Các phương pháp vô cảm gây mê hồi sức Mục tiêu học tập Nêu phương pháp vô cảm GMHS Nắm nguyên tắc, ưu nhược điểm phương pháp Nắm biến chứng, nguyên tắc xử lý chúng ĐẠI CƯƠNG Gây mê (Anesthesia hay Anaesthesia) bắt nguồn từ tiếng hy lạp cổ đại có nghĩa khơng cảm giác (without sensation) phương pháp áp dụng tác dụng thuốc hệ thống thần kinh để ngăn khơng cho bệnh nhân có cảm giác đau chấn thương phẫu thuật gây phần toàn thể, tác dụng tạm thời đảo ngược Cùng với phát triển y học đại, ngày gây mê hồi sức áp dụng nhiều phương pháp vô cảm tiên tiến vừa nhằm mục đích tạo thuận lợi cho phẫu thuật, vừa đảm bảo chất lượng vô cảm cho bệnh nhân (giảm đau, an thần…) Bên cạnh đó, mức độ an tồn phòng tránh tai biến không mong muốn phương pháp gây ngày nâng cao Tùy thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng bệnh nhân, điều kiện sở vật chất kinh nghiệm lâm sàng bác sỹ gây mê mà lựa chọn phối hớp nhiều phương pháp vô cảm sau GÂY TÊ 2.1 Gây tê chỗ (Local Anesthesia) Hình 1: Gây tê chỗ Là phương pháp vô cảm dùng thuốc tê tiêm chỗ xung quanh vùng phẫu thuật (da, niêm mạc) nhằm mục đích giảm đau chỗ (hình 1)  Ưu điểm: đơn giản, dễ áp dụng, an tồn  Nhược điểm: o Thời gian vơ cảm ngắn o Chỉ áp dụng với phẫu thuật nhỏ, đơn giản da niêm mạc  Áp dụng: o Các thủ thuật nhỏ ngắn: khâu vết thương nơng, chích rạch nhọt, sinh thiết… o Nha khoa  Tai biến, phiền nạn: o Phong bế không đủ: liều, thời gian o Ngộ độc thuốc tê: tiêm nhiều lần, tổng liều lớn 2.2 Gây tê tủy sống Hình 2: Gây tê tủy sống Là phương pháp gây tê mà thuốc bơm vào khoang nhện vùng thắt lưng từ L1-L5, sau thuốc hòa vào dịch não tủy, phong bế rễ thần kinh từ tủy sống → ức chế cảm giác đau rễ chi phối Nếu thay đổi tư bệnh nhân, thuốc lan lên ức chế đốt tủy sống phía rễ thần kinh → phong bế toàn cảm giác giao cảm từ đốt tủy sống trở xuống  Ưu điểm: o Đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp o Thời gian khởi phát tác dụng (On set) ngắn o Tỷ lệ thành công cao  Nhược điểm: o Thời gian tác dụng ngắn o Khó kiểm sốt mức phong bế o Khơng áp dụng với phẫu thuật vùng bụng trở lên  Chỉ định: o Phẫu thuật chi o Phẫu thuật vùng bụng o Phẫu thuật sản khoa, tiết niệu  Chống định: o Bệnh nhân sốc, thiếu khối lượng tuần hồn o Bệnh nhân có rối loạn đơng máu nặng o Bệnh nhân từ chối phương pháp o Nhiễm trùng chỗ chọc kim  Tai biến, phiền nạn o Tụt huyết áp: ức chế giao cảm giãn mạch o Suy hô hấp: phong bế cao (ức chế hô hấp) dùng thuốc tê dòng họ morphine o Đau đầu, nơn, buồn nơn sau gây tê 2.3 Gây tê màng cứng Nguyên tắc: Là phương pháp gây tê mà thuốc tê đươc bơm vào khoang màng cứng (NMC) phong bế rễ thần kinh khoang → ức chế cảm giác vùng thể mà rễ chi phối (Hình 3) Hình 3: Gây tê Ngồi màng cứng Khoang NMC khoang ảo, có áp lực âm, ngăn cách khoang nhện với phần xương cột sống bên ngồi Có thể áp dụng phương pháp với đốt tủy sống vùng lưng ngực Nếu luồn catheter (dây chuyền dịch) vào khoang này, truyền thuốc gây tê liên tục để giảm mổ (với mổ kéo dài) giảm đau sau mổ  Ưu điểm: o Ít ảnh hưởng đến huyết động o Có thể dùng kéo dài o Dễ kiểm soát mức phong bế  Nhược điểm: o Yêu cầu mặt kỹ thuật cao o Thời gian khởi phát tác dụng lâu o Tác dụng khơng hồn tồn  Chỉ định: o Các phẫu thuật vùng bụng (tiêu hóa, sản khoa, tiết niệu) o Các phẫu thuật chi o Giảm đau sau mổ vùng ngực, bụng, chi dưới, sản khoa  Chống định: o Bệnh nhân từ chối phương pháp o Bệnh nhân có rối loạn đơng máu điều trị thuốc chống đông o Nhiễm trùng chỗ chọc kim  Tai biến phiền nạn: o Thủng màng cứng →gây tê tủy sống tồn bộ, rò dịch não tủy o Ngộ độc thuốc tê tiêm nhầm vào mạch máu o Tụt huyết áp, suy hô hấp (do phong bế cao) o Đau lưng, nôn, buồn nôn 2.4 Gây tê đám rối thần kinh ngoại vi Nguyên tắc: Thuốc tê tiêm quanh vị trí đám rối dây thần kinh ngoại vi → phong bế cảm giác vùng thể mà dây thần kinh chi phối (Hình 4) Các đám rối thần kinh thường áp dụng là:      Đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh thắt lưng Thần kinh đùi Thần kinh hơng to Đám cụt Hình 4: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đám rối thắt lưng Thường tiến hành dựa cấc mốc giải phẫu sẵn có kết hợp với trợ giúp phương tiện hỗ trợ như: máy kích thích điện thần kinh, máy siêu âm Có thể lưu catheter để truyền liên tục, dùng cho mổ kéo dài giảm đau sau mổ  Ưu điểm: o Là phương pháp gây tê chọn lọc, ảnh hưởng đến tồn thân (huyết động, hơ hấp) o Kỹ thuật đơn giản  Nhược điểm: o Thời gian khởi phát tác dụng (on set) lâu (15-20 phút) o Có thể gặp tác dụng khơng hồn tồn  Chỉ định: o Các phẫu thuật vùng xương đòn, chi (gây tê đám rối thần kinh cánh tay) o Các phẫu thuật chi (gây tê thần kinh đùi, thần kinh hông to) o Các phẫu thuật vùng tầng sinh môn (gây tê đám rối cùng-cụt) o Giảm đau sau mổ vùng chi trên, chi  Tai biến phiền nạn: o Ngộ độc thuốc tê: tiêm thuốc tê vào mạch máu o Gây tê tủy sống toàn bộ: tiêm thuốc vào tủy sống gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang o Tổn thương thần kinh: xé, đứt chọc kim vào → liệt, dị cảm sau mổ Gây mê toàn thân (General Anesthesia) Là phương pháp vô cảm mà bệnh nhân bị tri giác tạm thời tác dụng hay nhiều loại thuốc mê Tron gây mê, bệnh nhân không cảm nhân việc diễn phẫu thuật kích thích đau phẫu thuật gây Bệnh nhân tự thở(mê tĩnh mạch) thở máy (mê nội khí quản, mask quản) (hình 5) Hình 5: Gây mê NKQ Mask quản Các thuốc dùng gây mê:  Thuốc mê: đường tĩnh mạch (Propofol, etomidate, ketamine…), đường hô hấp (isoflurane, sevoflorane…)  Thuốc giảm đau: thường dùng dẫn xuất morphine như: Fentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl…  Thuốc giãn cơ: rocuronium, atracurium, suxathonium…  Ưu điểm: o Kiểm soát đường hơ hấp (khi gây mê nội khí quản mask quản) o Mềm (do thuốc giãn cơ) tạo thuận lợi cho phẫu thuật o Bệnh nhân tri giác nên tránh lo âu, sợ hãi mổ o Có thể kéo dài để đáp ứng nhu cầu phẫu thuật  Nhược điểm: o Yêu cầu trang thiết bị kỹ thuật, vật tư y tế lớn, tốn o Bệnh nhân chậm trở lại trạng thái sinh lý bình thường o Các nguy nhiều hơn: trục trặc máy móc, biến chứng thở máy, suy hơ hấp sau mổ…  Chỉ định: áp dụng cho tất mổ kéo dài mà áp dụng phương pháp vô cảm khác: o Phẫu thuật thần kinh o Phẫu thuật ổ bụng o Phẫu thuật lồng ngực, tim mạch o Phẫu thuật vùng tai mũi họng, hàm mặt o Bệnh nhân có tình trạng hơ hấp huyết động khơng ổn định o Bệnh nhân từ chối biện pháp gây mê khác  Tai biến, phiền nạn: o Hô hấp: khơng thơng khí được, khơng đặt ống nội khí quản (NKQ), tụt ống NKQ, co thắt phế quản, mơn, suy hơ hấp sau mổ… o Tuần hồn: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim mổ o Nôn trào ngược thực quản dày → suy hô hấp, viêm phổi o Tổn thương miệng, họng, môn đặt NKQ BẢNG KIỂM DẠY – HỌC KỸ NĂNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC TT Các bước thực Định nghĩa phương Ý nghĩa Hiểu chất Tiêu chuẩn phải đạt Chính xác, đầy đủ pháp vơ cảm phương pháp Đánh giá ưu nhược điểm Nắm ưu Đầy đủ phương pháp Chỉ định, chống định Chính xác nhược điểm Áp dụng đúng, phương pháp xác phương pháp vô bệnh nhân cụ cảm cho bệnh nhân thể Chống định Hiểu phương pháp không nên áp dụng bệnh nhân cụ thể phương pháp vơ cảm Đúng, xác bệnh nhân Nêu tai biến cụ thể Biết cách theo dõi xảy phương bệnh nhân Đủ, xác pháp vơ cảm BẢNG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC TT Các bước thực Định nghĩa phương pháp vô cảm Đánh giá ưu nhược điểm phương pháp Chỉ định, chống định phương pháp bệnh nhân cụ thể Chống định phương pháp bệnh nhân cụ thể Nêu tai biến xảy phương pháp vô cảm Tổng điểm thực Thang điểm /10 Tài liệu tham khảo “Bài giảng Gây mê hồi sức” Bộ môn gây mê hồi sức, Đại học Y HN, NXB Y học (2014) Miller: Miller's Anesthesia, 6th edition (2005) “Clinical anesthesia: Near Misses and Lessons Learned” John G BrockUtne (2008) “Fundamentals of Anaesthesia” Colin Pinnock, Ted Lin, Tim Smith (1999) ... nhân cụ thể phương pháp vô cảm Đúng, xác bệnh nhân Nêu tai biến cụ thể Biết cách theo dõi xảy phương bệnh nhân Đủ, xác pháp vô cảm BẢNG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG GÂY... DẠY – HỌC KỸ NĂNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC TT Các bước thực Định nghĩa phương Ý nghĩa Hiểu chất Tiêu chuẩn phải đạt Chính xác, đầy đủ pháp vô cảm phương pháp Đánh giá ưu nhược... TT Các bước thực Định nghĩa phương pháp vô cảm Đánh giá ưu nhược điểm phương pháp Chỉ định, chống định phương pháp bệnh nhân cụ thể Chống định phương pháp bệnh nhân cụ thể Nêu tai biến xảy phương