BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC LỘC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF- α VÀ IL-6 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS HÀ HOÀNG KIỆM PGS.TS VŨ XUÂN NGHĨA HÀ NỘI – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu mà tơi thực hiện, tất số liệu tơi thu thập, kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả luận án NGUYỄN ĐỨC LỘC MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân BTM : Bệnh thận mạn BTMTGĐC : Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối CRRT : Continuous Renal Replacement Therapy (Trị liệu thay thận liên tục) ĐTĐ : Đái tháo đường EPO : Erythropoietin (Chất kích thích tủy xương tạo hồng cầu) HD : Haemodialysis (Thẩm tách máu) HDF-online : Haemodiafiltration online (Thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp) HDL-c : High density lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein Cholesterol có tỷ trọng cao) HF : Haemofiltration (Siêu lọc máu) High – flux HD : Thẩm tách máu màng lọc có hệ số siêu lọc cao LDL-c : Low density lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấp) LMCK : Lọc máu chu kỳ MIA : Malnutrution – Inflamation – Artherosclerosis (suy dinh dưỡng – viêm – vữa xơ động mạch) MLCT : Mức lọc cầu thận KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Hội đồng Lượng giá hiệu điều trị bệnh thận) RR : Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm) RLLM : Rối loạn lipid máu SDD : Suy dinh dưỡng STM : Suy thận mạn THA : Tăng huyết áp TNT : Thận nhân tạo TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ TNF-α : Tumor necrosing factor alpha (Yếu tố hoại tử u alpha) URR : Urea Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm urê) XVĐM : Xơ vữa động mạch β2 – m : β2 – microglobulin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ bệnh suy thận mạn (STM) giới ngày gia tăng Mặc dù có nhiều tiến điều trị bảo tồn điều trị thay thận suy Trong phương pháp điều trị thay thế, thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) phổ biến nhất, tỷ lệ tử vong bệnh nhân (BN) thận nhân tạo chu kỳ cao, nguyên nhân chủ yếu bệnh tim mạch (40-60%) [1] Những yếu tố nguy tim mạch truyền thống có bệnh nhân lọc máu chu kỳ không đủ để giải thích nguyên nhân tử vong cao Gần người ta nhận thấy ba yếu tố: suy dinh dưỡng - viêm - vữa xơ động mạch (hội chứng MIA) phối hợp bệnh nhân có liên quan mật thiết với biến cố tim mạch, số lần nhập viện tỷ lệ tử vong [1] Các nghiên cứu cho thấy hội chứng MIA có tương quan chặt chẽ với biến cố tim mạch tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [2], [3], [4] Trong hội chứng MIA yếu tố viêm đóng vai trị trung tâm Viêm gây suy dinh dưỡng, giảm albumin máu, tăng dị hóa nghỉ ngơi Viêm gây tổn thương tế bào nội mạc, gây rối loạn chuyển hóa lipid làm tăng vữa xơ động mạch Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ln có tình trạng viêm mạn tính biểu tăng nồng độ cytokine tiền viêm IL-6, CRP, TNF-α [5] Các cytokin viêm sản sinh phản ứng bảo vệ thể, nhiên cytokin viêm tăng cao máu chúng gây nhiều phản ứng bất lợi tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, tăng tính thấm thành mạch, tăng vữa xơ động mạch, làm tăng dị hóa gây suy dinh dưỡng, giảm co bóp tim gây sốc phản vệ Các cytokin viêm tăng máu bệnh nhân suy thận mạn mang ý nghĩa tiêu cực tích cực, hầu hết tác giả cho làm giảm cytokin viêm làm giảm biến chứng tăng cytokin Vì có nhiều nghiên cứu theo hướng làm giảm 129 Trương Hoàng Khải, Nguyễn Minh Tuấn (2014) So sánh hiệu lọc chất có phân tử lượng trung bình phương pháp lọc máu HDF-online HD bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Nghiên cứu Y học, 4: 178-182 130 Ghigolea A B., Gherman-Caprioara M., Moldovan A R (2017) Arterial stiffness: hemodialysis versus hemodiafiltration Clujul Med, 90 (2): 166-170 131 Maduell F., Varas J., Ramos R., et al (2017) Hemodiafiltration Reduces All-Cause and Cardiovascular Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Propensity-Matched Cohort Study Am J Nephrol, 46 (4): 288-297 PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Máy thận nhân tạo Surdial 55 Nipro Khoa Lọc Thận BV An Sinh Hệ Thống xử lý nước E4 Osmonic Khoa Lọc Thận BV An Sinh Máy HDF-online 5008S khoa lọc thận BV An Sinh PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SBA: MNC: Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc (nếu có): Chẩn đoán: Nguyên nhân gây suy thận: Bệnh sử: Thời gian lọc máu (phút): Trọng lượng khô (Kg): Chiều cao (m): Số Kg siêu lọc: Vận tốc máu (ml/phút): Tổng liều Heparin dùng lần lọc máu (UI): BMI (Kg/m2): Số lần lọc máu (lượt): Thời gian lọc máu tính từ lúc bắt đầu lọc máu (tháng): Bệnh nhân tăng huyết áp: có hay khơng Bệnh nhân tăng huyết áp có dùng thuốc: có hay khơng BC (G/l) Hb (g/L) Hct (%) Urê (mg/dl) Creatinin / máu (mg/dl) Photphat / máu β2 – m /máu (mcg/l) Lọc máu chế độ Lọc máu chế độ HD thông thường Trước lọc Sau lọc HDF-online Trước lọc Sau lọc Lọc máu chế độ Lọc máu chế độ HD thông thường Trước lọc Sau lọc HDF-online Trước lọc Sau lọc PTH / máu (pg/ml) TNF-α (pg/ml) Interleukin-6 (pg/ml) Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Cl- (mmol/L) Albumin /máu (g/l) Cholesterol (mg/dl) LDL-c (mg/dl) HDL-c (mg/dl) Triglycerid (mg/dl) SGOT (U/L) SGPT (U/L) HBsAg AntiHCV Acid Uric (mg/dl) HA TThu (mmHg) HA TTrương (mmHg) Liều EPO/tuần (UI/tuần) Nước tiểu > 400ml Người thu thập số liệu MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM CHỨNG SBA: SNC: Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc (nếu có): ……… Giới: Nguyên nhân đến khám: ……………………………………………………… Tiền sử: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Huyết áp: mmHg Mạch: Các thông số cận lâm sàng: Hồng cầu (T/L): Hb (g/L): Hct (%): Creatinin (mg/dl) HBsAg Dương tính Âm tính Anti HCV Dương tính Âm tính Interleukin 6: TNF- alpha: Các cận lâm sàng khác: Người thu thập số liệu ... quan cytokine viêm gồm CRP, TNF- α, IL- 6 huyết tương số marker liên quan đến chu chuyển xương 100 đối tượng có 66 BN TNTCK 34 BN lọc màng bụng Kết cho th? ?y tăng nồng độ CRP, TNF- α, IL- 6 huyết tương... tế bào cơ, TNF- α kích thích phân h? ?y glucose phân h? ?y glycogen TNF- α g? ?y giảm nhẹ tiềm xuyên màng Các tế bào nội mạc mạch máu, trơn phóng thích IL- 6 IL- 1 sau kích thích TNF- α Hơn TNF- α cảm ứng... tuyến y? ?n, tuyến t? ?y, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến sinh dục Rối loạn nội tiết bệnh nhân suy thận mạn tính có liên quan đến tình trạng viêm tăng cytokine tiền viêm TNF- α, IL- 6 [62 ] Nhìn chung,