Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1.1. Kể được ba bước tiếp cận bệnh nhân ho ra máu. 1.2. Giải thích được nguyên nhân cần có sự khác biệt về tiếp cận đối với hai thể bệnh ho ra máu lượng nhiều và không nhiều. 1.3. Phân biệt được ho ra máu với chảy máu từ đường hô hấp trên và ói ra máu. 1.4. Phân biệt được ho ra máu lượng nhiều. 1.5. Trình bày được 3 nguyên tắc chính xử trí ho ra máu lượng nhiều. 1.6. Trình bày được vai trò chẩn đoán và điều trị của các xét nghiệmthủ thuật thường dùng trong chẩn đoán và điều trị ho ra máu. 1.7. Kể được các nguyên nhân gây ho ra máu. Nhận diện được các nguyên nhân thường gặp nhất gây ho ra máu.
Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ Hành Tên môn học: Nội khoa bệnh lý Tên bài: CẤP CỨU HO RA MÁU Tài liệu học tập: lý thuyết Đối tượng: Y4 Thòi gian: tiết Đòa điểm giảng: giảng đường khoa Y Mục tiêu học tập 2.1 Kể ba bước tiếp cận bệnh nhân ho máu 2.2 Giải thích nguyên nhân cần có khác biệt tiếp cận hai thể bệnh ho máu lượng nhiều không nhiều 2.3 Phân biệt ho máu với chảy máu từ đường hô hấp ói máu 2.4 Phân biệt ho máu lượng nhiều 2.5 Trình bày nguyên tắc xử trí ho máu lượng nhiều 2.6 Trình bày vai trò chẩn đoán điều trò xét nghiệm/thủ thuật thường dùng chẩn đoán điều trò ho máu 2.7 Kể nguyên nhân gây ho máu Nhận diện nguyên nhân thường gặp gây ho máu Nội dung 3.1 Đònh nghóa: ho máu tình trạng khạc máu từ đường hô hấp quản ho 3.2 Dòch tễ học Ho máu tình trạng bệnh lý thường gặp lâm sàng khoa bệnh Phổi phòng Cấp cứu Đơn cử khoa bệnh phổi Marốc có 291 bệnh nhân năm (1986-1991) ứng với tần suất bệnh thường niên ho máu dân số bệnh nhân nằm viện 8,8%.2 Ho máu thường gặp nam nữ Tỷ lệ nam nữ dao động từ 2:1 đến 6:1 nhiều nghiên cứu khác nhau.1,2,4 Nam nữ có nguy hút thuốc lá.4 Ví dụ nam người ta thấy ho máu ung thư phế quản bệnh phổi tắc nghẽn mãn nhiều hơn, ngược lại nữ dãn phế quãn bệnh tim nhiều hơn; chênh lệch hiệu chỉnh với hút thuốc Tần suất hút thuốc nhiều nguyên nhân quan trọng gián tiếp làm tăng tần suất ho máu nam giới (thông qua gia tăng bệnh lý thuốc lá) Ho máu diện người lớn lẫn trẻ em Tuy ho máu thường gặp trẻ tuổi (do em có thói quen nuốt đàm), trừ ho máu đáng kể 14 Các nguyên nhân ho máu phân bố khác phụ thuôc vào tuổi Ở cá thể từ 16 đến 34 tuổi, ho máu vô ghi nhận có tần suất cao so với nhóm tuổi lớn hơn.5 Vai trò mùa ho máu chưa biết rõ, người ta ghi nhận số nhập viện ho máu Pháp cao khoảng tháng thấp vào mùa hè.5 Điều rõ ràng với ho máu vô căn.5 Nhóm bệnh nhân bò nhiễm HIV có nguyên nhân ho máu phân bố theo kiểu riêng mà chủ yếu nguyên nhân nhiễm trùng, đại diện viêm phổi; đứng hàng thứ hai nhóm không nhiễm trùng mà chủ yếu sarcom Kaposi.12 3.3 Mối liên hệ giải phẫu bệnh sinh học10 3.3.1 Hệ tuần hoàn phổi thực chức mang máu đen chứa oxy từ thất phải qua giường mạch phổi dẫn máu đỏ oxy hoá phổi Vòng tuần hoàn áp lực thấp với áp lực tâm thu 1020mmHg tâm trương 5-10mmHg Do áp lực thấp, đa số trường hợp, chảy máu từ hệ mạch lượng (thuyên tắc phổi, tăng áp tónh mao mạch phổi suy tim trái hẹp hai lá) 3.3.2 Hệ mạch phế quản nguồn dinh dưỡng thành phần cấu thành phổi Động mạch phế quản phân nhánh từ động mạch chủ có áp lực hệ thống Các động mạch liên hệ mật thiết với phế quản gây chảy máu nhiều khí đạo bò thương tổn Chính hệ đông mạch phế quản nguyên nhân ho máu lượng nhiều 3.3.3 Một số trường hợp hiếm, phần chủ mô phổi -phế quản nuôi dưỡng động mạch có áp lực hệ thống xuất phát từ vú trong, liên sườn,…thay động mạch phế quản Đây nguyên nhân gây ho máu lượng nhiều -1- Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ 3.4 Nguyên nhân Các nguyên nhân gây ho máu trình bày bảng Mặc dù đánh giá kỹ, tuỳ thuộc nghiên cứu, trung bình có tới 30% (3-42,2%) bệnh nhân không phát nguyên nhân gây ho máu (thường thương tổn khí đạo hay chủ mô tinh tế) gọi “vô căn” 13 Trong nghiên cứu 67 bệnh nhân, tiên lượng ho máu vô nói chung tốt, hầu hết bệnh nhân chấm dứt ho máu vòng tháng.11 Một nghiên cứu khác theo dõi năm ghi nhận 6% bệnh nhân biểu ung thư, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, điều nhấn mạnh tầm quan trọng theo dõi nhóm bệnh nhân nguy Khi phân loại nguyên nhân ho máu theo nguồn gốc mô tổn thương, tổn thương phế quản (do viêm: viêm phế quản cấp hay mãn, dãn phế quản; hay u: ung thư phế quản, ung thư di nội phế quản, u carcinoid phế quản) nguyên nhân thường ho máu (so với chủ mô phổi mạch máu phổi) Tổn thương chủ mô phổi khu trú viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi hay lan toả rối loạn đông máu hay bệnh lý miễn dòch vd Goodpastures Các thương tổn gây chảy máu từ hệ mạch máu phổi gồm bệnh lý thuyên tắc phổi, tăng áp tónh mao mạch phổi suy tim trái hay hẹp hai lá.13 Nguyên nhân thường gặp gây ho máu tùy thuộc nghiên cứu khác viêm phế quản (cấp hay mãn), ung thư phế quản dãn phế quản 10 Một nghiên cứu 27 bệnh viện Pháp ghi nhận 6349 bệnh nhâ n ho máu khoảng 1994-1997 ghi nhận nguyên nhân ho máu thường ung thư phổi (14,9%), dãn phế quản (8,8%), viêm phế quãn mãn (8,6%), viêm phế quản cấp viêm phổi (6,7%).5 Một nghiên cứu khác với 208 bệnh nhân Isarel từ 1980-1995 ghi nhận dãn phế quản 20%, ung thư phổi 19%, viêm phế quản 18%, viêm phổi 16% 3.5 Các thể bệnh: có hai thể bệnh chính: ho máu lượng nhiều lượng Đònh nghóa phân biệt ho máu lượng nhiều lượng xin xem phần 3.7.2 3.5.1 Ho máu lượng nhiều Ho máu lượng nhiều gây tử vong, cấp cứu nội khoa Trong dân số ho máu, tần suất ho máu lượng nhiều 5%, 7-32% số bệnh nhân có ho máu lượng nhiều đe dọa tính mạng.10 Ho máu lượng nhiều gây tử vong máu hay ngạt tràn ngập phế nang máu gây thiếu oxy nghiêm trọng Nguyên nhân thường gặp tử vong ngạt (suy hô hấp) choáng máu.10 Ho máu lượng nhiều thường xuất phát từ hệ động mạch phế quản hay bàng hệ có áp lực hệ thống cung cấp máu nuôi phế quản tổn thương Trong lao phổi, vỡ phình mạch Rasmunsen động mạch phổi gây ho máu lượng nhiều từ hệ động mạch phổi 10 Trong y văn 1940-1960, ho máu lượng nhiều thường (90% trường hợp) dãn phế quản, lao áp xe phổi Với tầm soát điều trò lao, chích ngừa ho gà cho trẻ sơ sinh, việc dùng khánh sinh rộng rãi tần suất dãn phế quãn lao phổi giảm đáng kể 10 Bảng trình bày báo cáo nguyên nhân ho máu lượng nhiều Các số liệu Nam phi Singapore có lẽ gần sát với số liệu Việt nam với đặc điểm bệnh lao lưu hành với tần suất cao.7,9 Điều trò ho máu lượng nhiều cấp cứu nội khoa trình bày phần 3.8 3.5.2 Ho máu lượng ít, ho dây máu Ho dây máu tiến triển thành lượng nhiều không nguyên nhân trực tiếp tử vong Ho máu lượng dù gây sợ hãi cho bệnh nhân thường biểu bệnh nội nghiêm trọng Vì vậy, cần tìm nguyên nhân ho máu cho dù ho máu lượng ít.13 Nguyên nhân ho máu lượng nguyên nhân ho máu chung, phổ biến viêm phế quản, ung thư phổi Tiếp cận bệnh nhân ho máu lượng chủ yếu tìm nguyên nhân ho máu (theo 3.7.3) Về xử trí, lượng quan trọng cần theo dõi sát bệnh nhân phòng ho máu diễn tiến nặng hơn, phải điều trò 3.6 Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân ho máu:8,13 Bất kỳ bệnh nhân đến tuyến khạc máu tiếp cận theo ba bước sơ đồ sau Bước có khác biệt cho hai thể bệnh ho máu; ho máu lượng không mang nguy tử vong cao bướctiếp cận chẩn đoán nguyên nhân điều trò thích hợp; ngược lại, ho máu lượng nhiều ưu tiên cấp cứu ho máu -2- Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ Sơ đồ 1: Tiếp cận bệnh nhân khạc máu Khạc máu Bước 1: Phân biệt ho máu, ói máu chảy máu từ đường hô hấp theo bước chẩn đoán dương tính ho maùu (theo 3.7.1) Oùi maùu Ho máu Theo Xuất huyết tiêu hóa Bước 2: Đánh giá mức độ nặng ho máu (theo 3.7.2) Lượng nhiều Bước 3: Tiến hành cấp cứu ho máu lượng nhiều (theo 3.8) Chảy máu từ đường hô hấp Theo hướng dẫn tiếp cận chảy máu từ Tai Mũi Họng Không nhiều Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân (theo 3.7.3) điều trò dứt điểm 3.7 Chẩn đoán 3.7.1 Chẩn đoán dương tính ho máu Trong đa số trường hợp, chẩn đoán ho máu dễ qua bệnh sử bệnh nhân khai khạc máu có gắng sức ho Việc chẩn đoán làm quan sát thấy bệnh nhân ho máu Tuy vậy, số trường hợp cần phân biệt với ói máu chảy máu từ đường hô hấp Bệnh sử, khám lâm sàng số thủ thuật giúp chẩn đoán phân biệt tình trạng trình bày đây: Hora máu: máu có bọt, thường đỏ tươi pH kiềm Tiền triệu : nóng rát sau xương ức, đau ngực, ngứa cổ Soi phế quản thấy máu chảy trực tiếp từ đường hô hấp quản Đuôi khái huyết tình trạng khạc máu với số lượng giảm dần đến hết, giúp gợi ý ho máu Khạc máu đường hô hấp trên: máu khạc dễ dàng không kèm gắng sức ho, kèm bệnh lý chảy máu đường hô hấp dễ dàng phát khám lâm sàng tai mũi họng: chảy máu cam, bệnh lợi, polype, ung thư… Bảng 1: Các nguyên nhân ho máu thường không thường gặp Tim Hẹp hai Viêm nội tâm mạc van 10 Phổi Viêm phế quản Dãn phế quản Thuyên tắc phổi Cystic fibrosis hay mucovicidose Bóng khí Huyết học Bệnh lý đông máu Rối loạn chức tiểu cầu Giảm tiểu cầu Đông máu nội mạch lan tỏa Nhiễm trùng Áp xe phổi U nấm phổi Viêm phổi hoại tử (Staphylococcus, Klebsiella, Legionella) Kí sinh trùng (sán phổi paragonimiasis, amíp, giun đũa, giun kim, giun tóc, giun móc) Nấm (aspergillus, coccidioides, histoplasma, blastomyces) Siêu vi (cúm, thủy đậu) -3- Do thầy thuốc Soi phế quản Sinh thiết phổi Làm catheter Swan-Ganz Chọc hút xuyên phế quản Chụp hệ bạch mạch Giả ho máu Viêm phổi Serratia marcescens Mạch máu Tăng áp phổi Dò dạng động tónh mạch Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ Ung thư Ung thư tuyến phế quản Ung thư phổi (tế bào vảy, tế bào nhỏ) Di ung thư nơi khác Phình động mạch chủ Đặt stent mạch máu Thuốc/ độc chất Aspirin Thuốc kháng đông Penicillamine Các dung môi Crack cocaine Chấn thương Phình động mạch chủ Chấn thương lồng ngực kín/hở Vỡ phế quản Thuyên tắc mỡ Dò động mạch vô danh-khí quản Bệnh hệ thống Hội chứng Goodpastures Chứng ứ sắt phổi vô Lupus ban đỏ hệ thống Viêm mạch (Wegener granulomatosis, ban xuất huyết HenochSchonlein, hội chứng Churg-Strauss) Linh tinh Amyloidosis Sarcoidosis Sỏi phế quản Dò phế quản màng phổi Lạc nội mac tử cung Dò vật Ho máu vô Bảng 2: Các nguyên nhân ho máu lượng nhiều 7,9 Dãn phế quản Lao phổi Ung thư phế quản Aspergilloma Viêm phổi Rối loạn đông máu Khác Không xác đònh Viêm phế quản Nam phi 83-90 51%# 73% 5% 4% 10% 8% TP New York 91-92 25% 16% 12% 12% 5% 5% 19% 5% Jerusalem 80-95 20% 15% 23% 15% 20% 7% Singapore 93-98 8%* 80% 10% 0 2% 0 # tất bệnh nhân dãn phế quản có lao; * dãn phế quản không lao Ói máu: máu lẫn vào thức ăn, pH acid thường có màu đen (khi máu có thời gian tiếp xúc với acid dòch dày) Tiền triệu đau thượng vò Khám trực tràng có phân đen, sonde dày có máu 3.7.2 Chẩn đoán mức độ nặng ho máu Ho máu lượng nhiều đònh nghóa ho máu từ 100-1000ml/24giờ10,13 tùy thuôc trung tâm Tuy nhiên, đònh nghóa ho máu lượng nhiều gần bao gồm ho máu lượng nhỏ trước Những tiến vượt bậc Phổi học bao gồm việc sử dụng nội soi phế quản, chụp ảnh cắt lớp điện toán độ phân giải cao sử dụng kỹ thuật chụp làm tắc nhánh động mạch phế quản phối hợp linh hoạt với phẫu thuật cho phép tiến hành can thiệp sớm làm giảm tử suất Trong nước, đònh nghóa thể bệnh ho máu khác trước thường sử dụng bao gồm: (1) ho máu sét đánh: tử vong nhanh chóng vài phút máu tràn ngập đường hô hấp gây ngạt; (2) ho máu lượng nhiều: ho máu 500m/24giờ; (3) ho máu trung bình: lượng máu ho từ 300-400ml/24h; (4) ho máu lượng biểu qua ho máu theo đàm, ho đàm dây máu Biết nguy tử vong ho máu không phụ thuộc đơn vào lượng máu ho mà phụ thuộc vào tốc độ chảy máu, lượng máu phổi dự trữ nội phổi BẤT KỂ nguyên nhân ho máu.10 Theo đó, ho máu tốc độ nhanh (trên 150ml/24 giờ), ho máu lượng trung bình (mà tiến triển không dự báo trước thành ho máu lượng nhiều), ho máu lượng không nhiều từ 100ml đến 300ml bệnh nhân có dự trữ nội phổi mang nguy tử vong cao Ngược lại, ho máu lượng ho đàm dây máu biết rất có nguy trở thành lượng nhiều đe dọa tính mạng bệnh nhân Trong này, đề nghò đưa vào sử dụng quan điểm Harrison’s Principles of Internal Medicine: ho máu >100ml/24 ho máu lượng nhiều; ho máu lượng ho đàm dây máu Cách phân loại trình bày cho phép chia bệnh nhân ho máu thành hai nhóm -4- Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ có nguy tử vong cao thấp khác biệt hẳn giúp xử trí sớm thích hợp cho nhóm đối tượng 3.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân ho máu Chẩn đoán nguyên nhân ho máu trường hợp ho máu lượng phải dựa vào bệnh sử, tiền sử, khám xét nghiệm từ đến phức tạp Sơ đồ cho thấy bước tiếp cận Hỏi bệnh sử tiền sử khám X quang thực tuyến với đặc điểm nguyên nhân thường gặp ho máu viêm phế quản, đa số trường hợp bước cho phép đònh hướng nguyên nhân ho máu Trong số trường hợp lại, chẩn đoán chưa rõ, hay cần thêm xét nghiệm chuyên khoa nội soi phế quản ống mềm hay chụp hình cắt lớp điện toán, bệnh nhân chuyển tuyến tỉnh, thành nơi xét nghiệm ngày phổ biến Bệnh sử có giá trò.13 Ho đàm nhầy mủ hay mủ có vấy máu gợi ý viêm phế quản Ho đà m mãn tính thay đổi tính chất đàm gần gợi ý đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Ho đàm mủ kèm sốt cao hay lạnh run gợi ý viêm phổi, đàm có mùi hôi gợi ý áp xe phổi Đàm nhầy mủ lượng nhiều gợi ý dãn phế quản Ho máu sau khởi phát đau ngực màng phổi khó thở gợi ý thuyên tắc phổi Tiền bệnh13 kèm hay mắc trước quan trọng bệnh lý thận (Goodpastures syndrome hay Wegener gralumatosis), lupus ban đỏ hệ thống (chảy máu phổi lupus viêm phổi), ung thư (ung thư phổi tái phát hay ung thư nơi khác chẩn đoán di căn), lao phổi (cũ tái phát) Bệnh nhân AIDS cần ý khả sarcom Kaposi nội phế quản hay chủ mô phổi Cần hỏi yếu tố nguy ung thư phổi tiền hút thuốc (số gói năm) tiền tiếp xúc với amiăng Cũng nên hỏi tiền chảy máu tái phát, sử dụng thuốc kháng đông hay thuốc dùng ảnh hưởng đến tiểu cầu Khám thực thể hữu ích.13 Bản thân tình trạng diện máu phổi -phế quản gây ran phế quản ran nổ Tiếng cọ màng phổi (thuyên tắc phổi), ran nổ khu trú hay lan toả (chảy máu chủ mô hay tổn thương chủ mô xuất huyết), tắc nghẽn dòng khí (viêm phế quản), ran ngáy chủ yếu mà kèm hay không khò khè ran nổ (dãn phế quản) Khám tim thấy tăng áp động mạch phổi, hẹp hai hay suy tim Khám da phát sarcom Kaposi, sang thương da lupus, dò dạng động tónh mạch Rendu-Osler-Weber Cần thực đầy đủ công thức máu, đông máu, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) chức thận, đàm soi nhuộm Gram ng cồn acid, cấy Công thức máu cho biết mức độ thiếu máu đặc biệt số lượng tiểu cầu TQ, TCK giúp phát rối loạn đông máu bệnh lý hay thuốc TPTNT chức thận giúp tìm hội chứng thận phổi (hội chứng Goodpastures, Wegener’s granulomatosis, lupus đỏ…) Xquang phổi giúp đánh giá ho máu: khối u? tổn thương chủ mô khu trú hay lan tỏa (máu chủ mô khu trú lan toả hay tổn thương viêm khu trú )? hình ảnh điển hình dãn phế quản (đường ray, tổ ong)? Nội soi phế quản đặc biệt hữu ích đònh vò xuất huyết quan sát sang thương nội phế quản (khối u nhỏ, bề mặt; sang thương niêm mạc: viêm…) Chụp CT scan độ phân giải cao giúp chẩn đoán dãn phế quản Hai xét nghiệm thực bệnh sử, khám lâm sàng xét nghiệm chưa cho kết luận chắn nguyên nhân ho máu Như vậy, số trường hợp, sau bước tiếp cận ban đầu, số bệnh nhân cần chuyển lên tuyến tỉnh thành nơi có nội soi, CT scan để thực tiếp trình tầm soát nguyên nhân ho máu -5- Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ Sơ đồ 2: Chẩn đoán nguyên nhân ho máu lượng 13 Soi PQM: soi phế quản ống mềm, Chụp CT scan ĐPGC chụp cắt lớp điện toán độ phân giải cao (bề dày thực lát cắt từ 1-2,5mm) *: Chụp CT khuyến cáo Việt nam tính sẵn có so với soi phế quản #: theo dõi diễn tiến ho máu điều trò viêm phế quản có đònh, **: yếu tố nguy ung thư gồm hay nhiều yếu tố sau: nam, 40 tuổi, hút thuốc 20 gói năm, thời gian ho máu tuần Bệnh sử va khám lâm sàng Gợi ý ho máu Gợi ý chảy máu đường hô hấp hay tiêu hoá X quang ngực Bình thường Bệnh sử không gợi ý viêm phế quản, không yếu tố nguy ung thư *Xem xét chọn lựa CTscan ĐPGC hay soi PQM Bệnh sử gợi ý viêm phế quản, không yếu tố nguy ung thư Khối u Yếu tố nguy ung thư** Theo dõi# Tái phát Soi PQM Chẩn đoán không gợi ý Bệnh chủ mô khác Chụp CTscan ĐPGC Chẩn đoán gợi ý Ngưng chảy Chẩn đoán không gợi ý Các xét nghiệm đánh giá khu trú tập trung vào chẩn đoán Không làm thêm 3.8 Điều trò: ba nguyên tắc cho cấp cứu ho máu lượng nhiều 3.8.1 Giữ thông đường thở Là điều trò khẩn cấp Có thể tiến hành tất tuyến Bước tiếp cận bước thực tuyến huyện với bệnh nhân ho máu lượng nhiều Các bước 3.7.2 3.7.3 thực tuyến tỉnh thành, nơi có phương tiện Trong đa số trường hợp, ho máu tự ổn đònh, bệnh nhân suy hô hấp, lúc bệnh nhân cần theo dõi sá t liên tục tuyến huyện, phòng có ho máu tái phát Tiến hành bước chẩn đoán nguyên nhân 3.6.3 Trong số trường hợp, ho máu nặng từ đầu đòi hỏi nội khí quản thông khí hỗ trợ tiếp diễn, tái phát sau bước sơ cứu bệnh nhân chuyển tuyến điều trò tiếp Tại cần nhấn mạnh vai trò việc phối hợp nhiều nghành Cần tổ chức tốt việc chuyển vận bệnh nhân xe cứu thương hay tương lai trực thăng Hệ thống chuyển vận y khoa nên chuyên môn hoá cao với nhân viên y tế vận chuyển chuyên nghiệp đào tạo Dụng cụ phương tiện thiết yếu vận chuyển bao gồm dụng cụ đặt nội khí quản, bóng bóp nội khí quản và/hoặc máy thở đơn giản, nguồn oxy, dòch truyền và/hoặc -6- Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ máu Ngành giao thông cần tạo điều kiện tốt bao gồm cải thiện sở hạ tầng đường xá làm thêm cầu giảm thiểu chuyển vận qua phà vùng đồng sông Cửu long Ngạt biến chứng thường gặp ho máu lượng nhiều Làm khẩn X quang khí máu để đánh giá tình trạng oxy hoá lượng máu phổi (Khí máu động mạch xét nghiệm vàng để đánh giá suy hô hấp đònh thông khí hỗ trợ Khi khí máu, dùng máy đo độ bão hoà oxy qua mạch- pulse oxymeter Khuyết điểm: không đánh giá suy hô hấp tăng thán Ở tuyến huyện, phương tiện trên, cần theo dõi sát suy hô hấp lâm sàng Nên nhớ suy hô hấp chẩn đoán lâm sàng nên việc thăm khám lâm sàng thường xuyên, theo dõi sát suy hô hấp quan trọng nhất, hiệu nhất.) Nếu lâm sàng có suy hô hấp, cần kiểm soát thông khí tốt nội khí quản và/hoặc thở máy Nếu cần đặt nội khí quản, lưu ý chọn số (8mm) hay lớn để dễ dàng cho việc soi phế quản ống mềm sau Nếu biết chỗ chảy máu, hạ thấp bên tổn thương cách cho bệnh nhân nằm nghiêng bên máu chảy, tránh máu tràn vào vùng không tổn thương Theo dõi bệnh nhân khoa Săn sóc tăng cường (Nếu khoa Săn sóc tăng cường quan trọng phải để bệnh nhân nơi theo dõi sát với đầy đủ dụng cụ đặt nội khí quản sát gần bên) Lấy đường truyền chắn Làm xét nghiệm thường quy bao gồm CTM, TQ, TCK, BUN, Creat TPTNT Dặn bệnh nhân nghỉ ngơi, trấn an tinh thần bệnh nhân quan trọng thường bệnh nhân hay lo lắng hoảng loạn Việc sử dụng thuốc chống ho thuốc co mạch đường toàn thân vấn đề bàn cãi Một số tác giả khuyên tránh dùng thuốc chống ho họ morphine bệnh nhân ho máu lượng nhiều nhằm bảo vệ phản xạ ho, giúp tống khứ máu đọng phổi không làm nặng thêm suy hô hấp Các tác giả khác cho ức chế phản xạ ho 15-30mg codein 4-6 giúp làm giảm phản xạ ho, làm dễ chòu cho bệnh nhân có lẽ giúp gìn giữ cục máu đông vừa thành lập Các thuốc co mạch toàn thân ngoại trừ vasopressin chứng minh có hiệu vài nghiên cứu nhỏ loại khác (adrenoxyl, adona) liệu đáng tin cậy có hiệu Vasopressin chưa có Việt nam 3.8.2 Khu trú nguồn chảy máu Soi phế quản sớm (trong vòng 48 đầu) xét nghiệm chọn lựa để xác đònh chỗ chảy máu Soi phế quản ống mềm nên thực linh hoạt qua sát xa ống cứng, để an toàn cho thủ thuật bệnh nhân nên đặt nội khí quản Nếu máu chảy nhiều không thấy đường, cần dùng soi phế quản ống cứng hút dễ Thường nên dùng ống soi phế quản mềm phối hợp thêm với ống cứng nhằm đảm bảo khảo sát phế quản thùy tiểu thùy Nếu soi không được, nên chụp mạch máu Khi chụp động mạch diện hình ảnh thuốc cản quang loang ra, thoát mạch chứng chắn chảy máu động mạch khảo sát X quang CT scan cung cấp gợi ý quan trọng vò trí nguyên nhân tổn thương chứng minh chắn tổn thương có nơi xuất phát chảy máu 3.8.3 Kiểm soát chảy máu Điều chỉnh rối loạn đông cầm máu có Ngưng thuốc kháng đông kết tập tiểu cầu Sữa chữa rối loạn truyền huyết tương hay tiểu cầu Một bệnh nhân hồi sức tạm ổn, nội soi đònh nhằm chẩn đoán vò trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu mà thực đồng thời thủ thuật cầm máu Thủ thuật bơm thuốc co mạch chỗ (adrenaline 1mg pha loãng 1/10 000) sử dụng phổ biến BV có nội soi phế quản miền Nam, công nhận thực có hiệu theo y văn.10 Đặt nội khí quản chọn lọc nhằm thông khí bên tránh máu tràn ngập sang bên lành thực Ở bệnh viện cấp IV bệnh viện Chợ rẫy, có ống nội khí quản hai nòng (ví dụ ống Carlen) phương tiện cần xem xét ho máu có khuynh hướng tràn ngập sang bên lành Ống nội khí quản phân lập hai bên phổi, có ưu điểm giúp thông khí tốt HAI bên ngăn chặn máu chảy tràn quan bên lành thủ thuật khó, cần chuyên viên gây mê-hồi sức có kinh nghiệm không hữu ích tình trạng ho máu ạt cấp cứu -7- Tài liệu học tập môn Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ Chụp đông mạch phế quản làm thuyên tắc thủ thuật đònh thủ thuật qua nội soi không giúp cầm máu Thủ thuật hiệu (thất bại kỹ thuật 5-10%)3,7 giúp tránh phẫu thuật nhiều bệnh nhân Tai biến gặp liệt hai chi làm tắc động mạch cột sống bắt nguồn bất thường từ động mạch phế quản Tuy tai biến thủ thuật viên có kinh nghiệm Hiện miền Nam, thủ thuật thực khoa X quang BV Chợ Rẫy Các động mạch bàng hệ không phế quản ghi nhận góp phần gây ho máu trình chụp làm tắc Nếu chảy máu tiếp diễn sau làm tắc động mạch phế quản động mạch hệ thống bàng hệ không phế quản, động mạch phổi phải khám nghiệm Xuất huyết phế nang (alveolar hemorrhage, đặc biệt bệnh tự miễn thường cần corticoids liều cao) 10 Nên xem xét phẫu thuật cho ho máu lượng nhiều không kiểm soát với phương tiện khác, cho tổn thương khu trú, chảy máu tái phát nhiều lần Phẫu thuật nên coi phương tiện giúp kiểm soát ho máu hai, ho máu tổng trạng bình ổn Phẫu thuật giai đoạn sớm chưa kiểm soát tốt chảy máu thường kèm với tử suất cao.12 Tài liệu tham khảo Pedrol-E; Fernandez-Sola-J; Ferrer-M; Barcelo-J; Bosch-X; Sande-L; Camp-J; Borras-A; UrbanoMarquez-A [Hemoptysis: a prospective study of 108 cases in an emergency service] Rev-Clin-Esp 1991 May; 188(9): 450-4 Alaoui-AY; Bartal-M; el-Boutahiri-A; Bouayad-Z; Bahlaoui-A; el-Meziane-A; Naciri-A [Clinical characteristics and etiology in hemoptysis in a pneumology service 291 cases] Rev-Mal-Respir 1992; 9(3): 295-300 Cremaschi-P; Nascimbene-C; Vitulo-P; Catanese-C; Rota-L; Barazzoni-GC; Cornalba-GP Therapeutic embolization of bronchial artery: a successful treatment in 209 cases of relapse hemoptysis Angiology 1993 Apr; 44(4): 295-9 Haro-M; Nunez-A; Vizcaya-M; Tirado-R; Fernandez-JM; Munoz-Rino-F [Impact of gender and influence of tobacco on the etiology of patients with hemoptysis] An-Med-Interna 1999 May; 16(5): 239-43 Boulay,-F; Berthier,-F; Sisteron,-O; Gendreike,-Y; Blaive,-B Seasonal variation in cryptogenic and noncryptogenic hemoptysis hospitalizations in France Chest 2000 Aug; 118(2): 440-4 Hirshberg-B; Biran-I; Glazer-M; Kramer-MR Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital Chest 1997 Aug; 112(2): 440-4 Ingbar DH Cause and management of massive hemoptysis Uptodate CD 2001 Vol.9 No3 August 2001 Ingbar DH Diagnostic approach to massive hemoptysis Uptodate CD 2001 Vol.9 No3 Sep 1999 Lim YP, Wong D, Agasthian T Management of life threatening hemoptysis Asian Cariovasc Thorac Ann 2001; 9: 200-3 10 Cahill BC, Ingbar DH Massive Hemoptysis, assessment and management Clinics in Chest Medicine 1994, 15(1), 147-168 11 Weinberger SE Etiology and evaluation of hemoptysis Uptodate CD 2001 Vol.9 No3 Mars 1999 12 Nelson JE, Forman M Hemoptysis in HVI-infected patients Chest 1996; 110:737-43 13 Weinberger SE, Braunwald E Cough and Hemoptysis in Harrison’s Priciples of Internal Medicine 2001, 15th ed McGraw-hill 14 Quintero DR, Fan LL Hemoptysis in children Uptodate CD 2001 Vol.9 No3 August 2001 -8- ... 3.7 Chẩn đoán 3.7.1 Chẩn đoán dương tính ho máu Trong đa số trường hợp, chẩn đoán ho máu dễ qua bệnh sử bệnh nhân khai khạc máu có gắng sức ho Việc chẩn đoán làm quan sát thấy bệnh nhân ho máu. .. phút máu tràn ngập đường hô hấp gây ngạt; (2) ho máu lượng nhiều: ho máu 500m/24giờ; (3) ho máu trung bình: lượng máu ho từ 300-400ml/24h; (4) ho máu lượng biểu qua ho máu theo đàm, ho đàm dây máu. .. Nội khoa Bs Lê Thượng Vũ Sơ đồ 1: Tiếp cận bệnh nhân khạc máu Khạc máu Bước 1: Phân biệt ho máu, ói máu chảy máu từ đường hô hấp theo bước chẩn đoán dương tính ho máu (theo 3.7.1) i máu Ho máu