TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LIỆT DÂY THANH Hà Nội – 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .……………………………………………………………………1 I SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Giải phẫu quản Thần kinh chi phối quản 10 Chức quản 15 II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA LIỆT DÂY THANH 16 Tiền sử 16 Toàn thân .16 Triệu chứng liệt dây bên 17 Triệu chứng liệt dây hai bên 19 Các thể lâm sàng khác 22 Cận lâm sàng 24 III NGUYÊN NHÂN 26 Nguyên nhân trung ương 26 Nguyên nhân ngoại biên .27 IV CHẨN ĐOÁN .29 Chẩn đoán xác định .29 Chẩn đoán nguyên nhân .29 V Chẩn đoán phân biệt: .29 HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 30 Điều trị nội khoa: 30 Phẫu thuật .30 Đối với liệt dây nên theo dõi vòng tháng để chờ đợi hồi phục tự nhiên, khơng có hồi phục định phương pháp điều trị sau: 30 Đánh giá kết điều trị .39 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt dây triệu chứng nhiều bệnh khác nhau, từ bệnh lý não, đến cổ, ngực tổn thương thần kinh chi phối quan phát âm gây liệt quản Liệt dây gây nguy hiểm đến tính mạng (khó thở đột ngột) khiến bệnh nhân phải đến viện Liệt dây nhẹ khơng gây khó chịu nhiều làm bệnh nhân chủ quan khơng khám sớm, song đa số có khàn tiếng kéo dài ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Trước phát liệt dây song ngày nhờ tiến khoa học kỹ thuật, có nội soi tai mũi họng nên bệnh chẩn đoán dễ dàng Bệnh không gặp chuyên khoa TMH mà chuyên khoa khác Nội, Ngoại, Ung Thư, Nội Tiết, Thần Kinh hay gặp gây nhiều khó khăn việc thăm khám, phát bệnh, đặc biệt tìm ngun nhân gây bệnh Có nhiều nguyên nhân gây liệt dây phẫu thuật gây tổn thương thần kinh ung thư, nhiều nguyên nhân virus rối loạn thần kinh Triệu chứng hay gặp liệt dây khàn tiếng, giọng nói thay đổi, âm sắc, hai giọng tiếng Có thể liệt bên hai bên, BN bị liệt hai bên khó thở đột ngột nguy tử vong không mở khí quản kịp thời Bệnh cần điều trị nội khoa kết hợp luyện giọng, có nhiều trường hợp phải thực phẫu thuật Cho đến với phát triển khoa học kỹ thuật có nhiều phương pháp phẫu thuật khác để điều trị bệnh Baker (1915) cắt bỏ sụn phễu bên qua đường mở sụn giáp; Jackson (1922) cắt bỏ dây bên; Moore (1923) tiến hành treo dây Đến năm 1936 King người mô tả phương pháp treo sụn phễu tiếp cận bên sụn giáp Sau Woodman (1946) thay đổi phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên sụn giáp Tucker (1976) phát triển thành công phẫu thuật tái tạo chi phối thần kinh cho mở quản Gần nhờ tiến khoa học kỹ thuật với phát triển Laser, người ta tiến hành cắt dây sụn phễu laser qua đương soi treo quản Tuy điều kiện Việt Nam, phương pháp điều trị kinh điển sử dụng Vì để tìm hiều sâu liệt dây thanh, luận văn với mục tiêu: Mơ tả hình thái lâm sàng liệt dây Trình bày phương pháp điều trị liệt dây I SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Giải phẫu quản Thanh quản đoạn đầu đường hô hấp dưới, nằm vùng cổ móng, trước đốt sống cổ C3, C4, C5, phía thơng với họng miệng, phía thơng với khí quản Thanh quản cấu tạo khung gồm sụn liên kết với khớp, cơ, màng, dây chằng, bên lót niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hạ họng khí quản Thanh quản giống ống rỗng bị thắt eo đoạn (thanh mơn) phình đoạn Lòng quản ống hẹp bề ngang rộng theo chiều trước sau, phần ống có chỗ hẹp tạo dây bên Dây nẹp gồm niêm mạc, cân cơ, từ cực trước (góc sụn giáp) cực sau quản (sụn phễu) Nó phận di động khép hay mở rung động Khoảng cách hình tam giác dây gọi mơn Phía trước mơn mép trước, phía sau gọi mép sau Ở tầng mơn có nẹp nhỏ dây nằm song song với dây gọi băng thất Khoảng rỗng dây băng thất gọi buồng Morgagni Thanh môn chỗ hẹp quản, từ mơn trở xuống lòng quản dần mở rộng Người ta gọi đoạn hạ mơn, tiếp tục với khí quản Các thành phần chủ yếu quản sụn, cơ, thần kinh, mạch máu - Các sụn:  Sụn nắp: hình vợt mà cán đính vào góc sụn giáp  Sụn giáp: hình sách để mở, gáy trước  Sụn nhẫn: hình nhẫn mà vòng nhẫn phía trước, nhẫn phía sau  Hai sụn phễu: hình tam giác đặt phía mặt sụn nhẫn  Hai sụn sừng: hình nón cao khoảng 5mm, ngồi đỉnh sụn phễu Các sụn quản 1.1 Các quản Gồm loại cơ: - Các nội quản: bám vào khung quản - Các ngoại lai quản: bám vào quản từ đáy sọ, xương hàm đai vai 1.1.1 Cơ nội quản Các quản Gồm (4 đôi đơn), chia thành nhóm: - Các khép dây thanh: nhẫn phễu bên liên phễu (gồm phễu ngang phễu chéo) - Các mở dây thanh: nhẫn phễu sau - Các căng dây thanh: nhẫn giáp giáp phễu  Cơ căng dây thanh: - Cơ nhẫn giáp từ vòng nhẫn tới bờ sụn giáp, tới sừng giáp Khi co, kéo sụn giáp phía trước làm dây kéo căng trước Mỗi bên quản có nhẫn giáp Vận động cho dây thần kinh giáp (một nhánh TKTQ trên) Khi dây bị tổn thương, tiếng bị - Cơ giáp phễu hay âm: từ góc sụn giáp 1/3 đến mấu sụn phễu, nằm phía dây chằn âm Cơ co làm căng dây  Cơ mở môn: Cơ nhẫn phễu sau Cơ nhẫn - phễu sau từ đường mặt sau nhẫn, tới mỏm sụn phễu Khi co, kéo mỏm sau xuống dưới, mỏm âm đưa trước lên nên môn mở rộng Mỗi bên quản có nhẫn phễu sau Cơ mở mơn tác dụng đến tiếng nói, bị liệt hai bên gây tắc thở gây tử vong  Cơ khép mơn có ba cơ: - Cơ nhẫn phễu bên: từ vòng nhẫn tới mỏm sụn phễu Khi co, kéo mỏm trước ngồi, mỏm âm đưa sau vào trong, nên môn khép lại Cơ nhẫn phễu bên - Cơ giáp phễu: Là đôi, quan trọng phát âm quản thành phần cấu tạo dây Cơ từ sụn phễu tới mặt sụn giáp, hướng từ sau trước Cơ gồm hai lớp: ● Lớp trên: Bó giáp phễu chủ yếu cấu tạo nên băng thất ● Lớp dưới: Bó giáp phễu thành phần cấu tạo nên dây Tác dụng giáp phễu - Cơ liên phễu: Gồm có hai bó chéo từ mỏm bên tới sụn phễu bên kia, nhiều lên tới tận nắp quản tạo nên phễu nắp quản bó ngang Khi co, kéo hai sụn phễu lại gần nên làm khép môn Cơ liên phễu ngang Trong động tác phát âm, nhóm phối hợp hoạt động làm đóng, khép khe mơn lại căng dây kết hợp luồng thở từ phía qua để  Sẹo hẹp quản: đặt ống NKQ  Bệnh lí mở khí quản  Co thắt quản  Cứng khớp nhẫn phễu V HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Điều trị tùy theo nguyên nhân Các phương pháp điều trị: Điều trị nội khoa:  Luyện giọng: quan trọng cho liệt dây bên, dùng thay cho phẫu thuật BN khơng thể phẫu thuật bệnh nội khoa, hay dùng điều trị phối hợp với phẫu thuật Luyện giọng tiến hành theo dõi chuyên viên huấn luyện Luyện giọng thực hàng tuần, giáo trình kéo dài 30- 60 phút Hầu hết bệnh nhân có cải thiện giọng nói sau 4-6 giáo trình, số bệnh nhân cần tới 10-12 giáo trình  Sau phẫu thuật bệnh nhân dùng kháng sinh, corticoid khí dung corticoid hỗ trợ để trình phục hồi nhanh  Đối với nguyên nhân lao, giang mai, bệnh toàn thân khác kèm theo đái tháo đường, thấp khớp, trào ngược dày thực quản… Phẫu thuật 30 Đối với liệt dây nên theo dõi vòng tháng để chờ đợi hồi phục tự nhiên, khơng có hồi phục định phương pháp điều trị sau: 2.1 Đối với liệt dây bên Đối với liệt dây bên tư khép: thay đổi giọng nói, thay đổi giọng hát, thường khơng phải điều trị gì, điều trị luyện giọng  Tiêm dây - Điều trị tạm thời cách tiêm Gelfoam, tiêm vào dây bị liệt để đưa dây vào đường giúp bệnh nhân đỡ khàn tiếng  Đây phương pháp điều trị chủ yếu phục hồi dây thần kinh quản quặt ngược chưa biết rõ  Gelfoam làm cách trộn bột gelatin với nước muối tạo hỗn dịch gelatin tiêm vào dây bị liệt để đưa dây vào đường  Thời gian từ 4-12 tuần dựa vào số lượng gelfoam tiêm vào chất lượng Ngoài giới số chất tiêm tạm thời sử dụng có: • Bovine gelatin: surgifoam • Collagen 31 • Carboxymethylcellulose • Hyaluronic acid gel - Điều trị vĩnh viễn cách tiêm Teflon: Teflon chất khơng thể hấp thu có tỷ lệ tạo u hạt cao phải phẫu thuật lấy ra, có phải mổ nhiều lần - Điều trị vĩnh viễn cách tiêm mỡ, lấy từ mỡ bụng - Ngồi giới tiêm dây vĩnh viễn calcium hydroxyapatite  Phẫu thuật chỉnh hình sụn giáp type (medialization thyroplasty): mục đích đưa sụn phễu dây bên liệt vào gần đường - Phương pháp sử dụng vật liệu làm silicon chèn vào bên cạnh dọc theo dây bị liệt để đẩy dây vào đường giúp cải thiện giọng nói tránh sặc nuốt 32 - Phẫu thuật thực chắn liệt dây khơng có khả tự hồi phục Bệnh nhân thường lựa chọn phương pháp tiêm dây chỉnh hình sụn giáp nhiên dây yếu liệt hoàn toàn, phương pháp cho kết tốt - Phẫu thuật thực qua đường rạch vùng cổ để vào sụn giáp bên liệt, phần sụn giáp tương ứng bị lấy để đặt vừa miếng vật liệu silicon vào khuyết giáp, vật liệu đặt bên cạnh dọc theo dây bên liệt giúp đẩy dây vào đường Bệnh nhân thường khàn tiếng khoảng tuần bị phù nề, sau giọng nói tốt 2.2 Đối với liệt DT hai bên 2.2.1 Mở khí quản Nếu bệnh nhân khó thở nhiều đe dọa tính mạng phải mở khí quản (điều trị tạm thời giải tình trạng khó thở) Đây biện pháp cấp cứu trường hợp khó thở nhiều phương pháp điều trị tạm thời chưa phẫu thuật phương pháp vĩnh viễn bệnh nhân có chống định phẫu thuật 2.2.2 PT triệt để (mục đích khơi phục lại đường thở) Trong trường hợp bệnh nhân khơng muốn mở khí quản sau mở khí quản theo dõi tháng khơng hồi phục có định phẫu thuật triệt để bệnh nhân đồng ý đủ điều kiện phẫu thuật 33 Phẫu thuật qua đường nội quản  Cố định dây thanh:  Ejnell mô tả kỹ thuật theo đường quản Một kim tiêm chọc qua sụn giáp phía trước đường chếch Một kim tiêm thứ chọc kim thứ vài mm Một sợi dây đơn xuyên qua kim tạo thành vòng quanh dây Nó kéo ngồi dây thắt lại mặt sụn giáp Ưu điểm phương pháp đánh giá độ mở quản  Kỹ thuật tránh việc mở khí quản phẫu thuật nặng BN có nguy cao  Cắt dây laser: 34  Gaillard Haguenauer đề cập phẫu thuật này, kỹ thuật đơn giản, khơng chảy máu Còn Dennis Kasima tiến hành cắt phần sau dây Laser  Họ tiến hành cắt dây mức độ dây chằng tới gần đáy buồng quản Nó tôn trọng mép trước mấu sụn phễu Kỹ thuật khơng có biến chứng chảy máu kết phát âm tốt  Đây kỹ thuật tiến hành nhiều nước tiên tiến giới  Về vấn đề lựa chọn Laser CO2 để phẫu thuật, đặc tính laser tia thẳng khơng nên lựa chọn phẫu thuật loại cho số bệnh nhân có đặc điểm: cổ ngắn, CT có góc sụn giáp nhọn  Cắt bán phần sau dây qua soi treo vi phẫu: 35 Vùng bán phần sau bên dây lấy bỏ dụng cụ vi phẫu kéo, panh cầm máu đông điện đơn cực qua ống hút Phạm vi cắt dây từ nửa sau dây tới sát mấu cắt đến phần dây  Cắt dây bán phần (kỹ thuật Chevalier Jackson): Kỹ thuật cắt dây bán phần gây thiếu hụt niêm mạc, trình lành bệnh niêm mạc khơng lát kịp làm tổ chức hạt từ phí mọc lên nhanh, tạo xơ sùi lấp đầy dây cắt (hình ảnh nội soi dây giả)  Cắt dây bán phần có khâu niêm mạc mép đường cắt để định hướng che phủ niêm mạc (kỹ thuật Kirchner cải tiến): Trong cải tiến kỹ thuật cắt bán phần dây thanh, dùng tiêu chậm khẫu mép chỗ cắt qua nội soi để che phủ phần thiếu hụt niêm mạc, làm trình lành niêm mạc nhanh, tránh hình thành tổ chức xơ sùi, bệnh nhân rút ống thở sớm chức thơng khí phục hồi khả quan  Cắt sụn phễu đường nội quản: a Cắt sụn phễu qua đường nội soi  Lần đầu mô tả Thornell để điều trị sẹo hẹp quản liệt mở quản bên Kleinsasser Nolte phối hợp soi treo vi phẫu cắt sụn phễu phần dây niêm mạc 36  Phương pháp làm gây mê tồn thân sau mở khí quản Một mảnh niêm mạc hình tam giác bao bọc sụn phễu cắt bỏ Sụn phễu lấy bỏ Niêm mạc phủ mặt sụn bảo tồn 2/3 sau nhẫn phễu cắt bỏ Một nửa 2/3 sau băng thất cắt bỏ Dây cố định mũi bờ băng thất b Cắt sụn phễu tia Laser CO2  Được Osoff cộng tiến hành lần năm 1984 Gần có thêm kỹ thuật cắt sụn phễu nội soi Laser báo cáo Đầu tiên tác giả Crumley, tiến hành lấy bỏ phần sụn phễu bên bên mà không động chạm đến niêm mạc dây Tiếp theo tác giả Remacle cộng tiến hành lấy bỏ gần toàn sụn phễu bảo tồn phần sau sụn  Frèche tiến hành cắt bỏ phần sụn phễu bên Kết tốt mặt phát âm lại tồi mặt hô hấp phải phẫu thuật lại  Vài biến chứng xảy ra: chảy máu phù nề Cần kiểm sốt tốt chảy máu việc cầm máu đơng điện lưỡng cực Nếu phù nề nhiều cần phải mở khí quản Ngồi gặp rối loạn nuốt, phải đặt sonde dày mở thông dày từ 4-5 ngày  Kết mặt hô hấp nói chung tốt Kết phát âm đa dạng Việc hồi phục kéo dài tháng 37  Phương pháp bắt đầu áp dụng Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương Phẫu thuật qua đường quản Có nhiều phương pháp mơ tả: làm rộng môn phẫu thuật mức độ dây sụn phễu mặt nhẫn sụn nhẫn Những phương pháp khác làm hồi phục lại chức mở quản việc nối thần kinh nhờ mảnh có cuống thần kinh  Cố định sụn phễu (phẫu thuật King) Kỹ thuật nói chung khó tiến hành Nguyên tắc giải phóng dây chằng bám vào sụn phễu, khơng kể dây thanh, sau cố định sụn phễu vào bờ sau cánh sụn giáp Sụn phễu mấu buộc sợi khơng tiêu Sụn kéo phía ngồi Sự mở rộng môn kiểm tra nội soi, phải mở rộng mm không vượt mm Những sợi cố định vào cánh sụn giáp đảm bảo xê dịch khoảng 3mm Nếu dây mở tốt, sợi buộc lại Mở khí quản đặt hay khơng tuỳ thuộc vào tình trạng sau mổ  Cắt bỏ sụn phễu cố định dây a Cắt bỏ sụn phễu theo đường qua sụn giáp Kelly 38  Kỹ thuật khó thực đường vào hẹp, cửa sổ mở cánh sụn giáp Cánh sụn giáp bộc lộ Phần cánh sụn giáp cắt bỏ theo đường màng sụn cách để miếng phần sụn cao 6mm Một miếng lề phía tạo tuỳ thuộc vào màng sụn Sụn phễu bộc lộ, tách khỏi khớp nhẫn phễu Một sợi cố định vào phần sụn, sụn phễu buộc vào sừng nhỏ sụn giáp  Kỹ thuật cần mở khí quản, nên đặt sonde dày từ đầu b Cắt bỏ sụn phễu theo đường sau sụn phễu (phẫu thuật Woodman)  Đây kỹ thuật ứng dụng nhiều theo đường  Phần đầu kỹ thuật tiến hành phẫu thuật King Sụn phễu tách theo đường niêm mạc Mấu tách riêng ra, treo sợi không tiêu trước cắt bỏ sụn phễu Đây thời điểm quan trọng để tránh việc không nhìn thấy chỗ bám dây vào sụn  Bằng đường nội soi, phẫu thuật viên kiểm tra độ mở môn cách kéo sợi Sụn phễu lấy bỏ, để lại mấu Mấu cố định vào sừng nhỏ sụn giáp cách kéo xuống khoảng vài mm  Phẫu thuật Woodman cải tiến: bao gồm cắt bên sụn phễu dây niêm mạc 2.3 Một số kỹ thuật khác  Kỹ thuật thần kinh: Rất nhiều kỹ thuật mô tả việc nối thần kinh hồi qui với thần kinh hoành, thần kinh phế vị, thần kinh hạ thiệt (XII) Traissac mô tả việc nối thần kinh hồi qui với nhánh xuống dây XII Hiện kết dường không khả quan 39  Kỹ thuật thần kinh cơ: Kỹ thuật Tucker mô tả Kỹ thuật sử dụng mảnh thần kinh có cuống bao gồm nhánh dây XII chi phối cho vai móng mảnh nhỏ Mảnh thần kinh cài vào phần nhẫn phễu sau Tuy nhiên hiệu phương pháp chưa chứng minh rõ ràng  Kỹ thuật Rethi Bao gồm việc mở sụn giáp phần toàn bộ, cắt mặt nhẫn sụn nhẫn Khoảng cách đảm bảo mảnh sụn ống Aboulker Montgomery tổ chức sợi lấp đầy khoảng liên nhẫn sau Sự tồn phận nhiều tháng gây bất lợi nghiêm trọng  Máy kích thích quản Nguyên tắc kích thích mảnh TK có cuống dòng điện hít vào Khi khí vào quản quản mở cách đồng Kỹ thuật trình thử nghiệm Đánh giá kết điều trị Để đánh giá kết điều trị có nhiều phương pháp: khám lâm sàng, nghe giọng nói bệnh nhân, nội soi quan sát dây thanh, đặc biệt giới Việt Nam áp dụng thang điểm số khuyết tật giọng nói (voice handicap index VHI)  Dấu hiệu đánh giá qua nội soi: độ hở môn Áp dụng với liệt dây bên, bệnh nhân phát âm I,A,Ê ta quan sát độ hở môn đo kích thước hở mơn phát âm thở tối đa Chúng ta chụp hình đo độ hở môn theo công thức: Khoảng cách tương đối = b/a x 100 Trong đó: a – chiều dài dây bên lành b – độ hở mơn phát âm 40 Chụp hình thực qua máy soi hoạt nghiệm quản  Bảng số khuyết tật giọng nói (VHI) Gồm phần – 30 câu hỏi Phần chức STT Nội dung Giọng tơi làm cho người ta khó nghe Khi phòng có nhiều tiếng ồn người khác khó nghe tơi nói Gia đình khó khăn nghe tiếng tơi tơi gọi họ nhà Tơi sử dụng điện thoại mong muốn Tôi ngại tiếp xúc nhiều người ngại giọng nói Chính giọng nói tơi có vấn đề, tơi nói chuyện với bạn bè, hàng xóm họ hàng Người ta thường hay yêu cầu lăp lại tơi nói chuyện trực tiếp với họ Việc phát âm khó khăn tơi gây hạn chế sống cá nhân giao tiếp xã hội Tơi có cảm giác bị gạt khỏi nói chuyện giọng nói có vấn đề 10 Vấn đề giọng nói tơi làm cho giảm thu nhập 41 Phần thực thể STT Nội dung Tôi cảm thấy hụt nói Âm giọng nói thay đổi liên tục suốt ngày Người ta hay hỏi: “giọng bạn bị vây?” Giọng nói tơi nghe thơ khơ cứng Tôi cảm thấy thể phải ráng để nói tiếng Tơi khơng thể đốn trước giọng nói tơi 10 trẻo rõ rang Tôi cố gắng thay đổi giọng nói để nghe rõ Tơi cố găng để nói chuyện tốt Vào buổi tối giọng tơi khó nghe Tơi hay bị giọng nói chuyện Phần cảm xúc STT Nội dung Tôi thường căng thẳng nói chuyện với 42 người khác giọng nói tơi Dường người ta khó chịu giọng nói tơi Tơi cảm thấy người khác khơng thơng cảm giọng nói tơi Vấn đề giọng nói tơi làm tơi buồn chán Tơi chơi giọng nói có vấn đề Giọng nói làm thân tơi thấy khơng bình thường Tơi cảm thấy bực bội người ta hay yêu cầu phải lặp lại lời nói Tơi cảm thấy bối rối người ta hay yêu cầu phải 10 lặp lại lời nói Giọng nói làm tơi thấy thiếu tự tin Tơi mặc cảm giọng nói có vấn đề Theo thang điểm VHI, lập phiếu câu hỏi số khuyết tật giọng nói trên, bệnh nhân tự đánh giá trước mổ ngày sau mổ tháng Tổng số điểm 120 đánh giá so sánh mức độ bệnh trước sau mổ Theo Giorgio Perretti: điểm: mức bình thường 1-30 điểm: mức nhẹ 31-60 điểm: mức vừa 61-90 điểm: mức nặng 91-120: mức nặng 43 Reker U, Rudert H (1998): Modified posterior Dennis and Kashima cordectomy in treatment of bilateral recurrent nerve paralysis Laryngorhinootologie Myer E.N (1997): Manegement of the paralyzed vocal cord Operative Otolaryngology Cumming Laryngeal trauma from intubation: endoscopic evaluation and classification Otolaryngology - Head & Neck Surgery 1997 J.G Bizakis, C.E Papadakis, A.D Karatxanis, C.E Skoulakis, D.E Kyrmizakis, J.K Hajiioannou & E.S Helidonis (2004): The combined endoscopic CO2 laser posterior cordectomy and total arytenoidectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis Clin, Otolaryngol Turker HM (1980) Vocal cord paralysis : Etiology and management Laryngoscope 1980; 90: 585 – 90 Anil K.lalwani (2007 – second edition) Current diagnosis and treatment otolaryngology head and neck surgery ‘‘Treatment of Vocal Fold Paralysis’’, Francisco Pernas, MD Grand Rounds Presentation, University of Texas Medical Branch (UTMB Health), Dept of Otolaryngology (2011) 44 ... cắt dây sụn phễu laser qua đương soi treo quản Tuy điều kiện Việt Nam, phương pháp điều trị kinh điển sử dụng Vì để tìm hiều sâu liệt dây thanh, luận văn với mục tiêu: Mơ tả hình thái lâm sàng liệt. .. ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA LIỆT DÂY THANH 16 Tiền sử 16 Toàn thân .16 Triệu chứng liệt dây bên 17 Triệu chứng liệt dây hai bên 19 Các. .. Lâm sàng biểu liệt hầu, liệt ức đòn chũm, liệt thang bên.Nguyên nhân HC bệnh tích nhân vận động hành não (Tabet, rỗng tủy) 22 5.6 Liệt quản kèm theo liệt hầu, liệt lưỡi bên (HC Jackson) Các dây