CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ Bs Tạ Ngân Giang Bộ mơn GMHS ĐHYHN Mục tiêu học tập • Thực thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá tình trạng sức khoẻ bệnh nhân • Đánh giá nguy sau mổ • Đưa kế hoạch gây mê, hồi sức sau mổ Nội dung • Thăm khám trước mổ • Đánh giá nguy • Chuẩn bị bệnh nhân • Lập kế hoạch GMHS Thăm khám trước mổ Nội dung - mục đích • Khai thác tiền sử • Đánh giá tình trạng sức khoẻ bệnh nhân • Đề xuất thăm dò chức cần thiết • Đánh giá nguy gây mê • Điều trị trước mổ • Cung cấp thơng tin, giải thích kế hoạch GMHS nguy • Giảm nguy tai biến tử vong trong/ sau gây mê Thăm khám trước mổ Tiền sử • Các bệnh phối hợp • Các bệnh di truyền có tính chất gia đình • Các thuốc sử dụng • Các thói quen • Tiền sử gây mê hồi sức Thăm khám trước mổ Các bệnh phối hợp • Cần tìm hiểu cách hệ thống • Các dấu hiệu, triệu chứng • Độ nặng, giai đoạn bệnh • Điều trị • Đáp ứng với điều trị Thăm khám trước mổ • Bệnh tim mạch: nhồi máu tim, bệnh van tim, bệnh tim, tăng huyết áp, suy tim • Bệnh hơ hấp: viêm PQ mạn, COPD, hen PQ • Thần kinh – cơ: • Nội tiết: đái tháo đường, cường giáp, u tủy thượng thận • Tiêu hố: bệnh lý gan mật, trào ngược thực quản • Thận tiết niệu: suy thận, lọc máu chu kỳ • Huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu Thăm khám trước mổ Các thuốc sử dụng • Tiếp tục dùng ngày mổ: - Thuốc hạ huyết áp, điều trị suy tim, loạn nhịp tim… - Thuốc giãn phế quản, corticoid - Thuốc hạ đường máu • Thận trọng - Thuốc lợi tiểu - Thuốc chống đông: AVK, chlopidogrel Thăm khám trước mổ Tiền sử GMHS • Dị ứng, phản ứng thuốc • Nơn, buồn nơn sau mổ • Đau đầu, đau lưng • Đau họng, khàn tiếng • Các tai biến tim mạch, hơ hấp • Đặt NKQ khó Thăm khám trước mổ Các thói quen • Hút thuốc lá: - Tăng carboxyhemoglobin - Viêm phế quản mạn, COPD - Bệnh lý mạch máu - Nên ngừng hút thuốc – tháng 24h trước mổ • Nghiện rượu: - Tổn thương gan, tim - Rối loạn nước, điện giải Thăm khám trước mổ Khám lâm sàng • Tồn trạng: màu sắc da, niêm mạc, dấu hiệu nước, hoạt động thể lực, cân nặng… • Tình trạng tinh thần • Hơ hấp: nhịp thở, kiểu thở, RRPN… • Tuần hồn: nhịp tim, tiếng tim bất thường, huyết áp • Thần kinh: dây TK sọ, cảm giác ngoại vi, vận động… Thăm khám trước mổ Đánh giá đường hô hấp tiên lượng đặt NKQ khó • Mở miệng • Răng • Khoảng cách cằm giáp • Vận động cột sống cổ • Các khối u vùng cổ hầu họng Thăm khám trước mổ Đánh giá nguy • Tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê: khoảng 1/10.000 • Khoảng 1/3 ngăn ngừa • Các yếu tố ảnh hưởng: - Tình trạng sức khoẻ bệnh nhân - Tính chất phẫu thuật - Thuốc kỹ thuật gây mê Đánh giá nguy Bảng điểm ASA I Bệnh nhân khoẻ mạnh, < 80t II Có bệnh mạn tính, mức độ nhẹ, khơng ảnh hưởng tới sinh hoạt III Có bệnh mạn tính nặng, hạn chế sinh hoạt IV Có bệnh lý mạn tính nặng, nguy hiểm tới tính mạng V Bệnh lý nặng, nguy tử vong 24h * E: mổ cấp cứu, nguy cao gấp lần Đánh giá nguy • Phân loại ASA tỷ lệ tử vong Đánh giá nguy Các nguyên nhân tử vong liên quan đến gây mê • Đánh giá trước mổ khơng tốt • Theo dõi điều trị sau mổ • Chọn kỹ thuật gây mê • Theo dõi xử trí tình gây mê Đánh giá nguy Nguy tai biến tim mạch • Là nguyên nhân tử vong hàng đầu • Khoảng 50% tử vong sau mổ có liên quan đến tai biến tim mạch • Tỷ lệ tai biến nhóm bệnh nhân có nguy cao: 10 – 18% • Đánh giá nguy dựa trên: bệnh phối hợp, triệu chứng năng, loại PT, thăm dò chức năng… Các tai biến tim mạch thường gặp • Nhồi máu tim • Suy tim • Loạn nhịp • Tăng huyết áp Đánh giá nguy Các yếu tố tiên lượng • Nặng: NMCT tháng, đau thắt ngực không ổn định suy tim bù, bệnh van tim nặng, loạn nhịp nặng (block A-V cấp 2,3, nhịp nhanh thất…) • Vừa: NMCT tháng, suy tim bù, đái tháo đường • Nhẹ: > 65t, tăng huyết áp, TS đột quỵ, ECG nhịp không xoang 10 Đánh giá nguy Triệu chứng (phân loại NYHA) • I: Khơng có triệu chứng năng, khơng hạn chế hoạt động thể lực • II: Khó thở nhẹ gắng sức, hạn chế phần hoạt động thể lực • III: Khó thở nhiều với hoạt động hàng ngày • IV: Khó thở nặng nghỉ ngơi Đánh giá nguy Đánh giá nguy theo loại phẫu thuật • Nguy cao: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật có nguy máu, dịch cao, mổ cấp cứu • Nguy vừa: phẫu thuật bụng, ngực, đầu, cổ, chấn thương chỉnh hình, tuyến tiền liệt • Nguy thấp: phẫu thuật nội soi 11 Đánh giá nguy • Phòng ngừa - Hỗn mổ để điều trị với bệnh nhân có yếu tố tiên lượng nặng (điều trị hẹp van ĐMC nặng trước mổ, điều trị suy tim) - Làm thêm thăm dò chức với bệnh nhân có yếu tố tiên lượng trung bình, NYHA III, IV, trước PT nguy cao vừa - Phát sớm thiếu máu tim trong, sau mổ - Kiểm soát huyết áp (HATTr < 100 mmHg) - Tránh dùng thuốc gây mạch nhanh, ức chế tim Đánh giá nguy Nguy tai biến hơ hấp • Giảm thơng khí, suy hơ hấp sau mổ: - Tồn dư thuốc mê, giảm đau, giãn - Hạn chế hơ hấp đau • Xẹp phổi - Tắc nghẽn đờm rãi - Nằm lâu • Viêm phổi 12 Đánh giá nguy • Các bệnh nhân có nguy cơ: - Nghiện thuốc - COPD - Suy tim - Béo phì, suy dinh dưỡng - > 70t - Phẫu thuật ngực, bụng - Gây mê > 2h Đánh giá nguy • Đánh giá: - FEV1/VC < 70%: RL thơng khí tắc nghẽn - FEV1 < 2l: nguy vừa - FEV1 < 1l: nguy cao • Phòng ngừa: - Ngừng hút thuốc - Thuốc giãn phế quản, corticoid - Điều trị viêm đường hô hấp - Giảm đau sau mổ - Vận động sớm 13 Đánh giá nguy Nguy tắc mạch sau mổ • Là tai biến thường gặp, phòng ngừa • Tắc TM sâu: 15 – 40% sau phẫu thuật • Sau phẫu thuật khớp háng, thay khớp háng khớp gối: 40 – 60% • Tắc mạch phổi: 0.2 – 0.9% khơng dự phòng CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Tuổi 41-60 Nhồi máu tim cấp Hiện có sưng phù chân Suy tim ứ máu (25) Tiền sử bị viêm ruột Phẫu thuật nhỏ Tiền sử phẫu thuật lớn (