BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Ng ih ng n kho h c: TS V Đ PGS.TS Đ HÀ NỘI 2019 H nh ỜI CẢ Trước tiên, xin trân trọng tru t u t u t t ả N t – v ướ s – ut ọ ỡ q trình tơi thực nghiên cứu Tơi xin trân trọng ướ T ệ t T v t t u kiệ x c gửi l i c lực – c thực nghiên cứu t v s u sắc tới th y giáo PGS.TS c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên c Hà N i, th i họ ướ nhi u th t tr u – Bệnh việ T trư qu t su t trình thực nghiên cứu – Tôi xin chân thành t ệnh viện vệ Nguyễn Hoàng Anh – G b – P ủng h , t trưở k c ỡ trình tơi ọ t u kiện v thực nghiên cứu t i bệnh viện ến ThS.BS Tôi xin gửi l i ễ khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T v u t u kiệ v sĩ t i ỡ thực nghiên cứu ến cán b Tôi xin gửi l i tr thực nghiên cứu ADR Qu Cu i xin gửi l i nhữ v ệc t i Trung tâm DI & i b u tới nhữ ắn bó với tơi, nguồ t tr v ng lực cho tiếp tục phấn ấu học t p công tác t ễ MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT D NH MỤC C C NG D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH Đ T VẤN ĐỀ CHƯ NG 1.1 T NG U N KH NG SINH VANCOMYCIN 1.1.1 ấu tr ọ 1.1.2 ọ 1.1.3 c lực học 1.1.4 M i quan hệ giữ ng họ v c lực học (PK/PD) vancomycin 1.1.5 tr ủ v tr u tr 1.1.6 Tác dụng không mong mu n vancomycin 1.2 TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH S NG 1.2.1 ế k v 1.2.2 t k v 10 1.3 CHƯ NG TR NH UẢN 1.3.1 tr ủ 1.3.2 tr ủ 1.3.3 Các ho t SỬ DỤNG V NC tr t t CIN TR NG ỆNH VIỆN 12 quản lý kháng sinh 12 sử ụ k s 13 ng sử dụng h p lý vancomycin 15 CHƯ NG ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U 18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHI N C U 18 2.1.1 tư ứu ủ ụ t u 18 tư 2.1.2 2.2 ứu ủ ụ t u 18 PHƯ NG PH P NGHI N C U 18 2.2.1 ứu ụ t u 18 2.2.2 ứu ụ t u 19 2.3 PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU 23 CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 25 3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ v xu ướng tiêu thụ t i bệnh viện Thanh Nhàn, n 2014 – 2018 25 3.2 Phân tích thực tr ng sử dụng hiệu u tr củ chứa vancomycin bệ u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh Nhàn gi n 07/2017 – 12/2018 29 CHƯ NG IV 4.1 Mứ tr N UẬN 44 v xu ướng tiêu thụ kháng sinh vancomycin t i Bệnh việ T n 2014 – 2018 44 T ự tr 4.3 M t s ưu sử ụ v t k sứ t ự ệ vệ T - 12/2018 48 m h n chế củ tài 62 KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO C C PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AHA H i tim m h Ho K (American Heart Association) AHSP H i D ợ sỹ hệ thống hăm só y tế Ho K (American Society of Health-System Pharmacists) Ch ơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship) AMS ANSORP T Nghi n ứu tá nh n vi khu n kháng thuố Ch u Network for Surveillance of Resistant Pathogens) (Asian Đánh giá mứ đ nặng ti n l ợng bệnh (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) AUC24h/MIC Tỷ số giữ iện tí h i đ ng ong 24 gi nồng đ ứ hế tối thiểu CDC Trung t m kiểm soát nhiễm khu n Ho k (Centers of Disease Control and Prevention) CSF D h n o tủy (Cerebrospinal fluid) APACHE II Clcr Đ th nh thải re tinin huyết th nh (Clearance Creatinin) CLSI Viện hu n hó l m sàng xét nghiệm Ho K (Clinical & Laboratory Standards Institute) Ctrough Nồng đ đáy CVVH Si u l máu t nh m h-t nh m h li n tụ (Continuos Veno-Venous Hemofiltration) EVD D n l u n o thất (External Ventricular Drainage) hVISA ICU Tụ ầu vàng kháng trung gi n v i v n omy in (hetero Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus) Đơn v điều tr tí h (Intensive care unit) IDSA H i truyền nhiễm Ho K (Infectious Diseases Society of America) IHD Th m tá h máu ngắt qu ng (Intermitent hemodialysis) LD Liều n p (Loading dose) MIC Nồng đ ứ MRSA Tụ ầu vàng đề kháng methi ilin (Methicilin resistant S.aureus) MSSA Tụ ầu vàng nh y ảm methicilin (Methicilin sensitive S.aureus) hế tối thiểu vi khu n (Minimal inhibitory concentration) NCS H i hăm só tí h PCR Phản ứng hu i polymer se PD D ợ l PK D ợ đ ng h PK/PD Chỉ số SEPSIS Rối lo n qu n o nhiễm khu n Đánh giá hậu suy đ t ng SOFA TDM Vd h thần kinh Ho K (Neurocrit care associate) (Pharmacodynamic) (Pharmacokinetic) ợ đ ng h - ợ l h Giám sát nồng đ thuố điều tr (Therapeutic drug monitoring) Thể tí h ph n bố (Volume distribute) VISA Tụ ầu vàng nh y ảm trung gi n v i v n omy in (Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus) VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant Enterococcus) Tụ ầu vàng kháng v n omy in (Vancomycin resistant Staphylococcus VRSA aureus) VSSA Tụ ầu vàng nh y ảm v n omy in (Vancomycin sensitive Staphylococcus aureus) D NH ảng ảng ảng ảng ảng ảng ảng ảng 3.6 ảng ảng ảng ảng ảng ảng ỤC C C ẢNG Trang Các yếu tố ảnh h ởng đến ợ đ ng h c vancomycin Ti u hí ph n tí h sở xây d ng tiêu chí 22 Số liều DDD ngày n m viện V n omy in ủ t ng kho l m 28 sàng năm Đặ điểm ủ m u nghi n ứu 31 Đặ điểm thận ủ bệnh nh n 32 Đặ điểm vi khu n ph n lập m u nghi n ứu 33 Giá tr MIC ủ v n omy in v i tụ ầu vàng m u nghi n 35 ứu Chỉ đ nh v n omy in m u nghi n ứu 35 Đánh giá hỉ đ nh v n omy in 36 Cá lo i phá đồ kháng sinh đ ợ sử ụng 37 Chế đ liều n p m u nghi n ứu 38 Ph n bố bệnh nh n theo h ùng v n omycin 41 Tá ụng không mong muốn gặp m u nghi n ứu 41 Tỷ lệ bệnh nh n đ ợ giám sát thận ủ m u nghi n 42 ứu DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình 3.7 Hình 3.8 Hình 3.9 Hình Hình Cấu trúc hóa h c vancomycin Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án ủ bệnh nh n sử ụng v n omy in t i kho HSTC T ng liều DDD ngày n m viện ủ kháng sinh toàn viện gi i đo n năm t – 2018 Tình hình ti u thụ v n omy in tei opl nin linezoli ủ toàn viện theo t ng năm thông qu số liều DDD ngày n m viện 20 Mứ đ ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n – 2018 Xu h ng ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n – 2018 Mứ đ ti u thụ v n omy in ủ kho l m sàng toàn viện gi i đo n – 2018 Xu h ng ti u thụ v n omy in ủ kho Hồi sứ tí h gi i đo n – 2018 Sơ đồ l h n m u nghi n ứu Mứ đ nh y ảm kháng sinh ủ tụ ầu vàng nghi n ứu Đồ th thể liều uy trì v n omy in đ th nh thải re tinin tr n bệnh nh n không n thiệp l máu iểu đồ t ơng qu n giữ hệ số th nh thải re tinin liều vancomycin Đồ th thể liều v n omy in đ th nh thải re tinin tr n bệnh nh n ó n thiệp l máu 27 27 28 25 26 29 30 34 38 39 40 Đ T VẤN ĐỀ Trong năm trở l i đ y đề kháng kháng sinh vi khu n Gram (+) trở thành thách thức không nh th Thế gi i (WHO) năm hành l m sàng Theo báo cáo toàn ầu T chức Y tế tình hình đề kháng kháng sinh, bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) ó nguy tử vong ũng làm tăng hi phí điều tr kéo dài th i không nhiễm vi khu n Kháng thuố gian n m viện cần s o 64% so v i bệnh nhân hăm só đặc biệt [115] T i đơn v hồi sức, tỷ lệ nhiễm MRSA tăng đến 16%, d n đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n tỷ lệ tử vong lên t i 50% [32] T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership Group - RLG) đặt nhiệm vụ u ti n nâng cao nhận thức việc phòng ng a, quản lý điều tr bệnh lý nhiễm khu n MRSA cầu khu n ru t kháng vancomycin (VRE) [40] S u năm đ ợ đ vào sử dụng, vancomycin v n l a ch n u ti n điều tr nhiễm khu n MRSA [73] Việc sử dụng vancomycin r ng rãi m t nguyên nhân d n đến gi tăng chủng vi khu n kháng thuốc T năm 995 Ủy b n t vấn th hành kiểm soát nhiễm khu n bệnh viện (HICP C) tr kiểm soát nhiễm khu n Ho K (CDC) đ đ ngăn ng r h ng ng n ủ CDC t i Trung t m n sử ụng v n omy in nh m đề kháng kháng sinh [54] Tuy nhiên kết t s tu n thủ h thu nghi n ứu đánh giá sở y tế ho thấy tỷ lệ hỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệm không phù hợp mứ cao, l n đến % [58] Gần đ y việ ứng dụng số PK/PD ó giám sát nồng đ đáy ủ v n omy in đ đ ợ đồng thuận r ng r i để tối u hoá hiệu điều tr , h n chế phát triển chủng vi khu n kháng thuốc giảm thiểu đ c tính thận [81] Bệnh viện Thanh Nhàn bệnh viện đ kho h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố Hà N i v i mơ hình bệnh nhiễm khu n t ơng đối phức t p tình hình đề kháng kháng sinh t i bệnh viện đ ng đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c Nh m h n chế đề kháng, vancomycin kháng sinh d trữ đ đ ợ đ sinh phải duyệt tr vào c sử dụng V i mong muốn tìm hiểu th nh mục kháng tr ng sử dụng TH NG ĐIỂ P CHE II; S F ; CH R S N Giá t ị/ ể ẢNG ĐIỂ Để II T P CHE tử vong) Th n nhiệt HA trung bình Nh p tim Tần số thở AaDo2(FiO2≥ 5) PaO2 (FiO2< 0.5) ≥4 ≥ ≥ ≥5 39-40.9 130-159 140-179 35-39 110-129 110-139 ≥5 350-499 200-349 pH máu ≥7 7.6-7.69 Natri máu ≥ 160-179 Kali máu Creatinin máu (suy thận ấp: x 2) Hematocrit h ầu Glasgow ≥7 6-6.9 ≥ ≥6 ≥4 176-299 1 38.5-38.9 36-38.4 70-109 70-109 12-24 34-35.9 32-33.9 50-69 55-69 6-9 30-31.9 ≤ 29 ≤ 49 ≤ 90 nh p phút) thở nhanh (nh p thở >24 nh p/phút) số l ợng b ch cầu bất th ng (>12 000 m n tính (đ u bụng giảm b h ầu trung tính khơng tụt huyết áp nh ng h ng máu h tế bào µL v i >5 % b h ầu trung tính) - Nhiễm khu n o đáp ứng vi m hệ thống (SEPSIS) đe xét t đ ng hợp bụng h y t ng đồng hoặ sử ụng thuố tính m ng khơng rõ đ ng vào (xem ) hoặ đ xá đ nh nguồn gố o vi m ph i ấm đ ng ti m t nh m h - Nhiễm khu n o đáp ứng vi m hệ thống ó sốt giảm b h ầu trung tính (nhiệt đ > đ suốt gi hoặ > đ số l ợng b h ầu 7 ngày nhiều bệnh mắ k m) nhiễm khu n huyết li n qu n nặng nhiễm khu n - Số nhiễm khu n h tế theter TMTT vi m ni m m mô mềm mứ đ nặng rõ đ ng vào nguy nhiễm vi khu n Gr m (-) đ kháng thấp - Nhiễm khu n m h máu v trí ti m truyền: khó hep rin bình l theter t o đ ng hầm không t o đ ng hầm theter đ ài trung theter h i n ng máu catheter trung ơng t ngo i vi phình đ ng m h n o vi m t nh m h huyết khối xo ng màng ứng II Cách dùng: ề : V i bệnh nh n nặng: liều tải 25-30 mg/kg ( tr n n nặng th tế) s u liều trì 15-2 mg kg truyền t nh m h hậm m i 8-12h Liều tối đ g m lần V i bệnh nh n béo phì ( MI≥4 ) CrCl ≥5 ml ph liều: mg kg ngày hi 2- lần ngày Liều tối đ không g m lần V i bệnh nh n nặng béo phì ( MI≥40): liều tải 25-30 mg/kg s u liều uy trì 15-2 mg kg truyền t nh m h hậm m i 8-12h ề c ệ â Không n n giảm liều tải (25- ả c c ă t ậ : mg kg) đối v i bệnh nh n nặng ó suy giảm thận Đ thải creatinin ng i l n tính theo công thứ Co kroft n G ul nh sau: ClCreatinin (nam gi i)[ml/phút] = ClCreatinin (nữ gi i)[ml/phút] = CrCl 10-50 5mg kg 24-96 gi CrCl