BỆNH THƯƠNG HÀN Tạ Thị Diệu Ngân Bộ môn Truyền nhiễm MỤC TIÊU Trình bày số yếu tố dịch tễ học bệnh thương hàn Trình bày biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh thương hàn Trình bày chẩn đoán, biến chứng điều trị bệnh thương hàn ĐẠI CƯƠNG • Thương hàn bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân trực khuẩn Salmonella typhi Salmonella paratyphi A,B,C – Lây theo đường tiêu hoá – Lâm sàng: sốt kéo dài nhiều biến chứng – S.typhi thường nặng so với S paratyphi A,B,C • Đến năm 2004 phân lập 2400 type vi khuẩn Salmonella: – S typhi S paratyphi A,B,C: gây thương hàn người – Những type Salmonellae khác gây bệnh hệ tiêu hố người động vật (khơng gây bệnh cảnh thương hàn) TÁC NHÂN GÂY BỆNH • Là trực khuẩn Gram (-), không vỏ, di động nhờ lơng mao • Salmonella có loại kháng ngun:  Kháng nguyên O: kháng nguyên thân  Kháng nguyên H: kháng nguyên lông  Kháng nguyên Vi: kháng ngun vỏ • Salmonella có nơi độc tố • Có sức đề kháng ngoại cảnh  Sống nước 10-15 ngày  Trong phân tháng  Trong nước đá 2-3 tháng DỊCH TỄ HỌC Nguồn bệnh: người • Người có triệu chứng: – Thải VK theo phân, nước tiểu, chất nôn  gây nhiễm khuẩn thức ăn, nước • Người bệnh thời kỳ hồi phục: – 20% thải VK tháng 10% thải VK tháng – 3% thành người lành mang trùng, đào thải VK năm • Khó kiểm sốt: – Người bán thực phẩm, nhân viên y tế, giữ trẻ, cửa hàng ăn uống DỊCH TỄ HỌC Đường lây truyền • Nước: Vi khuẩn sống nước, ao, hồ vài tuần, cống rãnh < tuần • Thực phẩm: sữa, thịt, khơng làm thay đổi tính chất mùi vị sữa • Đường lây: – Trực tiếp phân miệng: Gặp trẻ em, – Gián tiếp qua ruồi nhặng, côn trùng mang vi khuẩn từ phân đến thức ăn DỊCH TỄ HỌC Tình hình bệnh thương hàn: • Mỗi năm toàn giới: 16 triệu ca mắc 600 ngàn ca tử vong • Ở nước phát triển: gặp • Thành dịch Ấn Độ, Đơng Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Châu Phi • Đặc điểm: – dân số thị hố, – chất thải, nguồn nước, – hệ thống chăm sóc sức khoẻ • Việt Nam: dịch Đồng sơng Cửu Long, số tỉnh phía Bắc CƠ CHẾ BỆNH SINH LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH Nhiệt độ Ngày Ủ bệnh Không triệu chứng (3-21 ngày) Khởi phát Tồn phát Sốt hình bậc thang Sốt hình cao nguyên Mạch nhiệt phân ly Nhiễm trùng rõ Đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, đau bụng Tiêu chảy Tiến triển Khỏi bệnh Hoặc Bụng chướng Có biến chứng Rối loạn tiêu hóa Gan lách to (50%) Mất ngủ, đau Hoặc Đào ban (30%) Lưỡi quay Lưỡi bẩn, gai Bụng chướng, lách to Loét họng Duguet Tái phát ĐÀO BAN 10 BIẾN CHỨNG (3) Hệ thần kinh • Viêm não: rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, tổn thương bó tháp, ngoại tháp tiểu não • Viêm màng não: HCMN (+), dịch não tuỷ trong, tế bào bình thường, protein tăng nhẹ, phát VK thương hàn • Các biến chứng khác: viêm não tuỷ, viêm tuỷ cắt ngang, dây thần kinh sọ, hội chứng Guillain-Barré Hệ tiết niệu: Viêm cầu thận, viêm ống thận Nhiễm trùng khu trú quan Áp xe phổi, viêm màng phổi, viêm họng, viêm đài bể thận, viêm bàng quang… 13 CẬN LÂM SÀNG (1) Cơng thức máu: • Bạch cầu thường giảm khơng tăng, trung bình 4000 – 5000 BC/mm3 • Tốc độ lắng máu tăng • Hồng cầu giảm nhiễm khuẩn kéo dài máu Xét nghiệm khác: • Men gan tăng, thường tuần thứ hai • Hay gặp hạ natri hạ kali máu thường khơng nặng • Chức thận nói chung bình thường • Nước tiểu có protein bạch cầu 14 CẬN LÂM SÀNG (2) Xét nghiệm phân lập xác định nguyên vi khuẩn: • Cấy máu • Cấy tuỷ xương • Cấy phân • Cấy nước tiểu • Cấy hồng ban • Cấy dịch mật 15 CẬN LÂM SÀNG (3) Huyết chẩn đốn: • Widal cần làm hai lần: – Lần 1: tuần đầu bệnh; – Lần 2: vào cuối tuần thứ • Phát kháng thể kháng lại kháng nguyên O H Có giá trị chẩn đoán hiệu giá KT lần thứ hai tăng gấp bốn lần thứ • Nếu bệnh nhân đến muộn, hiệu giá kháng thể O > 1/100 chẩn đốn bệnh • Nhược điểm: tỷ lệ âm tính giả dương tính giả cao 16 Giá trị xét nghiệm bệnh thương hàn Xét nghiệm Tuần Tuần Tuần Cấy hồng ban Cấy nước tiểu 25% Cấy phân 75% Widal Bạch cầu giảm Cấy máu Cấy dịch tá tràng Cấy tủy xương Biến chứng Tuần 63% pppppppppppp mmmmmmmm 90% ppppppppppppp mmmmmmmm 80% ppppppppppppp 50% ppppppppppppp ppppppppppppp 95 % Xuất huyết TH Biến chứng khác 17 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đốn xác định dựa vào ba yếu tố • Dịch tễ học: Cư ngụ, vào vùng dịch, tiếp xúc với người bệnh thương hàn • Lâm sàng: – Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý sốt > tuần – Rối loạn tiêu hoá thường táo bón, sau tiêu chảy; – Gan, lách to • Cận lâm sàng: – Bạch cầu máu khơng tăng, – Xét nghiệm ni cấy dương tính (máu, tủy xương, phân ) – Phản ứng Widal có hiệu giá kháng thể O > 1/100 18 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh nhiễm trùng • Nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram Âm khác • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn • Bệnh nung mủ sâu: Áp xe gan, áp xe hồnh • Bênh sốt rét • Bệnh lao • Sốt xuất huyết • Sốt mò Bệnh khơng nhiễm trùng • Bệnh ác tính: bệnh máu • Các bệnh chuyển hố: lupus ban đỏ, bệnh tạo keo 19 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc - Kháng sinh thích hợp - Chăm sóc điều dưỡng tốt dinh dưỡng đầy đủ - Phát biến chứng kịp thời 20 Thuốc uống ưu tiên Thuốc uống thay Độ nhạy cảm Kháng sinh Hoàn toàn nhạy cảm Fluoroquinolone (như ofloxacin) Kháng đa thuốc Fluoroquinolone Kháng Quinolone Azithromycin Fluoroquinolone Liều ngày (mg/kg) Số ngày Kháng sinh Liều ngày (mg/kg) Số ngày 5-7 Chloramphenicol Amoxicillin Cotrimoxazole 50-75 75-100 8/40 14-21 14 14 15 5-7 Azithromycin Cephalosporin III (như cefixime) 8-10 20 7-14 8-10 Cephalosporin III (như cefixime) 20 7-14 15 20 10-14 21 ĐIỀU TRỊ (1) a/ Nhóm Fluoroquinolone: • Được ưu tiên điều trị thương hàn, • Đặc biệt nơi kháng Chloramphenicol, Ampicillin, Cotrimoxazon • Thời gian dùng từ – ngày b/ Nhóm Cephalosporins hệ III: khuyến cáo sử dụng • Trẻ em phụ nữ có thai • Điều trị thất bại với Ciprofloxacin • Thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày c/ Azithromycin • Liều dùng 20mg/kg/ngày, người lớn 1g/ngày uống - ngày 22 ĐIỀU TRỊ (2) d/ Các loại kháng sinh khác • Trimethoprim - Sulfamethoxazole: 48mg/kg/ng, chia lần • Chloramphenicol: liều 30 - 50mg/kg/ngày • Ampicillin Amoxicillin: 80mg/kg/ngày • Thời gian điều trị kéo dài 10 - 14 ngày Vấn đề kháng thuốc • • • • 1970 xuất chủng kháng Chloramphenicol: Mixico, Ấn Độ Năm 1989, xuất chủng đa kháng Năm 1998 chủng kháng Cephalosporin hệ III carbapenem Gần đây, xuất chủng kháng Ciprofloxacin Plasmid nhiễm sắc thể Việt Nam: năm 1964 kháng Chloramphenicol, đến năm 1973 kháng 90% 23 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Glucocorticoides • Chỉ định: rối loạn tri giác, sốc nhiễm khuẩn • Dexamethasone liều đầu 3mg/kg truyền TM 30 phút, sau 1mg/kg/6 x lần Chế độ ăn - cân nước điện giải • Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đủ calori Không hạn chế ăn uống • Theo dõi điện giải đồ bồi hồn lượng nước cách truyền dịch Chăm sóc điều dưỡng • Hạ sốt • Xoay trở chống loét, vệ sinh da, vệ sinh miệng ngày, nuôi ăn qua đường miệng đường tĩnh mạch • Khơng thụt tháo, dùng thuốc nhuận tràng gây thủng ruột xuất huyết tiêu hoá 24 ĐIỀU TRỊ (3) Điều trị biến chứng • Xuất huyết tiêu hố • Thủng ruột Điều trị người lành mang trùng Khơng có sỏi túi mật - Ciprofloxacin 500 mg - 750mg x lần/ngày x tuần - Hoặc Amoxicillin 3g-6g/ngày x tuần - Hoặc TMP-SMX 480mg x lần/ngày x tuần Có sỏi túi mật • Cần điều trị kháng sinh trên, thất bại định cắt túi mật 25 PHÒNG BỆNH (1) Rửa tay Xử lý nguồn lây nhiễm Vệ sinh an tồn thưc phẩm Cải thiện vệ sinh mơi trường 26 PHỊNG BỆNH (2) Xử lý nguồn nhiễm: • Diệt trùng xử lý chất thải bệnh nhân phân, nước tiểu, mẫu thử máu • Cách ly bệnh nhân bệnh viện • Điều trị người lành mang trùng Vaccin phòng bệnh: • Dạng uống: vaccin sống giảm độc lực (typhoral) • Dạng tiêm (typhim –vi) Tiêm liều, tiêm bắp da 27 ... NH N GÂY BỆNH • Là trực khu n Gram (-), kh ng vỏ, di đ ng nhờ l ng mao • Salmonella có loại kh ng ngun:  Kh ng nguy n O: kh ng nguy n th n  Kh ng nguy n H: kh ng nguy n l ng  Kh ng nguy n Vi:... kh ng ngun vỏ • Salmonella có n i độc tố • Có sức đề kh ng ngoại cảnh  S ng n ớc 10-15 ng y  Trong ph n th ng  Trong n ớc đá 2-3 th ng DỊCH TỄ HỌC Ngu n bệnh: ng ời • Ng ời có triệu ch ng: ... Trình bày số yếu tố dịch tễ học bệnh thư ng h n Trình bày biểu lâm s ng c n lâm s ng bệnh thư ng h n Trình bày ch n đ n, bi n ch ng điều trị bệnh thư ng h n ĐẠI CƯ NG • Thư ng h n bệnh cảnh nhiễm