BỘ Y TẾ TRẦN LINH GIANG PHÂN TÍCH DƯỢC ĐỘNG HỌC QUẦN THỂ CỦA CICLOSPORIN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI 2019 2019 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN LINH GIANG PHÂN TÍCH DƯỢC ĐỘNG HỌC QUẦN THỂ CỦA CICLOSPORIN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hịa ThS Nguyễn Duy Tân Nơi thực hiện: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Mã sinh viên: 1401159 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS Vũ Đình Hịa Giảng viên mơn Dược lâm sàng, Phó Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Hoàng thầy định hướng cho lời khuyên quý báu suốt thời gian thực nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Duy Tân - Phó trưởng khoa Dược, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, người anh hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình nghiên cứu Xin tỏ lòng biết ơn tới Ths BSCKII Võ Nguyễn Thanh Bình – Trưởng khoa Ghép tế bào gốc, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, bác sĩ, điều dưỡng khoa hỗ trợ trình thu thập số liệu Tơi xin cảm ơn Ths Cao Thị Thu Huyền, DS Nguyễn Hoàng Anh anh chị Trung tâm DI&ADR Quốc gia giúp đỡ, bảo tơi để tơi hồn thành Khóa luận tốt nghiệp cách tốt Đồng thời, xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, Khoa Dược, Khoa Ghép tế bào gốc Khoa Hóa sinh, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình bạn bè, đặc biệt DS Trần Thị Thu Trang, DS Trương Thị Thanh Thanh, Nguyễn Thanh Lương, Nguyễn Lệ Hằng người bên, động viên khích lệ tơi suốt q trình học tập thực khóa luận Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2019 SINH VIÊN Trần Linh Giang Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Anh - Giảng viên môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Vài nét bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng lồi vai trị ciclosporin dự phòng ghép chống chủ Đặc điểm dược động học dược lực học ciclosporin Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc máu ciclosporin (therapeutic drug monitoring – TDM) Phương pháp mơ hình hóa dược động học quần thể ciclosporin .10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .16 Tổng quan hệ thống nghiên cứu dược động học quần thể ciclosporin nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng lồi 16 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN CHƯƠNG TỔNG QUAN Xây dựng mơ hình dược động học quần thể ciclosporin bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài VHHTMTW 18 Tổng quan hệ thống nghiên cứu dược động học quần thể ciclosporin nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài 24 Xây dựng mơ hình dược động học quần thể ciclosporin bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài Viện Huyết Học Truyền máu Trung Ương 36 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 Tổng quan hệ thống nghiên cứu dược động học quần thể ciclosporin .51 Phân tích dược động học quần thể ciclosporin bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương .57 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .65 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN PHỤ LỤC AIC Điểm Akaike information criterion BIC Điểm Bayesian information criterion Ctrough; C0 Nồng độ đáy Cpred Nồng độ dự đoán Cobs Nồng độ quan sát CL Độ thải toàn phần (Clearance) CLh Độ thải gan CLi Độ thải nội CSA Ciclosporin fu Tỷ lệ cicloporin tự máu ft Tỷ lệ cicloporin tự mô GOF Mức độ phù hợp mơ hình goodness of fit GVHD Bệnh ghép chống chủ (Graft-versus-host disease) HHTMTW Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương HSCT IOV Ghép tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell transplantation) Biến thiên theo thời gian (Interoccasion variablility) IIV Biến thiên cá thể (Inter individual variability) -2LL -2 log likelihood MMF Mycophenolate mofetil MTX Methotrexat NDPE Phân bố sai số dự đốn có hiệu chỉnh (Normalized prediction distribution error) SE Sai số chuẩn (Standard error) RSE Sai số chuẩn tương đối (Relative standard error) IWRES Sai số dự đốn thơng số cá thể có trọng số (Individual weighted residual error) PWRES Sai số dự đốn thơng số quần thể có trọng số (Population weighted residual error) TTM Truyền tĩnh mạch V1 Thể tích ngăn ngoại vi V2 Thể tích ngăn trung tâm Vd Thể tích phân bố (Volume of distribution) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Các từ khóa tìm kiếm tổng quan hệ thống 16 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân đặc điểm dùng thuốc 25 Bảng 3.2 Đặc điểm phương pháp lấy mẫu định lượng 29 Bảng 3.4 Kết mơ hình dược động học .32 Bảng 3.5 Kết thơng số mơ hình mơ hình có yếu tố dự đoán 34 Bảng 3.6 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.7 Kết đánh giá yếu tố dự đoán (TTM) 40 Bảng 3.8 Kết bước stepwise forward backward (TTM) 41 Bảng 3.9 Kết thơng số mơ hình cuối (TTM) 41 Bảng 3.10 Kết thăm dị yếu tố dự đốn (đường uống) 46 Bảng 3.11 Kết bước stepwise forward backward (đường uống) 46 Bảng 3.12 Kết thơng số mơ hình cuối (đường uống) 47 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Bảng 3.3 Đặc điểm phương pháp xây dựng mơ hình dược động học quần thể 30 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thu thập số liệu 20 Hình 2.2 Sơ đồ xây dựng mơ hình dược động học 21 Hình 3.2 Sơ đồ lựa chọn loại trừ bệnh nhân 36 Hình 3.3 Đặc điểm lấy mẫu đường TTM .39 Hình 3.4 Đặc điểm lấy mẫu đường uống .39 Hình 3.5 Biểu đồ boxplot theo thời gian sau ghép (TTM) 42 Hình 3.6 Biểu đồ nồng độ quan sát, nồng độ dự đoán quần thể, cá thể (TTM) 43 Hình 3.7 Biểu đồ VPC (TTM) 44 Hình 3.8 Biểu đồ tương quan diện tích đường cong nồng độ - thời gian AUC nồng độ đường TTM 45 Hình 3.9 Biểu đồ boxplot nhóm có khơng sử dụng fluconazol (đường uống) 48 Hình 3.10 Biểu đồ tương quan nồng độ quan sát với nồng độ dự đoán quần thể cá thể (đường uống) 48 Hình 3.11 Biểu đồ VPC (đường uống) 49 Hình 3.12 Biểu đồ tương quan diện tích đường cong nồng độ - thời gian AUC nồng độ đường uống .50 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN Hình 3.1.Tóm tắt quy trình lựa chọn loại trừ nghiên cứu 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tế bào gốc đồng loài phương pháp truyền tế bào tạo máu cho người bệnh từ người phù hợp HLA hoàn toàn khơng hồn tồn, khơng huyết thống, sau điều kiện hóa phác đồ diệt tủy giảm liều [1] Tháng 5/2008, Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương thực thành công ca ghép tế bào gốc đồng loại đầu tiên, đưa ghép tế bào gốc trở thành phương pháp điều trị nhiên, 80% bệnh nhân sau ghép tế báo gốc có nguy cao gặp phản ứng miễn dịch ghép chống chủ cấp (GVHD) [99] Mặc dù chưa có tiêu chuẩn thống nhất, ciclosporin phối hợp với methotrexat thường sử dụng làm phác đồ dự phòng GVHD đa số trung tâm ghép tế bào gốc [15] Việc sử dụng ciclosporin phác đồ thuốc ức chế miễn dịch sau ghép có vai trị làm giảm nguy ghép chống chủ, giúp giảm tỷ lệ tái phát bệnh, tử vong sau ghép nhiều biến chứng khác [81], [83], [97] Ciclosporin có đặc tính dược động học phức tạp, khó dự đốn với cửa sổ điều trị hẹp, cần hiệu chỉnh liều thuốc theo bệnh nhân nhằm đảm bảo hiệu điều trị giảm thiểu độc tính thuốc, có độc tính thận [23] Các nghiên cứu gần cho thấy, phương pháp dược động học quần thể giúp ước tính xác thơng số dược động học quần thể cá thể, mức độ dao động thông số bệnh nhân lý giải dao động thông qua phân tích yếu tố ảnh hưởng quần thể bệnh nhân thực tế sử dụng thuốc Kết phân tích dược động học quần thể thiết kế chế độ liều ciclosporin tối ưu cho thực hành lâm sàng [107] Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, ciclosporin lựa chọn đầu tay dự phòng ghép chống chủ bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng lồi Để trì nồng độ thuốc máu, liều ciclosporin hiệu chỉnh theo kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng thể bệnh thông qua giám sát nồng độ đáy (Ctrough) thuốc Tuy nhiên, việc sử dụng đơn lẻ giá trị Ctrough hiệu chỉnh liều cịn nhiều tranh cãi có mối tương quan yếu với hiệu chống thải ghép độc tính, ghi nhận nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân ghép thận [59], ghép gan [33] Trong bối cảnh đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Phân tích mơ hình dược Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ miễn phí website CANHGIACDUOC.ORG.VN triển vọng, đem lại hội khỏi bệnh cho bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học Tuy ...thể độc lập nhóm bệnh nhân sử dụng ciclosporin đường truyền tĩnh mạch ciclosporin đường uống Liều trung bình đường tĩnh mạch ghi nhận bệnh nhân bắt đầu sử dụng ciclosporin 1,9 ± 0,8 mg/kg/ngày, ... bào gốc đồng lồi vai trị ciclosporin dự phòng ghép chống chủ Đặc điểm dược động học dược lực học ciclosporin Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc máu ciclosporin (therapeutic... thể ciclosporin .10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .16 Tổng quan hệ thống nghiên cứu dược động học quần thể ciclosporin nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài 16 Trung