SÀNG LỌC BỆNH (WORD), ĐH Y DƯỢC TP HCM

9 135 1
SÀNG LỌC BỆNH (WORD), ĐH Y DƯỢC TP HCM

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Kể đúng các tiêu chuẩn để tiến hành sàng lọc bệnh 2. Biết được ý nghĩa và tính đúng giá trị của một test 3. Mô tả được mối quan hệ giữa độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và tỷ lệ bệnh hiện mắc. 4. Trình by được cc yêu cầu của một chương trình sng lọc bệnh.

SÀNG LỌC BỆNH Trần trọng Đàm Bộ mơn Dịch tễ MỤC TIÊU Kể tiêu chuẩn để tiến hành sàng lọc bệnh Biết ý nghóa tính giá trò test Mô tả mối quan hệ độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương, giá trò tiên đoán âm tỷ lệ bệnh mắc Trình bày yêu cầu chương trình sàng lọc bệnh I Khái niệm sàng lọc bệnh: Một nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa bệnh phát triển người khoẻ, cải thiện mức độ trầm trọng, giảm biến chứng, hạn chế di chứng, giảm tử vong người mắc bệnh Với mục đích dự phòng can thiệp sớm, việc phát bệnh cộng đồng giai đoạn tiền lâm sàng quan trọng, thực phương thức sàng lọc (screening) Sàng lọc quy trình giúp phát sơ người bệnh cộng đồng giai đoạn tiền lâm sàng bệnh xét nghiệm, thăm khám thủ thuật có kết nhanh, biện pháp dự phòng bậc Đối tượng chương trình sàng lọc số lớn người bệnh giai đoạn tiền lâm sàng dân số Sàng lọc khác với chẩn đoán bệnh, với thử nghiệm sàng lọc (test), người có kết dương tính xác đònh có bệnh thật hay không thử nghiệm chẩn đoán sâu hơn, số trường hợp, test sàng lọc có giá trò chẩn đoán Nhờ phát bệnh sớm, thời gian, chí phí điều trò ít, hiệu điều trò tiên lượng bệnh tốt so với điều trò trễ Như vậy, sàng lọc bệnh dân số hoạt động tích cực, giử vai trò quan trọng việc bảo vệ cải thiện sức khoẻ cộn g đồng, Tuy nhiên, điều trò sớm để cải thiện sức khỏe không hẳn cho trường hợp, nữa, nguy xảy giá thành test sàng lọc đòi hỏi phải cân nhắc lợi ích mà chúng mang lại Các kiểu sàng lọc:  Sàng lọc đại trà: sàng lọc số lượng dân số lớn mà không quan tâm đến thông tin trước nhóm dân số nguy cao có  Sàng lọc theo nhóm dân số mục tiêu: áp dụng nhóm có nguy cao nhóm tuổi, tiền sử gia đình, phơi nhiễm yếu tố gây bệnh   Sàng lọc nhiều giai đoạn hay đa sàng lọc: dùng nhiều test sàng lọc phối hợp với để phát nhiều bệnh dân số lúc (khám tuyển công nhân) Sàng lọc phát bệnh hay sàng lọc hội: dùng test sàng lọc để phát bệnh không liên quan đến bệnh mà người bệnh mắc Điều kiện thích hợp cho chương trình sàng lọc:    Về mặt xã hội: bệnh hay vấn đề sức khỏe sàng lọc phải quan trọng với cá nhân cộng đồng, việc chẩn đoán can thiệp sau cần thiết, giá thành hiệu hợp lý, cộng đồng chấp nhận Về mặt khoa học: phải biết rõ diễn tiến tự nhiên (lòch sử tự nhiên) bệnh, phát giai đoạn tiền lâm sàng điều trò được, tỷ lệ mắc cộng đồng cao Về mặt y đức: can thiệp sớm thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh, test phải có hiệu quả, thích hợp, bệnh nhân chấp nhận Những bệnh thích hợp cho sàng lọc: Những bệnh trầm trọng có hậu xấu mà điều trò sớm trước xuất triệu chứng giảm tỷ lệ mắc hay tỷ lệ tử vong, tiêu chuẩn trầm trọng bệnh dựa vào giá thành -hiệu quả, đạo đức Phí tổn cho sàng lọc phải hợp lý việc khống chế bệnh nâng cao sức khoẻ Vấn đề đạo đức cần ý, nguy áp dụng sàng lọc cho thân người bệnh, hậu thể chất, tinh thần, xã hội việc chẩn đoán bệnh điều trò sớm hay trễ Ví dụ: bệnh ung thư vú bệnh trầm trọng đe dọa sống làm bệnh nhân lo lắng hậu xấu không phát điều trò sớm Bệnh có tỷ lệ mắc giai đoạn tiền lâm sàng cao cộng đồng, ví dụ bệnh tăng huyết áp Mỹ, 20 –25 % người lớn có huyết áp tâm trương > 90 mmHg thời gian từ giai đoạn tiền lâm sàng đến giai đoạn lâm sàng dài Một số bệnh có tỷ lệ phát tiền lâm sàng cao dân số có nguy nghề nghiệp tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, có tiền sử gia đình mắc bệnh (K bàng quang, K vú ) Hiệu việc điều trò sớm giai đoạn tiền lâm sàng Ví dụ, K cổ tử cung giai đoạn sớm chưa di căn, điều trò có tác dụng tốt nhiều di (dùng test Papaniculaou smear-phiến đồ âm đạo).Do đó, khác biệt điều trò sớm muộn việc sử dụng test sàng lọc không cần thiết không hiệu V ídụ: K phổi tiên lượng xấu dù điều trò sớm hay sau xuất triệu chứng lâm sàng Các u cầu chương trình sàng lọc bệnh Các yêu cầu liên quan đến đặc điểm tình trạng bất thường bênh, liên quan đến khả điều trị test sàng lọc Điều quan trọng bệnh trở thành trầm trọng phát trể không điều trị sớm Các yêu cầu chương trình sang lọc bệnh Bệnh Được xác định Tỷ lệ mắc Đã biết ( thường phài phổ biến) Lịch sử tự nhiên bệnh Giai đoạn bán lâm sàng dài, thời kỳ xuất triệu chứng đến bệnh toàn phát dài, độ trầm trọng bệnh, điều trị hiệu phát Test sàng lọc Đơn giản, an tồn Giá trị test Tính giá trị tính tin cậy cao Kinh tế Chi phí-hiệu Các phương tiện Có sẵn, cung cấp dễ dàng Tính chấp nhận Quy trình theo dõi sau sàng lọc người thực người sàng lọc chấp nhận Tính cơng Công tiếp cận dịch vụ sàng lọc: hiệu chấp nhận có sẳn biện pháp điều trị an tồn III Test sàng lọc : Để chương trình sàng lọc bệnh thành công không cân nhắc với đặc tính bệnh có phù hợp với chương trình sàng lọc hay không mà phải sử dụng test sàng lọc tốt Test sàng lọc xét nghiệm, số đo, câu hỏi, triệu chứng lâm sàng, thủ thuật thăm dò Năm đặc điểm test sàng lọc tốt: Đơn giản: dễ học, dễ làm, không đòi hỏi thời gian chi phí đào tạo cao Kết nhanh Ít tốn An toàn Dễ chấp nhận Đánh giá kết test sàng lọc: o Tính giá trò (Validity): khả test cho kết thật, khả phân biệt người có bệnh người không bệnh o Tính tin cậy (Reliabitity): độ xác, khả test cho kết áp dụng nhiều lần bệnh nhân mức độ bệnh Tính giá trò test sàng lọc Khả xác đònh người bệnh giai đoạn tiền lâm sàng kết dương tính người không bệnh giai đoạn kết âm tính, khả thể độ nhạy độ đặc hiệu test Bảng : Kết test sàng lọc TÌNH TRẠNG BỆNH (D) KẾT QUẢ (T) Trong Có Không Tổng Test (+) A b a+b Test (-) C d c+d Tổng a+c b+d a+b+c+d a : dương tính thật, số người có kết (+) có bệnh b: dương tính giả, số người có kết (+) thực bệnh c : âm tính giả, số người có kết (-) thực có bệnh d: âm tính thật, số người có kết (-) bệnh  Độ nhạy xác suất test dương tính người bò bệnh thật : Se = a / a+c Nếu độ nhạy cao có người bò bệnh cần phát bò xếp loại âm tính (âm tính giả thấp)  Độ đặc hiệu xác suất test âm tính người không bò bệnh : Sp = d / b + d Nếu test có độ đặc hiệu cao kết dương tính lại không bệnh, nghóa có người không bò bệnh lại xếp loại dương tính (dương tính giả thấp) Độ nhạy độ đặc hiệu tính tỷ lệ % Ví dụ: Bảng Chương trình sàng lọc ung thư vú Test sàng lọc: khám thực thể chụp nhũ ảnh Kết test sàng lọc Ung thư vú Tổng Ung thư Không ung thư Dương tính Âm tính 132 45 933 63.650 1.115 63.695 Tổng 177 64.633 64.810 Độ nhạy = a/ (a+c) = 132/(132+45) = 74 ,6 % Độ đặc hiệu = d/ (b+d) = 63.650/(933+63.650) = 98,5% Giá trị tiên đoán dương (PV+) = a/(a+b) = 132/(132+933) = 11,8% Giá trị tiên đoán âm (PV-) = d/(c+d) = 63.650/(45+63.650) = 99,9% Sau năm theo dõi phát triển bệnh dân số trên: Trong 1115 ca có test dương tính sinh thiết, có 132 ca ung thư Có 45 ca sinh thiết xác đònh ung thư dù test sàng lọc âm tính Se = 74,6 % : có 74 ,6% ca ung thư test sàng lọc kết luận dương tính SP = 98,5 %: có 98,5 % không bò ung thư test sàng lọc kết luận âm tính Điều mong muốn test phải có độ nhạy độ đặc hiệu cao có hoán chuyển độ nhạy độ đặc hiệu, tăng độ nhạy giảm độ đặc hiệu ngược lai Do đó, việc chọn lựa test sàng lọc tùy thuộc vào mục đích sàng lọc , bệnh cần nghiên cứu, chi phí test sàng lọc test cần làm thêm để xác đònh bệnh test sàng lọc dương tính Nếu tăng độ nhạy, khả bỏ sót bệnh thấp (âm giả thấp), độ đặc hiệu giảm nên dương giả nhiều Nếu tăng độ đặc hiệu, khả chẩn đoán lầm có bệnh người không bệnh thấp (dương giả thấp), tránh tình trạng không bò bệnh lại kết luận bò bệnh, độ nhạy giảm, âm giả nhiều, bỏ sót bệnh Về nguyên tắc, test sàng lọc phải có độ nhạy độ đặc hiệu 80 % Một test có độ nhạy cao thích hợp cho :  Bệnh nguy hiểm bỏ qua, bỏ qua gây hiệu nghiêm trọng  Bệnh điều trò khỏi  Bệnh lan truyền dội  Khi tình trạng dương tính giả không gây thương tổn tâm lý kinh tế cho người sàng lọc  Gía thành rẻ, nguy Một test có độ đặc hiệu cao thích hợp cho:  Bệnh trầm trọng, khó không điều trò khỏi  Khi biết bệnh lợi cho tâm lý sức khỏe Trong sàng lọc, yêu cầu cần tăng khả tránh bỏ sót bệnh thật sự, nghóa âm giả phải thấp, độ nhạy cao, tìm ngừơì chắn không bò bệnh (độä đặc hiệu cao) Để sàng lọc tốt ,có thể sử dụng nhiều test sàng lọc lúc hay theo thứ tự để nâng cao hiệu quả, tăng độ đặc hiệu 2-Tính tin cậy Tính tin cậy test hay gọi tính trùng lắp, khả test cho kết giống lặp lại nhiều lần điều kiện Có nguồn ảnh hưởng lên tỉnh tin cậy :  Biến đổi sinh học thể (huyết áp)  Dụng cụ đo lường  Người đo lường  Phương pháp đọc lý giải kết VI Đánh gía chương trình sàng lọc: tính hiệu tính khả thi Ngay bệnh xác đònh thích hợp cho việc sàng lọc chọn test sàng lọc có giá trò, chương trình sàng lọc cần lưu ý đến khía cạnh khả thi hiệu Tính khả thi Thể nhiều yếu tố  Được cộng đồng chấp nhận  Phương tiện sàng lọc phải nhanh, dể thực hiện, tránh gây phiền phức cho cộng đồng  Nếu test dương tính, phải có đủ điều kiện để theo dõi , chẩn đoán can thiệp  Giá thành biện pháp chấp nhận Sự chấp nhận cộng đồng đo số người khảo sát tỷ lệ dân số mục tiêu sàng lọc Khả phát bệnh chương trình sàng lọc Được xem xét dựa vào giá trò tiên đoán test, tiên đoán khả mắc bệnh hay không  Giá trò tiên đoán dương (PV+): xác suất mắc bệnh có kết dương tính test sàng lọc PV+= a/(a+b)  Giá trò tiên đoán âm (PV- ): xác suất không mắc bệnh có kết âm tính test sàng lọc PV- = d/(c+d) Xem ví dụ bảng  PV + : xác suất có kết dương tính người thật bò ung thư vú: PV + = 132 / 1115 = 11,8 %  PV - : xác suất có kết âm tính người khơng bị ung thư vú: PV - = 63.650 / 63695 = 99,8 % Sự liên quan tỷ lệ mắc giá trò tiên đoán Ví dụ: test có độ nhạy = 99%, độ đặc hiệu = 95% Tỷ lệ bệnh 1% 5% Kết test Bệnh (+) Bệnh (-) Tổng PV+ + 99 495 594 - 9405 9406 99/594 = Toång 100 9900 10.000 17% + 495 475 970 - 9.025 9.030 495/970 = Toång 100 9500 10.000 51% Tỷ lệ mắc dân số cao làm tăng giá trò tiên đoán dương Tác động tỷ lệ mắc PV + độ đặc hiệu độ nhạy cao TỶ LỆ HIỆN MẮC (%) PV+ (%) ĐỘ NHẠY (%) ĐỘ ĐẶC HIEÄU (%) 0,1 1,8 90 95 15,4 90 95 48,8 90 95 50 94,7 90 95 Khi tyû lệ mắc dạng tiền lâm sàng thấp, PV+ thấp cho dù test có độ nhạy độ đặc hiệu cao Sự liên quan độ đặc hiệu giá trò tiên đoán Ví dụ: Tỷ lệ mắc = 10% Độ nhạy = 100% (khô ng thay đổi) Độ đặc hiệu 70% 95% Kết test Bệnh (+) Bệnh (-) Tổng PV+ + 1.000 2.700 3.700 1.000/3.700 - 6.300 6.300 = 27% Toång 1.000 9.000 10.000 + 1.000 450 1.450 1.000/1.450 - 8.550 8.550 = 69% 1.000 10.000 10.000 Tổng Ở bệnh , PV- test thường cao đại đa số người sàng lọc bệnh Như giá trò tiên đoán test sàng lọc xác đònh không yếu tố xác đònh giá trò test (độ nhạy, độ đặc hiệu) mà tính chất dân số, đặc biệt tỷ lệ mắc Test có độ nhạy cao số âm tính giả thấp nên PV - cao Test có độ đặc hiệu cao số dương tính giả thấp nên PV+ cao Tuy nhiên bệnh hiếm, tỷ lệ bệnh giai đoạn tiền lâm sàng thấp dân số, giá trò tiên đoán dương thấp cho dù độ nhạy, độ đặc hiệu cao PV+ tăng lên :  Tỷ lệ mắc dân số cao  Độ đặc hiệu test cao Do đó, bệnh hiếm, test sàng lọc thường tiến hành nhóm dân số nguy cao Tính hiệu Tính hiệu chương trình sàng lọc đánh giá qua việc giảm số mắc số chết Dù chương trình sàng lọc bệnh có xác không tốn để xác đònh bệnh giai đoạn tiền lâm sàng, việc chẩn đoán sớm điều trò không mang lại kết giá trò y tế cộng đồng chương trình giảm nhiều Cho nên việc đánh giá hiệu chương trình sàng lọc cần dựa vào tác động diển tiến bệnh Đo lường hiệu chương trình sàng lọc so sánh tỷ lệ chết hay thời gian sống người sàng lọc vớiø người chẩn đoán châm sau triệu chứng bệnh phát triển (không sàng lọc ) Dó nhiên, so sánh ta cần phải lưu ý đến tất yếu tố ảnh hưởng lên kết sai số hệ thống có loại sai số cần ý: sai số tình nguyện (volunteer bias), sai số thời điểm phát (lead time bias) sai số thời kỳ tiềm tàng bệnh (length time bias), sai số trình bày chủ đề khác VI Các thiết kế nghiên cứu dùng đánh giá hiệu chương trình sàng lọc: Nghiên cứu tương quan: loại nghiên cứu mô tả, giúp xây dựng giả thuyết có tương quan hay gợi ý kết luận Khảo sát tương quan tỷ lệ dân số sàng lọc tỷ lệ bệnh dân số So sánh tương quan tỷ lệ dân số sàng lọc tỷ lệ bệnh nhiều dân số khác Nghiên cứu phân tích:  Nghiên cứu bệnh chứng: so sánh tỷ lệ có sàng lọc nhóm bệnh nhóm chứng  Nghiên cứu đoàn hệ: so sánh tỷ lệ chết mắc bệnh nhóm có kết sàng lọc (+) với nhóm sàng lọc chẩn đoán bệnh giai đoạn lâm sàng Nghiên cứu can thiệp: dùng thử nghiệm lâm sàng phương pháp tốt loại trừ phần sai số tình nguyện So sánh tỷ lệ chết chuyên biệt theo tuổi nhóm sàng lọc không sàng lọc So sánh thời gian sống ca phát qua sàng lọc ca phát qua triệu chứng lâm sàng Tóm lai, mục tiêu sàng lọc làm giảm số mắc số tử vong nhờ phát điều trò sớm Khi đònh thiết lập chương trình sàng lọc cần xem xét đến đặc điểm bệnh, tính giá trò test, tính khả thi hiệu chương trình Nếu thực tôt, sàng lọc phương tiện khống chế bệnh hiệu cộng đồng Tài liệu tham khảo: Hennekens, C.H & Buring J.E.: Epidemiology in Medicin Boston Little, Brown 1987 Friis R.H & Sellers Th.A.: Epidemiology for Public Heath Practice, Aspen Publication Maryland 1999 Leon Gordis, Epidemiology Elsevier Saunders Pennsylvania 2004 ...  Sàng lọc nhiều giai đoạn hay đa sàng lọc: dùng nhiều test sàng lọc phối hợp với để phát nhiều bệnh dân số lúc (khám tuyển công nhân) Sàng lọc phát bệnh hay sàng lọc hội: dùng test sàng lọc. .. nh y giảm độ đặc hiệu ngược lai Do đó, việc chọn lựa test sàng lọc t y thuộc vào mục đích sàng lọc , bệnh cần nghiên cứu, chi phí test sàng lọc test cần làm thêm để xác đònh bệnh test sàng lọc. .. lọc : Để chương trình sàng lọc bệnh thành công không cân nhắc với đặc tính bệnh có phù hợp với chương trình sàng lọc hay không mà phải sử dụng test sàng lọc tốt Test sàng lọc xét nghiệm, số đo,

Ngày đăng: 08/04/2020, 18:52

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan