Đang tải... (xem toàn văn)
bài giàng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi tổng quát. Đại Học Y Dược tp Hồ Chí Minh dịch tễ học, định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, cận lâm sàng, điều trị, theo dõi và tái khám
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN BỘ MÔN NHI - ĐH Y DƯC TP HCM DỊCH TỄ HỌC CHUNG CỦA NHÓM BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP TRẺ EM 1978 - 1979 Hiệp Hội Giám Sát Sức khoẻ Canada (Canada Health Survey): 1,3% trẻ < 15 tuổi có triệu chứng bệnh xương khớp 1986 Hiệp Hội Giám Sát Sức Khoẻ toàn quốc bệnh lý mạn tính Mỹ: tần suất viêm khớp mạn than phiền bệnh khớp 132 / 100.000 dân số Tuổi: bệnh khớp TE khác tuổi phát bệnh Giới: bệnh lý xương khớp thường BỆNH KHỚP KHÔNG DO VIÊM : Hư khớp (thoái khớp); Bệnh khớp sau chấn thương; Dò dạng; Khối u, loạn sản BỆNH KHỚP TRIỆU CHỨNG : 3.1 Bệnh hệ thống : Lupút đỏ; Xơ cứng bì … 3.2 Bệnh chuyển hoá 3.3 Bệnh máu : Hemophilia; Schonlein Henoch… 3.4 Bệnh tiêu hóa : viêm ĐT chảy máu; bệnh Crohn… THẤP NGOÀI KHỚP : viêm gân bao gân; viêm dây chằng bao khớp; viêm lồi cầu, đầu xương; viêm cân cơ, tổ chức da … NGUYÊN NHÂN CƠ NĂNG : 5.1 Đau (Fibromyalgia) : thiếu niên có vấn đề tâm lý Đau lan tỏa, đau điểm chèn vào gân XN sinh hoá, X quang bình thường 5.2 Đau xương khớp tăng trưởng : trẻ - tuổi Đau đột ngột, ban đêm, liên quan đến mào xương chày, từ NHỮNG CHI TIẾT TRONG BỆNH SỬ GIÚP ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ Hệ thống Da Đầu cổ Ngực Triệu chứng / Than phiền Chẩn đoán gợi ý Đốm móng Nốt cục Tophi Nhậy cảm với ánh sáng Ban Viêm khớp vẩy nến Viêm khớp dạng thấp Gout Lupus ban đỏ hệ thống Viêm mạch máu; viêm da cơ: bệnh Lyme; viêm khớp vẩy nến Rụng tóc Nuốt khó Khô mắt / miệng Đau cách hồi hàm Loét mũi SLE; Xơ cứng bì Xơ cứng bì; Viêm đa HC SjoŠgren Viêm động mạch thái dương U hạt Wegener; SLE Ho Đau ngực Viêm phổi kẻ Viêm màng tim; Viêm màng phổi; Viêm sụn sườn Hệ thống Triệu chứng / Than phiền Chẩn đoán gợi ý Bụng Đau bụng Viêm mạch máu mạc treo; Viêm loét dày Niệu - sinh dục Loét quy đầu Tiết dòch quy đầu / âm đạo Tiểu máu vi thể Bệnh BehÇet; HC Reiter HC Reiter Lupus nephritis Thần kinh Dò cảm Seizure Nhức đầu Biểu khác Sốt Mệt mõi Yếu HC đường hầm Lupus cerebritis Viêm động mạch thái dương Viêm khớp thiếu niên hệ thống; Viêm khớp nhiễm trùng; Viêm mạch máu; Viêm khớp dạng thấp; Lupus ban đỏ hệ thống; viêm đa cơ; Đau u xơ (fibromyalgia) MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐAU KHỚP THƯỜNG GẶP THEO TUỔI Trước tuổi Viêm khớp nhiễm trùng Viêm khớp mạn thiếu niên Từ đến tuổi Viêm bao hoạt dòch Khớp háng thoáng qua Viêm khớp mạn thiếu niên Viêm bao hoạt dòch khớp háng thoáng qua Viêm khớp nhiễm trùng Viêm khớp virút - Ban dạng thấp (Schonlein Henoch) - Bệnh khớp Từ đến 12 tuổi Viêm bao hoạt dòch khớp háng thoáng qua Viêm khớp mạn thiếu niên Thấp khớp cấp - Viêm khớp virút - Viêm khớp nhiễm trùng VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN Nhóm bệnh lý khớp mạn không nhất, có nhiều biểu lâm sàng khác trẻ em Danh pháp cách phân loại bệnh nhiều chỗ chưa thống TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp mạn thiếu niên (JCA) theo Hiệp hội chống thấp u Châu (EULAR : European League Against Rheumatism): tuổi khởi phát < 16 tuổi ; viêm khớp; thời gian bệnh kéo dài > tháng •- Thể đa khớp: viêm > khớp với yếu tố thấp (-) • - Thể khớp: viêm khớp •- Thể hệ thống: viêm khớp với ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò: Điều trò phù hợp với chế bệnh sinh Bảo tồn chức khớp & điều trò TC khớp Tâm lý trò liệu Phối hợp nhiều chuyên ngành: khớp nhi, chỉnh hình nhi, phục hồi chức năng, mắt, tai mũi họng, dinh dưỡng học đường, xã hội… Chọn lựa thuốc điều trò: CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH VKDTTN MD di truyền: cụm gen liên quan đến đáp ứng MD (Ir: Immune response), gen HLA : + MCH I: trình diện KN nội bào cho CD8 + MCH II: trình diện KN ngoại bào cho CD4 Thể LS / JIA liên quan với MCH (I,II): tuỳ yếu tố khởi phát bệnh Nhiều loại đáp ứng MD diễn khác tùy thể LS; giai đoạn tiến triển phản Vai trò đáp ứng MD bẩm sinh (innate immune system) bệnh viêm khớp thiếu Đáp ứng niên vô viêm • Chuỗi yếu tố đông cấp: máu bò họat hóa phân chia yếu tố XI Neutrophils; monocytes; MAST CELLS: IL-1; IL-12; • Prekallikrein kallikrein sản Chấn IL-6; xuất Bradykinin (tăng tính thương thấm mạch máu + đau) IL8; TNF HF • Kallikrein phân cắt C5 thấm từ dòng máu tác động Bradykinin Họat hóa dòng thác bổ thể theo đường tắt ương khớp làm phóng thích collagen gây tổn mạch máu, họat hóa yếu tố Hageman (HF) ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM CẤP Thuốc điều trò triệu chứng: KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID (NSAIDs) : - Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngày, chia lần - Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngày, chia lần - Ibuprofen: 35 mg / kg / ngaøy, chia – lần - Tolmetin: 25 mg / kg / ngày, chia lần Kích thích Phospholipid Methylprednis màng olone (- Prednisone (+ ) Arachidonic ) Phospholipas acide A2 (+ ) Lipocor tin Dual 5-LOX/COX inhibitor (đang nghiên cứu) Lipoxins NSAIDs (Aspirin) COX Selective inhibitor Leukotrienes COX COX Gây co mạch Bảo vệ Gây viêm Họat hóa BCĐNTT, BC đơn nhân dày Vai trò đáp ứng MD thích nghi (adaptive immune system) ĐÁP ỨNG VIÊM MẠN (LT; LB; HLA; bệnh viêm khớp thiếu niên vô Sốt High dose IL2; IL4; căn: CORTICOSREROID CYCLOSPORIN (-) IL-6 (-) Humanized anti-IL6 receptor antibody (MRA) Thiếu máu INF…) Đáp ứng viêm cấp Tăng tiểu cầu IGF- IGFBP- Giảm phát triển thể chất Hội chứng thực bào Suy yếu chức tế bào máu (HLH) tế bào giết (NK) Tăng gamma-globulin/máu Kích thích tăng Lách lớn trưởng tế bào B Hạch lớn Bệnh lý khớp IL6 THỂ HỆ THỐNG Thoái hóa tinh(SoJIA bột = IL- mediated disease) TNF chi phối đáp ứng MD: THỂ ÍT KHỚP VÀ ĐA KHỚP Sốt Mêt mỏi Chán ăn MTX (-) SZP (-) TNF (-) Anti-TNF Adverse events (-) (+) Lymphoma NT:tác nhân nội bào Họat hóa Tăng trình diện KN bề mặt Tăng tượng thực bào đại thực bào Tiêu xương Biểu Tăng vận chuyển phân tử kết tế bào vào khoảng khớp dính nội mạc IL- Thiếu máu IL- Họat hóa tb T IL- 12 ChemokineTăng vận chuyển tb Họat hóa tb chất đệm leukotrienes Bình thường hóa c chế chức chưcù tbT c chế miễn dòch tb T hệ MD ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM MẠN Thuốc điều trò bản: THUỐC THAY ĐỔI DIỄN TIẾN BỆNH (DISEASE MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS, DMARDs) : + Sulfasalazine (SZP) + Methotrexate (MTX) THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH : + Cyclosporine A, Azathioprine, Cyclophosphamide… + Liệu pháp MD : gamma globulin, interferon, anti TNF… LƯU ĐỒ TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH VKDTTN Đa khớp Ít khớp NSAIDs Hệ thống NSAIDs Prednisone Chích Corticoid Prednisone Methylprednisolone IV MTX vào (Hydroxychloroquine) Sulfasalazine Chích Corticoid vào Sulfasalazine, Methotrexate khớp khớp (Hydroxychloroquine) Globulin MD (TTM) Chích Corticoid vào khớp Methotrex ate (IM muối vàng) (IM muối vàng) Cyclosporine Azathioprine Cyclophosphamide Phối hợp / Thay Leflunomide Cân nhắc điều trò sinh học Ghép tế bào mầm (Autologous stem Cyclosporin e Globulin MD (IM muối Azathioprine vàng) Cyclophosph amid Phối hợp / Thay Leflunomide THEO DÕI & TÁI KHÁM Bệnh nhi VKDTTN cần tái khám đònh kỳ khoa khớp nhi để điều chỉnh trò liệu theo mức độ tiến triển bệnh kòp thời phát tác dụng phụ thuốc Nếu tập huấn cho tuyến tốt, trẻ VKDTTN P UYÊN 3Y JRA RỐI LOẠN TĂNG TRỬƠNG XƯƠNG CHÂN TRÁI M.THIỆN 9Y (JRA) TRỨƠC ĐIỀU TRỊ PHA ÛI TRA ÙI M.THIỆN 9Y (JRA) TRỨỚC ĐIỀU TRỊ MTX PHẢ I SAU ĐIỀU TRỊ MTX NĂM PHẢI TỔN THƯƠNG VIÊM CỦA CHUỖI XƯƠNG CON TRONG TAI GiỮA Ở BỆNH VKDTTN Nhận xét : - Tổn thương chiếm 22,1%, TCLS kín đáo - Khơng có yếu tố nguy để dự đoán - Cần tầm soát hệ thống, hạn chế tàn phế điếc ... qua Viêm khớp nhiễm trùng Viêm khớp virút - Ban dạng thấp (Schonlein Henoch) - Bệnh khớp Từ đến 12 tuổi Viêm bao hoạt dòch khớp háng thoáng qua Viêm khớp mạn thiếu niên Thấp khớp cấp - Viêm khớp. .. NHÂN ĐAU KHỚP THƯỜNG GẶP THEO TUỔI Trước tuổi Viêm khớp nhiễm trùng Viêm khớp mạn thiếu niên Từ đến tuổi Viêm bao hoạt dòch Khớp háng thoáng qua Viêm khớp mạn thiếu niên Viêm bao hoạt dòch khớp háng... khớp: viêm > khớp với yếu tố thấp (-) • - Thể khớp: viêm khớp •- Thể hệ thống: viêm khớp với TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (tt) Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA) theo Hiệp hội Thấp