BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HUỲNH THỊ XUÂN TÂM NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THƠNG THƯỜNG CĨ HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA BẰNG METHOTREXATE KẾT HỢP METFORMIN Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 62.72.01.52 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: TS Bùi Thị Vân TS Trần Ngọc Ánh Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến (VN) bệnh da thường gặp, chiếm từ 1-3% dân số số Tỉ lệ phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc vùng địa lý: khu vực Bắc Âu có tỷ lệ mắc vảy nến lên đến 3%, Mỹ có tỷ lệ mắc khoảng 2%, Trung Quốc có 0,3% dân số Tại Việt Nam, chưa tìm thấy nghiên cứu dịch tễ tỷ lệ mắc bệnh, có vài nghiên cứu riêng rẽ Huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương tỷ lệ vảy nến chiếm 1,5% dân số Vảy nến béo phì có biểu tăng mức yếu tố gây viêm cytokines giống nhau; IL-6, TNF-α, adiponectin, PAI-1 adipocytokines Nồng độ TNF-α tăng bệnh nhân vảy nến, có mối tương quan thuận với số BMI tình trạng đề kháng insulin Kiểm sốt hội chứng chuyển hóa (HCCH) VN điều cần thiết, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật Tuy nhiên, điều trị VN RLCH nhiều khó khăn chế sinh bệnh, diễn tiến chứng lâm sàng nhiều tranh cãi Nghiên cứu phối hợp MTX MET bệnh VN có HCCH nước ngồi có vài nghiên cứu, Việt Nam chưa có nghiên cứu chúng tơi tiến hành ngiên cứu đề tài với mục tiêu: 1.Mô tả số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến có hội chứng chuyển hóa 2.Khảo sát hội chứng chuyển hóa bệnh nhân vảy nến mối liên quan với lâm sàng 3.Đánh giá hiệu điều trị bệnh vảy nến mức độ vừa nặng có hội chứng chuyển hóa methotrexate kết hợp metformin Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh vảy nến 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Thương tổn da: Thương tổn đặc trưng mảng hồng ban không thâm nhiễm, giới hạn rõ, bề mặt có vảy trắng Kích thước thương tổn thay đổi từ sẩn đầu kim mảng bao phủ phần lớn thể Vảy nến có khuynh hướng đối xứng đặc điểm có ích cho chẩn đốn xác định Tuy nhiên thương tổn bên xảy Tổn thương bản: dát, mảng hồng ban tróc vẩy (đơi sẩn có vẩy) - Vị trí tổn thương: Có tính đối xứng, vị trí chọn lọc da đầu, rìa chân tóc, đầu gối, cùi chỏ, mặt duỗi cẳng chân, cẳng tay Sang thương vảy nến xuất chỗ da bị chấn thương, kích thích, cọ xát (như vết gãi, trầy xước, tiêm chích) gọi tượng Koebner - Tổn thương móng: thường gặp (khoảng 30-50%trường hợp), tổn thương toàn nhiều móng, đối xứng Móng dày lên, tăng sừng móng, bề mặt móng khơng bóng láng mà có điểm lõm nhỏ có sọc nằm ngang 1.1.2 Cận lâm sàng - Hình ảnh mơ học: tăng sinh thượng bì, biệt hóa bất thường lớp sừng tăng sinh mao mạch - Các xét nghiệm khác: Thiếu máu nhẹ Có gia tăng nguy viêm khớp gout Cân nitơ âm tính: biểu giảm albumin huyết Một số xét nghiệm điểm viêm hệ thống tăng Creactive protein, α2-macroglobulin, tốc độ lắng máu 1.2 Vảy nến hội chứng rới loạn chuyển hóa Gần đây, có số tác giả nghiên cứu rối loại lipid máu bệnh vảy nến kết có khác theo tác giả vùng, chủng tộc khác có cho thấy mối liên quan rõ bệnh vảy nến bất thường chuyển hóa lipid Một nghiên cứu tổng hợp “Vảy nến hội chứng chuyển hóa” Rita Sales, Tiago Torres đến từ đại học Portal, Bồ Đào Nha tiến hành tổng hợp từ y văn trước đưa kết luận: Ngày có nhiều chứng cho thấy bệnh vảy nến có liên quan với hội chứng chuyển hóa Bệnh vảy nến khơng nên coi bệnh lý da đơn giản mà nên coi bệnh viêm toàn thân kết hợp với số bệnh kèm tim mạch tăng nguy bệnh tim mạch Bác sĩ cần phải cảnh giác với hội chứng phát chúng triệu chứng da Điều quan trọng bệnh nhân vảy nến cần sàng lọc thích hợp phần chăm sóc sức khỏe định kỳ, hội chứng chuyển hóa quản lý cách chặt chẽ tất bệnh nhân bệnh vảy nến khuyến khích để điều chỉnh lối sống, giảm yếu tố nguy tim mạch, áp dụng lối sống lành mạnh hoạt động thể chất thường xuyên Theo Nguyễn Trọng Hào Trần Hậu Khang với mục tiêu nghiên cứu khảo sát nồng độ lipid máu bệnh nhân vảy nến so với người bình thường khỏe mạnh Nghiên cứu bệnh – chứng với nhóm bệnh 80 bệnh nhân vảy nến nhóm chứng 80 người bình thường khỏe mạnh Vảy nến chẩn đoán dựa vào lâm sàng giải phẫu bệnh Cả nhóm đo nồng độ lipid máu (tritriglyceride, cholesterol toàn phần, HDLc, LDLc) Kết nghiên cứu: Nhóm bệnh có nồng độ tritriglyceride cao (p = 0,03) HDLc thấp (p = 0,0009) so với nhóm chứng Các tác giả rút kết luận từ nghiên cứu là: Cần tầm sốt điều trị sớm rối loạn lipid máu bệnh nhân vảy nến nhằm phòng ngừa xơ mỡ động mạch biến chứng 1.3 Methotrexate Metformin điều trị vảy nến có hội chứng chuyển hóa 1.3.1 Methotrexate - Tác dụng lên tổng hợp DNA: MTX cạnh tranh gắn với men dihydrofolate reductase (DHFR) vòng với lực gắn mạnh so với acid folic, ngăn chặn chuyển hóa dihydrofolate  tetrahydrofolate, chất cần thiết tổng hợp thymidylate purine, thành phần cần thiết cho tổng hợp DNA RNA MTX cạnh tranh với emzym Thymidylate synthetase vòng 24 sau uống  làm giảm folat thymidylat cần thiết cho tổng hợp RNA DNA pha S chu kỳ tế bào  sinh tổng hợp DNA bị ức chế gián phân bị ngừng lại - Tác dụng lên tế bào T: Cơ chế tác dụng MTX bệnh VN trước cho MTX ức chế tăng sinh tế bào sừng Tuy nhiên, Jefes cộng chứng minh hiệu ức chế tế bào T MTX cao gấp 1000 lần so với tác dụng tế bào sừng MTX chất ức chế miễn dịch, không ức chế tăng sinh tế bào T mà ức chế di chuyển tế bào T đến mô - Ức chế miễn dịch: MTX ức chế tổng hợp DNA tế bào tham gia miễn dịch, ức chế đáp ứng kháng thể nguyên phát thứ phát - Tác dụng kháng viêm: MTX có tác dụng chống viêm thơng qua chất trung gian Adenosine MTX ức chế men AICAR (một chất xúc tác giai đoạn cuối tổng hợp purin)  AICAR không bị ức chế  tăng Adenosin 1.3.2 Metformin Metformin thuốc điều trị đái tháo đường nhóm biguanid Thuốc khơng có tác dụng hạ đường huyết người không bị đái tháo đường Ở người đái tháo đường, metformin làm giảm tăng đường huyết không gây tai biến hạ đường huyết (trừ trường hợp nhịn đói phối hợp thuốc hiệp đồng tác dụng) Nhiều nghiên cứu cho thấy không bệnh nhân vảy nến có nguy cao mắc bệnh tiểu đường mà bệnh nhân tiểu đường có nguy cao mắc vảy nến Các thuốc làm hạ đường huyết làm giảm nguy mắc bệnh tim mạch vảy nến Metformin ngăn chặn tiến triển sang đái tháo đường type tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết bệnh nhân bị hội chứng chuyển hóa, đồng thời giúp giảm cân trì cân nặng lí tưởng làm giảm mỡ nội tạng Đây thuốc có tỉ lệ lợi ích/nguy tốt so sánh với thuốc hạ đường huyết thuộc nhóm khác 1.3.3 Điều trị Merformin Methotrexate bệnh nhân vảy nến Hartmut Glossmann cộng đưa kết luận: Metformin liệu pháp điều trị phối hợp khoa học, kết minh chứng hiệu điều trị bệnh nhân nam bị béo phì, đồng mắc bệnh vảy nến hội chứng chuyển hóa phối hợp điều trị methotrexate Các nhà nghiên cứu thu thập luận để ủng hộ giả thuyết có tác dụng chống viêm metformin cho bệnh nhân điều trị kết hợp methotrexate Metformin làm giảm độc tính với gan methotrexate động vật thí nghiệm Quan sát mình, đưa lên dẫn chứng, kích thích nhà lâm sàng kiểm tra hồi cứu metformin kiểm nghiệm dấu hiệu cải thiện cho tổn thương gan sau điều trị methotrexate Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2016 đến tháng 10/2018, chúng tơi chọn 66 bệnh nhân chẩn đốn xác định bệnh vảy nến thơng thường (VNTT) có hội chứng chuyển hóa (HCCH) điều trị Bệnh viện Da liễu Tp Hồ Chí Minh Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu 2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán - Tiêu chuẩn chẩn đoán vảy nến: Chẩn đoán bệnh vảy nến chủ yếu dựa vào lâm sàng, cụ thể thương tổn mảng hồng ban tróc vảy có ≥ tính chất gợi ý: Sẩn hồng ban tróc vảy, giới hạn rõ, hồng ban màu đỏ tươi, khơng tẩm nhuận, có vị trí chọn lọc, có ngứa ngứa ít, vảy trắng bạc - Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH: Theo tiêu chuẩn NCEP ATP III SAM-NCEP criteria có yếu tố nguy cơ: Bảng 2.1: Các yếu tố nguy gây rối loạn chuyển hóa Yếu tớ nguy Giá trị Béo phì bụng (đo vòng eo) ≥ 90cm nam ≥ 80cm nữ Tăng triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/L) Giảm HDL-C Tăng huyết áp Tăng đường huyết lúc đói  40mg/dl (0,9mmol/L) nam  50mg/dl (1,0mmol/L) nữ HA tâm thu ≥ 130mmHg HA tâm trương ≥ 85mmHg ≥ 100mg/dl (5,55 mmol/L) 2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân VNTT có HCCH độ tuổi từ 18 tuổi trở lên < 70 tuổi - Bệnh nhân không nghiện rượu xét nghiệm chức gan, thận giới hạn bình thường - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân mang thai, cho bú - Bệnh nhân điều trị thuốc đường toàn thân như: cyclosporin, retinoid, trị chế phẩm sinh học vòng tháng - Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng cấp tính mạn tính - Bệnh nhân có chống định sử dụng metformin methotrexate 2.1.2 Vật liệu nghiên cứu - Thuốc: +Metformin: viên nén, tên biệt dược Fodia hàm lượng 500mg/1 viên, sản xuất United International Pharma CO LTD Lô thuốc 617551, hạn sử dụng tháng 11/2019 +Methrotrexate: viên nén, tên biệt dược Unitrexate, hàm lượng 2,5mg/1 viên, sản xuất Korea United Pharm.Inc Và phân phối Công ty TNHH Dược phẩm Song Việt Lô thuốc E736615, hạn sử dụng tháng 04/2019 + Axit folic: tên biệt dược Folacid hàm lượng 5mg/1 viên Được sản xuất phân phối Công ty Cổ phần Dược phẩm Dược liệu Pharmadic(http://www.pharmedic.com.vn/vn/folacid.html) Lô thuốc 0080716, 0090716 hạn sử dụng tháng 7/2019 - Phiếu định xét nghiệm: Cholesterol, Triglyceride, Glucose - Thước dây đo vòng eo, thước dán tường đo chiều cao - Máy chụp hình (chụp ca vảy nến điển hình) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu 1: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để mô tả số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến có hội chứng chuyển hóa - Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để khảo sát HCCH bệnh nhân vảy nến thông thường mối liên quan với lâm sàng - Mục tiêu 3: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh để đánh giá kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng có HCCH methotrexate kết hợp metformin 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu - Mẫu thuận tiện cho mục tiêu: Chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị Bệnh viện Da liễu TPHCM từ 6/2016 đến 2/2018 - Cách chọn mẫu: Tất bệnh nhân VNTT có HCCH đủ tiêu chuẩn đến khám điều trị Bệnh viên Da liễu TPHCM Riêng mục tiêu 3: Cách chọn bệnh nhân vào nhóm theo thứ tự chẵn lẻ tương đồng tuổi, giới mức độ bệnh 2.2.3 Các bước tiến hành - Xây dựng bệnh án mẫu (bảng thu thập số liệu) Mục tiêu 2: - Tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn: khai thác lâm sàng, xét nghiệm loại trừ chức gan, thận, đường máu, mỡ máu - 66 bệnh nhân vảy nến thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đánh giá PASI, đo chiều cao, cân nặng, vòng eo, huyết áp, xét nghiệm số bilan máu Mục tiêu 3: - Các bệnh nhân vảy nến bị HCCH mục tiêu chia làm nhóm: Nhóm nghiên cứu (NNC): 33 bệnh nhân VNTT có HCCH điều trị metformin + methotrexate nhóm đối 13 - Tuổi khởi phát thời gian bị bệnh: Biểu đồ 3.4 Phân bố theo tuổi khởi phát bệnh vảy nến (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh trước 40 chiếm tỉ lệ cao với 54,5% Biểu đồ 3.5 Phân bố theo thời gian mắc bệnh (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 11 – 20 năm chiếm tỉ lệ cao với 40,9%, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc ≤ 10 năm > 20 năm có tỉ lệ gần ngang 14 - Phân bố theo mức độ bệnh: Biểu đồ 3.7 Phân bố theo mức độ bệnh (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân bệnh vảy nến mức trung bình 53% mức nặng 47% - Mối liên quan tuổi khởi phát bệnh với số yếu tố: Bảng 3.5: Mối liên quan tuổi khởi phát với số yếu tố (n = 66) Tuổi khởi phát bệnh < 40 tuổi ≥ 40 tuổi n (%) n (%) Giới tính Nam Nữ Tiền sử gia đình Có Khơng Hút th́c Có Khơng ́ng rượu bia Có Khơng Hoạt động thể lực 27 (69,2) (33,3) 12 (30,8) 18 (66,7) (40,0) 32 (57,1) (60,0) 24 (42,9) 16 (76,2) 20 (44,4) (23,8) 25 (55,6) 17 (89,5) 19 (40,4) (10,5) 28 (59,6) p p < 0,05 (p = 0,013) p > 0,05 (p = 0,381) p < 0,05 (p = 0,010) p < 0,05 (p = 0,000) p > 0,05 15 Không lần/tuần > lần/tuần Tuổi khởi phát bệnh < 40 tuổi ≥ 40 tuổi n (%) n (%) 18 (56,2) 14 (43,8) (55,6) (44,4) 13 (52,0) 12 (48,0) p (p = 0,948) Nhận xét: Kết bảng 3.5 cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giới tính, tiền sử hút thuốc uống rượu bia với thời gian khởi phát bệnh vảy nến với p < 0,05 3.2 Hội chứng chuyển hóa bệnh nhân VNTT mới liên quan với lâm sàng -Hội chứng chuyển hóa bệnh nhân VNTT: Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ YTNC bệnh nhân VNTT có HCCH (n = 66) Nhận xét: Kết biểu đồ 3.8 cho thấy tỉ lệ bị béo phì bụng chiếm tỉ lệ cao với 93,9%, sau tăng huyết áp với 86,4% Tỉ lệ bị giảm HDL-cholesterol thấp với 33,3% 16 Biểu đồ 3.9 Phân bố nhóm yếu tố nguy bệnh nhân VNTT có HCCH (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy chiếm 57,6% có yếu tố nguy với 7,6% - Mối liên quan béo phì với số đặc điểm lâm sàng: Bảng 3.7: Mối liên quan béo phì bụng với số đặc điểm lâm sàng (n = 66) Béo phì bụng Có [n (%)] Khơng [n (%)] Tuổi khởi phát < 40 tuổi ≥ 40 tuổi Thời gian bệnh ≤ 10 năm 11 – 20 năm > 20 năm Mức độ bệnh Nặng Trung bình 32 (88,9) 30 (100) (11,1) 21 (100) 26 (96,3) 15 (83,3) (3,7) (16,7) 29 (93,6) 33 (94,3) (6,4) (5,7) p p < 0,05 (p = 0,047) p > 0,05 (p = 0,091) p > 0,05 (p = 0,901) Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê béo phì bụng với tuổi khởi phát với p < 0,05 Ngược lại, béo phì bụng khơng liên quan với thời gian bệnh mức độ bệnh, với p > 0,05 17 3.3 Hiệu điều trị bệnh VNTT mức độ trung bình nặng có hội chứng chuyển hóa methotrexate kết hợp metformin - So sánh đặc điểm đối tượng nhóm Bảng 3.14: So sánh đặc điểm đối tượng nhóm (n = 66) NNC NĐC p n (%) n (%) Giới tính Nam 23 (69,7) 16 (48,5) p > 0,05 (p = 0,08) Nữ 10 (30,3) 17 (51,5) Nhóm tuổi < 40 tuổi (15,2) (15,2) p > 0,05 40 – 59 tuổi 17 (51,5) 19 (57,5) (p = 0,856) ≥ 60 tuổi 11 (33,3) (27,3) Mức độ bệnh p > 0,05 Trung bình 20 (60,6) 15 (45,5) (p = 0,218) Nặng 13 (39,4) 18 (54,5) - So sánh kết nhóm Biểu đồ 3.20 So sánh kết điều trị nhóm theo PASI Nhận xét: Kết biểu đồ 3.22 cho thấy sau q trình điều trị, PASI nhóm nghiên cứu nhóm đối chứng giảm thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 18 Biểu đồ 3.21 So sánh kết thay đổi đường huyết nhóm Nhận xét: Sau tháng điều trị,chỉ số đường máu nhóm nghiên cứu giảm rõ rệt từ 9,2 6,1 Nhóm đối chứng trước điều trị 5,5 sau điều trị 6,6 Biểu đồ 3.24 So sánh Cholesterol TP nhóm Nhận xét: Sau q trình điều trị, nghiên cứu tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê việc thay đổi số Cholesterol TP nhóm nghiên cứu nhóm đối chứng, với p < 0,05 19 - Tác dụng không mong muốn lâm sàng: Bảng 3.21: Tác dụng không mong muốn lâm sàng nhóm NNC NĐC Chán ăn, buồn nôn Mệt mỏi 2 Mày day Triệu chứng P > 0,05 Nhận xét: Tác dụng khơng mong muốn lâm sàng nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 - Tác dụng không mong muốn qua xét nghiệm: Bảng 3.22: Các trường hợp bất thường số xét nghiệm huyết học nhóm nghiên cứu (MTX+MET) (n = 33) Hemoglobin (12 – 16g/dL) Nhỏ 2g/dL Số lượng BC (5 – 10 x 109/L) Nhỏ x 109/L Nhỏ x 109/L Sớ lượng HC (4 – 6,13M/µL) Nhỏ 4M/µL Sớ lượng TC (140 – 440 x 103/L) Nhỏ 140 x 103/L Nhỏ 100 x 103/L Trước điều trị tháng tháng tháng n (%) n (%) n (%) n (%) 0 0 0 0 0 0 (12,1) (12,1) (9,1) 0 0 0 0 Nhận xét: Kết cho thấy sau tháng điều trị, có bệnh nhân (9,1%) hồng cầu giảm < 4M/µL 20 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNTT có hội chứng chuyển hóa - Tuổi khởi phát thời gian mắc bệnh: Trung bình bệnh nhân bắt đầu khởi phát bệnh năm 36 tuổi thời gian trung bình mắc bệnh khoảng 16 năm Bệnh nhân mắc bệnh vảy nến lâu 47 năm (biểu đồ 3.5), tương đương với nghiên cứu Ngô Minh Vinh 37,1 ± 14,4 tuổi , bệnh nhân tuổi nhỏ 16 tuổi [82], nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Reich có tuổi trung bình khởi phát VN 35 tuổi [31], Ruiz 36,2 tuổi [75] Như vậy, phần lớn trường hợp tuổi khởi phát vảy nến da thường trước 40 tuổi 54,5% Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh < 15 năm chiếm tỉ lệ cao với 45,4%, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc từ 15 – 20 năm > 20 năm có tỉ lệ ngang (27,3%) Điều cho thấy vảy nến bệnh lý mạn tính, kéo dài nhiều năm, diễn tiến bệnh phức tạp gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng sống bệnh nhân - Phân bố theo mức độ bệnh: Tỷ lệ bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình mức độ nặng nghiên cứu 53,03% 46,97% Tỷ lệ tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân vảy nến có hội chứng chuyển hóa mức độ trung bình mức độ nặng nghiên cứu Trương Lê Anh Tuấn [80] 68,42% 31,58% - Mối liên quan tuổi khởi phát với số yếu tố: Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê hút thuốc uống rượu bia với tuổi khởi phát bệnh Trong người có hút thuốc có tỉ lệ khởi phát bệnh trước 40 tuổi gấp 1,71 lần người không hút, người có uống rượu bia có tỉ lệ khởi 21 phát trước 40 tuổi gấp 2,21 lần người không uống Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê uống rượu bia với típ bệnh Trong người có uống rượu bia có tỉ lệ mắc típ gấp 1,86 lần người khơng uống Như chúng tơi trình bày, hút thuốc uống rượu bia đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học vảy nến nên việc bỏ thuốc rượu bia cần bác sĩ quan tâm tư vấn cho bệnh nhân 4.2 Hội chứng chuyển hóa VNTT mối liên quan với lâm sàng Hội chứng chuyển hóa bệnh nhân vảy nến Trong nhóm bệnh nhân vảy nến có HCCH, tỉ lệ bị béo phì bụng chiếm tỉ lệ cao với 93,9%, sau tăng huyết áp với 86,4% Tỉ lệ bị giảm HDL-cholesterol thấp với 33,3% Trong nhóm bệnh nhân vảy nến có HCCH, chiếm tỉ lệ cao có yếu tố nguy với 57,6% có yếu tố nguy với 7,6% Dựa vào PASI, chuyên gia lâm sàng Da liễu đánh giá mức độ nặng bệnh vảy nến [57] Bệnh vảy nến không nên coi bệnh lý da đơn giản mà nên coi bệnh viêm toàn thân kết hợp với số bệnh kèm bệnh lý tim mạch tăng nguy mắc bệnh tim mạch [73] Nghiên cứu Joel M cộng tiến hành Hoa Kỳ năm 2012 ghi nhận: tỷ lệ cao hội chứng chuyển hóa bệnh nhân có bệnh vảy nến [57] Các mối liên quan bệnh vảy nến mức độ nặng tỷ lệ cao thành phần hội chứng chuyển hóa gần chứng minh Các hội chứng chuyển hóa có ý nghĩa lâm sàng quan trọng cho việc quản lý toàn diện bệnh vảy nến: Bệnh nhân bị bệnh vảy nến nên thường xuyên sàng lọc hội chứng chuyển hóa điều trị phù hợp để quản lý rủi ro bệnh tim rối loạn chuyển 22 hóa, bác sĩ cần theo dõi tác dụng tiềm hiệu điều trị an toàn bệnh nhân với bệnh tật kèm bệnh vảy nến hội chứng chuyển hóa Nghiên cứu sâu cần thiết để thiết lập định hướng hội chứng để khám phá tác động việc điều trị loại bệnh tật kèm [29] - Mối liên quan béo phì bụng với sớ yếu tớ: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê tuổi khởi phát típ bệnh với đặc điểm béo phì bụng bệnh nhân vảy nến Trong người khởi phát trước 40 tuổi có tỉ lệ bị béo bụng 0,89 lần người khởi phát sau 40 tuổi người mắc típ có tỉ lệ béo bụng 0,9 lần người típ Vòng eo nam, người châu Á ≥ 90cm nữ, người châu Á ≥ 80cm theo tiêu chuẩn NCEP ATP III yếu tố nguy gây hội chứng chuyển hóa [38] Kết nghiên cứu bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ tăng vòng eo bệnh nhân vảy nến nhóm chứng 39,39% 25,76% Tuy nhiên, nghiên cứu khơng tìm thấy khác biệt tăng vòng eo nhóm bệnh nhân bị vảy nến nhóm bệnh nhân khơng bị vảy nến Kết có khác biệt nhiều so với nghiên cứu Al-Mutairi (béo phì bụng nhóm vảy nến 47,7% nhóm chứng 19%) kết Gisondi P (57,1% nhóm bệnh vảy nến 47,6% nhóm chứng) [2, 79] Sự khác biệt có lẽ nghiên cứu chúng tơi, tất bệnh nhân chọn có hội chứng chuyển hóa cở mẫu khơng đủ lớn so với nghiên cứu lại Tuy vậy, nhiều nghiên cứu khẳng định vảy nến dễ bị tăng vòng eo Theo tác giả Katarina WolK cộng sự, BMI tăng đơn vị tăng 9% nguy khởi phát vảy nến 7% tăng số PASI Tình trạng béo phì (BMI ≥ 30) làm tăng nguy bị vảy nến gấp lần so với dân số chung [64] 23 4.3 Hiệu điều trị vảy nến mức độ vừa nặng có hội chứng chuyển hóa Metformin kết hợp Methotrexate - So sánh hiệu điều trị nhóm Sau q trình điều trị, điểm PASI nhóm can thiệp nhóm chứng giảm, nhiên nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu so sánh đối đầu phương pháp nên sở để bàn luận Kết theo dõi số đường huyết ghi nhận: đường huyết nhóm bệnh nhân MET+MTX kiểm soát ổn định, đó, khơng có thay đổi đường huyết nhiều nhóm bệnh nhân MTX Kết định sau tháng theo dõi Điều hoàn toàn phù hợp metformin có hiệu tốt việc kiểm soát đường huyết bệnh nhân đái tháo đường, MTX khơng Tuy nhiên, khác biệt số đường huyết hai nhóm bệnh nhân khơng có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Khơng có bệnh nhân hạ đường huyết, từ khẳng định tính an tồn metformin điều trị vảy nến Kết đánh giá nồng độ Cholesterol ghi nhận: Cholesterol nhóm bệnh nhân điều trị MTX+MTX giảm sau 12 tuần nghiên cứu thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Trong đó, cholesterol nhóm bệnh nhân điều trị MTX đơn sau 12 tuần giảm có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001 Nhưng so sánh kết nhóm thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Có thể giải thích trước điều trị, nồng độ cholesterol nhóm bệnh nhân điều trị MET+MTX thấp so với nhóm điều trị MTX đơn (4,8 so với 4) nên giảm giảm nhiều hơn, từ tạo nên khác biệt rõ rệt nhóm 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân vảy nến thơng thường có HCCH, chúng tơi rút số kết luận sau: Yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNTT có HCCH 1.1 Một số yếu tố liên quan - Nam gặp 59,1% nhiều nữ 40,9% - Tiền sử gia đình chiếm 15,2%, hút thuốc 31,8%, uống rượu bia 28,8% có hoạt động thể lực > lần/tuần 37,9% 1.2 Một số đặc điểm lâm sàng - Tuổi khởi phát bệnh trung bình 36 tuổi Trước 40 tuổi 54,5%, sau 40 tuổi 45,5% - Thời gian mắc bệnh từ 11 – 20 năm chiếm tỉ lệ cao với 40,9% - Vị trí khởi phát vảy nến chi 57,6%, đầu nếp gấp với 56,1% - Vảy nến mức trung bình 53% mức nặng 47% 1.3 Mối liên quan lâm sàng với yếu tố liên quan - Nam giới có tỉ lệ khởi phát bệnh trước 40 tuổi cao nữ giới - Người có hút thuốc có tỉ lệ khởi phát bệnh trước 40 tuổi cao người không hút - Người có uống rượu bia có tỉ lệ khởi phát trước 40 tuổi cao người không uống HCCH bệnh nhân VNTT mối liên quan với lâm sàng 2.1 Hội chứng chuyển hóa bệnh nhân vảy nến - Tỉ lệ bị béo phì bụng chiếm tỉ lệ cao với 93,9% - Tăng huyết áp với 86,4% - Giảm HDL-cholesterol thấp với 33,3% 25 2.2 Mối liên quan HCCH đặc điểm lâm sàng Có mối liên quan béo phì bụng với tuổi khởi phát bệnh, người khởi phát vảy nến sau 40 tuổi có tỉ lệ bị béo bụng cao trước 40 tuổi Hiệu điều trị bệnh vảy nến mức độ trung bình nặng có HCCH methotrexate kết hợp metformin - Nhóm uống methotrexate kết hợp metformin sau tháng kết tốt 51,6%, 24,2%, vừa 24,2% PASI giảm 73,82% (19,1- 5) tương đương với kết nhóm dùng methotrexate đơn thuần: tốt 42,5%, 33,3%, vừa 24,2% PASI giảm 68,84% (19,9-6,2) - Kết nhóm điều trị làm giảm triglycerid Nhóm uống methotrexate kết hợp metformin làm giảm rõ rệt glucose máu (từ 92 6,1) tác dụng HDL-C, cholesterol nhóm tương đương - Tác dụng không mong muốn lâm sàng nhóm gặp phải chán ăn, buồn nôn giảm dần, ngừng thuốc Xét nghiệm chức gan, thận giới hạn bình thường 26 KIẾN NGHỊ Kết hợp phác đồ Methotrexate Metformin mang lại hiệu cải thiện tích cực bệnh nhân vẩy nến có hội chứng chuyển hóa Nên tiếp tục nghiên cứu sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân 27 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Huỳnh Thị Xuân Tâm, Bùi Thị Vân, Trần Ngọc Ánh (2018) Đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan bệnh nhân vảy nến có hội chứng chuyển hóa Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, 13(4), 8-15 Huỳnh Thị Xuân Tâm, Bùi Thị Vân, Trần Ngọc Ánh (2018) Hội chứng chuyển hóa bệnh nhân vảy nến: nghiên cứu so sánh Tạp chí Y dược Lâm sàng 108,13(4), 65-70 Huỳnh Thị Xuân Tâm, Bùi Thị Vân, Trần Ngọc Ánh (2018) Kết điều trị vảy nến thơng thường có hội chứng chuyển hóa Metformin kết hợp Methotrexate Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, 13, 252-257 ... sàng bệnh vảy nến có hội chứng chuyển hóa 2.Khảo sát hội chứng chuyển hóa bệnh nhân vảy nến mối liên quan với lâm sàng 3.Đánh giá hiệu điều trị bệnh vảy nến mức độ vừa nặng có hội chứng chuyển hóa. .. lệ cao hội chứng chuyển hóa bệnh nhân có bệnh vảy nến [57] Các mối liên quan bệnh vảy nến mức độ nặng tỷ lệ cao thành phần hội chứng chuyển hóa gần chứng minh Các hội chứng chuyển hóa có ý nghĩa... mắc bệnh vảy nến hội chứng chuyển hóa phối hợp điều trị methotrexate Các nhà nghiên cứu thu thập luận để ủng hộ giả thuyết có tác dụng chống viêm metformin cho bệnh nhân điều trị kết hợp methotrexate