Đang tải... (xem toàn văn)
bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược tp Hồ Chí Minh hướng dẫn chẩn đoán, phân độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính các yếu tố nguy cơ điều trị dùng thuốc điều trị không dùng thuốc
Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ThS BS Lê Thượng Vũ Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Uỷ viên Ban chấp hành Hội Hô hấp TP HCM Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Chẩn đốn BPTNMT Triệu chứng Khó thở Ho mạn tính Có đờm Phơi nhiễm với Yếu tố nguy Thuốc Nghề nghiệp Ô nhiễm nhà Đo chức phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán COPD – Y học chứng Cách *Thời gian thở gắng sức > sec (LR 6.7) *Từng biết bị COPD (LR 5.6) *Khò khè (LR 4.0) hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) Kết hợp 3: +LR 59.0 Bn 3: -LR 0.3 Cách Hút 55 gói.năm Khò khè bệnh sử Khò khè khám Kết hợp 3: +LR 156.0 Bn khơng có 3: -LR 0.02 Multivariate (LR 4.6) (LR 4.4) (LR 2.9) Hướng dẫn phân tích CNHH Eur Respir J 2005; 26: 948-968 Liên minh Hơ hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012 FEV1/FVC trước dãn phế quản Bình thường > 0.7 > LLN 12% COPD Dựa vào bệnh sử giúp phân biệt hen/COPD FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 LLN; FEV1 tăng 200ml > 12% Hen FVC > 80%; FEV1 tăng 200ml > 12% sau dản phế quản FVC giảm < 80%; FEV1 giảm Hen Hội chứng hạn chế Tiến triển GOLD: đánh giá ngày chi tiết GOLD 2001: FEV1 GOLD 2006: FEV1, biểu ngòai phổi, bệnh đồng mắc GOLD 2011: sức khỏe tại: hay nhiều triệu chứng nguy tương lai: FEV1 hay nhiều đợt cấp bệnh đồng mắc Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT (GOLD 3-4 đợt cấp/năm> ) Nguy tương lai đánh giá bn COPD (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > CAT > 10 Triệu chứng (điểm mMRC CAT)) Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm Khó thở gắng sức mạnh Khó thở vội đường lên dốc nhẹ Đi chậm người tuổi (vì khó thở) phải dừng lại để thở với tốc độ chậm đường Phải dừng lại để thở khoảng 100 m hay vài phút đường Khó thở nhiều khơng thể khỏi nhà và/hoặc giặt/thay quần áo COPD Assessment Test (CAT) Jones et al Eur Respir J 2009 Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Kết hợp đánh giá Nhóm bệnh nhân Đặc trưng Phân loại đo chức phổi Số đợt cấp năm mMRC CAT A Nguy thấp Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 B Nguy thấp Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 C Nguy cao Ít triệu chứng GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 D Nguy cao Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 >2 >2 ≥ 10 Phân tích gộp hiệu quả: Khánh sinh nguy thất bại điều trị Study Alonso 1992 Antibiotic Group n/N Placebo Group n/N Relative Risk (Forced) 95% CI Weight (%) Relative Risk (Forced) 95% CI 2/29 6/29 3.5 0.33 [0.07, 1.52] 19/57 28/59 16.2 0.70 [0.45, 1.11] 6/29 19/29 11.2 0.32 [0.15, 0.68] 49/132 49/136 28.4 1.03 [0.75, 1.41] Pines 1968 6/15 15/15 8.8 0.40 [0.22, 0.74] Pines 1972 31/89 53/86 31.8 0.57 [0.41, 0.79] 351 354 100.0 0.67 [0.56, 0.80] Anthonisen 1987 Elmes 1965a Jorgenson 1992 Total (95% CI) Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group) Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = p = 0.009 F = 67.7% Test for overall effect z=4.27 p=0.00002 0.1 0.2 0.5 Favors Antibiotic Ram FS, et al Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004403 Permission requested 10 Favors Placebo 108 Giảm yếu tố nguy đợt cấp & tỷ lệ tử vong liên quan đến sử dụng kháng sinh COPD Roede cs ERJ 2009;33:262 Nghiên cứu hồi cứu BS tổng quát Hà Lan 195 BS, 40,000 BN, 1-4 năm 842 BN tuổi >50 có COPD điều trị Corticoid đường uống Corticoid đường uống + kháng sinh (KS) 17% chết giai đoạn theo dõi, 595 có đợt cấp, 450 có đợt cấp Trung vị thời gian đến đợt cấp thứ đẩy lùi nhóm KS 258 so với 189 ngày nhóm khơng KS Tỷ số nguy HR cho đợt cấp COPD tháng 0,72 nhóm KS so với không KS Tỷ số nguy HR cho tử vong nhóm KS so với khơng KS 0,62 thời gian theo dõi (CI=0.45-0.87) Lợi ích thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn COPD Mean increase (1) in FEV1 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 60 120 180 240 300 360 480 600 720 Time (min) = ipratropium = salbutamol = placebo Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol, salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with permission from Elsevier Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Khởi phát Thời gian tác dụng Change in FEV1 (%) N=534 P 30 lần/phút Co kéo hô hấp phụ PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%, với thở oxy qua mặt nạ và/ PaCO2 > 50 mmHg pH 6.0 kPa, 45 mm Hg) Respiratory frequency >25 breaths per minute Contraindications Respiratory arrest Cardiovascular instability (hypotension, arrhythmias, myocardial infarction) Change in mental status; uncooperative patient High aspiration risk Viscous or copious secretions Recent facial or gastroesophageal surgery Craniofacial trauma Fixed nasopharyngeal abnormalities Burns Extreme obesity From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org 114 Meta-analysis of Efficacy: NIV Risk for Intubation Favors Standard Therapy Favors NPPV Bolt et al, 1993 Desinkpoulou et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) 0.01 0.1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc 115 Meta-analysis of Efficacy: NIV Risk for In-hospital Mortality Favors Standard Therapy Favors NPPV Bolt et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) 0.01 0.1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc 116 Chỉ định Thở máy xâm lấn Thở không xâm lấn thất bại Giảm oxy máu nặng PaO2/ FiO2 < 200 toan hô hấp nặng pH < 7,25 PaCO >60mmHg Nhịp thở > 35l/phút Rối loạn tri giác, ngưng thở, tụt huyết áp, choáng, nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi lượng nhiều… đợt cấp COPD Định nghĩa Yếu tố nguy Tác động Nguyên nhân Điều trị Dự phòng tái phát Các can thiệp giảm đợt cấp Giáo dục bn Vaccin Corticoid hít Dãn phế quãn Kháng sinh Khác Điều trị BPTNMT Điều trị không dùng thuốc Giáo dục bn Rửa tay thường xuyên Tránh người bị nhiễm trùng đeo trang (trẻ em, đám đông mùa cúm) Rửa dụng cụ máy khí dung, máy thở, phận làm ẩm, mặt nạ oxy… Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống nhiều nước, Chích ngừa cúm Điều trị nhiễm trùng sớm tốt Vắc xin cúm giảm tử vong nguyên nhân BPTNMT ≠ vắc xin phế cầu Schembri et al Thorax 2009; 64:567 Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị Giảm triệu chứng Tăng cường khả gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe Ngăn ngừa phát triển bệnh Ngừa/điều trị đợt cấp Giảm tỷ lệ tử vong Giảm triệu chứng Giám yếu tố nguy ... Giám yếu tố nguy Điều trị COPD Cần cá thể hóa Theo kiểu hình: tốt dựa vào GOLD 2011 Theo bệnh đồng mắc Các phương tiện điều trị COPD Không dùng thuốc Dùng thuốc Điều trị COPD Giáo dục... individuals with COPD, Copenhagen CHS Điều trị COPD Vaccin cúm (chứng A): cho bn; ngừa cúm nặng tử vong Vaccin phế cầu (chứng B) khuyến cáo cho Bn COPD từ 65 tuổi trở lên Bn COPD < 65 tuổi... thuốc Nhóm bệnh nhân Cần thiết A Ngừng hút thuốc (Có thể bao gồm điều trị thuốc) B, C, D Ngừng hút thuốc (Có thể bao gồm điều trị thuốc) Phục hồi chức phổi Khuyến cáo Hoạt động thể chất Hoạt