát HIV/AIDS Việt Nam 4.3 Đột biến điểm liên quan đến kháng thuốc ARV phác đồ bậc 1, số đặc điểm so sánh yếu tố liên quan Xét nghiệm giải trình tự gen RT 33 bệnh nhân điều trị phác đồ bậc nhóm NRTIs cho thấy đột biến vị trí axit amin 184V/184MI/M184IV/184I gen RT có tỷ lệ cao với 93,7% So sánh tỷ lệ đột biến M184V bệnh nhân thất bại vi rút 86% nghiên cứu tác giả Trương Thị Xuân Liên [44], [14] [36] khoảng 90% nghiên cứu tác giả Trần Thị Phương Thuý, số liệu thu nghiên cứu cho thấy có phần cao Điều lý giải Lamvivudine có tất phác đồ bậc một, loại thuốc chọn lọc cho đột biến Lamivudin thuốc sử dụng nhiều Việt nam để điều trị viêm gan B mạn tính bệnh có tỉ lệ mắc cao dân số Thuốc coi có hàng rào kháng thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao nhanh sau bắt đầu điều trị viêm gan B mạn tính, lên tới 14-32% sau năm điều trị Tuy nhiên kháng lamivudin điều trị HIV/AIDS đột biến M184V trội lên chậm nhiều so với điều trị viêm gan vi rút B, với tỉ lệ mắc nghiên cứu 29/1000 người/năm, lý giải việc dùng kết hợp thuốc với liều cao điều trị viêm gan B Tỉ lệ cao đột biến M184V khác biệt rõ rệt với nghiên cứu Liying Ma (2007) [35], nghiên cứu Trung Quốc 16 bệnh nhân thất bại điều trị giải mã gen, khơng phát trường hợp có đột biến M184V, phác đồ điều trị trước thất bại khơng có lamivudine, nên khơng có áp lực thuốc để chọn lọc đột biến M184V 45 Đột biến liên quan đến kháng ARV nhóm NNRTIs xuất vị trí Y181C, A98G, G190A/190S/190GA, Y188L, V179VD/179E với tần xuất cao Kết cho thấy tình trạng kháng thuốc nhóm NNRTIs có xu hướng gia tăng nhanh dấu hiệu cảnh báo cho nhà điều trị phải đưa giải pháp chẩn đoán, tiên lượng điều trị phù hợp cho bệnh nhân So sánh kết nghiên cứu tác giả Trương Xuân Liên ghi nhận tỉ lệ mắc đột biến Y181C tương ứng 56% [3], kết cao số liệu Sự chênh lệch nhóm đối tượng nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu khác Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận nhiều điểm đột biến xuất chủng HIV gây bệnh Việt Nam có liên quan đến kháng ARV nhóm NRTIs NNRTIs sử dụng điều trị HIV Điều cho thấy tình trạng HIV gia tăng đáng kể khả kháng thuốc, vấn đề khó khăn đặt nhiều thách thức cho nghành Y tế việc điều trị kiểm soát bệnh nhân HIV/AIDS Việc ghi nhận số lượng lớn đột biến điểm có liên quan đến đột biến đề kháng ARV nhóm NRTIs NNRTIs cho thấy tình trạng kháng thuốc có nguy lây lan cộng đồng lớn khơng có giải pháp quản lý kiểm sốt tốt Phân tích mức độ đề kháng ARV điểm đột biến cho thấy hầu hết chủng HIV gây bệnh 33 bệnh nhân kháng cao với hầu hết thuốc nhóm NRTIs NNRTIs, đặc biệt thuốc 3TC, FTC, NVP, EFV có mức kháng >90 % Tỷ lệ thuốc nhạy cảm với ARV ghi nhận ít, hội để bệnh nhân trì tình trạng vi rút ngưỡng thấp không nhiều Theo hai nghiên cứu tác giả Nguyễn Hữu Chí thành phố Hồ Chí Minh Trương Thị Xuân Liên tỷ lệ kháng thuốc nhóm bệnh nhân nghiên cứu 97,2% ( nghiên cứu Nguyễn Hữu Chí), kháng NRTI (87,9%) NNRTI (89,2%) (nghiên cứu Trương thị Xuân Liên ) [44], [14] [36] Tỉ lệ nằm khoảng từ 70% đến 95% nhiều nghiên cứu khác giới: tác giả Hosseinipour (2009) báo cáo tình trạng HIV kháng ARV Malawi 93% [28], tác giả Bunupuradah (2007) Chasombat (2011) ghi nhận HIV kháng ARV Thái Lan 95% 79% [26],[41], Brazil tác giả Inocencio (2010) báo cáo có 78% số 46 chủng HIV có mang đột biến kháng ARV [30], Panama 73% (Arteaga – 2010) [23], Bulgaria 70,1%, Ý 81% (Di Giambenedetto – 2009) [32] Kháng thuốc nhóm PIs gặp so với nhóm NRTIs NNRTIs Chỉ có bệnh nhân phát có mang đột biến kháng thuốc nhóm PI Điều lý giải thuốc nhóm PIs khơng nằm hướng dẫn điều trị phác đồ bậc I Việt Nam Thêm vào đó, Việt Nam quốc gia có nguồn lực hạn chế, xét nghiệm tải lượng vi rút gen kháng thuốc thường quy nên bệnh nhân tiếp cận với xét nghiệm tầm soát, kiểm tra định kỳ (xét nghiệm đếm tế bào CD4 đếm tải lượng vi rút), sử dụng phác đồ ARV không hiệu thời gian dài thường dẫn đến tình trạng kháng thuốc nặng, có hội cho bệnh nhân nâng cao tình trạng miễn dịch Qua phân tích số liệu thu được, chúng tơi thấy thời gian điều trị dài nguy xuất đột biến điểm kháng ARV lớn, kể đề kháng thuốc nhóm NRTIs NNRTIs Trong thực tế, để trì mức độ khả bất hoạt hoàn toàn nhân lên vi rút, cụ thể thuốc ARV nhắm vào ba đích quan trọng chu trình xâm nhập nhân lên vi rút, bao gồm enzyme giúp cho vi rút phiên mã ngược ARN genome thành sợi cDNA (enzyme Reverse Transcriptase) để cDNA di chuyển vào nhân tế bào đích gắn vào hệ gen người xúc tác enzyme Gyrase enzyme Protease có chức phân cắt sợi polypeptide vi rút thành protein chuyên biệt, từ protein tiến hành đóng gói thành phần hạt vi rút thành thể hoàn chỉnh Do vậy, thuốc ức chế vi rút phải có tác dụng ngăn chặn ức chế hoạt tính ba loại enzyme này, khơng cho chúng có hội giúp vi rút nhân thành công Theo hướng dẫn Bộ Y tế, thuốc sử dụng phác đồ bậc dùng cho điều trị HIV Việt Nam bao gồm thuốc NRTIs NNRTIs nhắm vào gen đích Reverse Transcriptase Sau xây dựng hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân thất bại điều trị bậc 1, có bổ sung thêm thuốc ức chế gen đích Protease kết hợp với thuốc ức chế gen Reverse Transcriptase (phác đồ điều trị bậc 2) Hiện nay, tình trạng đề kháng thuốc bệnh nhân điều trị phác đồ bậc II gia tăng nhanh chóng, Bộ Y tế xây dựng hướng dẫn phác 47 đồ điều trị cho bệnh nhân thất bại điều trị phác đồ bậc 2, có bổ sung thêm thuốc ức chế gen Gyrase kết hợp với thuốc ức chế Reverse Transcriptase Protease Qua thấy rằng, qua thời gian vi rút tự tạo đột biến chọn lọc để thoát khỏi ức chế thuốc điều trị, loại đề kháng mắc phải HIV liên tục phải chịu áp lực chọn lọc Hơn nữa, quần thể vi rút, có xuất đột biến kháng thuốc, nhanh chóng lan truyền quần thể tỷ lệ đề kháng tăng nhanh khoảng thời gian tồn quần thể mang đột biến kháng thuốc 4.4 Đột biến điểm liên quan đến kháng thuốc ARV phác đồ bậc 2, số đặc điểm so sánh yếu tố liên quan Trong số 33 bệnh nhân bị thất bại điều trị ARV phác đồ bậc chuyển sang điều trị phác đồ bậc 2, số bệnh nhân có mức tế bào CD4 tương thấp (350 Tuy nhiên sau ba lần đổi thuốc ARV phác đồ bậc 2, cải thiện sức khỏe hệ thống miễn dịch thay đổi thấy, số lượng bệnh nhân có mức tế bào CD4>350 gia tăng đáng kể số bệnh nhân có mức tế bào thấp thấp giảm Điều cho thấy, hiệu sử dụng thuốc ARV phác đồ bậc phương án lựa chọn tốt cho bệnh nhân HIV bị thất bại điều trị phác đồ bậc Tuy nhiên phải thấy dù bổ sung thêm thuốc ức chế enzyme Protease kết hợp với thuốc ức chế Reverse Transcriptase điều trị, cải thiện sức khỏe hệ thống miễn dịch bệnh nhân khơng có tăng cao đột biến mong đợi Nguyên nhân vấn đề thời gian nhiễm HIV bệnh nhân lâu, điều trị ARV thời gian dài, dẫn đến hệ thống miễn dịch thể bị tổn thương nghiêm trọng Các yếu tố góp phần làm cho tái tạo tế bào miễn dịch, đặc biệt tế bào CD4 khó khăn hiệu Vì thơng thường với bệnh nhân điều trị HIV thuốc ARV dài ngày, trì ổn định số lượng tế bào CD4 khó khăn, thường có xu hướng giảm dần Đơi thay đổi thuốc điều trị cải thiện tình trạng tế bào CD4, khơng thể đưa chúng ngưỡng bình thường 48 Với tải lượng vi rút, kiểm tra hệ thống máy tự động Cobas TaqMan cho thấy số bệnh nhân điều trị phác đồ ARV bậc có dấu hiệu bị thất bại điều trị mặt vi rút học với phần lớn bệnh nhân có mức tải lượng vi rút ngưỡng phát (từ 21-1000 sao/ml) thời điểm T1 T2 Các nghiên cứu giới Việt Nam cho kết tương tự, tác giả Nguyễn Danh Đức ghi nhận tỉ lệ bệnh có TLVR > 5000 sao/ml giảm từ 81% xuống 8%, sau 12 tháng giảm 5.6%[9] Nghiên cứu Matthew P Fox Nam Phi năm 2010 328 bệnh nhân sau 12 tháng điều trị có tới 7% bệnh nhân có xu hướng tăng tải lượng vi rút [33] Trên sở tiên lượng mặt lâm sàng, miễn dịch học vi rút học bác sỹ lâm sàng tiến hành đổi thuốc cho bệnh nhân theo hướng dẫn Bộ Y tế Tuy nhiên điều đáng nói bệnh nhân có biểu mặt lâm sàng, miễn dịch vi rút học để kết luận bị thất bại điều trị, có phải thân vi rút thể bệnh nhân thực giảm nhạy cảm với thuốc hay tuân thủ điều trị bệnh nhân thuốc chất lượng giám sát, xét nghiệm, kiểm tra chưa chặt chẽ Vì việc đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân chưa thực kiểm chứng dẫn đến nhiều hệ lụy, phải kể đến nguy kháng thuốc cao, chi phí tốn nghành Y tế phải huy động thêm nguồn lực để hỗ trợ cho đối tượng nhiễm HIV phải điều trị Trong số bệnh nhân có biểu thất bại điều trị mặt vi rút học, theo hướng dẫn bệnh nhân có tải lượng HIV > 20 sao/ml coi bị thất bại điều trị mặt vi rút học [45] Tuy nhiên lựa chọn số bệnh nhân có mức tải lượng vi rút dao động khoảng 1000 sao/ml để tiến hành làm RT-PCR giải trình tự nucleotide đoạn ADN gen mã hóa enzyme Reverse Transcriptase Protease Lý lựa chọn đối tượng có tải lượng HIV cao giới hạn mặt kỹ thuật phương pháp xét nghiệm Với kỹ thuật Realtime PCR (hệ thống máy Cobas TaqMan) độ nhạy phương pháp cao, phát định lượng nguyên gây bệnh ngưỡng vài tế bào/ml bệnh phẩm, kỹ thuật thường dùng để định lượng phát tác nhân Để giải trình tự nucleotide đoạn ADN, trước hết phải nhân dòng đoạn ADN kỹ thuật PCR thơng thường thành nhiều sao, 49 nhược điểm kỹ thuật ngưỡng phát tương đối cao, tác nhân đích phải đạt khoảng từ 1000 tế bào trở lên áp dụng kỹ thuật PCR thực hiệu Chúng tơi nhân dòng thành cơng 06 bệnh nhân có mức tải lượng HIV >1000 PCR, sau sản phẩm PCR giải trình tự nucleotide, trình tự sau xử lý phần mềm chuyên dụng so sánh ngân hàng liệu HIV đại học Stanford (Mỹ) Kết so sánh cho thấy đột biến liên quan đến đề kháng thuốc ARV nhóm NRTIs NNRTIs đề cập trên, chúng tơi ghi nhận nhiều đột biến điểm liên quan đến đề kháng thuốc ức chế nhóm PI (thuốc ức chế enzyme Protease) Trong đặc biệt lưu ý đến đột biến vị trí axit amin số 40 enzyme Protease (M46L/I) chuyển đổi từ Methionine thành Leucine Isoleucine xuất với tần xuất cao Ngồi chúng tơi ghi nhận nhiều điểm đột biến khác L76LIV, L90M, L89V, I54V, V82A, L10F xuất với đột biến M46L/I Do mang nhiều điểm đột biến liên quan đến kháng thuốc, sáu bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc có biểu đề kháng với hầu hết thuốc nhóm NRTIs NNRTIs, tỷ lệ kháng cao chiếm tới 95%, khơng thuốc nhạy cảm với vi rút Trong thuốc ức chế PIs biểu mức độ cao, tỷ lệ thuốc hiệu HIV Tuy nhiên đề cập trên, quần thể vi rút xuất đột biến lan truyền diễn nhanh chóng, thời gian ngắn tỷ lệ mang đột biến quân thể vi rút tăng cao hiệu lức ức chế thuốc giảm dần Trong số nghiên cứu đánh giá đáp ứng thuốc vi rút với loại thuốc ức chế PIs cho thấy đột biến I54L kèm theo đột biến M46I thường dẫn đề thất bại điều trị thuốc Fos-/Amprenavir (ATVr), để làm giảm hiệu lực Saquinavir (SQVr) cần số đột biến L10I/R/V, G48V, I54V/L, A71V/T, V77A, V82A, I84V L90M Điều trị Nelfinavir (NFVr) dẫn đến xuất đột biến D30N M46I, đột biến L90M gây thất bại vi rút học với nelfinavir Thuốc Indinavir (IDVr) ritonavir chủ yếu chọn lọc đột biến V82A, đột biến kết hợp với đột biến khác dẫn tới đề kháng chéo với PIs khác, điều trị Iopinavir thường dẫn đến xuất đột biến L10F/I/R/V I54L/T/V Thuốc 50 Tipranavir giảm độ nhạy có ba điểm đột biến L33I/V/F, V82A/F/L/T, L90M, Darunavir xảy với đột biến R41T K70E Như phân tích chúng tơi sáu bệnh nhân có biểu thất bại điều trị vi rút học cho thấy xuất đột biến điểm liên quan đế kháng thuốc PIs đa phần tương đồng với công bố trước đó, tỷ lệ mang đột biến chủng gây bệnh tương đối cao Điều cho thấy việc điều trị ARV phác đồ bậc 2, đặc biệt có sử dụng thuốc PIs hệ hệ dẫn đến xuất đột biến kháng thuốc Phân tích so sánh yếu tố liên quan đến nguy kháng thuốc, chúng tơi thấy việc tn thủ điều trị khơng có mối liên quan tới tình trạng kháng thuốc, nhiên đề cập việc giám sát tuân thủ điều trị nhiều bất cập, chủ yếu dựa vào báo cáo bệnh nhân Các bệnh nhân điều trị HIV Việt Nam chủ yếu bảo trợ quỹ chương trình mục tiêu quốc gia, việc bệnh nhân bảo trợ điều trị giảm ghánh nặng lớn cho bệnh nhân tạo cho họ hội để kéo dài sống Vì bệnh nhân cố gắng báo cáo tuân thủ điều trị tốt để họ tiếp tục bảo trợ điều trị, xét nghiệm theo dõi thực tế họ không làm việc Do việc đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân cần phải sát nữa, đặc biệt bối cảnh nguồn lực dành cho phòng chống điều trị HIV ngày bị hạn chế Mối liên quan tần xuất mang đột biến thời gian điều trị biểu rõ nét, đặc biệt bệnh nhân có thời gian điều trị ARV bậc từ năm trở lên, thêm vào chúng tơi ghi nhận số trường hợp có thời gian điều trị năm có mang đột biến kháng thuốc Tuy nhiên khơng có trường hợp mang đột biến thời gian điều trị 12 tháng (1 năm), bàn luận trên, thời gian điều trị ARV dài nguy tạo đột biến kháng thuốc cao Nghiên cứu tác giả Trần Thị Phương Thúy Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương tình hình kháng thuốc bệnh nhân HIV ghi nhận thời gian điều trị ≥ năm yếu tố có ảnh hưởng rõ rệt đến đột biến kháng thuốc HIV [15] Nhiều nghiên cứu tác giả khác nước nước có kết luận tương tự, cần phải giám sát chặt chẽ tiến hành xét nghiệm 51 đánh giá thất bại điều trị phát đề kháng thuốc bệnh nhân có thời gian điều trị ARV từ năm trở lên Điều cho thấy nghành Y tế, phải có chiến lược rõ ràng, có định hướng giải pháp cụ thể để hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV, đặc biệt bệnh nhân điều trị dài ngày Tóm lại, nghiên cứu này, chúng tơi thực giải trình tự nucleotide gen PR RT bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV phác đồ bậc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Kết giải trình tự gen sử dụng để tìm điểm đột biến liên quan đến kháng thuốc ngân hàng liệu kháng thuốc HIV đại học Stanford Chúng tiến hành so sánh số đặc điểm tuổi, giới, đặc điểm miễn dịch học, vi rút học thời điểm đổi thuốc điều trị, thời gian điều trị, điều trị bệnh đồng nhiễm để tìm hiểu đánh giá mối liên quan yếu tố nguy làm gia tăng xuất đột biến kháng thuốc bệnh nhân HIV Kết nghiên cứu sở tiền đề cho nghiên cứu kháng thuốc bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 2, mặt khác số liệu giúp cho nhà lâm sàng, nhà quản lý Y tế đánh giá lại thực tế công tác giám sát, quản lý điều trị HIV Việt Nam nhằm nâng cao ý thức, trách nhiệm hiểu biết bệnh Bên cạnh đó, chúng tơi hồn thiện qui trình xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc HIV kỹ thuật RT-PCR giải trình tự gen, giải pháp tối ưu cho nhà lâm sàng tiên lượng, đánh giá điều trị có hiệu cho bệnh nhân HIV, đặc biệt bệnh nhân điều trị dài ngày có biểu thất bại điều trị 52 KẾT LUẬN Đột biến kháng thuốc yếu tố liên quan đến tần xuất mang đột biến bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc - Bệnh nhân thất bại điều trị mang nhiều đột biến điểm gen PR RT đề kháng cao với nhóm thuốc NRTIs, NNRTIs, PIs - Thời gian điều trị ARV có liên quan chặt chẽ tới tần xuất mang đột biến, thời gian điều trị dài nguy xuất đột biến lớn Xét nghiệm xác định đột biến kháng thuốc HIV - Đã thực thành công xét nghiệm xác định đột biến kháng thuốc HIV kỹ thuật RT-PCR giải trình tự nucleotide hai gen PR RT - Kết xác định đột biến điểm liên quan đến kháng ARV HIV cho phép tiên lượng lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân nhiễm HIV, đặc biệt bệnh nhân có thời gian điều trị ARV năm - Qui trình xét nghiệm đột biến kháng thuốc HIV kỹ thuật RT-PCR giải trình tự nucleotide áp dụng rộng rãi thực tế xét nghiệm cho bệnh nhân 53 KIẾN NGHỊ Mở rộng áp dụng xét nghiệm đếm tải lượng vi rút HIV với xét nghiệm đếm CD4 để phát sớm thất bại điều trị Cần đưa xét nghiệm phát đột biến kháng thuốc vào xét nghiệm thường qui để giúp cho phát chọn lọc thuốc ARV phù hợp cho bệnh nhân Tỷ lệ đề kháng thuốc nhóm PIs xuất với tỷ lệ khơng nhỏ, cần sớm bổ sung thêm thuốc nhóm GIs (Gyrase Inhibitors) để có thêm lựa chọn điều trị cho bệnh nhân đề kháng thuốc nhóm PIs 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2017), Báo cáo cơng tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2017 nhiệm vụ trọng tâm năm 2018 Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Trương Thị Xuân Liên, Huỳnh Hoàng Khánh Thư Lương Thu Trâm (2010), "HIV kháng thuốc bệnh nhân nhiễm HIV thành phố Hồ Chí Minh", Y học thực hành, 742, tr 418-422 Trần Thị Phương Thúy (2012), Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc ARV bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Luận án Tiến sỹ, Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108 Trần Thị Phương Thúy Nguyễn Văn Kính (2011), "Tìm hiểu đặc điểm kháng thuốc kiểu gen HIV phân lập từ bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1", Y học thực hành, 781, tr.182-184 Chính phủ (2012), Phê duyệt chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS đến năm 2020 tầm nhìn 2030 Bộ Y tế (2005), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm HIV/AIDS Bộ Y tế (2011), Sửa đổi bổ sung số nội dung hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Nguyễn Danh Đức (2012), Đánh giá kết điều trị phác đồ ARV bậc TDF+3TC+LPV/r bệnh nhân HIV/AIDS Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2008-2012) Luận văn BSNT, Đại học Y Hà Nội 10 Nguyễn Hữu Chí Nguyễn Trần Chính (2008), “Đặc điểm kháng ARV bệnh nhân AIDS thất bại điều trị với phác đồ ARV bậc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh”, Y Học TP Hồ Chí Minh 12(1-2008), tr 1-9 11 Bộ Y tế (2016), Báo cáo cơng tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2015 12 Nguyễn Hữu Chí (2007), Đặc điểm kháng ARV bệnh nhân AIDS thất bại điều trị với HAART Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Luận án BSCK II, Đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh 55 13 Trần Thị Phương Thúy (2013), “ Xác định tính kháng thuốc HIV bệnh nhân thất bại với phác đồ bậc đánh giá hiệu điều trị phác đồ bậc bệnh nhân HIV/AIDS “ Luận án Tiến Sỹ Y học 14 Trương Thị Xuân Liên (2010), Đặc điểm HIV kháng thuốc bệnh nhân nhiễm HIV thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS năm 2010 15 Trần Thị Phương Thúy Nguyễn Văn Kính (2011), "Tìm hiểu đặc điểm kháng thuốc kiểu gen HIV phân lập từ bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1", Y học thực hành, 781, tr 182-184 TIẾNG ANH 16 Piatak M, Saag M, Yang L, et al High levels of HIV-1 in plasma during all stages of infection determined by competitive PCR Science 1993; 259:1749 –54 17 Tindall B, Cooper DA Primary HIV infection: Host responses and intervention strategies AIDS 1991; 5:1–14 18 Busch MP, El-Amad Z, Sheppard HW, Ascher MS, et al Primary HIV-1 infection N Engl J Med 1991; 325:733 19 Borrow P, Lewicki H, Hahn BH, et al Virus-specific CD81 cytotoxic Tlymphocyte activity associated with control of viremia in primary human immunodeficiency virus type infection J Virol 1994; 68:6103–10 20 Mackewicz CE, Yang LC, Lifson JD, et al Non-cytolytic CD8 T-cell anti-HIV responses in primary infection Lancet 1994; 344:1671–3 21 Henrard DR, Phillips JF, Muenz LR, et al Natural history of HIV-1 cell free viremia JAMA 1995; 274:554–8 22 O’Brien TR, Hoover DR, Rosenberg PS, et al Evaluation of secular trends in CD41 lymphocyte loss among human immunodeficiency virus type (HIV-1)infected men with known dates of seroconversion Am J Epidemiol 1995; 142:636–42 23 Yu D et al (2011), “HIV Drung Resistance Assessement in the Western Pacific Region A Systematic Review”, AIDS Rev 13(4), pp 214-226 24 Aweeka F et al (1999), "Failure to detect nelfinavir in the cerebrospinal fluid 56 of HIV-1 infected patients with and without AIDS dementia complex", J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 20(1), pp 39-43 25 Bennett D E., et al (2008), "The World Health Organization's gloabal strategy for prevention and assessment of HIV drug resistance", Antivir Ther 13(Suppl 2), pp 1-13 26 Birk M., Svedhem V., and Sonnerborg, A (2001), "Kinetics of HIV-1 RNA and resistance associated mutations after cessation of antiretroviral combination therapy", AIDS 15(11), pp 1359-1368 27 Chaix M L et al (2009), "Stable frequency of HIV-1 transmitted drug resistance in patients at the time of primary infection over 1996-2006 in France", AIDS 23(6), pp 717-724 28 Chin-Hong P V et al (2005), " High-risk sexual behavior in adults with genotypically proven antiretroviral-resistant HIV infection” J Acquir Immune Defic Syndr 40(4), pp 463-471 29 Hosseinipour M C et al (2009), “The public health approach to identify antiretroviral therapu failure : high-level nucleoside reverse transcriotase inhibitor resistance among Malaw failing first-line antiretroviral therapy” AIDS 23(9), pp 1127-1134 30 Inocencio Lilian A et al (2007), “Brazilian Network for HIV Drug Resistance Surveillance : A Survey of Individuals Recently Diagnosed with HIV” Journal of the International AIDS Society 12, pp 20-20 31 Coffin J M (1995), "HIV population dynamics in vivo: implications for genetic variation, pathogenesis, and therapy", Science 267(5197), pp 483-489 32 Giambenedetto, S., et al (2009), "Evolution and predictor of HIV type-1 drug resistance in patients failingcombination antiretroviral therapy in Italy", Antivir Ther 14 (3), pp 359-369 14, pp 14-17 33 Fox M P et al (2010), "High rates of survival, immune reconstitution, and virologic suppression on second-line antiretroviral therapy in South Africa", J Acquir Immune Defic Syndr 53(4), pp 500-506 34 Kozal M J et al (2004), "Antiretroviral resistance and high-risk transmission 57 behavior among HIV-positive patients in clinical care” AIDS 18(16), p.21852189 35 Oyugi J H et al (2007), "Treatment interruptions predict resistance in HIVpositive individuals purchasing fixed-dose combination antiretroviral therapy in Kampala, Uganda AIDS", AIDS 21(8), pp 965–971 36 Truong Thi Xuân Lien et al (2009), “Drug resistance among HIV-infected patients in Ho Chi Minh City, Vietnam”, Presented at : 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, 2009 July 19-23 ; Cape Town ; Abstract THPO 1387 37 Paterson D L et al (2000), "Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection", Ann Intern Med 133(1), pp 21-30 38 Weiss R.A (2001), “Gulliver’s travels in HIV land” Nature 410 (6831), pp.963-7 39 Clark SJ, Saag MS, Decker WD, et al High titers of cytopathic virus in plasma of patients with symptomatic primary infection N Engl J Med 1991; 324:954– 60 40 Back N K et al (1996), "Reduced replication of 3TC-resistant HIV-1 variants in primary cells due to a processivity defect of the reverse transcriptase men", EMBO J 15(5), pp 4040-4049 41 Ye Jingrong et al (2011), "The Prevalence of Drug Resistance Mutations Among Treatment-Naive HIV-Infected Individuals in Beijing, China", AIDS Res Hum Retrovi rútes 28(4), pp.418-423 42 Yu D et al (2011), "HIV Drug Resistance Assessment in the Western Pacific Region A Systematic Review", AIDS Rev 13(4), pp 214-226 43 Cozzi-Lepri A et al (2009), "Rate of accumulation of thymidine analogue mutations in patients continuing to receive virologically failing regimens containing zidovudine or stavudine: implications for antiretroviral therapy programs in resource-limited settings", J Infect Dis 200(5), pp 687-697 44 Crane J T et al (2006), "The price of adherence: qualitative findings from HIV positive individuals purchasing fixed-dose combination generic HIV antiretroviral therapy in Kampala, Uganda", AIDS Behavior 10(4), pp 437–42 58 45 Win M M et al (2011), "Virologic and Immunologic Outcomes of the SecondLine Regimens of Antiretroviral Therapy Among HIV-Infected Patients in Thailand", J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic) 10(1), pp 57-63 46 Solas C et al (2003), "Discrepancies between protease inhibitor concentrations and viral load in reservoirs and sanctuary sites in human immunodefic iency vi rút-infected patients", Antimicrob Agents Chemother, ... nhân HIV 29 3 .2. 3 Đột biến điểm liên quan đến kháng thuốc phác đồ bậc HIV 29 3 .2. 4 Đặc điểm đề kháng thuốc ARV phác đồ bậc HIV 31 3.3 Đặc điểm kháng thuốc HIV bệnh nhân điều trị phác đồ. .. Đặc điểm bệnh nhân thất bại điều trị bậc phác đồ bậc 28 3 .2. 1 Số lượng CD4 tải lượng vi rút bệnh nhân thất bại điều trị phác đồ bậc 28 3 .2. 2 Tuân thủ phác đồ điều trị bệnh nhân. .. ĐÀO TẠO VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI - LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỀ TÀI: XÁC ĐỊNH ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THUỐC CỦA HIV TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
- Xem thêm -

Xem thêm: Xác định đặc điểm kháng thuốc của HIV trên bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 2 tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương , Xác định đặc điểm kháng thuốc của HIV trên bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 2 tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn