Đang tải... (xem toàn văn)
1 Đại cương , 2. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng :2.1 Giải phẫu và sinh hóa học đĩa đệm thắt lưng, 2.2 Hội chứng lâm sàng ,2.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng,2.4 Các dấu hiệu XQuang:,2.5 Điều trị:,2.6 Điều trị thuốc:,2.7 Chỉ định điều trị ngoại khoa:,3. Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ,
HOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG CỔ VÀ ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG Thứ ba, 15 Tháng 11 2011 11:27 Thoát vị đĩa đệm cột sống thường xảy hai vị trí đốt sống cổ thắt lưng vị trí thắt lưng xảy nhiều Còn vị trí vùng lưng gặp Võ Văn Nho Bệnh viện chuyên khoa ngoại thần kinh quốc tế Đại cương : Thoát vị đĩa đệm cột sống thường xảy hai vị trí đốt sống cổ thắt lưng vị trí thắt lưng xảy nhiều Còn vị trí vùng lưng gặp Bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ nghiên cứu rộng rãi nhiều thập niên qua Nhiều tác Giwen, Bailey, Elsberg, Put, Sperling, Scoville tác giả khác có nhận xét chung gai đốt sống (osteophyte) đĩa đệm lồi vào ống sống gây chèn ép tủy sống rễ thần kinh; lồi vào lỗ liên hợp gây chèn ép rễ, làm ảnh hưởng xấu đến chức thần kinh Một số tác giả khác nhấn mạnh đến vai trò thiếu máu động mạch tĩnh mạch bị chèn ép chế sinh lý bệnh học đuợc nhấn mạnh Brain, Fry Kholm Groding Khi đề cập đến bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ, vấn đề khác đặt chuyển động bất thường mặt khớp chèn ép tủy đợt gai đốt sống tác động chuyển động cổ, điều nầy gây bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ Yếu tố quan trọng gây ảnh hưởng đến triệu chứng lâm sàng bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ phân loại Symonds, ơng đề cập đến vai trò chấn thương vùng cổ cấp tính mãn tính Trong bệnh lý thối hóa tủy sống cổ bệnh lý rễ, triệu chứng lâm sàng phát triển chậm, kéo dài nhiều tháng nhiều năm Điều chứng minh O’Connel, Hughes Wilkinson Khi đề cập đến điều trị bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ cần phải dựa vào triệu chứng lâm sàng triệu chứng rễ để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp mà đa số điều trị nội khoa trước Đối với bệnh lý đĩa đệm đốt sống vùng thắt lưng có nhiều y văn đề cập đau lưng đau dây thần kinh tọa nguyên nhân xác định rõ vào kỷ 20 Ở thời điểm năm 1934, Mixter Barr mô tả đầy đủ lâm sàng thoát vị đĩa đệm thắt lưng gây đau chân Sau chiến thứ hai, nhà phẫu thuật thần kinh Mỹ phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng bệnh thông thường Theo Horal, 35% người bị đau thắt lưng phát triển dần đến đau dây thần kinh tọa Nằm nghỉ giường biện pháp điều trị tỉ lệ tái phát cao Thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng nguyên nhân chủ yếu đau chân đau lưng tái tái lại, đau chân đau thắt lưng mãn tính cấp tính Thường gặp độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, lứa tuổi lao động Thốt vị đĩa đệm mức L5-S1 thường gặp nhất, đến L4-L5 Loại vị đĩa đệm thắt lưng gặp L3-L4, L2-L3 L1-L2 Nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm thắt lưng chấn thương gập, nhiên có số bệnh khơng liên quan đến chấn thương Thối hóa nhân đệm (nucleus pulposus), dây chằng dọc sau vòng xơ xảy êm ả từ từ biểu đau thắt lưng nhẹ tái tái lại nhiều lần Có cử động nhẹ làm cho nhân đệm lồi làm yếu vòng xơ phía sau Từ điểm yếu vòng xơ, nhân đệm chui qua khe vòng xơ, thường bên, lồi vào trung tâm, nhân đệm tiếp cận với rễ nhiều rễ Nếu trường hợp nặng, nhân đệm lồi chui qua vòng xơ lồi hẳn nằm màng tủy khối rời chèn ép trực tiếp rễ chùm đuôi ngựa Đôi nhân đĩa đệm lồi tái hấp thụ làm kích thước nhỏ lại gặp Điều xảy gây kích thích rễ mãn tính thối hóa tạo chồi phía sau Khi đề cập đến ống sống vùng thắt lưng-cùng, đặc biệt giải phẫu, chiều dài đường kính trước sau ống sống khoảng 1/3 thân sống thắt lưng L5-S1 coi hình ba Ở người đàn bà, có khuynh hướng hẹp lại phần thấp vùng xương Đường kính trước sau bình thường ống sống vùng có kích thước khác 14 23 mm, 14 mm xem hẹp ống sống Vì ống sống vùng rộng so với vùng khác, đó, mức độ hẹp ống sống tùy thuộc vào đường kính trước sau ống sống Thơng thường 10mm đường kính trước sau coi hẹp ống sống Thoát vị đĩa đệm thắt lưng : 2.1 Giải phẫu sinh hóa học đĩa đệm thắt lưng: Đĩa đệm thắt lưng có hai thành phần, khối dịch sệt bên trong, nhân nhày sợi sống Một phức hợp sụn sợi tạo thành mặt khớp hai thân sống giữ chặt liên sống để làm cho ống sống hoạt động theo trục Nhân đĩa đệm nằm theo vòng tròn khơng đồng tâm có vòng xơ bao bọc, thường gần bờ sau đĩa Nhân đệm bao gồm dải xơ thường mềm mại lỏng bọc sâu bên chất keo gelatin Những sợi tạo thành lưới không Trong mạng sợi nhiều tế bào, vài số tế bào sụn Trong số nhân có pha trộn khơng nhiều với vòng xơ Các cấu trúc cho thấy vòng khơng đồng tâm hệ thống sợi nhằm bao bọc nhân để giúp cho đốt sống liên kết chặt với Những sợi theo hệ thống dọc Về phương diện sinh tồn, chức đĩa đệm đủ để chịu lại lực ép đốt sống, với chức vòng xơ chống lại lực căng hướng ngang vặn xoắn Nói chung, tính tổng cộng đốt sống ( trừ xương cùng-cụt ), chiều dài đĩa đệm khoảng ¼ chiều dài tồn đốt sống mức độ phân phối không giống Theo Aeby kết luận tùy theo khu vực đốt sống mà chiều dài đĩa đệm thay đổi khác nhau,1/5 chiều dài đốt sống cổ, 1/5 chiều dài đốt sống ngực 1/3 chiều dài đốt sống thắt lưng Như vậy, nhân đệm bao gồm chất keo protein-polysaccharide, với áp lực hấp thu cao gấp lần thể tích nước Do áp lực học, nước bị hấp thụ từ nơi nhân đệm vậy, tượng sinh vật lý tượng sinh hoá học Người ta nhận thấy chiều dài đốt sống giảm rõ rệt đêm chiều dài đốt sống trở lại cũ tượng giữ nước tái lập nằm nghỉ Bảng sụn tận lớp bề mặt nằm thân sống đĩa đệm, gọi sụn thấu quang ( hyaline cartilage ) Bảng sụn thấu quang nầy bám chặt vào bảng tận thân sống gọi sàn ( sieve-like layer ) Đây coi lớp vơi hóa với lỗ suốt nối khoang tủy xương với màng tận để cung cấp dinh dưỡng cho đĩa đệm Vòng xơ đĩa liên đốt sống bình thường bao gồm sợi collagen, phần lớn sợi collagen collagen type 2, ngồi có kết hợp collagen type 1, số lượng collagen type giảm nhiều đoạn cuối Nhân đĩa điệm gồm proteoglycans, chondroitin sulphates A C, kratosulphate dermatan sulphate với số lượng nhỏ hyaluronic acid, tất gộp chung lại tạo thành phân tử proteoglycans Thành phần dịch nhân đệm lúc sanh 88% giảm đến 65% có tuổi Trong 78% vòng xơ nước lúc sanh giảm đến 70% lứa tuổi trung niên Khi đĩa đệm bị thoái hoá, thành phần nước thay đổi dẫn đến giảm proteoglycan biểu lứa tuổi trẻ Bình thường có cân tổng hợp suy giảm proteoglycan đĩa đệm Về phương diện thực nghiệm, tổng hợp xảy vị trí nối nhân -vòng xơ Sự dinh dưỡng bình thường đĩa đệm trì trao đổi dịch, chuyển hố oxygen dòng máu đĩa điệm Điều tuỳ thuộc vào : Lực đẩy do: - Hoạt động - Sức hút Lực thẩm thấu lực ion Tính thấm màng tận Sự cung cấp máu thân sống chỗ nối với màng tận thân sống Để giúp cho đĩa đệm hoạt động bình thường, oxygen phải cung cấp đầy đủ để trì dinh dưỡng đĩa đệm, lý làm giảm oxygen gây thay đổi enzym dẫn đến thối hố đĩa đệm Khi có thối hố có tổn thương màng tận tác động xoay lâu ngày làm ảnh hưởng tới ni dưỡng đĩa đệm làm cho thối hố gia tăng Nếu dinh dưỡng đĩa đệm bị xáo trộn làm ảnh hưởng đến chuyển hóa đĩa đệm, yếu tố làm gia tăng đau thắt lưng, điều chứng minh V.Mooney (1998) Khi sử dụng đo lường PH bên đĩa điệm người đau thắt lưng lâu ngày cho thấy có nhiều acid người khơng có triệu chứng đau thắt lưng Dựa vào chế trên, người ta nhận xét có cân hấp thu nước, tỉ trọng căng thẳng dây chằng nhân đệm Từ quan điểm bệnh lý đĩa đệm, người ta xem đĩa đệm hình cầu, vị nhân vào thân sống kề cận, gọi điểm Schmorl, làm đĩa đệm mỏng coi thoát vị đĩa đệm Khi chồi xương (osteophyte) phát triển mà khơng có vị đĩa đệm, gây kích thích tạo lập xương gắn chặt với dây chằng dọc sau vòng xơ đến thân sống Sự tạo lập chồi xương có liên quan đến thối hóa đĩa đệm gọi “ thối hóa cột sống thắt lưng” (lumbar spondylosis) Trong trường hợp đĩa đệm mỏng nhân đệm nhày mà khơng có vị đĩa đệm, thể thối hóa đĩa đệm Thốt vị đĩa đệm loại bệnh lý quan tâm hoàn cảnh Điều cấu trúc thay đổi kéo dài lâu ngày tác động học Đây tổn thương tiến triển nhân đệm làm cho vòng xơ có chỗ hở, nhân đệm ln tạo áp lực lớn để chui qua khe hở vòng xơ ngồi khối chèn ép trực tiếp rễ thần kinh màng tủy Thoát vị đĩa đệm thường xảy người trẻ, lứa tuổi thường gặp từ 30 đến 50 tuổi, lứa tuổi thường nhân đệm phồng to so với người già có nhân đệm khơ xơ hóa Khi nhân đệm phồng to lên chui qua khe vòng xơ giữ lại dây chằng dọc sau Do áp lực bên đĩa đệm ngày tăng làm cho khối thoát vị tách dây chằng dọc sau khỏi mặt sau thân sống chui vào nằm mặt sau thân sống dây chằng dọc sau khối nhân đệm rời chui qua khe dây chằng dọc sau vào ống sống vào lỗ thần kinh đè trực tiếp rễ thần kinh Khi mảnh rời nhân đệm vào ống sống gọi vị ngồi (extruded disc) 2.2 Hội chứng lâm sàng : Khi đề cập đến hội chứng lâm sàng thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng, cần phải có ba yếu tố : (1) Đau phải lan đến mông, đùi, cẳng chân.(2) Đốt sống có tư khơng tự nhiên cứng (3) Có vài dấu hiệu phối hợp di cảm, yếu chân, yếu chân giảm phản xạ Thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng phân chia nhiều loại Đau khởi đầu đau tự nhiên, từ mức độ nhẹ ngày nặng hơn, đau lan dọc theo chân, có đau căng thẳng chân Trong trường hợp đau cấp tính nặng phải nằm nghỉ giường để tránh chuyển động, ho, hắc tránh làm căng thẳng chân Một số bệnh nhân có tư nằm dễ chịu với cẳng chân đùi gập vào đặt gối vai để không làm vẹo đốt sống thắt lưng Một vài bệnh nhân có tư nằm nghiêng dễ chịu Đơi có tình trái ngược người bệnh nằm ngửa giữ thẳng đốt sống mảnh rời đĩa đệm di chuyển sau vào ống sống sang bên Nếu trường hợp khơng đau nhiều lại dễ bị mệt khó chịu, đơi làm cho cảm giác nặng nề đau căng thêm Đôi ngồi đứng dậy nhanh gây đau lan xuống mông đau sâu, lan xuống vùng khớp cùng-chậu, lan dần mặt sau bên đùi, lan xuống cẳng chân đơi đến gót bàn chân Đơi lúc có số trường hợp thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng đau lưng nhẹ hồn tồn khơng đau lưng có kích thích sâu tác động lên đĩa đệm ảnh hưởng tới mấu bên mặt khớp Đau dễ bị tác động áp lực truyền dọc theo đường dây thần kinh tọa mặt sau đùi đầu xương mác, đau dọc xuống mặt mặt cẳng chân đến bàn chân Khi làm căng rễ cách nâng thẳng chân lên gập chân vào đùi (dấu Lasègue) gây đau rễ điển hình Nếu dây thần kinh tọa bị chèn ép nặng, nâng thẳng chân không vượt 20 30 độ mà bình thường nâng chân lên 70 độ Trong dấu hiệu Lasègue, có nhiều biểu lâm sàng khác mơ tả, gập bàn chân sau, người bệnh cảm giác đau dọc theo rễ thần kinh tọa (dấu Bragard) gập ngón sau gây tương tự (dấu Sicard) Khi làm nghiệm pháp Lasègue chân bình thường gây triệu chứng đau chân đối bên mức độ vừa phải (dấu Fajerstagn) Khi ho, hắc hơi, gập đầu cổ đè vào tĩnh mạch hầu hai bên, làm gia tăng áp lực ống sống gây kích thích rễ thần kinh làm đau dọc theo hai chân (dấu Naffziger) Dấu hiệu chèn ép rễ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bao gồm: giảm trương lực cơ, có tổn thương cảm giác, giảm phản xạ gân xương sức yếu Giảm trương lực dấu hiệu khám xét vùng mơng, cẳng chân gân gót, điểm không bật Giảm cảm giác thường gặp 1/3 bệnh nhân, thường bàn chân, cẳng chân Sức yếu xảy Phản xạ gân gót thường giảm phía tổn thương Phản xạ đơi giảm trường hợp đau dội cảm giác Hơn chèn ép rễ L4 L5 khơng làm phản xạ gân xương Các triệu chứng dấu hiệu chèn ép hai bên rối loạn vòng, thường lồi đĩa đệm trung tâm nặng hay gọi hội chứng ngựa Phần lớn trường hợp nầy có dịch não tủy tăng, thường mức 55 tới 85mg/dl, cao Phần lớn thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng xảy L4-L5 ( chèn ép rễ L5 ) L5-S1 (chèn ép rễ S1 ), hai tầng thường gặp nầy chiếm tỉ lệ 95% Những đặc điểm chủ yếu lâm sàng hai vị trí vị đĩa đệm: Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, đùi sau bên vùng bên cẳng chân, mặt sau bàn chân ngón chân 1,2 Giảm cảm giác gặp tồn khu vực rễ L5 phần bàn chân Duỗi ngón bàn chân bị giảm Phản xạ gân gót bình thường; phản xạ gối thay đổi Đi gót chân khó khăn so với đầu ngón chân gấp phía sau bị yếu Tổn thương rễ S1 thường gây đau vùng mơng, phần sau đùi, vùng phía sau cẳng chân tới gót, lan đến mặt ngồi mu bàn chân đến ngón ngón Giảm cảm giác chủ yếu phần thấp chân mặt ngón chân ngồi Yếu gấp bàn chân, ngón chân, giang ngón chân hố khoeo Đa số trường hợp giảm phản xạ gân gót Mất phản xạ gân gót dấu hiệu dấu hiệu khách quan Đi đầu ngón chân khó khăn so với gót chân yếu gấp ngang bàn chân Tổn thương rễ L3 L4 gặp hơn, đau rễ thường xảy phần trước đùi gối trước chân ( L4 ) với cảm giác tương ứng Phản xạ gân gối giảm Khi tổn thương rễ vận động L3 làm yếu tứ đầu đùi, khép đùi thắt lưng chậu Tổn thương rễ L4 gây tổn thương mác trước Đau rễ L1 ảnh hưởng tới vùng háng rễ L2 tới vùng mơng bên Thơng thường vị đĩa đệm xảy tầng nên triệu chứng lâm sàng phản ánh tổn thương rễ tương ứng Nếu thoát vị đĩa đệm hai tầng làm cho triệu chứng lâm sàng phức tạp thêm Nếu tầng đĩa đệm L4-L5 L5-S1 bị vỡ lớn chèn ép rễ L5 S1, thường dấu hiệu rễ S1 biểu lộ lâm sàng rõ Đau thắt lưng nhân đệm đốt sống bị thối hóa, khơng có lồi đĩa đệm Đơi nhân đệm di chuyển vào thân sống kế cận, gọi nốt Schmorl Trong trường hợp vậy, khơng có biểu triệu chứng lâm sàng rõ tổn thương rễ, đau thắt lưng nhiều đơi có lan xuống đùi Đau vùng thắt lưng chưa loại trừ khối u bên có chèn ép rễ dây thần kinh 2.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng Chẩn đoán lâm sàng luôn phải dựa vào bệnh sử tự nhiên với đau mà phần lớn lao động nặng ảnh hưởng đến đốt sống thắt lưng Trong có lần đốt sống bị gập mức đau kéo dài thời gian Hoặc có số trường hợp đau thắt lưng từ mức độ nhẹ nặng không lao động nặng mà tư ngồi làm việc khơng Đau rễ thần kinh điển hình chi phối rễ, điều phải phân biệt từ đau phần gần lan đến mông, đùi liên quan đến mặt khớp dây chằng thoái hóa Đặc điểm tiêu biểu đau rễ là: Đau chi phối đến rễ thần kinh rõ Đau thường chi phối phần ngoại biên chân Tê phần xa có giảm cảm giác Biểu điện dẫn truyền chậm Có thể có xuất dấu thần kinh Có thay đổi phản xạ vận động cảm giác Một số đặc điểm tiêu biểu có liên quan đến mặt khớp dây chằng: Đau lan đến phần gần chân Từ đùi đến đầu gối Rất xuống đến đầu gối Đau phần gần Không tê không giảm cảm giác Cơ hồn tồn bình thường Khơng có dấu hiệu thần kinh Những nguyên nhân khác cần phải phân biệt đau thắt lưng dây thần kinh tọa: Bệnh lý xương đốt sống khớp: Nhiễm trùng, áp xe ngồi màng tủy có liên quan đến xương tủy sống Khối u đốt sống có hủy xương Bệnh lý Paget đốt sống Rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng đến đốt sống Viêm đốt sống thấp khớp giai đoạn đầu Không đau rễ, cứng khớp buổi sáng, hạn chế chuyển động, giới hạn gập đốt sống, hạn chế vận động có liên quan đến xương sườn 4 Khối u ống sống, cứng đốt sống, trẻ em mà dấu hiệu thần kinh đuôi ngựa tiến triển khoảng thời gian dài, dấu hiệu triệu chứng không thay đổi để loại trừ thương tổn nghi ngờ Những rối loạn quanh thần kinh, khung chậu, ống sống làm nghi ngờ bệnh lý đĩa đệm Sự xâm lấn thành bụng sau khối tân sinh xơ hóa phía sau thành bụng, làm nghi ngờ thoát vị đĩa đệm thường đau liên tục tiến triển nặng dần Xuất huyết khoang nhện đốt sống làm đổi hướng phía vùng thắt lưng gây đau thắt lưng lan xuống hai chi Bệnh lý mạch máu, đặc biệt túi phình động mạch chủ bụng bóc tách Đau lan xuống chi khó xác định, khơng giảm cảm giác Bệnh lý tủy sống tiểu đường dẫn đến thoát vị đĩa đệm trung tâm 10 Các bệnh lý dây thần kinh ngoại biên tổn thương dây thần kinh gang bàn chân đường hầm cổ chân, điều dễ nhầm lẫn với thoát vị đĩa đệm thắt lưng Đơi nhầm lẫn với u sợi thần kinh tọa ( neuroma ) 2.4 Các dấu hiệu X-Quang: 2.4.1 X-quang thường: ( Plain radiographs ) Thực X-quang thường để tìm số dấu hiệu có liên quan đến đau thắt lưng tạm chứng Barr bao gồm độ cong sinh lý, hẹp khe khớp L4-L5 L5-L1 đốt sống vẹo sang bên ( scoliosis ) Đơi có xuất chồi xương (osteophytes ) Tất khơng có giá trị xác định thoát vị đĩa đệm Khi chụp X-quang thường biểu số dấu hiệu hẹp ống sống cuống đốt sống ngắn, giảm khoảng cách liên mặt khớp, sống dầy rộng kèm theo mặt khớp thối hóa.\ 2.4.2 Chụp bao rễ ( Sacco-radiculography ) Trước dùng cản quang dầu thay cản quang tan nước để chụp bao rễ Khi dùng cản quang nước để chụp bao rễ cho thấy hình ảnh cắt cụt rễ rõ ràng hơn, có nguy viêm dính màng nhện gây kích thích màng não so với cản quang dầu mà loại bỏ từ lâu Khoảng 80% có giá trị xác có bệnh sử lâm sàng phù hợp với hình ảnh chụp bao rễ Tác dụng phụ cản quang tan nước loại Metrizamide bao gồm: đau đầu, nơn, ói, tăng kích thước xảy co giật Chỉ đặt vấn đề chụp bao rễ đánh giá đầy đủ lâm sàng khả phải phẫu thuật Từ có MRI chụp bao rễ chẩn đốn vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng hạn chế phương pháp khơng sử dụng 2.4.3 Chụp đĩa đệm ( discography ) Là đưa vào đĩa đệm chất cản quang kiểm soát màng tăng sáng (C-arm ) Phương pháp khơng sử dụng để chẩn đốn vị đĩa đệm 2.4.4 Chụp tĩnh mạch ngồi màng cứng ( epidural venography ) Khi đĩa đệm bị vị chui nằm ngồi màng cứng làm thay đổi vị trí bình thường tĩnh mạch ngồi màng cứng Điều giúp cho chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bên Hiện CT Scan cộng hưởng từ ( MRI ) thay hoàn toàn phương pháp 2.4.5 CT Scanner Với đời máy CT Scan, cách mạng lớn y học Hounsfield đề xướng Great Britain vào năm 1970 Đây phương pháp chẩn đốn tốt có biến chứng Nó có giá trị đặc biệt để đánh giá tốt chấn thương cột sống Chẩn đốn xác đòi hỏi phối hợp chụp bao rễ qua CT Scan kết hợp khám lâm sàng thật cẩn thận Chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng, chụp bao rễ có giá trị Có lẽ, CT Scan khơng có tác dụng phụ hóa chất, nhiễm tia X khơng đáng kể khơng cần nằm viện Nó quan sát thương tổn phía bên ống sống tốt 2.4.6 Cộng hưởng từ ( Magnetic Resonance Imaging =MRI ) Cộng hưởng từ ( MRI ) phương pháp không xâm lấn không cần nhập viện Đối với cộng hưởng từ khảo sát thêm bệnh lý tủy sống chùm đuôi ngựa mà phương pháp khác hạn chế Tuy CT Scan chẩn đốn vị đĩa đệm MRI MRI có độ xác cao Hiện nay, CT Scan hẳn MRI đánh giá hội chứng xâm lấn rễ thối hóa yếu tố khác Đối với MRI khó phân biệt khối xơ thoát vị đĩa đệm tái phát Vì vậy, MRI với chất thuận từ giúp phân biệt khối mơ xơ vị đĩa đệm tái phát Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1 Hình 1:Thốt vị đĩa đệm L5-S1 Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1 Hình 2: Thốt vị đĩa đệm L4-L5 Thốt vị L2-L3 ( hình cắt ngang ) Thốt vị L3-L4 ( hình cắt ngang ) ( Hình cắt dọc ) Hình 3: Thoát vị đĩa đệm L2- L3 L3- L4 2.5 Điều trị: Điều trị thoát vị đĩa đệm dựa theo nguyên tắc bản: nằm nghỉ giường, kéo đốt sống, tập vật lý trị liệu thuốc Do sống lứa tuổi cần phải luyện tập ngày, cách phòng ngừa luyện tập đốt sống Nhiều bệnh nhân nghĩ không cho nằm nghỉ giường phương pháp có hại cho việc điều trị tự nhiên Một bệnh nhân không thực đầy đủ nghỉ ngơi giường khơng thể điều trị vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng Trừ trường hợp bệnh nhân có dấu chứng thần kinh tiến triển bệnh nhân nằm nghỉ giường Do nằm sấp áp lực bên đĩa đệm giảm nhiều Phần lớn bệnh nhân nằm nghỉ nhà, nhập viện khơng có điều kiện chăm sóc nhà Nằm nghỉ giường với mặt phẳng cứng Bất tư dễ chịu thích hợp, ngoại trừ nằm ngửa, nằm ngửa tư duỗi mức, không nên thực Vẫn phép tắm ngồi ăn cơm thời gian ngắn Nằm nghỉ nên kết hợp kéo cột sống, thực ra, kéo cột sống khơng giúp ích thêm điều trị vị đĩa đệm Một số tác giả nghiên cứu cho thấy khơng có ý nghĩa khác kéo khơng kéo cột sống Theo Weber, kéo đốt sống làm ảnh hưởng đến chuyển động, phản xạ dấu thần kinh vận động đốt sống Do đó, kéo đốt sống thắt lưng tùy thuộc vào tâm lý người bệnh Nằm nghỉ giường hai tuần lễ vận động lại, sau chân đau phải tiếp tục nằm điều trị Nếu nằm nghỉ giường lần sau khơng hiệu quả, định điều trị ngoại khoa phải xem xét Vai trò tập vận động thụ động nhiều bàn cãi chưa có chứng minh khoa học rõ ràng tập luyện vận động thụ động người bị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng 2.6 Điều trị thuốc: Sử dụng thuốc điều trị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng đưa thuốc trực tiếp làm giảm viêm rễ thần kinh, giảm đau giãn Đa số thuốc dụng đường uống cho giãn Nói chung, nằm nghỉ cách tốt cho điều trị Các thuốc chống viêm thường sử dụng Salicylate Steroids, thường có hiệu tốt giai đoạn đầu Sử dụng loại thuốc không hai tuần lễ thường kèm theo thuốc bảo vệ niêm mạc dày Nếu muốn sử dụng Steroids nên dùng theo cơng thức tương đối an tồn có hiệu sau: Dexamethasone, 4mg, lần ngày vào ngày thứ 1; 4mg, lần ngày tiếp theo; 4mg, lần ngày sau 4mg , lần ngày cuối đợt điều trị Thông thường, ngày thứ hai có hiệu Nếu rễ thần kinh bị chèn ép nặng lâu ngày, có hiệu lịch điều trị phải ngưng thuốc Đối với trường hợp Salicylate có hiệu tốt Nếu dùng Aspirin với liều 600mg, làm giảm đau nhanh chóng cho bệnh nhân đau mức độ vừa, có tác dụng phụ thuốc phải ngừng Nên dùng loại thuốc Aspirin có bảo vệ niêm mạc dày cho bệnh nhân có viêm dày Acetaminophen có hiệu dùng cho bệnh nhân dung nạp với aspirin Các phương pháp điều trị nội khoa khác thường sử dụng điều trị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng để làm giảm đau Đối với nhà lâm sàng có kinh nghiệm, sử dụng steroids đưa vào khoang màng cứng để làm giảm đau rễ kéo dài với nhiều lần chích Phương pháp sử dụng Điều trị nội khoa thường phối hợp nằm nghỉ giường kèm thuốc giảm đau giãn Hạn chế sử dụng loại thuốc giảm đau có ảnh hưởng đến dày tim mạch ( non-steroid drugs ) Theo kinh nghiệm chúng tôi, đa số bệnh nhân đau đột sống thoát vị đĩa đệm đột sống thắt lưng, sau thời gian dùng thuốc giảm đau ( non-steroid ) bị viêm loét dày nặng kết giảm đau hạn chế Phối hợp nằm nghỉ có mang áo nẹp thắt lưng dùng thuốc giảm đau nhẹ Acetaminophen thời gian ngắn đem lại hiệu dễ chịu Ngồi sử dụng thuốc giảm đau thuốc bảo vệ rễ phenytoin neurontin Sự phối hợp nhiều phương pháp nội khoa điều trị bệnh mức độ nhẹ cần thiết Người bệnh phải hướng dẫn xác đầy đủ tập luyện điều trị 2.7 Chỉ định điều trị ngoại khoa: Điều trị nội khoa bước đầu thực với nhiều biện pháp khác kết hợp với nhiều phương pháp kéo dài nhiều tháng mà không đem lại hiệu quả, điều trị ngoại khoa xem xét Chỉ định ngọai khoa tuyệt đối: Điều trị nội khoa thất bại: tất biện pháp nội khoa kéo dài nhiều tháng không cải thiện triệu chứng, biện pháp nằm nghỉ kéo dài hai tháng kèm thuốc giảm đau giãn mà dấu hiệu Lasègue khơng cải thiện định ngoại khoa phải xem xét - Dấu hiệu thần kinh nặng thêm: Chân đau ngày yếu Dấu hiệu chùm đuôi ngựa xuất rõ : tê hai bàn chân, tiểu khó, lại khó khăn Xuất rõ teo cẳng chân - Thoát vị đĩa đệm trung tâm: với triệu chứng dấu hiệu chèn ép chùm đuôi ngựa: vận động hai chân yếu, rối loạn vòng, điều trị bảo tồn tiếp tục có nguy nặng thêm Đặc biệt rối loạn vòng xảy đột ngột cần phải giải áp ngoại khoa cấp cứu loại bỏ nhân đệm Các định ngoại khoa tương đối: Đau theo rễ L5 S1 kéo dài điều trị nội khoa với nhiều phương pháp mà không cải thiện nhiều, có ảnh hưởng đến cơng việc sống hàng ngày Chỉ định điều trị ngoại khoa để giải phóng rễ phải xem xét Sau thời gian điều trị nội khoa không cải thiện, tê, đau rễ hình ảnh cộng hưởng từ có chèn ép rễ Như vậy, định ngoại khoa bắt buộc Thoát vị đĩa đệm người mang thai bệnh lý đĩa đệm xảy Điều quan trọng phải chọn lựa biện pháp điều trị bảo tồn thích hợp nằm nghỉ dùng số thuốc giảm đau khơng ảnh hưởng đến thai nhi Phải tránh tối đa đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa giai đoạn nầy Nếu cần thiết chích steroids vào khoang màng cứng để làm giảm đau rễ Các phương pháp điều trị ngoại khoa : Điều trị ngoại khoa loại bỏ nhân đệm chèn ép rễ chùm đuôi ngựa để hồi phục lại chức bình thường cho bệnh nhân Nếu đặt định điều trị ngoại khoa kết tốt đạt 80% Tuy nhiên, trường hợp nhân đệm chèn ép rễ thần kinh lâu ngày ảnh hưởng nhiều đến cảm giác nơng, đơi khó cải thiện lại hồn tồn cảm giác sau rễ giải phóng Hiện nay, có hai phương pháp ngoại khoa coi thống áp dụng phổ biến toàn giới, phương pháp xâm lấn tối thiểu, quan sát rễ thần kinh tĩnh mạch quanh màng cứng cách rõ ràng, đồng thời tìm thấy bất thường khác lúc phẫu thuật u, dị dạng mạch máu áp xe … Vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm ( Microdiskectomy ) Đây phương pháp xâm lấn tối thiểu, sử dụng kính vi phẫu thuật để quan sát thật rõ thần kinh mạch máu phẫu thuật, tránh làm tổn thương tĩnh mạch quanh màng cứng đặc biệt rễ thần kinh màng tủy Hiện nay, phương pháp áp dụng rộng rãi “ tiêu chuẩn vàng” điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng Vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng định rộng rãi so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi trường hợp: thoát vị đĩa đệm kèm hẹp ống sống thắt lưng, hẹp lỗ lỗ liên hợp, hẹp ngách bên hẹp trung tâm, khối mô xơ quanh màng tủy… Lấy nhân đệm nội soi ( foraminal epidural endoscopic diskectomy ): Phương pháp áp dụng phổ biến để lấy nhân đệm qua hệ thống nội soi Tuy nhiên, phương pháp nhiều hạn chế so với phương pháp lấy nhân đệm vi phẫu Sau số chống định lấy nhân đệm qua nội soi: - Phẫu thuật đốt sống trước - Bệnh lý nhiều tầng trung tâm - Hẹp lồi đĩa đệm - Mơ xơ ngồi màng tủy - Hẹp ống sống - Hẹp lỗ liên hợp - Hẹp ngách bên hẹp trung tâm - Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng trung tâm - Hẹp khoang đĩa đệm hẹp lỗ liên hợp - Thoát vị đĩa đệm tái phát xơ hóa - Bệnh lý đĩa đệm thối hóa với hẹp khoang đĩa đệm kèm hẹp lỗ liên hợp - Mất vững đốt sống Để có kết tốt sau mổ lấy nhân đệm qua nội soi cần phải đặt định thật xác phù hợp Đối với trường hợp chống định nội soi áp dụng phương pháp vi phẫu thuật để điều trị Như vậy, định điều trị vi phẫu thuật rộng rãi so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi Đơi có trường hợp mổ nội soi thất bại phải chuyển qua mổ vi phẫu Kinh nghiệm riêng với 302 trường hợp vi phẫu thuật lấy nhân đệm vùng thắt lưng với kết tốt tuyệt vời từ 80 đến 90% Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ: Những dấu hiệu lâm sàng bệnh lý đĩa đệm cổ có liên quan nhiều đến chấn thương đốt sống cổ cấp tính mãn tính mà phân loại Symonds Ngày với tiến khoa học phát minh nhiều máy móc CT Scan MRI giúp cho việc chẩn đoán dễ dàng xác trường hợp vị đĩa đệm cổ 3.1.Giải phẫu Đốt sống cổ có kích thước hình dạng thay đổi khác người lớn, từ người sang người khác mà từ đốt sống sang đốt sống khác Arnold quan sát kích thước bình thường đốt sống cổ, đĩa đệm liên đốt sống tuỷ sống, chiều cao tối thiểu ống sống mức C5 14 mm; lâm sàng chiều rộng ống sống ý nghĩa nhiều Hình thể tuỷ sống đoạn cổ có dạng giống hình thoi Về giải phẫu, nhân đĩa đệm đốt sống cổ giống nhân đĩa đệm đốt sống thắt lưng, bao gồm vòng xơ, nhân nhầy Ở trẻ em, nhân nhầy chứa đựng 88% nước, có tượng nước dần theo lứa tuổi, người già 65% nước Khi nhân đĩa đệm biến dạng, triệu chứng lâm sàng xuất hiện, có biến dạng chấn thương thối hố Chiều cao trung bình đĩa đệm cổ vào khoảng 45% so chiều cao đốt sống cổ Các rễ đốt sống cổ bên ống sống chui qua lỗ liên hợp đốt sống (lỗ thần kinh), rễ cổ bị căng thẳng gập lỏng lẻo duỗi Tại điểm góc lỗ thần kinh tăng lên gập giảm duỗi Động mạch rễ xuất phát từ động mạch cổ sâu, động mạch giáp cổ động mạch dốt sống cổ, qua lỗ thần kinh vào nách rễ thần kinh màng cứng tới phía trước sau tuỷ sống, liên quan đến rễ trước sau Các động mạch kết hợp lại tạo thành động mạch tuỷ sống trước Động mạch chạy theo hướng thẳng đứng bên rãnh trước tuỷ cổ Những nhánh cung cấp máu cho vùng trước bên trung tâm tuỷ, bao gồm phần lớn chất xám trung tâm Các động mạch nhỏ phía sau cung cấp máu cho vùng phía sau bên tuỷ Các tĩnh mạch tuỷ sống với động mạch tạo thành tĩnh mạch rễ qua lỗ liên hợp vào màng cứng tạo thành mãng tĩnh mạch đốt sống 3.2.Bệnh học đĩa đệm Khi thành phần nước đĩa đệm giảm, mảnh nhân đệm có thay đổi tự nhiên, chiều cao thẳng đứng đĩa đệm bị độ chun giãn giảm rõ rệt Khi thoái hoá đĩa đệm sụn khớp đốt sống mảng tận (end-plate) chịu ảnh hưởng tác động mạnh hơn, cho nên, cổ hoạt động mạnh sức chịu đựng giảm Chồi xương có hai chức năng: (1) Làm bền vững cột sống kề bên chuyển động cổ mạnh, (2) Làm tăng bề mặt chịu đựng lực nặng đĩa đệm cuối đốt sống Dây chằng vàng độ chun giãn theo lứa tuổi làm ảnh hưởng đến hoạt động cổ tư gập cổ Khi tuỷ sống chuyển động tới lui theo đường sống thoái hoá tư gập duỗi, dây chằng có độ dai, làm giới hạn chuyển động này, tác động đốt bên tuỷ Sự tạo lập chồi xương lỗ thần kinh (neural foramen) kèm với dính màng nhện làm tổn thương rễ cổ hẹp lỗ thần kinh nặng Tổn thương rễ nặng thêm chuyển động cổ tuỷ Động mạch rễ bị tổn thương chèn ép nách bó rễ tổn thương nhẹ nầy lập lập lại Ngoài ra, co thắt động mạch có khơng có kèm theo huyết khối vị trí hẹp lỗ liên hợp Chức rễ tuỷ sống bị ảnh hưởng giảm cung cấp máu tới vùng này, hai bị ảnh hưởng Nếu có tổn thương mạch máu kèm theo cung cấp máu tới cấu trúc thần kinh bị giảm, cộng thêm hẹp lỗ liên hợp làm cho dấu hiệu triệu chứng thần kinh nặng thêm cộng với thoát vị đĩa đệm cổ kèm theo 3.3 Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng: 3.3.1 Lồi đĩa đệm bên: Đau dấu hiệu thường gặp, thông thường đau tay, đau từ cổ đến vai lan theo rễ thần kinh xuống tay bàn tay Có giảm cảm giác với đau, thường phần xa chi Triệu chứng cảm giác thường xuất bên Nếu chuyển động cổ nhiều, đau nặng thêm ngửa xoay cổ Đau tê giảm bất động cổ kéo cột sống cổ phối hợp hai phương pháp Đơi có trường hợp yếu chân tay kèm với phản xạ nhóm điển hình Đơi cảm giác vận động bị rối loạn có yếu không đau đau dội mà không kèm theo triệu chứng khác 3.3.2 Thoát vị đĩa đệm trung tâm: Thoát đĩa đệm trung tâm nhân đĩa đệm vào ống sống chèn ép trực tiếp tuỷ cổ rễ mức độ khác nhau, tuỳ thuộc vào kích thước ống sống mức độ vỡ nhân đệm nặng hay nhẹ Đơi có số trường hợp nhân đệm chui qua khe dây chằng dọc sau đè trực tiếp tuỷ sống cổ gây tổn thương tuỷ cổ nặng với hội chứng chèn ép tuỷ Nếu chèn ép tuỷ nặng gây tổn thương chức vận động cảm giác mức tổn thương Nếu chức tuỷ bị cắt ngang gọi tổn thương tuỷ “hoàn toàn” Nếu nhân đệm bị vỡ vào trung tâm đoạn tuỷ cổ thấp gập duỗi cổ bị ảnh hưởng Ngược lại, tổn thương tuỷ khơng hồn tồn thường gặp Khi tổn thương tuỷ khơng hồn tồn, hội chứng lâm sàng xuất hội chứng tuỷ trung tâm, hội chứng Brown - Séquard hội chứng động mạch tuỷ sống trước Trong trường hợp hội chứng chèn ép tuỷ trung tâm cấp tính xuất triệu chứng như: yếu hai chi trên, đau, hai chi đơi bình thường Cảm giác đau nhiệt bị cánh tay bàn tay tương ứng với đoạn tuỷ bị tổn thương Cảm giác rung cảm giác tư ln trì tứ chi Bệnh nhân có hội chứng Brown – Séquard thường cảm giác nhiệt đau phía đối diện với phía tổn thương tuỷ; chức vận động bị liệt phía với phía tổn thương tuỷ Cảm giác rung tư ngun vẹn phía đối diện với tổn thương tuỷ Hội chứng tổn thương tuỷ sống cổ trước bao gồm chức vận động cảm giác mức tổn thương; cảm giác trung gian cột sau Nếu thoát vị đĩa đệm trung tâm gây huyết khối động mạch sống trước Rối loạn vòng bí tiểu cấp tính thường gặp tất hội chứng tuỷ sống cổ đĩa đệm bị vỡ vào ống sống 3.3.3 Thoát vị đĩa đệm với bệnh lý rễ : Các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng chèn ép rễ chồi xương lỗ liên hợp phát triển âm thầm cấp tính Trong đó, triệu chứng rễ xảy đột ngột chấn thương, thường bệnh lý rễ thối hố xảy đợt mãn tính Triệu chứng hai rễ gặp Đa số trường hợp thoái hoá cột sống cổ xuất nhiều đốt sống, cho nên, triệu chứng thường xảy lan toả Điển hình triệu chứng đau yếu, triệu chứng khác xảy Tất triệu chứng lâm sàng cảm giác, dị cảm, đau tay, vai cổ, yếu chi, giảm phản xạ thoát vị đĩa đệm mềm chồi xương lỗ liên hợp hay gọi đĩa cứng (hard disc) 3.4 Các dấu hiệu X-quang: 3.4.1 X-quang thường: Trên phim X-quang thường người lớn tuổi có triệu chứng thần kinh khơng có triệu chứng thần kinh thường cho thấy chồi xương mảnh ghép tự nhiên Trên phim nghiêng cột sống cổ cho thấy đường kính trước sau cột sống 13mm, điều dẫn tới chèn ép rễ xảy Với phim ¾ cột sống cổ cho thấy chồi xương lỗ liên hợp 3.4.2 Tủy sống đồ: Tủy sống đồ phương pháp chẩn đốn vị đĩa đệm cổ, qua đánh giá mức độ chèn ép rễ tủy chồi xương thoái hoá cột sống Hiện phương pháp khơng sử dụng 3.4.3 CT Scanning: Đây phương pháp có giá trị để xác định kích thước hình dáng cột sống cổ mặt cắt ngang dọc, xác định rõ hẹp ống sống bẩm sinh chồi xương lồi ống sống Các chi tiết rễ tủy sống khơng chứng minh rõ trừ có chích thuốc cản quang vào khoang nhện Nếu trường hợp có mảnh kim khí vùng cổ, MRI khơng thể thực CT Scan hữu ích thoát vị đĩa đệm cổ Nếu trường hợp cốt hóa dây chằng dọc sau (OPLL ) CT Scan có giá trị, hình ảnh tái tạo đốt sống cổ cho thấy rõ dây chằng dọc sau bảng xương dài 3.4.4 Cộng hưởng từ: Là phương pháp không xâm lấn mà khơng phải nhập viện, giúp khảo sát đầy đủ tủy sống rễ để loại trừ nang khối u Ngồi khảo sát nước đĩa đệm thoái hoá đốt sống MRI với T1 T2 cho thấy hình ảnh lồi rõ đĩa đệm lát cắt dọc ngang mà không cần chất thuận từ, đồng thời khảo sát thêm nhồi máu tủy tương ứng với vị trí vị Nếu nghi ngờ có thương tổn nhu mơ tủy hay ngồi nhu mơ phải sử dụng chất thuận từ để khảo sát Hiện CT Scan đánh giá tốt hội chứng xâm lấn rễ thối hóa MRI Nếu trường hợp có chồi xương cốt hóa dây chằng dọc sau ( osseous posterior longitudinal ligament ), cần phải khảo sát thêm CT Scan không cản quang kèm theo tái tạo đốt sống cổ để đánh giá đầy đủ xác Hình MRI cắt dọc bên T1 Hình MRI cắt ngang T1 Hình 3:Thốt vị đĩa đệm cổ C5-C6 3.1 Điều trị: Có thể sử dụng ngoại khoa nội khoa, hai phương pháp Điều trị nội khoa chủ yếu giảm triệu chứng đau với biện pháp nằm nghỉ, xoa nóng, xoa bóp cổ, giảm đau giãn Đây phương pháp thông thường đơn giản dành cho trường hợp nhẹ Ngoài ra, điều trị đặc biệt với bất động cổ vòng cổ cứng mềm kết hợp kéo cổ đợt ngày Đối với biện pháp thơng thường áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú, đồng thời phải đánh giá thường xuyên cải thiện triệu chứng hội chứng bệnh nhân, triệu chứng xảy khơng phải liên tục Điều trị ngoại khoa đặt cho bệnh nhân đau kéo dài không đáp ứng với nội khoa mà dấu thần kinh nặng dần với chèn ép tủy cổ rễ chứng minh rõ ràng cộng hưởng từ Với phương pháp vi phẫu thuật qua lối trước để loại bỏ nhân đệm chèn ép tủy cổ rễ cho kết tốt biến chứng Vi phẫu thuật qua lối trước phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cổ áp dụng rộng rãi toàn giới Sau lấy bỏ nhân đệm chèn ép rễ tủy, đĩa đệm nhân tạo thay làm Titanium Ceramic, loại đĩa đệm có khớp dễ chuyển động với giá thành cao loại đĩa đệm nhân tạo áp dụng rộng rãi toàn giới Đối với trường hợp vị đĩa đệm cổ có chèn ép tủy rễ, đặc biệt chèn ép tủy mà lâm sàng có triệu chứng tháp, yếu tay chân kèm theo dấu Hoffmann Babinski cần phải mổ sớm để có hy vọng hồi phục tốt sau mổ Nếu trường hợp yếu chân lẫn tay kéo dài thời gian lại ngày khó khăn kèm theo cảm giác tê hai tay nặng có teo cơ, khả hồi phục sau mổ hạn chế Trong trường hợp đau rễ đơn thuần, đa số đau bên tay kèm rối loạn cảm giác nông thời gian đầu sau ảnh hưởng đến tay đối bên Đối trường hợp thực phẫu thuật sớm thường khả hồi phục tốt, hồi phục hoàn toàn, giúp người bệnh trở lại sống bình thường Kinh nghiệm riêng chúng tơi với 127 trường hợp lấy nhân đệm vi phẫu kết hợp thay đĩa đệm nhân tạo đạt kết tốt tuyệt vời 90% Kết Luận: Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ đốt sống thắt lưng loại thương tổn thường gặp Các triệu chứng lâm sàng phổ biến rối loạn cảm giác, rối loạn vận động đau, chèn ép tủy cổ nặng có hội chứng tháp tứ chi Nếu hội chứng chùm ngựa khối vị nằm ống sống khối u MRI phương pháp chẩn đoán tốt Vi phẫu thuật áp dụng rộng rãi toàn giới để điều trị loại bệnh lý Tài liệu tham khảo : Adam RD, Victor M, Ropper AH: Principles of neurology McGraw-Hill, pp 2003 – 2015, 1997 Dickson RA: Spinal surgery Butterworth, pp 122 – 178, 1990 Fisher C, Noonan V, Bishop P, Boyd M, Fairholm D, Dvorak M: Outcome evaluation of the operative management of lumbar disc herniation causing sciatica J Neurosurg 100: 317-324, 2004 4 Lindsay KW, Bone I, Callander R: Neurology and neurosurgery illustrated Churchill Livingstone, pp 402 – 406, 2004 Perez-Cruet MJ, Samartzis D, Fessler R: Anterior cervical discectomy and corpectomy Neurosurgery 58: ONS 355-359, 2006 Ross JS, Zawadzki MB, Moore KR, Crim J, Chen MZ, Katzman G: Diagnostic imaging Spine Amirsys Inc, 2004 Vroomen PAJ, De Krom MCTFM, Wilmink JT: Pathoanatomy of clinical findings in patients with sciatica: a magnetic resonance Imaging J Neurosurg 92: 135-144, 2000 Wilkins RH, Rengachary SS: Neurosurgery.McGraw-Hill Book, pp 3751 3824 1996 Kaper W, Cakir B, Mattes T, Reichel H: Orthopaedic spine surgery Steinkopff Verlag, Germany, pp 63 – 71, 2008 10 Fessler RG, Sekhar L: Atlas of neurosurgical techniques Thieme Medical Publisher, Inc, pp 826 – 830, 2006 11 Rengachary SS, Ellenbogen RG: Principle of neurosurgery Elsevier Limited, pp 753 – 762, 2005 ... lý đĩa đệm, người ta xem đĩa đệm hình cầu, vị nhân vào thân sống kề cận, gọi điểm Schmorl, làm đĩa đệm mỏng coi thoát vị đĩa đệm Khi chồi xương (osteophyte) phát triển mà khơng có vị đĩa đệm,. .. vị L3-L4 ( hình cắt ngang ) ( Hình cắt dọc ) Hình 3: Thốt vị đĩa đệm L2- L3 L3- L4 2.5 Điều trị: Điều trị thoát vị đĩa đệm dựa theo nguyên tắc bản: nằm nghỉ giường, kéo đốt sống, tập vật lý trị. .. tiêu chuẩn vàng” điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng Vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng định rộng rãi so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi trường hợp: thoát vị đĩa đệm kèm hẹp