1 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGÔ DŨNG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NẶNG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO KÍN TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2018 Công triǹ h đƣơ ̣c hoàn thành ta ̣i :̣ ĐẠI HỌC HUẾ – TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời hƣớng dẫn khoa ho ̣c : PGS.TS NGUYỄN THI ̣NHẠN GS.TS HOÀ NG KHÁNH Phản biện :PGS.TS Nguyễn Thi Băng Sƣơng ̣ Phản biện :PGS.TS Nguyễn Kim Lƣơng Phản biện :PGS.TS Lê Nghi Tha ̣ ̀ nh Nhân Luâ ̣n án đƣơ ̣c bảo vê ̣ trƣớc Hô ̣i đồ ng chấ m luâ ̣n án cấ p Đa ̣i ho ̣c Huế Vào lúc :……… giờ…………ngày……… tháng………….năm… Có thể tìm hiểu luận án tại : - Thƣ viê ̣n quố c gia - Trung tâm ho ̣c liê ̣u - Đa ̣i ho ̣c Huế - Thƣ viê ̣n trƣờng Đa ̣i ho ̣c Y Dƣơ ̣c Huế MỞ ĐẦU Chấn thƣơng sọ não là cấp cứu thƣờng gặp hồi sức Uớc tính Mỹ năm có 2,4 triệu ngƣời đƣợc khám xét tại phòng cấp cứu, nhập viện tử vong liên quan đến chấ n thƣơng so ̣ não Khoảng 50% chấ n thƣơng so ̣ naõ nă ̣ng có nhƣ̃ng thƣơng tổ n lan tỏa, điề u tri ̣khó khăn tiên lƣơ ̣ng rấ t nă ̣ng , 45,7% tƣ̉ vong , số còn số ng thì 16,1% có những di chứng nặng nề Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tử vong chấn thƣơng sọ não, mặt liên quan trực tiếp đến thƣơng tổn tại não ban đầu va chạm hộp sọ, mặt khác liên quan đến những rối loạn xảy não sau chấn thƣơng nhƣ hình thành khối máu tụ , phù não , rối loạn vận mạch não ảnh hƣởng đến trung tâm sinh thực và rối loạn về thần kinh - nội tiết không phần nguy hiểm, thiếu hụt hay tăng phóng thích số hormon vùng dƣới đồi hay vùng tiền yên bị chấn thƣơng đƣợc công bố nhiều nghiên cứu gần đây, là rối loạn tiết ADH Trong nhƣ̃ng năm gầ n , có nhiề u tác giả đề câ ̣p đế n vai trò của ADH huyế t sƣ̣ hình thành phù não và tổn thƣơng não Nế u ADH tăng cao , giảm thải nƣớc, gây phù naõ thông qua chế ƣ́ nƣớc tế bào và co ma ̣ch não làm tổn thƣơng não thứ phát lâm sàng Nế u ADH máu giảm gây đái tháo nha ̣t trung ƣơng và là mô ̣t yế u tố tiên lƣơ ̣ng số ng còn chấ n thƣơng so ̣ naõ Tăng tiết ADH sau tổn thƣơng não thúc đẩy phù não và ngƣơ ̣c la ̣i ức chế tiết ADH giúp giảm phù não sau thực nghiệm gây thiếu máu não và kháng thu ̣ thể ADH giảm phù não thực nghiệm Sau chấn thƣơng sọ não , ̣ thố ng tiế t ADH thƣờng bi ̣phá vỡ , SIADH thƣờng xảy với tỷ lệ 33% bệnh nhân Xuấ t phát tƣ̀ các lý chúng nghiên cứu đề tài: “Nghiên cƣ́u sƣ̣ b iến đổi nồng độ ADH huyết và mô ̣t số yế u tố nă ̣ng bệnh nh ân chấn thƣơng sọ não kín” nhằm mục tiêu: Khảo sát nờng đợ ADH huyết và một số yếu tố nặng ở bệnh nhân chấn thương sọ não kín Đánh giá mố i liên quan giữa sự biế n đổ i nồ ng độ ADH huyế t và một số yế u tố nặn g qua đó xác ̣nh giá tri ̣ dự báo tiên lượng cho bệnh nhân chấn thương sọ não kín Nhƣ̃ng đóng góp mới của luâ ̣n án Là luận án Việt nam định lƣợng nồng độ ADH huyết ở thời điể m vào viê ̣n và ngày th ứ 3, phố i hơ ̣p thang điể m Glasgow, điể m Marshall với các xét nghiệm máu bản để đƣa phƣơng triǹ h đa biế n giúp tiên lƣơ ̣ng chấ n thƣơng so ̣ naõ Bố cu ̣c luận án Luâ ̣n án có 121 trang gồ m các phầ n sau: Đặt vấn đề trang Chƣơng Tổ ng quan tài liê ̣u 31 trang Chƣơng Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cƣ́u 21 trang Chƣơng Kế t quả nghiên cƣ́u 30 trang Chƣơng Bàn luận 34 trang Kết luận trang Kiế n nghi ̣ trang Luâ ̣n án có 36 bảng, 12 hình, 16 biể u đồ , sơ đồ Tài liệu tham khảo: 149 (31 tiế ng Viê ̣t, 115 tiế ng Anh, tiế ng Pháp) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chấ n thƣơng so ̣ não kín và các yế u tố nă ̣ng 1.1.1 Đinh ̣ nghia, ̃ dịch tể học Chấn thƣơng sọ não kín là chấn thƣơng màng cứng không bị tổn thƣơng khoang dƣới nhện khơng thơng với mơi trƣờng bên ngồi, lƣ̣c chấn thƣơng truyền tới vƣợt quá giới hạn chịu đựng sọ não gây nên rối loạn chức sọ não tổn thƣơng cụ thể sọ não Chấ n thƣơng so ̣ naõ ngày càng phổ biế n 180 - 250 tƣ̉ vong hay nhâ ̣p viê ̣n 100.000 ngƣời mỗi năm các nƣớc phát triển và đó là nguyên nhân hàng đầ u tƣ̉ vong hay tàn tâ ̣t ở nhƣ̃ng ngƣời tre.̉ 1.1.2 Điể m Glasgow và điể m Marshall CTSN kín Thang điể m Glasgow thƣờng đƣơ ̣c hay dùng cả giúp tiên lƣơ ̣ng CTSN Thang điểm này đánh giá đáp ứng bệnh nhân với mở mắ t , lời nói , vâ ̣n đô ̣ng Cao nhấ t 15 điể m, thấ p nhấ t điể m Ngoài nghiên cứu hình ảnh sọ não tổn thƣơng cắt lớp vi tính giúp đánh giá mức độ nặng hay đƣợc sử dụng l à điể m Marshall Thang điểm Marshall đƣợc sƣ̉ du ̣ng rô ̣ng raĩ phân thành điể m và điể m càng cao tin ̀ h tra ̣ng bê ̣nh càng nă ̣ng , giúp tiên lƣợng nguy tăng áp lực nội sọ và kết cục ngƣời lớn CTSN 1.1.3 Tổn thƣơng não cắ t lớp vi tính sọ não Gồ m có các da ̣ng : Phù não, dâ ̣p naõ - xuấ t huyế t naõ , tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dƣới màng cứng, di lê ̣ch đƣờng giƣ̃a 1.1.4 Các yếu tố nặng gây tổn thƣơng não thứ phát chấn thƣơng so ̣ não kín 1.1.4.1 Natri máu chấ n thương sọ não Tổn thƣơng thần kinh vĩnh viễn có thể xảy hạ natri máu nặng kéo dài Sự rối loạn tăng hay giảm này không liên quan với các tác động lâm sàng trực tiếp bệnh nhân cụ thể mà có khả tiên lƣợng tử vong nhƣ dự báo khả nằm điều trị dài ngày tại các khoa hồi sức cấp cứu 1.4.1.2 Nồ ng độ glucose máu CTSN Tăng glucose máu chuyển hóa theo đƣờng kỵ khí, thoái biến kỵ khí kéo dài làm gia tăng nhiễm toan lactic tổ chức não Hậu quả là có di chuyển nƣớc khe tế bào vào tế bào làm tế bào phồng to gây phù não và làm chế t tế bào 1.4.1.3 Bạch cầu máu chấn thương sọ não Trong CTSN thiế u máu tổ chƣ́c naõ xảy làm sản sinh cytokin và checmokin dẫn đến hoạt hóa dòng thác gây viêm và từ đó các chất trung gian của quá trin ̀ h viêm bắ t đầ u tấ n công c ác thành phần tế bào Checmokin gởi tin ́ hiê ̣u cho các tế bào ba ̣ch cầ u dẫn đế n giải phóng các gốc tự oxy hóa, các gốc nitric oxit tự Mô ̣t màng tế bào bi ̣tở n thƣơng , tính toàn vẹn các tế bào não cuối bị và tổ n thƣơng là không thể hồ i phu ̣c dẫn đế n phù naõ theo da ̣ng nhiễm đô ̣c tế bào 1.4.1.4 SaO2 và PaCO máu động mạch chấ n thương sọ não Thiế u oxy máu ở tổ chƣ́c sẽ là nguồ n gố c của triê ̣u chƣ́ng thầ n kinh nă ̣ng thêm , làm phù não lan rộng và bệnh nhân thiếu oxy phố i hơ ̣p thêm với các yế u tố nă ̣ng khác có thể làm tăng tỷ lệ tử vong chấ n thƣơng so ̣ naõ Khi PaCO2 máu tăng gây tác dụng giãn mạch, PaCO2 máu giảm gây co mạch và kéo dài tăng hay giảm PaCO đều gây phù não nặng nề Ngƣời ta thấ y tăng thơng khí ln đƣợc đề nghị đa số các nghiên cứu nhƣ là biện pháp mũi nhọn để điều trị tăng áp lực nội sọ Nế u giảm mmHg PaCO làm giảm ALNS từ – mmHg 1.1.5 Hình ảnh phù não chụp cắt lớp vi tính sọ não Một số nghiên cứu so sánh liên quan giữa hình ảnh cắ t lớp vi tiń h so ̣ naõ với áp lƣ̣c nô ̣i so ̣ Các tác giả thấy bể dịch não tủy nền sọ bị xóa chèn ép là dấu hiệu đặc trƣng và có giá trị tăng áp lƣ̣c nô ̣i so ̣ Nếu di lệch đƣờng giữa lớn 5mm thì áp lƣ̣c nô ̣i so ̣ lớn 20 mmHg, di lệch đƣờng giữa nhỏ mm thì không liên quan có ý nghĩa thống kê với tăng áp lực nội sọ 1.2 Tổ ng quan về ADH huyế t 1.2.1 Nguồn gốc cấu trúc ADH ADH là hormon thùy sau tuyến yên có tác du ̣ng tái hấp thu các phân tử nƣớc ống thận nhờ vào tính thấm mô , tăng sức cản ngoại vi, tăng huyết áp động mạch ADH ngƣời gọi là Arginine - Vasopressin (AVP) là polypeptid có acid amin và cầu disulfur ADH bị phân hủy enzym quan đích chủ yếu thận 2/3, 1/3 lại đƣợc phân hủy gan 1.2.2 Điều hòa tiết ADH Nồng độ ADH huyết ngƣời bình thƣờng chịu chi phối thể tích tuần hoàn và áp lực thẩm thấu huyết 1.3 Biế n đổ i nồ ng đô ̣ ADH huyế t ở bênh ̣ nhân CTSN 1.3.1 Chấn thƣơng sọ não các vị trí tổn thƣơng tuyến yên Do đặc điểm về cấu trúc giải phẫu vùng hạ đồi tuyến yên và mạch máu hình phễu nên dễ bị tổn thƣơng Đây có thể là kết quả chấn thƣơng trực tiếp tổn thƣơng thứ phát gây nhƣ phù nề, xuất huyết, tăng áp lực nội sọ thiếu oxy 1.3.2 Sinh lý bệnh ADH chấn thƣơng sọ não kín Bình thƣờng tiêm vào não thất ADH không làm thay đổi lƣợng nƣớc não nhƣng nó làm gia tăng đáng kể việc hình thành phù não và tăng hấp thu natri não Trong đó không có diện ADH, hấp thu natri não giảm tăng natri máu và sau thiếu máu não 61% 36%, hình thành phù não giảm 1/3 ADH có thể ảnh hƣởng đến nƣớc não và cân thể tích não nhiều đƣờng, ví dụ ảnh hƣởng đến tính thấm hàng rào máu não và điều biến trực tiếp thể tích tế bào thần kinh và tế bào hình Giả thuyết này đƣợc ủng hộ những phát và những nghiên cứu khác cho thấy giảm tính thấm hàng rào máu não sau sử dụng ức chế thụ thể ADH V1 và thực nghiện cho thấy ADH dẫn đến phù nề tế bào hình và đáp ứng này có thể bị ức chế kháng thụ thể ADH V1 Ngoài ra, những dữ liệu này cho thấy hình thành phù não chủ yếu qua trung gian hoạt động thụ thể ADH V1 Thụ thể ADH V2 không có ảnh hƣởng đến tính thấm hàng rào máu não và hình thành phù não sau thiếu máu cục não thoáng qua Trong trƣờng hợp hạ natri với áp lực thẩm thấu máu thấp, nƣớc vào nội bào gây phù não Hầu hết các triệu chứng lâm sàng hạ natri máu là tình trạng phù não và tăng áp lực nội sọ Để thích nghi với tình trạng phù não, tế bào thần kinh bơm chủ động điện giải (chủ yếu là kali) và các chất hòa tan hữu ngoài Mất cân dịch và điện giải: Bên cạnh những hậu quả mức độ tế bào, tổn thƣơng vùng dƣới đồi và tuyến yên từ tác động lực vào đầu va chạm với phù não, thƣờng dẫn đến cân nƣớc và điện giải làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong bệnh nhân chấn thƣơng sọ não Ba dạng cân điện giải liên quan đến rối loạn chức vùng dƣới đồi tuyến yên bệnh nhân chấn thƣơng sọ não: đái tháo nhạt trung ƣơng, hội chứng tiết ADH khơng thích hợp, hội chứng muối não Đái tháo nhạt trung ƣơng liên quan với tăng natri máu, hai rối loạn lại liên quan đến giảm natri máu Phát sớm hội chứng này là quan trọng bệnh nhân chấn thƣơng sọ não để ngăn ngừa nữa tổn thƣơng chức thần kinh Cintra và nhóm nghiên cƣ́u cho thấy có tƣơng quan nghịch giữa nồng độ ADH huyết với nồng độ natri và áp lƣ̣c thẩm thấu máu nghiên cứu bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng Trong mô ̣t nghiên cƣ́u khác Cintra cho thấy nồng độ ADH huyết nhóm tử vong cao nhóm sống sót thời điểm ngày thứ (p < 0,05) và có rối loạn tiết ADH huyết bệnh nhân chấn thƣơng s ọ não nặng và nhóm tử vong Nghiên cƣ́u Huang cho thấ y nồ ng đô ̣ ADH huyế t ở bê ̣nh nhân CTSN nă ̣ng là 48,30 ± 8,28 pg/ml Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Nhóm bệnh Nghiên cƣ́u 105 bệnh nhân bị chấn thƣơng sọ não kín nhập viện tại khoa Hồi sức Cấp cứu , khoa Gây mê Hồi sức , khoa Ngoa ̣i thầ n kinh ta ̣i Bệnh viện Trung ƣơng Huế đến trƣớc 72 giờ, đƣợc chụp cắt lớp vi tính sọ não và chẩn đoán xác định chấn thƣơng sọ não Đƣợc điề u tri ̣ tại bệnh viện Trung ƣơng Hu ế theo phác đồ từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2014 - Nhóm chứng 116 chƣ́ng là ngƣời khỏe ma ̣nh không có bê ̣nh lí kèm và các yế u tố ảnh hƣởng tăng giảm nồ ng đô ̣ ADH huyế t 10 2.2 Phƣơng pháp nghiên cƣ́u 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu cắ t ngang có theo dõi ̣c và đố i chƣ́ng Bệnh nhân đƣợc đánh giá tại thời điểm nghiên cứu, nhập viện, ngày thứ CTSN và bệnh nhân đƣợc chuyển khỏi khu hồi sức tích cƣ̣c - Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu cho nhóm Nhƣ vậy cỡ mẫu tối thiểu nhóm là 62 bệnh nhân - Trong nghiên cứu có 105 bệnh nhân và nhóm chứng116 khỏe mạnh - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đƣợc đƣa vào nghiên cứu - Ngƣời nhà đƣợc giải thích mục đích và cách thức nghiên cứu 2.2.4 Các biến sớ nghiên cƣ́u chính: Yếu tố nặng bao gồm - Lâm sàng : thang điể m Glasgow , tƣ̉ vong quá triǹ h điề u tri ̣ , thở máy vào ngày thƣ́ 3, số ngày điề u tri ̣ở hồ i sƣ́c - Chẩ n đoán hình ảnh : Cắ t lớp vi tính so ̣ naõ với di lê ̣ch đƣờng giƣ̃a , mƣ́c đô ̣ phù naõ , vị trí tổn thƣơng não, thang điể m Marsahall - Xét nghiệm máu : Natri máu , glucose máu , ure, creatinin, khí máu ̣ng ma ̣ch SaO2, PaCO2 2.2.4.1 Đánh giá độ nặng bằ ng thang điểm - Thang điểm Glasgow tối đa 15 điểm, tối thiểu điểm Bệnh nhân đƣợc đánh giá thang điểm Glasgow theo mức độ: > 12 điểm: nhẹ Từ -12 điểm: vừa, ≤ điểm: nặng Trong nghiên cƣ́u phân tić h thành nhóm thì thang điểm Glasgow thành mƣ́c đô:̣ Nặng: ≤ điểm, không nă ̣ng: > điể m -Đánh giá mƣ́c đô ̣ tổ n thƣơng so ̣ naõ theo điể m Marshall Nhẹ điể m Marshall < 3, nă ̣ng điể m Marshall ≥ 38 Cerebral edema: in the study, there are two types: cerebral edema or non-cerebral edema Three levels of midline shift’s structure: ≤ mm, - 10 mm and > 10 mm 2.2.4.3 Blood tests Electrolytes, glucose, urea, creatinine, blood volume, arterial blood gas SaO2, PaCO2 2.2.2.4 Quantification of serum ADH Patients were quantified ADH1 on admission and ADH3 on day of head injury Quantitative evaluation of serum ADH by ELISA on the automatic testing machine EVOLIS TWIN Plus, conducted at the Central Biochemistry Department of Hue Unit of expression: pg/ml Method: Sandwich ELISA 2.2.5 Determination of cut point and prognosis equation The cut point of serum ADH increase and decrease: According to X ± 2SD of control group Calculate ADH values > X + 2SD, ADH ≤ X + 2SD Serum ADH cut point in SIADH diagnosis, cerebral edema, survival prognosis based on ROC curve in SIADH or non-SIADH, cerebral edema or non- cerebral edema, dead or not dead Multi-variable equation in predicting severity, date of treatment for resuscitation, mortality prognosis according to SPSS 16.0 2.3 Data processing method Data was processed through SPSS 16.0 software 39 CHAPTER RESULTS 3.1 Common characteristics of patients: There was no difference in age and age groups between the case group and the control group Patients with head injury group 39.08 ± 14.87; control group 38.22 ± 13.05 years old 3.2 Several severe factors in the study group The head injury group with Glasgow ≤ points, accounted for 41.9% The CTSN group with Glasgow> points accounted for 58.1% The Marshall scale< accounted for 53.3% The Marshall scale ≥3 accounted for 46.7% Closed head injury group had 47.62% hyponatremia, 11.43% hypernatremia Severe head injury group had 50% hyponatremia and 15.91% hypernatremia Glycemia concentration in the HI group was 9.03 ± 4.79 mmol/l Average glycemia concentration in the minor HI group was 6.40 ± 3.62 mmol / l, p 0.05 p1 (1/2)< 0.05 p3(1/2) > 0.05 Serum ADH1 concentrations on admission of: The Glasgow scale ≤ points 50.58 ± 42.48 was higher than The Glasgow scale> points 30.70 ± 25.33pg / ml The Marshall scale ≥ points was 50.48 ± 40.43 was higher than the Marshall scale 5mm 54.64 ± 43.78 was higher than the group ≤ 5mm 31.55 ± 26.92 The mortality of ADH3 concentration group at day was 45.61 ± 24.92 higher than that of the control group, 24.32 ± 20.75 pg/ml All had statistical significance at p 0.05 >0.05 0.05 >0.05 >0.05 Days of treatment = 45.019 – 0.871 x Glasgow on admission – 0.076 x serum ADH3– 0.216 x natremia on admission, p 8 points with white blood cells at 13.20 ± 4.42 p