BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢƠNG THU HƢƠNG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm PGS.TS Hồ Sỹ Hà HÀ NỘI- 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢƠNG THU HƢƠNG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 Lời cám ơn Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành Luận án, tơi nhận giúp đỡ tận tình thày, cô, anh, chị, bạn đồng nghiệp bệnh nhân, gia đình người bệnh người thân gia đình Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Thanh Liêm, người thày dẫn tận tình, gợi mở cho tơi ý tưởng khoa học, phương pháp nghiên cứu từ học viên nội trú Bệnh viện ngày hơm để hồn thành Luận án Tơi vô ngưỡng mộ, biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồ Sỹ Hà, người thày tỷ mỷ hướng dẫn, truyền thụ cho nhiều kiến thức sâu rộng gợi ý, giúp nghiên cứu, giải nhiệm vụ Luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: - GS.TSKH Lê Nam Trà; GS.TS Phạm Minh Thông; PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn truyền thụ , bổ sung thêm nhiều kiến thức quý báu để hoàn thiện Luận án - PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy; PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà; PGS.TS Phạm Hữu Hòa; TS Đặng Thị Hải Vân, tập thể Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi TW, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi TW thày, cô, anh, chị, đồng nghiệp Khoa Nhi, Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu hoàn thành Luận án - Ban giám đốc Bệnh viện tập thể Khoa Nhi Tim mạch Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, nơi cơng tác ln động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn đến Bệnh nhân gia đình người bệnh cung cấp, chia sẻ tơi để có thơng tin q báu Luận án Tôi ghi nhớ ủng hộ, động viên hiệu chồng hai tôi, anh, chị, người thân gia đình bên tôi, chỗ dựa vững để yên tâm học tập nghiên cứu Bản Luận án này, tơi xin kính tặng cha mẹ tơi, người có cơng sinh thành, ni dưỡng dành mn vàn tình thương u giúp tơi vượt qua khó khăn đường nghiên cứu khoa học Hà nội, ngày 28 tháng năm 2018 Lương Thu Hương LỜI CAM ĐOAN Tơi Lương Thu Hương, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi, xin cam đoan: Đây luận án thân thực hướng dẫn GS.TS.Nguyễn Thanh Liêm PGS.TS.Hồ Sỹ Hà Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng năm 2018 Ngƣời viết cam đoan Lƣơng Thu Hƣơng DANH MỤC VIẾT TẮT Viết tắt AHA Tiếng Anh American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Mỹ Bệnh nhân BN CAA Nghĩa tiếng Việt Coronary Artery Abnomaly Bất thường ĐMV ĐK Đường kính ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ Ig Immunoglobulin IVIG Intravenous Immunoglobulin IVUS Intravascular ultrasound study Globulin miễn dịch Tiêm tĩnh mạch Globulin miễn dịch Siêu âm nội mạch JMH Japanese Ministry of Health Bộ Y tế Nhật Bản KD Kawasaki Disease Bệnh Kawasaki LAD Left Anterior Descending Động mạchliên thất trước LCx Left Circumflex Động mạch mũ LMCA Left Main Coronary Artery ĐMV trái MRI Magnetic Resonance Imaging Multislice Computer Tomography Right Coronary Artery Chụp cộng hưởng từ MSCT RCA SA Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt ĐMV phải Siêu âm MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán bệnh Kawasaki 1.2 Lịch sử nghiên cứu tổn thƣơng tim mạch bệnh Kawakaki 1.3 Các giai đoạn tổn thƣơng ĐMV bệnh Kawasaki 1.4 Đánh giá tổn thƣơng ĐMV bệnh Kawasaki 11 1.4.1 Chẩn đoán tổn thương ĐMV…………………………… 11 1.4.2 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV…… 12 1.4.3 Phân độ tổn thương ĐMV…………………… ………… 13 1.4.4 Tương quan phân loại mức độ tổn thương ĐMV siêu 1.5 âm tim mức độ nặng tổn thương tim mạch……………… 14 Các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tổn thƣơng 15 ĐMV bệnh Kawasaki 1.5.1 Điện tâm đồ…………………………………………… 15 1.5.2 Siêu âm tim……………………………………………… 16 1.5.3 Chụp xạ hình tưới máu tim ………………………… 21 1.5.4 Siêu âm lòng mạch (IVUS)…………………… 21 1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV (MSCT) 22 1.5.6 Chụp cộng hưởng từ ĐMV (MRI)……………………… 25 1.6 1.7 1.5.7 Chụp ĐMV chọn lọc……………………… …………… 26 Diễn biến tổn thƣơng ĐMV bệnh Kawasaki 28 1.6.1 Vỡ phình động mạch vành………………………………… 29 1.6.2 Thoái triển, phục hồi (Regression)…………………… 29 1.6.3 Giãn thêm xuất phình mới…………………… 30 1.6.4 Tắc động mạch vành (Occlusion)…………………… 30 1.6.5 Xơ hóa mạch…………………………………………… 30 1.6.6 Một số yếu tố liên quan đến phục hồi ĐMV…………… 32 Các phƣơng pháp điều trị di chứng mạch vành bệnh nhân 33 Kawasaki 1.8 1.7.1 Điều trị nội khoa……………………………………… 33 1.7.2 Can thiệp động mạch vành qua da………………………… 34 1.7.3 Can thiệp ngoại khoa…………………………………… 36 Theo dõi điều trị di chứng tim mạch bệnh nhân Kawasaki 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 2.2 2.3 41 Đối tƣợng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân…………………………… 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………… 42 Phƣơng pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………… 42 2.2.2 Cỡ mẫu………………………………………………… 42 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu………………………… 43 2.2.4 Phân tích số liệu………………………………………… 43 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu biến số nghiên cứu…… 44 2.2.6 Các tiêu nghiên cứu………………………………… 49 Đạo đức nghiên cứu 53 2.3.1 Lợi ích cho bệnh nhân………………………………… 53 2.3.2 Thày thuốc……………………………………………… 54 2.3.3 Sự đồng thuận bệnh nhân………………………… 54 2.3.4 Phạm vi áp dụng………………………………………… 54 2.3.5 Sự chấp nhận/ khơng chấp nhận bệnh nhân gia đình 2.4 người bệnh…………………………………………………… … 55 Lƣợc đồ tiến hành nghiên cứu 56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57 3.2 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng……………………………………… 57 3.1.2 Tổn thương ĐMV bắt đầu đưa vào nghiên cứu…… 58 3.1.3 Đặc điểm tổn thương ĐMV SA tim chụp MSCT 62 3.1.4 Thông tin chung bệnh nhân trước chụp MSCT……… 62 Diễn biến tổn thƣơng ĐMV yếu tố liên quan đến hồi 64 phục ĐMV trẻ em mắc bệnh Kawasaki 3.2.1 Lâm sàng, điện tâm đồ ………………………………… 64 3.2.2 Diễn biến tổn thương ĐMV qua chẩn đoán hình ảnh…… 64 3.2.2.1 Phục hồi yếu tố liên quan đến phục hồi 3.3 ĐMV……………………………………………………… 65 3.2.2.2 Giãn thêm, xuất phình mới……………… 71 3.2.2.3 Hẹp động mạch vành………………………… 71 Giá trị phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh (Siêu âm tim, 73 chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV- MSCT 256) việc đánh giá, theo dõi tổn thƣơng động mạch vành bệnh Kawasaki 3.3.1 Vai trò siêu âm tim………………………………… 73 3.3.1.1 Siêu âm tim đánh giá tổn thương ĐMV… 73 3.3.1.2 Siêu âm tim theo dõi tiến triển tổn thương phình động mạch vành…………………………………… 80 3.3.2 Vai trị chụp cắt lớp vi tính ( MSCT-256)…………… 80 3.3.2.1 Theo dõi tiến triển tổn thương động mạch vành chụp MSCT-256……………………………………… 80 3.3.2.2 Đánh giá phân loại tổn thương động mạch vành bệnh nhân Kawasaki chụp MSCT-256……………… 83 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 87 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng…………………………………… 87 4.1.2 Tổn thương ĐMV bắt đầu đưa vào nghiên cứu……… 89 4.1.3 Đặc điểm tổn thương ĐMV SA tim chụp MSCT 92 4.2 Diễn biến tổn thƣơng ĐMV yếu tố liên quan đến hồi phục 93 động mạch vành trẻ em mắc bệnh Kawasaki 4.2.1 Lâm sàng, điện tâm đồ…………………………………… 93 4.2.2 Diễn biến tổn thương ĐMV qua chẩn đốn hình ảnh…… 94 4.2.2.1.Thoái triển, phục hồi (regression) yếu tố liên quan …………………… ………………………………… 94 4.2.2.2 Giãn thêm, xuất phình mới………………… 101 4.2.2.3 Hẹp động mạch vành……………………………… 103 4.3 Giá trị phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm tim, chụp 107 cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV- MSCT 256) việc đánh giá, theo dõi tổn thƣơng động mạch vành bệnh Kawasaki 4.3.1 Vai trò siêu âm tim………………………………… 107 4.3.1.1 Siêu âm tim đánh giá tổn thương ĐMV… 107 4.3.1.2 Siêu âm tim theo dõi tiến triển tổn thương phình động mạch vành…….……………………………… 4.3.2 Vai trị chụp cắt lớp vi tính (MSCT-256)…………… 4.3.2.1 Theo dõi tiến triển tổn thương ĐMV chụp 118 118 114 phân loại mức hay bỏ sót mức độ tổn thương, đặc biệt trẻ 12 tháng, theo nên áp dụng phân loại:  Giãn ĐMV: ĐK≥ 5SD  Giãn nhẹ: SD ≤ ĐK < 17 SD  Giãn vừa: 17 SD ≤ ĐK < 30 SD  Giãn khổng lồ: ĐK ≥ 30 SD Do hạn chế mặt kỹ thuật, SA tim nghi ngờ tổn thương hẹp ĐMV siêu âm 2D mà không kết luận Một số tổn thương vơi hóa nhẹ thành mạch SA bỏ sót số trường hợp huyết khối mạch vành khơng có thống đánh giá SA tim MSCT Việc không phát hẹp vơi hóa nhẹ ĐMV SA hạn chế phương pháp Tuy nhiên, khả phát huyết khối ĐMV, ghi nhận vai trị SA MSCT có theo dõi liên tục, đánh giá nhiều lần SA tim theo diễn biến bệnh tác dụng điều trị Mặt khác, huyết khối trình hình thành mà chưa tạo thành cục huyết khối thực sự, SA phát sớm với hình ảnh âm cuộn lịng mạch (hiện tượng tăng đơng) cịn MSCT lại phát Chỉ huyết khối thực sự, huyết khối cũ MSCT phát Trong trường hợp này, việc so sánh tỏ không tương đồng Hơn nữa, số BN phát hiện/ nghi ngờ huyết khối SA thời điểm chụp MSCT Do nghiên cứu này, chúng tơi đánh giá vai trò SA tim so với chụp MSCT việc đánh giá phát tổn thương phình ĐMV, loại tổn thương hay gặp hai năm đầu bệnh, việc phát tổn thương quan trọng định lịch trình theo dõi lâu dài sau 115 Đối chiếu kết phát tổn thương phình ĐMV SA tim MSCT cho thấy, SA có độ nhạy đạt 41,7%; độ đặc hiệu cao 96,0%; giá trị dự đốn dương tính 80,9% giá trị dự báo âm tính 80,4% (Bảng 3.21) cho tất đối tượng nghiên cứu thời điểm sau mắc bệnh Độ nhạy SA tim phát phình so với MSCT nghiên cứu dường thấp thực tế lâm sàng hàng ngày, nghiên cứu coi ĐMV bị phình ĐK ≥6mm ≥5 mm với trẻ nhỏ tuổi mà khơng tính ĐMV kích thước nhỏ thấy phình SA tim dựa theo tỷ số ĐK chỗ giãn lớn đoạn trước Hơn nghiên cứu khơng xác định phình ĐMV ĐMV kích thước nhỏ 5mm lại gặp trẻ nhỏ Mặt khác, hạn chế SA số trường hợp, khơng đánh giá hình thái đoạn dài cấu trúc giải phẫu ĐMV đoạn xa hệ thống mạch vành nên việc đánh giá hình thái, đo tỷ số ĐK mạch vành để đánh giá phình mạch vành có hạn chế định Trong đó, với ưu việt đánh giá hệ thống mạch vành cấu trúc giải phẫu liên hệ với cấu trúc xung quanh, quan sát hình thái, đo đạc xác ĐK mạch vành đánh giá tỷ số đoạn ĐMV nên MSCT khơng bỏ sót tổn thương phình mạch vành Khả phát phình chưa cao, SA lại hữu hiệu việc khẳng định hay loại trừ có phình hay khơng phình ĐMV với độ tin cậy cao khoảng 80% Tuy nhiên, phân tách thời gian mắc bệnh sau giai đoạn cấp (tuổi bệnh) trước sau 12 tháng, nhận thấy, năm đầu sau mắc bệnh (khi tuổi bệnh ≤12 tháng), để phát phình ĐMV, khả phát SA tim tốt với độ nhạy 65%; độ đặc hiệu 94,8%; giá trị dự báo dương tính 88,6% giá trị dự báo âm tính 81,3% (bảng 3.22) Kể từ năm thứ hai trở (bảng 3.23), việc phát phình SA hạn chế So với MSCT, SA cho độ nhạy 22,2%; độ đặc hiệu 96,6%; giá trị dự đốn dương tính 66,7% giá trị dự 116 đốn âm tính 80% Có khác biệt thời gian 12 tháng sau mắc bệnh, tổn thương chủ yếu dạng giãn, phình tuổi bệnh nhân cịn nhỏ tuổi nên việc thực hiện, thao tác kỹ thuật chất lượng hình ảnh tốt so với thực SA sau thời gian Trẻ nhỏ, tuổi bệnh khả phát phình SAtim cao Atsuko Suzuki cộng [126] dùng MRI để đánh giá vai trò SA tim việc phát phình ĐMV 106 BN Kawasaki, SA tim phát 69 tổn thương phình MRI xác định thêm 28 tổn thương phình mà SA bỏ sót, 23/28 tổn thương bỏ sót SA đoạn xa ĐMV, 5/28 tổn thương phình kèm theo hẹp ĐMV nên SA khơng thể đánh giá Nghiên cứu Fangiqi G cộng [127] cho thấy, 76% tổn thương phình 18% hẹp ĐMV phát SA 2D Như vậy, khả phát phình SA phụ thuộc vào tuổi bệnh Bên cạnh đó, tuổi thực bệnh nhân yếu tố đáng lưu ý Khi phân tích đánh giá khả phát phình SA tim so với MSCT vị trí ĐMV (bảng 3.24), chúng tơi nhận thấy, SA tim, phình LCx LMCA thường bị bỏ sót (âm tính giả) hai động mạch cịn lại với tỷ lệ LCx (16/20; 80%); LMCA (10/16; 62,5%); LAD (23/39; 59%); RCA (28/57; 49,1%) Ngược lại, LMCA LAD lại thường bị chẩn đoán mức (dương tính giả) hai ĐM cịn lại với tỷ lệ là: LMCA (5/11; 45,5%); LAD (5/21; 23,8%); LCx (1/5; 20%); RCA (2/31; 6,5%) Sự khác biệt do, SA, đánh giá LCx thường khó ĐM khác Các tổn thương âm tính giả đoạn đoạn xa LCx Có nhầm lẫn đánh giá phân loại tổn thương phình LMCA đoạn xa, chỗ chia nhánh hợp lưu với LAD LCx Khi tổn thương lan rộng cuối chỗ phân nhánh LMCA đến tận đoạn đầu LAD SA khơng thể phân định xác phình giới hạn LMCA, LAD, hay tổn thương hai vị trí liên tục kéo theo tỷ lệ dương tính giả LAD cao so với hai ĐMV lại 117 Nhiều trường hợp phình đoạn xa LMCA coi phình đoạn đầu LAD ngược lại Như vậy, SA tim (bảng 3.25), khả phát phình LCx thấp ĐM lại đạt 25% (độ nhạy); khả loại trừ phình LMCA cao 90,4% (giá trị tiên đốn âm tính); khả chẩn đốn xác có/khơng có phình ĐMV tương tự (độ đặc hiệu) cao, đạt từ 93,4-96,4% Nghiên cứu Akiko Hamaoka cộng [128] cho thấy, với độ phân giải tốt, SA tim 2D phát viền nội mạc mạch vành tổn thương (linear shadows inside coronary arterial lesions) cho phép đo đạc xác ĐK mạch vành SA tương quan với chụp mạch vành quy ước theo phương trình y = 0,91x-0,9, r2=0,86; p0,05) Tuy nhiên, số ĐMV bị phình hồi phục thay đổi hình dạng kích thước rõ rệt SA tim, số lại chưa thay đổi hồi phục hồn tồn kích thước hình thái đường kính ĐMV bị phình có giảm rõ rệt, có ý nghĩa so với ban đầu tất động mạch (p0,05) 4.3.2.Vai trị chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ĐMV (MSCT-256) Mặc dù SA tim có nhiều lợi đánh giá, theo dõi tổn thương ĐMV BN Kawasaki SA lại hạn chế việc đánh giá tổn thương vơi hóa, hẹp ĐMV, đoạn xa ĐMV, BN lớn tuổi Hình ảnh MSCT mang tính khách quan nên độ tin cậy, xác cao Ngay với MSCT 16 dãy, Chu cộng chứng minh, MSCT có độ nhạy cao SA tim việc phát phình đoạn xa ĐMV [130] Mặt khác, với ưu đánh giá hình thái ĐMV liên quan ĐMV với cấu trúc xung quanh, đánh giá lịng mạch vành, mà cịn có khả đánh giá thành ĐMV, vơi hóa thành mạch ĐMV trước bị phình thối triển kích thước trở nên “bình thường” chụp mạch, MSCT coi phương pháp sàng lọc đánh giá tổn thương mạch vành người lớn bị bệnh Kawasaki mà ĐMV trước bị giãn > 6mm, hồi phục “ bình thường ” chụp mạch [131, 132] 4.3.2.1 Theo dõi tiến triển tổn thƣơng ĐMV chụp MSCT-256 Nghiên cứu thực máy MSCT 256 dãy với hai nguồn lượng cải thiện rõ nét, số lượng đoạn ĐMV nhìn thấy, mà chất lượng hình ảnh Gần tất đoạn ĐMV thăm dò đánh giá mức độ chất lượng hình ảnh tốt trung bình tất đối tượng BN nghiên cứu 89/89 (100%) Chỉ có đoạn ĐMV/ BN bị nhiễu ảnh không đánh giá đoạn khác đánh giá tốt Trong 51 BN di chứng tồn dư lần chụp thứ (phình, hẹp, vơi hóa ĐMV), có 26 BN với tổng số 58 ĐMV bị tổn 120 thương, LMCA: 8; LAD: 16; LCx: 7; RCA: 26; PDA (động mạch liên thất sau): (bảng 3.27) chụp MSCT lần Các BN chụp MSCT lần lứa tuổi dao động từ tháng-191 tháng; trung vị 41 tháng tuổi bệnh dao động 2-125 tháng; trung vị: 20 tháng (bảng 3.8) Như vậy, MSCT khẳng định, ĐMV bị tổn thương, BN bị tổn thương đồng thời nhiều ĐMV ĐMV bị tổn thương nhiều vị trí kết hợp nhiều dạng tổn thương đồng thời Các tổn thương vơi hóa, hẹp xuất đơn độc ĐMV khơng có tổn thương mà thường xuất đồng thời ĐMV bị phình Điều thể đánh giá tổn thương mạch vành MSCT 32 BN Kawasaki có di chứng tồn dư ĐMV nghiên cứu B.Kelly Han cộng [52] Nghiên cứu cho thấy, 22/32 (69%) BN có tổn thương đoạn ĐMV; 20% đoạn ĐMV đánh giá có biểu tổn thương, số 81.3% có tổn thương đơn thuần, 9.35% vơi hóa đơn 9.35% tổn thương hỗn hợp Sử dụng MSCT hệ với hai nguồn lượng (MSCT 256 dãy) hệ thống máy SOMATON Definition Flash; Siemens Heathcare, Germany chứng minh nghiên cứu Nobuyuki Tsujii cộng [129] an toàn, hiệu có mức tin cậy cao đánh giá tổn thương mạch vành bệnh nhân Kawasaki Nghiên cứu thực hệ thống máy cho thấy, phương pháp an toàn với liều tia xạ trung bình 1,6±0,2mSv Nobuyuki Tsujii cộng nhận xét, khả MSCT-256 dãy đánh giá tổn thương ĐMV so với chụp mạch vành quy ước bệnh nhân Kawasaki là, khả đánh giá tổn thương ĐMV MSCT gần tuyệt đối, đạt đến 99.7% MSCT đánh giá xác mức độ tổn thương 93% so với chụp mạch vành qui ước Với 58 ĐMV có tổn thương phình kèm theo/ khơng kèm theo hẹp/vơi hóa 26 BN lần chụp thứ nhất, tiến hành chụp MSCT lần 121 thời điểm có tuổi bệnh dao động 12-204 tháng, trung vị 49 tháng tuổi thực BN chụp dao động 21-282 tháng; trung vị: 82 tháng, khoảng cách trung bình hai lần chụp 6-141 tháng; trung vị 25 tháng (bảng 3.8) Nhìn chung, hồi phục ĐMV bị phình (bảng 3.29) tiếp tục theo thời gian tất ĐMV: 5/7 LMCA; 6/13 LAD; 3/7 LCx; 8/21 RCA Đây hồi phục hoàn toàn kích thước hình thái tổn thương Các tổn thương hẹp, vơi hóa khơng hồi phục mà diễn biến nặng dần theo thời gian Cá biệt có xuất giãn thêm xuất phình vị trí mà trước khơng có tổn thương Đặc biệt ghi nhận, hồi phục ĐMV khơng hồn tồn có hồi phục số vị trí tổn thương ĐMV Sự hồi phục khơng hồn tồn quan sát số lượng ĐMV bị phình BN Hồi phục ghi nhận thay đổi thu nhỏ kích thước chỗ phình ĐMV Bảng 3.28 cho thấy, kích thước trung bình tổn thương phình giảm có ý nghĩa hai lần chụp ghi nhận LAD RCA (p0,05 Tiến triển tổn thương ĐMV phụ thuộc vào kích thước ĐMV số yếu tố liên quan phân tích kể trên, điều đáng lưu ý, việc tiến triển phụ thuộc nhiều vào tuổi bệnh, tức thời gian mắc bệnh sau giai đoạn cấp Tốc độ tiến triển tổn thương phụ thuộc vào thời gian Nhìn chung, tổn thương phình hồi phục chủ yếu năm đầu nhanh Trong năm sau đó, tổn thương phình có xu hướng khơng hồi phục mà tiến triển nặng dần theo thời gian trở nên hẹp, thành mạch vơi hóa Như vậy, nhóm 26 BN có di chứng tồn dư xác định MSCT (sau mắc bệnh khoảng 20 tháng), sau thời gian theo 122 dõi khoảng 49 tháng kể từ mắc bệnh, chụp MSCT lần 2, tỷ lệ hồi phục ĐMV 26,9% (7/26) BN, tỷ lệ hồi phục tính theo số ĐMV bị tổn thương 40,4% (23/57) ĐMV (tính ĐM liên thất sau bị tổn thương sau hồi phục MSCT) So sánh hồi phục ĐMV nhóm BN (n=26) với nhóm BN, di chứng tồn dư xác định sau mắc bệnh khoảng tháng SA tim (n= 89), nhận thấy, nhóm 89 BN, tỷ lệ hồi phục ĐMV quan sát thấy 50,6% (45/89) BN với tỷ lệ hồi phục ĐMV bị tổn thương 73,2% (194/265) ĐMV Rõ ràng, hồi phục ĐMV tính theo BN hay ĐMV bị tổn thương, nhóm có tổn thương giai đoạn bán cấp (sau mắc bệnh khoảng tháng), xác định SA tim (nhóm 89 BN) cao đáng kể với nhóm BN có di chứng tổn thương sau mắc bệnh khoảng 20 tháng, xác định MSCT (n=26 BN) Sự khác biệt đánh giá hồi phục 26 BN cịn di chứng MSCT, BN có thời gian mắc bệnh sau giai đoạn cấp lâu, tuổi bệnh: 35,9 ±40,0 tháng; dao động: 2125 tháng; trung vị: 20 tháng (Bảng 3.8), tổn thương ĐMV mức di chứng nặng, nên khả hồi phục thấp hơn, tốc độ tiến triển hồi phục chậm lại, chí khơng hồi phục mà tiến triển nặng dần, trở nên bị hẹp, thành mạch trở nên vơi hóa Khi tổn thương vơi hóa, hẹp, khơng cịn khả hồi phục mà tiến triển nặng dần theo thời gian Mặt khác, thời gian theo dõi dài hơn, số ĐMV tưởng chừng phục hồi giai đoạn trước xuất hẹp, vôi hóa Kết nghiên cứu bảng 3.18; bảng 3.29 minh chứng điều này, tổn thương vơi hóa xuất sau năm khởi phát Các tổn thương phình đơn có may hồi phục kích thước vơi hóa, hẹp, tổn thương khơng hồi phục mà mức độ tần suất tăng dần theo thời gian Nghiên cứu Tsujiin cộng [132] ghi nhận, tần suất xuất can xi hóa thành mạch tăng dần theo thời gian sau mắc bệnh 123 4.3.2.2 Đánh giá phân loại tổn thƣơng động mạch vành bệnh nhân Kawasaki chụp MSCT-256 Dùng MSCT 256 dãy kết hợp với SA tim để đánh giá tiến triển tổn thương ĐMV 89 BN Kawasaki cịn tổn thương 1ĐMV sau tháng với thời gian theo dõi trung bình 37,2±42,0 tháng (dao động 3-204 tháng; trung vị 20 tháng) cho thấy, 45 BN hồi phục hoàn toàn, 44 BN di chứng tồn dư với tổng số 83 ĐMV bị tổn thương Bảng 3.30 cho thấy, tổn thương tồn dư ĐMV đa dạng, nhiều cấp độ giãn, phình đơn kèm theo hẹp, vơi hóa…Trong đó, di chứng tồn dư thường gặp tổn thương phình 72/90 (80%) Các tổn thương đơn độc xuất ĐMV kết hợp nhiều dạng tổn thương ĐMV, nhiều vị trí động mạch Một BN bị tổn thương nhiều ĐMV Trong ĐMV bị tổn thương, thường thấy RCA 34/44 BN (77,3%), LAD 26/44 BN (59,1%) Ít gặp LCx LMCA với tỷ lệ 14/44 (31,8%); 9/44 (20.5%) Không gặp tổn thương LCx đơn đa số BN có tổn thương nhiều ĐMV: 26/44 (59,1%) BN có tổn thương ĐMV (bảng 3.31) Như vậy, nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả khác, tỷ lệ BN bị tổn thương nhiều động mạch chiếm đa số, RCA LAD thường gặp Theo dõi tiến triển tổn thương ĐMV 89 BN thấy (biểu đồ 3.4), thương tổn ĐMV độ III chiếm đa số (65/89; 73%) BN Tuy vậy, tổn thương ĐMV độ V gặp 5/89 (5,6%) BN, độ Vb địi hỏi cần can thiệp 4/89 (4,5%) BN Đồng hành tổn thương ĐMV độ IV gặp 19/89 (21,4%) BN, tổn thương không hồi phục tiến triển thành hẹp tắc ĐMV tương lai Điều gợi ý cần 124 phải có chiến lược, chuẩn bị, phát triển can thiệp mạch vành cho bệnh nhân năm Như vậy, theo dõi 89 BN Kawasaki với 265 ĐMV tổn thương ĐMV tồn dư sau tháng, nhận thấy (sơ đồ 3), 194/265 (73,2%) ĐMV hồi phục 83 ĐMV di chứng Trong số này, có 16/ 83 ĐMV (19,2%) cịn di chứng di chứng khơng hồi phục Trong q trình theo dõi chúng tơi thấy, 12 ĐMV bị phình phát MSCT mà trước không phát tổn thương tồn dư SA tim Ngay ĐMV coi bình thường giãn mức độ dẫn đến vơi hóa, hẹp theo thời gian Nghiên cứu John B Gordon cộng khẳng định, ĐMV giãn nhẹ vừa, chí thối triển bình thường SA bị hẹp thập niên [133] Phải 12 phình ĐMV xuất theo thời gian? tổn thương có hạn chế SA nên bị bỏ sót? Chúng tơi nghiêng giả thiết bỏ sót tổn thương phình hạn chế SA, số có đến LCx, ĐM khó đánh giá, có LAD RCA mà khơng thấy có LMCA tổn thương phình RCA LAD lại đoạn xa ĐMV nên nhiều khả SA tim bỏ sót Như vậy, lần khẳng định, dùng SA tim để thay hoàn toàn phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác đánh giá theo dõi tổn thương ĐMV bệnh nhân Kawasaki Vai trò MSCT ghi nhận rõ việc theo dõi phát đánh giá tiến triển tổn thương ĐMV: Hồi phục, xuất phình vơi hóa, hẹp ĐMV mà SA tim hạn chế Nghiên cứu khẳng định, việc theo dõi bệnh nhân Kawasaki cần thiết cần theo dõi lâu dài cho dù có/ khơng có tổn thương ĐMV tổn thương ĐMV mức độ 125 KẾT LUẬN Theo dõi, đánh giá diễn biến tổn thương ĐMV 89 BN Kawasaki có tổn thƣơng ĐMV từ độ III trở lên với thời gian theo dõi trung bình 37,2±42 tháng (dao động: 3-204 tháng; trung vị: 20 tháng) siêu âm tim, chụp MSCT 256 dãy ĐMV, nhận thấy: Diễn biến tổn thƣơng ĐMV: - Hồi phục, thối triển (hết phình, giãn): Gặp 50,5% (45/89) BN 73,2% (194/256) ĐMV Tỷ lệ hồi phục nhóm BN cịn di chứng chụp MSCT lần 26,9% (7/26) BN 40,4% (23/57) ĐMV - Hẹp ĐMV gặp 5,6% (5/89) BN ĐMV; Trong số hẹp mức độ nặng chiếm đa số (4/5 BN) tất trường hợp có hẹp ĐMV phải - Ghi nhận tỷ lệ xuất phình 11,5% (3/26 ) BN nhóm BN chụp MSCT lần Các phình chưa có hẹp kèm theo - Yếu tố liên quan đến diễn biến tổn thương ĐMV: Mức độ phình giãn ĐMV, thời gian tiến triển, vị trí ĐMV ĐMV trái hồi phục tốt Vai trò SA tim chụp MSCT-256 dãy việc theo dõi, đánh giá tổn thƣơng ĐMV bệnh nhân Kawasaki - Vai trò SA tim: Trong năm đầu sau mắc bệnh, so với MSCT, siêu âm tim có độ đặc hiệu cao 94,8% độ nhạy 65% việc phát tổn thương phình ĐMV Siêu âm ghi nhận thay đổi số lượng, kích thước tổn thương phình theo thời gian Khả siêu âm hạn chế BN có tuổi bệnh kéo dài tổn thương nằm đoạn xa ĐMV SA hạn chế đánh giá biểu hẹp, vơi hóa 126 - Vai trị MSCT: Xác định tổn thương nhiều vị trí ĐMV, nhiều dạng tổn thương ĐMV BN, cho phép đánh giá cách hệ thống toàn ĐMV Ghi nhận thay đổi mức độ, hình thái dạng tổn thương ĐMV từ phình-hồi phục, xuất phình mới, hẹp vơi hóa ĐMV Xác định thêm 77 đoạn phình giãn so với SA tim phình giãn thời gian theo dõi Xác định xác vị trí mức độ tổn thương ĐMV (21,4% BN có tổn thương độ IV 5,6% BN có tổn thương độ V) Ghi nhận 44 BN di chứng 83 ĐMV 90 vị trí Trong đó, tổn thương ĐMV phải thường gặp 34/44 BN (77,3%) 127 KIẾN NGHỊ SA tim dùng để phát theo dõi đánh giá tổn thương ĐMV bệnh nhân Kawasaki tháng năm đầu sau mắc bệnh Theo dõi lâu dài, cần kết hợp SA tim chụp MSCT-256 dãy để theo dõi đánh giá tổn thương ĐMV, đặc biệt tổn thương ĐMV từ độ IV trở lên Đối với bệnh nhân Kawasaki có tổn thương ĐMV từ độ III SA tim, đến tuổi học đường (6 tuổi) có hoạt động thể lực gắng sức nên định chụp MSCT-256 dãy Những bệnh nhân có tổn thương ĐMV ≥ độ II, sau 5-7 năm bị bệnh, nên mở rộng định chụp MSCT-256 dãy thay kết hợp Siêu âm tim gắng sức BNPhát hiện,đánh giá tổn thư 128 ơnĐMV g/đ ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢƠNG THU HƢƠNG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 Lời cám ơn Trong. .. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán bệnh Kawasaki 1.2 Lịch sử nghiên cứu tổn thƣơng tim mạch bệnh Kawakaki 1.3 Các giai đoạn tổn thƣơng ĐMV bệnh Kawasaki 1.4 Đánh giá tổn thƣơng ĐMV bệnh Kawasaki. .. bệnh Kawasaki cần tiến hành theo dõi lâu dài Đề tài nghiên cứu:? ?Đánh giá tổn thƣơng ĐMV bệnh Kawasaki trẻ em? ?? tiến hành với mục tiêu sau MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá diễn biến tổn thƣơng ĐMV y? ??u