TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TÂM THẦN BỆNH ÁN GIẢNG Giảng viên: BSNT Đoàn Thị Huệ I Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ H Tuổi: 36 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Giáo viên Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: Thị Trấn Lộc Bình, Huyện Lộc Bình, Tỉnh Lạng Sơn Người cung cấp thông tin: Bệnh nhân mẹ Độ tin cậy: - Bệnh nhân: độ tin cậy cao hợp tác kể bệnh - Mẹ bệnh nhân: độ tin cậy cao sống bệnh nhân, quan tâm chăm sóc bệnh nhân Ngày vào viện: 05/02/2020 Ngày làm bệnh án: 19/02/2020 10 Địa liên hệ: Mẹ SĐT: 098xxxxxxxxx II Lý vào viện Nghe thấy tiếng nói đầu III Bệnh sử Theo lời kể bệnh nhân mẹ: • BN thứ 1/3 gia đình Quá trình mẹ mang thai khỏe, đẻ thường, đủ tháng, trình phát triển tâm thần vận động từ nhỏ bình thường bao bạn bè lứa tuổi Bệnh nhân học theo tuổi, học hết lớp 12/12, lực học xếp loại năm học đạt học sinh tiên tiến, thi đỗ vào trường trung cấp mầm non, sau trường xin vào dậy học trường mầm non thị trấn Hiện chưa lập gia đình, xin nghỉ việc dậy học điều kiện sức khỏe, sống bố mẹ Bệnh nhân người có tính cách hiền lành, sống hướng nội Bệnh sử • Từ nhỏ (khoảng thời gian từ 03 tháng đến năm 02 tuổi) bệnh nhân hay bị sốt cao khơng có co giật, không mắc bệnh lý nội khoa thần kinh mạn tính, khơng có tiền sử dung chất tác động tâm thần • Bệnh biểu lần đầu vào năm 2005 bệnh nhân xin việc trường mầm non thị trấn Ban đầu bệnh nhân không muốn làm, thể sợ hãi sang thức dậy để chuẩn bị đến trường Thời gian đầu bố mẹ nghĩ vào làm nên lo lắng chuyện bình thường nên động viên con, sau ngày biểu rõ, bệnh nhân khơng dám đến trường, bố mẹ hỏi bệnh nhân nói người trường xì xào bán tán bệnh nhân, suy nghĩ bệnh nhân người biết trước làm bệnh nhân sợ Bố mẹ khuyên bảo bệnh nhân không nghe, gia đình đến tận trường hỏi tất nói khơng có chuyện III Bệnh sử Bố mẹ xin cho bệnh nhà nghỉ ngơi, thấy bệnh nhân hay lẩm bẩm nói chuyện mình, bố mẹ hỏi bệnh nhân nói nghe thấy nhiều tiếng nói đầu, lúc người lúc người bàn tán con, rối nói chuyện với Có lúc bệnh nhân viết giấy nói bố mẹ nói nhỏ thơi, có người dùng máy ghi âm, quay bệnh nhân Bố mẹ giải thích khơng có bệnh nhân không tin, tuần bệnh nhân không tắm, không thay quần áo, nhu cầu tối thiều phải vào nhà vệ sinh bệnh nhân khơng dám bật điện Tất khe hở gia đình bệnh nhân bịt hết giấy, ri đô Lú tình trạng căng thẳng, hoảng hốt, có lúc trốn phòng hàng dám ra, dặn bố mẹ cẩn thận, đến gõ cửa khơng mở Tình trạng ngày tăng, bố mẹ cho bệnh nhân khám điều trị nội trú viện sức khoẻ tâm thần bạch mai tuần, chẩn đoán tâm thần phân liệt, sau ổn định xuất viện điều trị ngoại trú Risperdal 6mg/ngày, bệnh nhân uống thuốc tái khám định kỳ, III Bệnh sử • Sau năm thấy ổn định bệnh nhân tự bỏ thuốc Bệnh lần cách năm, ban đầu thấy bệnh nhân ngủ, ăn uống thất thường, tính tình thay đổi, hay ngồi chỗ, lại tủm tỉm cười, gia đình thấy bất thường cho bệnh quay lại bv bạch mai khám lại, bệnh nhân cho điều trị ngoại trú Risperdal 4mg/ ngày Bệnh nhân uống thuốc tuần triệu chứng giảm dần bệnh nhân không làm nữa, nhà giúp bố mẹ việc gia đình Bệnh nhân uống thuốc dều, trì Risperdal 1mg/ngày Cách tháng, gia đình có nhiều biến cố, căng thẳng, bệnh nhân ngủ hơn, xuất tiếng nói đầu, nội dung lần đầu, sợ hãi bảo có người đến hại gia đình Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú lần VSKTT IV Tiền sử a, Bản thân: - Quá trình phát triển sản nhi, tâm thần vận động bình thường Khơng có Viêm não, CTSN Khơng mắc bệnh nội - ngoại khoa mạn tính Khơng có tiền sử lạm dụng chất gây nghiện Tính cách tiền bệnh lý: Hiền lành, hướng nội Stress nhẹ b, gia đình - Họ hàng hai bên nội ngoại 03 đời không mắc bệnh tâm thần - động kinh IV Khám bệnh a, khám tâm thần - Biểu chung + Thể trạng trung bình + Quần áo đầu tóc gọn + Tỉnh, tiếp xúc được, hợp tác kể bệnh - Ý thức: Không rối loạn lực đinh hướng Cảm giác, tri giác: ảo giả , khơng có ảo tưởng, tri giác sai thực tại, giải thể nhân cách - Tư duy: + Hình thức: nói + Nội dung: hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng bị hại IV Khám bệnh - Cảm xúc: khí sắc khơng ổn định, dễ cáu gắt Hoạt động: + Có ý chí: Có lúc rối loạn hành vi chửi bới, kích động, đánh người, đập phá đồ đạc + Bản năng: ăn uống kém, ngủ - Chú ý: khả trì, tập trung phân phối ý trì Trí nhớ: trí nhớ xa gần trì Trí tuệ: khơng có sa sút trí tuệ IV Khám bệnh b, Khám toàn thân - Bn tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng, lơng tóc móng bình thường Khơng phù, khơng XHDD, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy M: 82ck/p HA: 110/60mmHg t:37,2 C IV Khám bệnh c, Khám quan: * Khám thần kinh: - Phản xạ: gân, xương, da bình thường Khơng có phản xạ bệnh lý - Cảm giác: Nông, sâu hai bên - Trương lực cơ: bình thường - 12 đơi dây TK sọ não: Chưa phát bất thường - Các H/C thần kinhkhơng có H/C màng não, khơng có H/C tăng áp lực nội sọ, khơng có dấu hiệu liệt TK khu trú * Khám phận: - Tuần hoàn: nghe tim nhịp đều, tiếng T1-T2 rõ, không tiếng thổi - Hơ hấp: RRFN rõ, khơng rale - Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy, điểm đau khu trú - Thận - tiết niệu: bình thường - Cơ quan khác: Chưa có phát bất thường V.Tóm tắt BA Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, vv lần thứ nghe thấy tiếng nói đầu Bệnh 15 năm nay, đợt 01 tháng nay, qua thăm khám, hỏi bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án thấy: - Hội chúng paranoid: ảo thanh, hoang tưởng bị hại, bị theo dõi - Nhân cách tiền bệnh lý: vui vẻ, hòa đồng - Bệnh lần 3, chẩn đoán điều trị TTPL - TS thân gia đình khoẻ mạnh VI Chẩn đoán Chẩn đoán sơ Tâm thần phân liệt thể paranoid Chẩn đoán phân biệt VII Cận lâm sàng • • • • CTM, Hóa sinh: khơng có bất thường ĐTĐ: nhịp xoang, tần số 93ck/p, trục trung gian ĐNĐ: bình thường LHN: Giảm qua hệ động mạch cảnh bên sống phải VIII Điều trị • Nguyên tắc điều trị: Điều trị cụ thể ... tin: Bệnh nhân mẹ Độ tin cậy: - Bệnh nhân: độ tin cậy cao hợp tác kể bệnh - Mẹ bệnh nhân: độ tin cậy cao sống bệnh nhân, quan tâm chăm sóc bệnh nhân Ngày vào viện: 05/02/2020 Ngày làm bệnh án: ... ngày biểu rõ, bệnh nhân không dám đến trường, bố mẹ hỏi bệnh nhân nói người trường xì xào bán tán bệnh nhân, suy nghĩ bệnh nhân người biết trước làm bệnh nhân sợ Bố mẹ khuyên bảo bệnh nhân không... - Nhân cách tiền bệnh lý: vui vẻ, hòa đồng - Bệnh lần 3, chẩn đoán điều trị TTPL - TS thân gia đình khoẻ mạnh VI Chẩn đoán Chẩn đoán sơ Tâm thần phân liệt thể paranoid Chẩn đoán phân biệt VII