Đang tải... (xem toàn văn)
Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sẽ giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về việc triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ CA LÂM SÀNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Nhóm – Tổ – Dược khóa Hà Nội 2019 Nhóm thực hiện: Nguyễn Gia Linh Tổ D5K2 MSV: 15540100136 Vũ Ngọc Huyền Tổ D5K2 MSV: 15540100133 Đào Ngọc Thắng Tổ D5K2 MSV: 15540100147 I TÓM TẮT BỆNH ÁN Thông tin chung - Họ tên: Nguyễn Thị H - Nghề nghiệp: Nhân viên đánh máy - Giới tính: Nữ - Tuổi: 36 Lý vào viện: Nhập viện sưng chân Phải (P) Ngày nhập viện: 04/12/2017 Diễn biến bệnh: Bệnh ngày, sau ngồi làm việc đánh máy tính lâu, đứng dậy thấy đau nhức chân P từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ, liên tục, đau nhiều lại, nằm đỡ đau, lại bình thường, đến chiều chân P đau từ mông khoeo chân đùi chung chậu ngồi, tĩnh mạch giãn to, ấn khơng xẹp, phổ dòng chảy, kèm theo nóng, khơng điều trị Chân (P) BN ngày đau không lại, khơng tê, châm chích, ngày sưng, cong bóng, sưng đến bàn chân khiến BN co chân, ngồi xổm, kéo lê chân P đến khám nhập viện I TÓM TẮT BỆNH ÁN Tiền sử thân: Nội khoa: Không bệnh lý kèm Ngoại khoa: Khơng mổ Sản phụ khoa: PARA (Parity) 2006 Không hút thuốc hay uống rượu bia Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 7.Tiền sử dùng thuốc: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0,03 mg, Dessogestrel 0,15 mg) tháng Tiền sử dị ứng: Khơng dị ứng I TĨM TẮT BỆNH ÁN Khám bệnh: Cân nặng: 46kg Nhiệt độ: 37,30C Chiều cao: 1m54 Huyết áp: 115/70 mmHg Nhịp thở: 18 l/p 10 Khám bệnh lúc nhập viện Chân P: Sưng nóng đỏ đau, khơng giãn tĩnh mạch Khơng có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, khơng tê, khơng liệt yếu khơng tím Chân Trái : bình thường 11 Cận lâm sàng XN Công thức máu - WBC: 11,5 K/uL - Neu: 72,5 % - Hb: 110 g/dL - HCT: 36,3 %(35-47) - PLT: 268 K/uL XN đông máu - Thời gian prothrombin (PT): 10,9s (10-14s) chứng 12,9s - Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (APTT): 34,5 (30-40s) chứng 32s - Fibrinogen: 2,5g/dL XN Sinh hóa - Ure : 4,4mmol/L - Glucose: 4,6 mmol/L - Creatinin: 55umol/L - Protein: 75 umol/L NX: WBC tăng Neu% tăng Hb giảm Chẩn đoán sơ bộ: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP - S O - Đau nhức chân P từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ, liên tục, đau nhiều lại, nằm đỡ đau, sau ngày đau khơng lại, khơng tê, châm chích, ngày sưng, cong bóng, sưng đến bàn chân khiến bệnh nhân co chân, ngồi xổm, kéo lê chân P TS gia đình, dị ứng: Không TS dùng thuốc: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0,03 mg, Dessogestrel 0,15 mg) tháng - Khám lâm sàng:Chân P: Sưng nóng đỏ đau, khơng giãn tĩnh mạch Khơng có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, khơng tê, khơng liệt yếu khơng tím Chân trái: bình thường - Cận lâm sàng: XN Cơng thức máu: WBC: 11,5 K/uL tăng Neu: 72,5 % tăng Hb: 110 g/dL giảm HCT: 36,3 %(35-47) PLT: 268 K/uL Xét nghiệm đông máu Thời gian prothrombin (PT): 10,9s (10-14s) Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (aPTT): 34,5s Fbrinogen: 2,5g/dL Xét nghiệm hóa sinh: Ure : 4,4mmol/L Glucose: 4,6 mmol/L Creatinin: 55 umol/L Protein: 75 umol/L CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Huyết khối tĩnh mạch Tăng đơng Huyết khối (Tam giác Virchow) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Ở bệnh nhân có yếu tố : Ứ trệ tĩnh mạch: Nghề nghiệp: Nhân viên đánh máy bất động lâu Tăng đông: Đã dừng thuốc ngừa thai chứa estrogen Tổn thương nội mạch: thường vơ Vị trí tắc: Động mạch loại khơng có 6P TM HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Khuyến cáo chẩn đốn, điều trị, dự phòng thun huyết khối TM Hội tim mạch QGVN điểm Nguy cao 1 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH • Triệu chứng lâm sàng: Đau bên chân phải, tăng lên gấp mu bàn chân, ngày sưng đau, cong bóng, khơng thể co chân, ngồi xổm,… • Yếu tố nguy cơ: Thường xuyên ngồi bất động chỗ sử dụng thuốc tránh thai có chứa Estrogen Tĩnh mạch sâu không tĩnh mạch, đau từ vùng mơng đến gối, phù từ đùi • Đánh giá xác suất lâm sàng cao, siêu âm TM (+) HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chân P CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh Lý Viêm mô tế bào Viêm tĩnh mạch nông huyết khối Vỡ nang Baker Tụ máu bắp chân Khối u vùng chậu đùi chèn ép TM Đặc điểm phân biệt Xét nghiệm cần làm Sưng nóng đỏ chân bị bệnh Diện tích nhỏ HKTMSCD BCtăng > 10000/mm3 nặng Siêu âm mô mềm, TM giúp Vùng da tổn thương rõ Kèm sốt, thấy đường vào vi CĐ trùng Do tự phát hoặc biến chứng tiêm, truyền tĩnh mạch Siêu âm duplex Tĩnh mạch viêm đỏ tấy sưng nề, lên dây thừng đùi hoặc cẳng chân Là nang chứa dịch nằm hẳn hố khoeo, lành tính hồn Siêu âm thấy dịch mơ tồn Có thể thơng khối khớp, thối hóa sừng sau sụn chêm mềm bắp rách Gây đau đột ngột bắp Đau bắp chân đột ngột, bầm máu da Siêu âm TM Không thấy huyết khối Siêu âm MM máu tụ Thường gặp phù khơng có triệu chứng đau Siêu âm Tm, CT hoặc MRI bụng CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Yếu tố thúc đẩy: Do sử dụng thuốc tránh thai có chứa Estrogen tháng Do đặc thù nghề nghiệp nhân viên đánh máy phải ngồi bất động chỗ HKTMSCD có nguyên Xét yếu tố tăng đông bẩm sinh: BN