Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh nêu được nguyên nhân viêm tuỵ cấp, trình bày được sinh lý bệnh của viêm tuỵ cấp, mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tuỵ cấp, kể tiêu chuẩn chẩn đoán, kể các chẩn đoán phân biệt, trình bày đánh giá độ nặng, kể được biến chứng. điều trị nội khoa, ngoại khoa. (http:mevabevui.com)
VIÊM TỤY CẤP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU 1.Nêu nguyên nhân viêm tụy cấp 2.Trình bày sinh lý bệnh viêm tụy cấp 3.Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng VTC 4.Kể tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp 5.Kể chẩn đoán phân biệt viêm tụy cấp 6.Trình bày cách đánh giá độ nặng viêm tụy cấp 7.Kể biến chứng viêm tụy cấp Trình bày điều trò nội khoa VTC Nêu đònh ngoại khoa VTC ĐẠI CƯƠNG Là bệnh thường gặp khoa cấp cứu BV Nhập viện với bệnh cảnh đau bụng cấp 10%-15% VTC diễn tiến nặng tử vong Nguyên nhân thường gặp thứ 14 tử vong bệnh lý TH-GM Hoa kỳ → Cần nhận đònh, đánh giá mức độ nặng nhẹ, chẩn đóan sớm cas VTC nặng → Xử trí thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh ĐỊNH NGHĨA VTC VTC : trình viêm cấp tính t với sang thương viêm thay đổi mô t quan xa VTC : trình viêm t mô chung quanh t tượng hoạt hoá men t mô t, đặc biệt trypsin VT xem VTC trừ có dấu hiệu VT mạn phát CTscan hay ERCP NGUYÊN NHÂN TẮC NGHẼN 1/ Sỏi mật - Là ng nhân 40% VTC - Thường xảy có sỏi d< 5mm - Sỏi gây tắc nghẽn thóang qua / kéo dài nhú tá tràng - Sỏi rơi vào lòng tá tràng ngày khởi phát VTC - Sỏi kẹt kéo dài đường mật nhú tá tràng thường gây bệnh cảnh nặng nề NGUYÊN NHÂN TẮC NGHẼN 2/ Sỏi bùn / vi sỏi - Do kết tụ tinh thể mật - Có thể gây đợt VTC tái phát không giải thích nguyên nhân 3/ Khối u - VTC biểu K tụy nguyên phát di - Nên tìm ng nhân K tụy BN lớn tuổi bò VTC NGUYÊN NHÂN RƯU, ĐỘC CHẤT, THUỐC 1/ Rượu - Là ng nhân của 30% cas VTC - Cơ chế chưa rõ, có giả thuyết để giải thích 2/ Độc chất - Methyl alcohol - Thuốc diệt côn trùng nhóm phosphor hữu - Nọc độc bọ cạp NGUYÊN NHÂN RƯU, ĐỘC CHẤT, THUỐC 3/ Thuốc - Cơ chế chưa rõ - Có thể phản ứng đặc dò với thuốc xảy vòng tháng từ bắt đầu dùng thuốc - Một số thuốc gây VTC chứng minh: L-asparginase, azathioprine,6-mercaptopurine estrogen, ƯCMC,sulfasalazine, valproate NGUYÊN NHÂN CHUYỂN HÓA 1/ Tăng Triglyceride máu - Nguyên nhân thứ thường gặp - Triglyceride > 1000 mg/dL ( 11mmol/L ) - Amylase không tăng nhiều - Bệnh sinh chưa rõ 2/ Tăng calcium máu - Tất ng nhân gây tăng calcium máu làm tăng men tụy gây viêm tụy - Do lắng đọng calcium ống tụy làm họat hóa trypsinogen nhu mô tụy NGUYÊN NHÂN NHIỄM TRÙNG 1/ Virus - Virus quai bò thường gặp - Coxsackie virus - Virus vieâm gan ( HBV) - Influenza A vaø B - Enterovirus, CMV , rubella - HIV/ AIDS ĐIỀU TRỊ NỘI Giảm tiết tụy -Hút dòch dày liên tục: đặt ống thông mũi-dạ dày: + không cần thiết phải thực cho tất cas, cas VTC nhẹ + nên dùng có liệt ruột nôn ói không kiểm soát -Thuốc chống tiết dòch vò: + Ức chế thụ thể H2 : TB /TM + Ức chế bơm proton : tiêm mạch - Octreotide 100 mcg x3 / ngày, TDD ĐIỀU TRỊ NỘI Nuôi ăn Đường tiêm truyền 1-2 ngày đầu Đảm bảo calo, đường, đạm 30 calo/kg/ngày, tăng dần lên 50 calo/kg/ngày Khi BN hết đau bụng, nôn ói nuôi ăn qua đường miệng Chú ý kiêng sữa, mỡ, béo Vấn đề nuôi ăn qua ống thông mũi - hỗng tràng ( nasojejunal feeding tube ) Sau 3-4 ngày, BN ăn đường miệng, đặt ống thông mũi-hỗng tràng ( đặt qua khỏi vò trí dây chằng góc Treizt) để nuôi ăn cho BN Có thể không dung nạp số Bn tình trạng liệt ruột ĐIỀU TRỊ Phòng điều trò sốc Truyền dòch lượng nhiều (4-6 lít/ngày) ngày đầu; tới 5-10L/ngày cas VTC nặng, 7-10 ngày Chú ý tránh tải tuần hoàn, gây suy tim ứ huyết Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng kiềm toan, ý calcium, magnesium Khi có sốc : điều trò theo nguyên nhân ( XH, nhiễm trùng, nhiễm độc) Trường mạch hợp sốc nhiễm độc : bù dòch đủ cho thuốc vận ĐIỀU TRỊ Điều trò biến chứng khác -Suy hô hấp : hỗ trợ hô hấp bước -Suy thận : lọc thận -Rối loạn đông máu (DIC): dùng Heparin -Nhiễm trùng: dùng KS phổ rộng, kết hợp diệt khuẩn Gr(-), Gram(+) vi khuẩn kỵ khí -Thẩm phân phúc mạc (48-96 giờ) cas VTC nặng giúp thải loại độc chất nhanh giảm nguy tử vong ĐIỀU TRỊ Tăng đường huyết xuất vài ngày đầu thường trở bình thường viêm t giảm dần Mức đường huyết dao động nhiều nên việc dùng Insulin phải thận trọng ĐIỀU TRỊ Hạ calcium máu + nồng độ albumin máu thấp , + không gây triệu chứng + không cần điều trò đặc hiệu Khi giảm calcium ion hoá làm tăng tính kích thích thần kinh TC Nếu có đồng thời hạ magnesium ( ói , qua nứơc tiểu, lắng đọng vùng hoại tử mỡ ) điều trò hạ Mg calcium bình thường Vấn đề dùng KS: KS phòng ngừa khuyên dùng cas VT hoại tử VT có kèm viêm đường mật KS không khuyên dùng cas viêm tụy nhẹ KS thích hợp KS có phổ tác dụng rộng, đặc biệt chống vi khuẩn gram âm Các phác đồ thường dùng thường có imipenem phác đồ có kết hợp quinolone metronidazole Imipenem 500 mg KS chọn đạt nồng độ diệt khuẩn mô t ERCP Được thực cas VT sỏi hay có kèm dấu hiệu viêm đường mật đau hạ sườn phải nhiều, sốt >39 C, BC >20000 Thời gian thực sớm an toàn không nên để 72 sau nhập viện ERCP : thực thủ thuật cắt mở vòng Oddi lấy sỏi ĐIỀU TRỊ Chỉ đònh can thiệp ngoại khoa -Có nghi ngờ chẩn đoán, không loại bệnh ngoại khoa khác -Có biến chứng ngoại khoa xuất huyết nội, viêm phúc mạc, áp-xe tụy -Có bệnh đường mật kết hợp đònh can thiệp ngoại khoa để giải tỏa, dẫn lưu đường mật -Thất bại điều trò nội Can thiệp ngoại khoa BC nhiễm trùng xảy VT hoại tử nhiễm trùng hay áp-xe t Thường xuất tuần sau khởi bệnh với dấu hiệu bệnh nặng lên đau nhiều hơn, sốt , BC tăng CT scan thực để chọc hút vùng có đậm độ hay vùng có tụ dòch t Dòch hút đem soi , nhuộm gram , cấy Giúp cho việc can thiệp ngoại khoa có hiệu VIÊM TỤY CẤP NẶNG Cải thiện Điều trò sốc giảm thể tích Không cải thiện/trở nặng Theo dõi tiếp Tìm ổ nhiễm (-) (+) Thẩm phân phúc mạc Cải thiện Theo dõi tiếp Trở nặng Phẫu thuật Phẫu thuật TIÊN LƯNG Nguy có biến chứng & tử vong VTC nhẹ nặng khác Đánh giá tình trạng nặng/ nhẹ VTC YẾU TỐ TIÊN LƯNG KẾT LUẬN VTC bệnh thường gặp phòng cấp cứu / BV Trứơc cas đau bụng cấp, nên thử Amylase máu NT Nguyên nhân thường gặp VN: nhiễm giun đũa , sỏi mật VTC nhẹ nặng có tiên lượng khác nhau: VTC nhẹ tử vong < 10% VTC nặng tử vong từ 40-60% Cần đánh giá tiên lượng nặng cas VTC dựa yếu tố lâm sàng cận lâm sàng Tỉ lệ tử vong VTC giảm 10% - 5% từ 1980s Tỉ lệ tử vong VTC nặng 20% 50% cas tử vong xảy vòng tuần đầu, thường suy đa quan Suy đa quan kéo dài 48 đầu có tỉ lệ tử vong 50% Những cas tử vong sau thường biến chứng hoại tử nhiễm trùng Tái phát thường xảy với VTC rượu ... 1.Nêu nguyên nhân viêm tụy cấp 2.Trình bày sinh lý bệnh viêm tụy cấp 3.Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng VTC 4.Kể tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp 5.Kể chẩn đoán phân biệt viêm tụy cấp 6.Trình... tuyến (2) viêm tụy qua nhiều chế nhiều đường khác (3) viêm ngòai tụy SINH LÝ BỆNH Trong giai đọan : có bước qua trung gian cytokines chất trung gian gây viêm khác : 1/ họat hóa tế bào viêm 2/ lôi... viêm 2/ lôi kéo tế bào viêm họat hóa vào vi tuần hòan 3/ họat hóa phân tử kết dính giúp gắn kết tế bào viêm vào tế bào nội mô 4/ dòch chuyển tế bào viêm họat hóa đến vùng viêm Tổn thương cấp Hoạt