ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyến hổng phần mềm vùng cổ bàn chân tổn thương hay gập nhiều nguyên nhân, để lại nhiều biến chứng di chứng phức tạp Điều trị khuyết hổng phần mềm vùng nhiều khó khăn thách thức Do da vùng mỏng phần trên, máu nuôi nghèo nàn, ôm sát cấu trúc bên dưới, thường xuyên chịu va chạm, tổn thương thường gây lộ gân ,xương, mạch máu, thần kinh Điều đặt yêu cầu cần phải che phủ sớm tổn thương khuyết da vùng cổ bàn chân Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần thiết, đồi hỏi phương pháp che phủ phải đơn giản, hiệu quả, dễ thực di chứng Sử dụng vạt da chỗ tự đáp ứng tốt yêu cầu che phủ khuyết hổng Tuy nhiên vạt da chỗ ưu tiên lựa chọn không cần đến phương tiện kỹ thuật phức tạp Trước đây, vạt cân thần kinh hiển thường sử dụng che phủ khuyết hổng vùng cổ bàn chân, nhiên vạt có nhược điểm độ dày lớn, ảnh hưởng tới thẩm mỹ vùng cổ bàn chân Vạt da mắt cá với độ dày vạt da tương thích mơ mềm vùng cổ bàn chân biện pháp lựa chọn Hiện nay, Bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ áp dụng phương pháp điều trị cho bệnh nhân khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân Tuy nhiên với số lượng chưa có nghiên cứu báo cáo cụ thể Để đánh giá bước đầu hiệu che phủ vạt này, thực nghiên cứu: Sử dụng vạt da mắt cá điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân cổ bàn chân Bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ Mục tiêu: 1 Đánh giá kết ứng dụng lâm sàng hiệu sử dụng vạt da mắt cá ngồi để che phủ khuyết hổng da, mơ mềm vùng cẳng cổ bàn chân Nhận định biến đổi cuống mạch nuôi vạt Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu Vạt mắt cá vạt da cân thần kinh cung cấp máu nhánh xiên đầu xa động mạch mác Động mạch mác sau gần đến cổ chân cho nhánh xiên trước, chui qua màng liên côt trước, dây chằng chày mác dưới, cách đỉnh mắt cá khoảng 6,34 cm chia làm hai nhánh Một nhánh xiên qua cân lên da cung cấp máu cho vùng da mắt cá ngoài, giới hạn từ màu xương chày đến bờ sau xương mác Các nhánh xiên da nhánh xiên chạy trước đến xương mác thông nối với mạng mạch theo thần kinh mác nông Nhánh lại xuống nằm sát phía trước dây chằng chày mác nối với động mạch mắt cá trước (nhánh động mạch chày trước) xuống nối với động mạch sên nhánh động mạch nhỏ mu bàn chân Có hai dạng vạt dựa cuống đầu gần cuống đầu xa 1.2 Tài liệu nước Vạt mắc cá lần Macquelete A.C cộng nghiên cứu từ năm 1987 Vạt nuôi dưỡng nhánh da tách từ nhánh xiên trước động mạch mác Kích thước tối đa vạt 9x20 cm mặt trước 1/3 cẳng chân, che phủ khuyết hỏng 1/3 cẳng chân, cổ chân gót chân Ưu điểm vạt khơng hy sinh mạch cẳng chân, không để lại di chứng nơi cho vạt tác giả ranh giới để lấy vạt kết luận định mạch Năm 1987, Oberlin C cộng báo cáo tạo hình che phủ vùng căng bàn chân với 76 vạt, có vạt mắt cá ngồi Vạt lớn có kích thước x 12 cm, có vạt bị hoại tử Năm 1991, Ph.Valenti cộng báo cáo sàng lọc kỹ thuật vạt mắt cá Thực bóc tách 13 đảo vạt da mắt cá ngồi, 12 trường hợp điểm xoay vị trí nhánh xiên trước động mạch mác, trường hợp điểm xoay nhánh xuống nhánh xiên động mạch mác Tác giả nhận định từ vạt da cân mô tả, số đồi hỏi phải hy sinh động mạch chính, sau vạt da yêu cầu phải hy sinh cầu da cuống mạch cho vùng khuyết hỏng Những thuận lợi kỹ thuật cho phép: cuống vạt dài hơn, che phủ khuyết hỏng xa bàn chân, không hy sinh da nơi cuống vạt, vùng cho vạt nên ghép da thành công Độ tin cậy vạt phụ thuộc tính tồn vẹn vùng da mắt cá ngoai, cuống vạt dài, da vùng mắt cá khoảng 18cm, phù hợp che phủ nhiều loại khuyết hỏng cẳng bàn chân, đặc biệt khuyết hổng có kích thước nhỏ, khuyết hỏng lớn nghĩ tới vạt tự Năm 2011, Ehab FZ báo cáo 25 trường hợp sử dụng vạt mắt cá điều trị khuyết hổng 1/3 cẳng chân cổ bàn chân Kết 20/25 vạt sống hoàn toàn che phủ tổn thương hiệu quả, 5/20 vạt hoại tử phần số có trường hợp điều trị bảo tồn, trường hợp cắt lọc khâu trực tiếp, trường hợp cắt lọc lấy vạt dép bên ngoại vi che phủ tổn thương ghép da Tác giả cho vạt da mắt cá ngồi có cuống vạt lớn, cung xoay rộng thuận lợi cho tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm phần cẳng chân cổ bàn chân Là phương pháp nhanh chóng đáng tin cậy, lựa chon tuyệt vời thay vạt tự nhiều trường hợp Vì khơng hy sinh động mạch chính, vạt tương đối mỏng tàn phá nơi cho vạt, vạt có kích thước tương đối lơn ( 8x20 cm), góc xoay vạt linh động, kỹ thuật bóc tách vạt dễ dàng 1.3 Tài liệu nước Tại Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu ứng dụng vạt có cuồn mạch liền, có vạt da mắc cá ngồi Tại số bệnh viện Bệnh viện 108, Bệnh viện chấn thương chỉnh hình TPHCM nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng hiệu vạt mắc cá để che phủ khuyết hổng cổ bàn chân Năm 1997, Nguyễn Tiến Bình báo cáo nghiên cứu giải phẫu vạt da cân mắt cá ngoài, vạt bắp chân ngoại vi ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 cẳng chân cổ chân Kết nghiên cứu giải phẫu: thành phần vạt gồm động mạch hai tĩnh mạch tùy hành Có 33/35 trường hợp nhánh động mạch ni da tách từ nhánh xiên trước động mạch mác, trường hợp lại có nhánh ni vạt từ nhánh động mạch mắt cá tách từ động mạch chày trước Vị trí nhánh xiên chui trước màng gian cốt cách đỉnh mắt cá # 6,34 cm Kích thước vạt bóc tách an tồn 8,2 x 17,9 cm kết ứng dụng lam sàng: có 49 vat ứng dụng, có 21 vạt mắt cá ngồi, có hai vạt hoại tử hồn tồn Nơi cho vạt ghép da lành tốt Kích thước vạt lớn 10 x19 cm Năm 2002, Lê Đình Phong báo có 34 bệnh nhân bị khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân cổ bàn chân điều trị vạt da cân mắt cá ngồi Kết quả: nhánh xiên động mạch mác tìm thấy tất trường hợp, kích thước đảo da lớn 12 x cm, chiều dài vạt dài 22 cm Tốt 72,72%, hoại tử phần 6,06%, hoại tử toàn 3,03% Năm 2003, Mai Trọng Tường, khảo sát giải phẫu dạng biến đổi cuống mạch vạt đa mắt cá 36 chi bị đoạn chi u bướu Kết có ba dạng biến đổi mạch Dạng I (IA 69,4% cuống mạch vạt da cung cấp máu từ nhánh xiên động mạch mác IB 2,8% cuống vạt da gồm hai cuống độc lập, từ nhánh xiên trước động mạch mác, từ động mạch chày trước) Dạng II (IIA 8,35% cuống mạch vạt da cung cấp máu từ nhánh bên động mạch chày trước IIB 8,35% cuống mạch vạt da cung cấp máu từ nhánh bên ngồi động mạch chày trước có hổ trợ từ nhánh nối động mạch mác) Dạng III 11,1% khơng có cuống mạch Tác giả kết luận rằng: số liệu chưa thể khảo sát hết dạng biến đổi cuống mạch vạt Tuy nhiên, khảo sát giúp hiểu thêm số dạng thay đổi cuống mạch nuôi vạt mà tác giả Masquelet chưa mơ tả, nhầm giúp cho công việc thực hành lâm sàng Năm 2009, Vũ Nhất Định báo cáo Sử dụng vạt da cân mắt cá ngồi hình đảo ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân, quanh khớp cổ chân, mu chân củ gót Kết 20 bệnh nhân, gồm 17 vạt mắc cá khơng cắt nhánh xun, vạt mắc cá ngồi có cắt nhánh xun Vạt sống hồn tồn 17 vạt, hoại tử phần vạt Theo tác giả, nhánh xiên nuôi vạt định, phù hợp che phủ tổn thương cẳng cổ bàn chân, nhiên cuống vạt ngắn, vạt cắt nhánh xiên kỹ thuật khó hơn, vạt khơng cảm giác, bóc vạt phải cắt dây thần kinh mác nông làm phần cảm giác mu bàn chân Năm 2016, Nguyễn Ngọc Thạch, báo cáo trường hợp khuyết hổng da, mô mềm vùng cổ chân bàn chân vạt da mắt cá ngồi, kích thước khuyết hổng từ 16 – 35 cm2 Trong có vạt sống hồn tồn, vạt chết mép da, vạt chết trung bì Theo tác giả, với số lượng hạn chế, bước đầu nghiên cứu cho thấy vạt da mắt cá hiệu việc che phủ khuyết hổng cổ bàn chân, che phủ vùng xa bàn chân, độ dày vạt tương thích với vùng nhận, khơng gây tổn hại lớn vùng cho vạt Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân đến khám điều trị Khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ, năm 2017 – 2018, đáp ứng tiêu chuẩn: Khuyết hỏng mô mềm 1/3 cẳng chân, vùng cổ bàn chân gây lộ gân xương hay cần tái tạo gân xương, điều trị VTMCN Vùng cho vạt khơng sẹo mổ củ… Khơng có nhiễm trùng vùng nhận vạt da Tiêu chuẩn loại trừ: Các khuyết hổng rộng, cần vạt khác tốt Các khuyết hổng mô mềm mà bệnh nhân mắc bệnh viêm tắc động mạch hay bệnh lý mạch máu ngoại biên, rối loạn đông máu 2.2 Phương pháp: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Thực khám lâm sàng: Khám sàng lọc bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh  Khai thác bệnh sử, nguyên nhân tổn thương, thời gian sau tổn   thương, tổn thương phối hợp, trình điều trị trước Thâm khám tồn trạng Khám vùng tổn thương lân cận: tình trạng tổn thương, kích thước, vị trí, mô xung quanh, tổn thương kèm theo, giới hạn vận động cổ bàn chân, tình trạng da vùng cho vạt… ghi nhân liệu,  2.2.3 chụp ảnh nơi tổn thương Thiết kết vạt dựa theo hình dạng tổn thương bệnh nhân, thực phẫu thuật theo phương án chọn Theo dõi đánh giá kết • Khả che phủ sức sống vạt • Tình trạng liền sẹo mổ 10 • 2.2.5 Khả phục hồi chức thẩm mỹ Phân loại kết (căn vào tiêu chuẩn đánh giá Oberlin.C Duparc.J) Kết gần: sau mổ tháng đầu: • Tốt: Vạt sống hồn tồn, vùng nhận khơng viêm dò kéo dài, chức phục hồi • Vừa: Vạt bị thiểu dưỡng, xuất bóng nước bề mặt hoại tử mép vạt, có khơng có ghép da bổ xung Hoặc bị hoại tử lớp da lớp cân mở • Xấu: Vạt bị hoại tử 1/3 diện tích đến hoại tử hoàn toàn, cần cắt bỏ can thiệp điều trị phương pháp khác Kết xa: Đánh giá chức thẩm mỹ vạt sau tháng • • • • Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, khơng bị lt trợt, khơng • thâm đen, tổn thương khơng bị viêm dò Vừa: Tổn thương bị viêm dò kéo dài, cần nạo dò thay • băng, khơng cần tạo hình che phủ Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, loét hoại tử dần, tổn thương bị viêm dò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ tổn thương 2.2.5 Các dạng biến đổi cuống mạch nuôi vạt Nhánh xiên động mạch mác Nhánh động mạch chày trước Khơng có cuống mạch 2.2.6 Thu thập phân tích số liệu: Thu thập phân tích số liệu theo phần mềm thuật toán thống kê 11 2.2.7 Kỹ thuật mổ: Tùy trường hợp, bóc vạt cắt không cắt nhánh xiên 12 Bệnh nhân nằm nghiêng phía đối bên, đảo da phác hoạ mặt trước ngoài, xương cẳng chân gần khớp cổ chân Cuống mạch nằm chỗ lõm xương mắt cá cm Rạch da bờ trước vạt, quanh đảo da, xuống qua mắt cá ngồi Bóc tách vạt từ bờ trước, lật vạt từ trước sau Phẫu tích cuống vạt, bóc tách da hai bên khoảng 1,5 cm, bóc tách bờ trước cuống vạt, tìm mạch máu ni vạt vị trí cách đỉnh mắc cá ngồi khoảng cm Cột cắt cuống bóc tách nhánh xuống (nếu vạt cuống đầu xa) Rạch da phía sau vạt, bóc tách vạt kèm theo thần kinh mác nông, cắt vách cân bám vào xương mác Bóc tách cuống theo đảo da, tách rời cuống vạt khỏi xương mác tới điểm xoay vạt thích hợp Bóc tách đường hầm da, di chuyển đảo da đến chỗ khuyết hổng Vùng cho vạt khâu kín trực tiếp ghép da nơi cho đảo da 13 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ Nguyên nhân tổn thương Kết nghiên cứu Bảng 2.1: Kết nghiên cứu 3.1 3.2 STT Tuổi Giới Nguyê Vị trí n nhân tổn thươn g Kích thước tổn thươn g Tổn thươn g kèm theo Kết sống vạt Di chứng nơi cho vạt Xử trí 10 11 Bảng 2.3: Tương quan vị trí khuyết hổng với vạt sử dụng Vạt VTMCN không cắt nhánh xiên Vị trí tổn thương 1/3 cẳng chân Quanh khớp cổ chân Mu bàn chân Cộng 14 VTMCN cắt nhánh xiên Tổng 3.3 Các dạng biến đổi cuống mạch nuôi vạt Bảng 2.2: Biểu đồ hiển thị tỉ lệ dạng cuống mạch máu nuôi VDTMCN 3.4 Kết sống vạt Bảng 2.4: Tỉ lệ sống vạt mắt cá Chương 15 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 1) Đánh giá khả sống vạt da, mức độ che phủ vạt, kết nơi cho vạt, biến chứng có thê xảy phương pháp điều trị 2) 3) 4) hổ trợ Sự tương quan vị trí tổn thương với loại vạt sử dụng Đánh giá dạng biến đổi cuống mạch nuôi vạt, tỉ lệ dạng Mức độ an toàn vạt, ưu nhược điểm vạt Kế hoạch thực Tháng 4/2018 trình đề cương, thực thu thập số liệu Xử lý số liệu phần mềm thuật toán thống kê Tổng kết báo cáo nghệm thu đề tài Dự trù kinh phí (bảng phụ lục kèm theo) 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Bình, Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mêm đoạn 2/3 cổ chân, bàn chân Luận án phó tiến sĩ, số 3.01.21, Học viện quân y Ha Nôi 1997 Vũ Nhất Định “Sử dụng vạt da cân mắt cá ngồi hình đảo cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 cẳng chân, quanh khớp cổ chân, mu chân củ gót”, Y hoc thực hành, (6), 22-24 2009 Lê Đình Phong “Đánh giá kết sử dụng vạt da cân có cuống mắt cá ngồi che phủ khuyết hổng vùng cẳng bàn chân”, Y học thực hành, (3),64-66 2002 Mai Trọng Tường “Khảo sát giải phẫu dạng biến đổi cuống mạch vạt mắt cá ngồi”, Tập chí y học tp.HCM, tập 7(1), 31-35 2003 Võ Tiến Huy cộng “Đánh giá kết điều trị khuyết hỏng phần mềm quan vận động vạt da cân có cuống mạch liền”, Y học thực hành, (6),85-89 2013 Nguyễn Ngọc Thạch, Tạo hình khuyết hổng da, mơ mềm vùng cổ chân bàn chân vạt da mắt cá ngồi Khoa vi phẫu tạo hình, BV chấn thương chỉnh hình tpHCM, 2016 Chunlin Hou, Shimin Chang, Jian Lin, Dajiang Song Peroneal Artery Anterolateral Supramalleolar Flap 2015 Surgical Atlas of perforator flap, 27:205–211 Ehab FZ Lateral Supramalleolar Flap for Reconstruction of the Distal Leg and Foot, Clinical Experience with 25 Cases Egypt, J Plast Reconstr Surg 2011 Vol 35, No 2: 279-286 17 Med Fauzi Hamdi, PhD, Anis Khlifi, MD; Lateral Supramalleolar Flap for Coverage of Ankle and Foot Defects in Children, The Journal of Foot and Ankle Surgery 51: 106-109, 2012 10 Masquelet AC, Beveridge J, Romana C, Gerber C The lateral supramalleolar flap Plast Reconstr Surg 1988;81:74–81 11 Valenti P, Masquelet AC, Romana C, Nordin JY Technical refinement of the lateral supramalleolar flap Br J Plast Surg 1991;44:459–462 18 19 ... No 2: 27 9-2 86 17 Med Fauzi Hamdi, PhD, Anis Khlifi, MD; Lateral Supramalleolar Flap for Coverage of Ankle and Foot Defects in Children, The Journal of Foot and Ankle Surgery 51: 10 6-1 09, 2012... y học tp.HCM, tập 7(1), 3 1-3 5 2003 Võ Tiến Huy cộng “Đánh giá kết điều trị khuyết hỏng phần mềm quan vận động vạt da cân có cuống mạch liền”, Y học thực hành, (6),8 5-8 9 2013 Nguyễn Ngọc Thạch,... gót”, Y hoc thực hành, (6), 2 2-2 4 2009 Lê Đình Phong “Đánh giá kết sử dụng vạt da cân có cuống mắt cá ngồi che phủ khuyết hổng vùng cẳng bàn chân”, Y học thực hành, (3),6 4-6 6 2002 Mai Trọng Tường