Đang tải... (xem toàn văn)
1. Đánh giá rối loạn nước điện giải. 2. Thực hành điều chỉnh cân bằng nước điện giải.
ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI BS ThS CAM NGỌC PHƯỢNG, KHOA HSSS, BV NĐ1 MỤC TIÊU Đánh giá rối loạn nước điện giải Thực hành điều chỉnh cân nước điện giải Đặt vấn đề: NỘI DUNG Cân nước điện giải ■ Nhu cầu nước: Sơ sinh đủ tháng: ■ Ngày 60 – 80 ml/kg Ngày 80 – 100 ml/kg Ngày > Ngày 100 – 120 ml/kg 120 – 150 ml/kg Sơ sinh non tháng Cân nặng (gr) Ngày - Ngày Ngày 15 - 20 1000 - 1250 100 130 140 1250 - 1500 90 120 130 1500 - 2000 80 110 130 Lượng dịch mất: Mất nước không nhận biết: ■ Yếu tố Tăng thêm nước không nhận biết Tăng thân nhiệt(cho độ >38 C) 15% (3 – ml/kg/ngày) Nằm giường sưởi 50% (10 – 20ml/kg/ngày) Chiếu đèn 50% (10 – 20ml/kg/ngày) Thở nhanh 30% (6 – 14ml/kg/ngày) Nhu cầu điện giải Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu - Nhu cầu Na+, K+: mEq/kg/ngày, N sau sanh Chỉ bù K trẻ có nước tiểu Ca++: 30 – 45 mg/kg/ngày Điện giải thiếu nước: MẤT NƯỚC Na+ / máu (mEq/L) Lượng Na+ Lượng K+ thiếu thiếu (mEq/kg) (mEq/kg) Đẳng trương 140 7 Ưu trương > 150 3 Nhược trương < 130 11 11 ĐÁNH GIÁ – CHẨN ĐỐN BỆNH SỬ Trẻ có sử dụng lợi tiểu kéo dài? Chiếu đèn? Lượng dịch dẫn lưu dày? Ĩi? Tiêu chảy? Trẻ có sanh ngạt, XH não, thơng khí áp lực dương Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp (SIADH) Trẻ có thiểu niệu? Trẻ có ngạt? Trẻ có thở máy? KHÁM KHÁM • Cân trẻ tối thiểu ngày lần • Tìm dấu hiệu nước: Mất nước nặng (15%): mạch nhẹ, nhịp tim nhanh, thời gian đổ đầy mao mạch(CRT) > giây, thóp lõm, mắt trũng, dấu véo da chậm, niêm mạc khơ, tiểu Có nước (10%) : dấu véo da chậm, niêm mạc khơ, thóp lõm, mắt trũng, tiểu Mất nước nhẹ (5%): niêm mạc khơ, thóp lõm nhẹ, tiểu Dấu dư dịch gợi ý tăng cân, phù Lưu ý: Trong trường hợp thiếu dịch xảy vào khoang thứ ba, NKH liệt ruột, CN tăng Tri giác, co giật, dấu SHH Dịch xuất nhập: Nên tính lượng dịch truyền vào lượng dịch xuất qua nước tiểu, phân Dấu gợi ý NKH: li bì, mạch nhẹ, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài Nghe phế âm trẻ thở máy: giảm phế âm ( TKMP) Bệnh cảnh LS: ■ Tiêu chảy cấp: thường gây nước đẳng trương ■ Mất nước không nhận biết (chiếu đèn, sốt cao, warmer): Mất nước ưu trương ■ Bù muối không đủ: Mất nước nhược trương Mất nước Phù Xử trí nước 10% đảng trương: (1) Tổng lượng dịch= Dịch nhu cầu + (% nước x cân nặng (g)) + Dịch tiếp tục ■ Ví dụ: Trẻ nước 10%, lượng dịch cần bù: 100 ml/kg + 10% x 1000 ml/kg = 200 ml / kg ■ (2) Tốc độ dịch truyền: 200ml/kg: 24 = 8ml/kg/giờ ■ (3) Tính lượng điện giải = Na+ ( K+) nhu cầu + Na+ ( K+) thiếu nước = mEq/kg + 7mEq/kg = mEq/kg ■ Ví dụ:Tính lượng điện giải thiếu: Trẻ kg, dụ: nước 10% đẳng trương 24 đầu bù 27 mEq Na K bù 72 K bù 24 đầu 21/3 + = 13 mEq Nước (ml) Na (mEq) K (mEq) Thiếu 0.1 X kg=300 21 21 Duy trì 300 (100ml/kg/ngày) 6 Mất tiếp tục 0 Tổng cộng 600 (200ml/kg) 27 (9mEq/kg) 27 (9mEq/kg) ■Nếu Tốc độ truyền ml/kg/giờ trẻ tiếp tục nước, cần bù thêm lượng dịch tiếp tục Bảng: Lượng điện giải dịch thể Nguồn dịch (100ml) Na (mEq) K (mEq) Cl (mEq) 2-8 0.5-2 10-15 Ruột non 10-14 0.5-1.5 9-12 Mật 12-14 0.5-1.5 9-12 Mở hồi tràng 4-13 0.3-1.5 2-12 Phân tiêu chảy 1-9 1-8 1-11 Dạ dày Lưu ý ■ - điều chỉnh nồng độ Glucose dịch cần bù theo đường huyết ■ - Chỉ bù Kali trẻ có nước tiểu, nên dựa vào ion đồ máu Lượng Kali bù truyền 48 – 72 giờ, tốc độ trung bình khoảng – ml Kali chlorua 10% /kg/24 Nên kiểm tra kali máu kali máu < mEq/kg ■ - Nếu trẻ có toan chuyển hóa Natri cần bù phải trừ phần natri Bicarbonate Theo dõi đáp ứng điều trị: - Theo dõi dịch xuất - nhập, Cân nặng, Ion đồ máu, Ure Creatinin máu 24 ■ Dấu hiệu LS: nước, phù 6-8 ■ Bù nước khơng đủ: Tiểu ít, sụt cân, LS có dấu nước, toan chuyển hóa, đặc máu, tăng trương lực cơ, sốc ■ Bù nước dư : Tiểu nhiều Nếu trẻ bù chế tiểu nhiều, trẻ phù tăng cân Bù dịch nhanh suy tim, phù phổi ■ MẤT NƯỚC KÉO DÀI ■ Bệnh lý: Hẹp phì đại mơn vị, teo tắc ruột ∆ trễ, bù không đủ dịch điện giải ■ Sinh lý bệnh: Mất nước mãn: Mất nước + Sụt cân đói dị hóa ■ Lâm sàng: Mất nước + Suy dinh dưỡng, với cân nặng thấp CNLS Mất nước 15% khơng có dấu hạ huyết áp ■ Xử trí: – Sụt 20% CNLS: ½ nước; ½ dị hóa – Nên bù nước điện giải từ từ: » Bù Nước: Bù 24 giờ; Lưu ý: Tốc độ bù dịch cao tốc độ chống sốc » Bù điện giải: Bù – ngày: Nâng Na không 10mEq/L/ 24 giờ, nâng nhanh làm nước di chuyển từ não vào mạch máu Xuất huyết não – Nước thiếu= (CNLS – CN tại) /2 – Điện giải thiếu: Nước ngoại bào = CN (kg)/2; Na thiếu= (135 – 115mEq/L) X Nước ngoại bào (L) Xử trí rối loạn điện giải Hạ Natri máu: Nồng độ Natri huyết < 130 mEq/L ■ NN & tiếp cận hạ Natri máu thay đổi theo ngày tuổi sau sanh ■ Lưu ý: Na+ máu 150 mEq/L Rối loạn thường gặp trẻ nhẹ cân kèm giảm thể tích dịch ngoại bào ■ Na máu > 155 mEq/L: NaCl 0.45% 10ml/kg TTM 30 phút ■ Điều chỉnh tăng Natri máu nhanh ( > 0,5 mEq/L/giờ) nên tránh gây phù não co giật Các dấu hiệu Truyền Natri nhiều Tăng cân Xử trí Giảm lượng Natri truyền Trẻ nhẹ cân, nước không nhận biết Tăng tốc độ truyền nước qua nước tiểu tăng tự Sụt cân, tim nhanh, tiểu -Bù toan -Toan chuyển hóa Hạ Kali máu, tăng Kali máu Hạ Kali máu (< 3mEq/L) Tăng Kali máu (> 6mEq/L) Điều trị NN Bù K: – 4mEq/kg/ngày (nồng độ K < 40mEq/L; tốc độ