Th-ơng tật thứ cấp cách phòng ngừa ThS Nguyễn ThÞ Thanh Hun Bộ mơn PHCN – Đại học Y H Ni Mục tiêu : sau học xong này, sinh viên phải nắm đ-ợc: Trình bày định nghĩa, hậu th-ơng tất thứ cấp sức khoẻ bệnh nhân Trình bày cách nhận biết phòng ngừa th-ơng tật thứ cấp quan vận động Trình bày cách nhận biết phòng ngừa th-ơng tật thứ cấp quan tuần hoàn, hô hấp Trình bày cách nhận biết phòng ngừa nhiễm khuẩn đ-ờng tiết niệu Trình bày cách nhận biết cách phòng ngừa loét đè ép I Đại c-ơng Th-ơng tật thứ cấp ( TTTC ) biến chứng xảy sau trình bệnh lý, bệnh nhân nằm bất động lâu không đ-ợc chăm sóc TTTC xảy nhiều quan phận khác thể nh- quan vận động, hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu thực hậu nặng nề, làm chậm lại trình phục håi cđa bƯnh nh©n, thËm chÝ cã thĨ g©y tư vong Để giải vấn đề TTTC bệnh nhân, tốt áp dụng biện pháp phòng ngừa không để xảy TTTC, xảy thân tai biến nặng tình trạng bệnh lý ban đầu Đây mục tiêu ch-ơng trình PHCN II Một số TTTC th-ờng gặp quan vận động Để đảm bảo chức vận động tốt thành phần tham gia cơ, x-ơng, khớp, thần kinh phải đ-ợc trì tình trạng hoàn hảo Các TTTC xảy quan vận động chiếm tỉ lệ lớn, th-ờng gặp teo cơ, cứng khớp, loãng x-ơng Teo 1.1 Đại c-ơng Teo TTTC th-ờng gặp nguyên nhân bất động lâu Bệnh nhân sau thời gian không vận động chủ động bắp yếu teo nhỏ dần, cụ thể giảm sức mạnh, kích th-ớc đàn hồi Bất động hoàn toàn lực giảm khoảng 1-3% ngày, 10-15% hàng tuần sau 3-5 tuần 50% sức mạnh Đồng thời với suy giảm sức mạnh kích th-ớc trọng l-ợng giảm khoảng 30% sau tuần Hậu khả thực điều hợp hoạt động vận động bệnh nhân giảm Các loại khác tốc độ teo yếu khác Cơ tứ đầu đùi, khớp háng nhóm duỗi l-ng teo nhanh nhóm khác, ảnh h-ởng trực tiếp đến di chuyển nguyên nhân gây nên đau l-ng Trong tr-ờng hợp có tổn th-ơng thần kinh kèm theo ( tai biến mạch não, chấn th-ơng tuỷ sống, liệt thàn kinh ngoại biên) tốc độ mức độ teo nhanh 1.2 Cách nhận biết : - Nhìn : nhỏ ( so sánh với bên đối diện so sánh với thêi gian tr-íc) ThËm chÝ bƯnh nh©n còng cã thĨ tự phát - Sờ trực tiếp vào : độ săn giảm, mềm nhẽo Dùng th-ớc dây đo chu vi quanh bắp thấy giảm 1.3 Cách phòng điều trị Để phòng teo cơ, bệnh nhân cần phải co chủ động, tập vận động chủ động, có kháng trở, hoạt động sinh hoạt hàng ngày nên đ-ợc khuyến khích độc lập tốt Trong tr-ờng hợp bệnh nhân cần phải bất động chi thể ( sau gãy x-ơng, sau phẫu thuật) thực tập gồng tĩnh giai đoạn đầu Với bệnh nhân bị liệt hoàn toàn ( bậc 0-1 ), tập thụ động có tác dụng trì đàn hồi cơ, không phòng đ-ợc teo cơ, dùng dòng điện kÝch thÝch ( 30 / ngµy ) Cøng khớp( co rút cơ, mô mềm ) 2.1 Đại c-ơng Cứng khớp tình trạng hạn chế tầm vận động thụ động khớp, nguyên nhân khớp, cơ, phần mềm quanh khớp Bất động khớp thêi gian dµi ë bÊt cø t- thÕ nµo , nguyên nhân làm giảm chiều dài sợi sơ t- nghỉ ngơi, sợi collagen bao khớp phần mềm khác khớp co ngắn lại, dẫn đến tầm vận động khớp dần bị hạn chế Có nhiỊu c¸c u tè nh- t- thÕ cđa chi, thêi gian bất động, bệnh lý khác kèm theo ( ví dụ đái tháo đ-ờng) tình trạng khớp ảnh h-ởng đến tốc độ cứng khớp Chảy máu, phù nề, viêm nhiễm bên khớp làm tăng hình thành sợi xơ Ngoài có yếu tố tuổi tác: ng-ời già sợi teo nhỏ thoái hoá, đồng thời tổ chức xơ liên kết tăng nhiều ng-ời trẻ Một nguyên nhân gây co rút khớp cân chủ vận đối kháng Cơ khoẻ co mạnh ngắn lại, yếu bị kéo dãn dài Ví dụ tổn th-ơng thần kinh quay làm liệt duỗi cổ tay, gấp cổ tay bình th-ờng T- cổ tay tình trạng rủ, lâu ngày dẫn đến co rút khớp cổ tay t- Hậu co rút khớp gây biến dạng khớp t- gập duỗi xoay, ảnh h-ởng trực tiếp đến khả vận động lại nh- thực sinh hoạt tự chăm sóc hàng ngày bệnh nhân Khi khớp háng co rút gập làm cho lại khó hơn, phải tiêu hao l-ợng 60% so với bình th-ờng Ngoài cứng khớp làm ảnh h-ởng đến chăm sóc da xung quanh, gây loét Các nghiên cứu thực nghiệm động vật thấy bất động tuần có 70% tr-ờng gây cứng khớp 2.2 Cách nhận biết Thực cử động khớp theo tầm vận động thụ động thấy có kháng lại cử động không hết tầm, loại trừ nguyên nhân đau Có thể so sánh tầm vận động khớp bên bị bệnh bên lành để phát cứng khớp 2.3 Phòng điều trị : - Thực tập trì tầm vận động khớp thụ động chủ động có trợ giúp chủ động, lần / ngày - Đặt t- : tránh co rút khớp, tuỳ thuộc vào l-ợng giá cân nhóm chủ vận hay đối kháng Có thể sử dụng loại đệm, gối kê lót Lăn trở th-ờng xuyên - Có thể sử dụng dụng cụ chỉnh hình, nẹp nghỉ để phòng ngừa cứng khớp - Khuyến khích bệnh nhân thực vận động chức hàng ngày sớm tốt có thể, tránh tình trạng bất động gi-ờng để trì chức thành phần x-ơng khớp phần mềm quanh khớp - Đối với tr-ờng hợp có co rút khớp : tập kéo dãn khoẻ bị co ngắn, đồng thời tập mạnh bị yếu bị dãn dài, tái lập lại cân chủ vận đối kháng - Xét phẫu thuật tr-ờng hợp co rút lâu ngày, gây biến dạng khớp nặng nề sau tập kéo dãn kết Loãng x-ơng 3.1 Đại c-ơng Loãng x-ơng tình trạng Khối l-ợng x-ơng bình th-ờng đ-ợc trì phụ thuộc phần vào hoạt động Khối x-ơng tăng có hoạt động co đặc biệt vận động chịu trọng lực Khi bệnh nhân bị liệt ng-ời già vận động, trình huỷ x-ơng tăng tạo x-ơng giảm, dẫn đến bệnh nhân bị loãng x-ơng Bất động dẫn đến giảm mật độ x-ơng Nhuyễn x-ơng ( thiếu x-ơng ) bất động biểu chất khoáng ( can xi hydroxypoline) Thực nghiệm động vật thấy loãng x-ơng xảy sau tháng bất động Điều cho ng-ời Bất động bàn cổ tay tuần giảm độ tập trung chất khoáng nam nữ mà điều không đ-ợc cải thiện tập lại tuần Hậu loãng x-ơng gây đau x-ơng, nguy gẫy x-ơng đặc biệt ng-ời già phụ nữ sau mãn kinh Mặc dù có canxi / máu bình th-ờng, nh-ng canxi/ niệu tăng dẫn đến nguy sỏi tiết niệu 3.2 Cách phòng : - Tất tập vận động có tác dụng phòng tránh loãng x-ơng, nhiên có hiệu bàI tập kháng trở tập chịu trọng lực lên x-ơng Tuỳ tình trạng bệnh lý cần h-ớng dẫn bệnh nhân vận động sớm tốt, tăng dần từ tập gồng đến tập kháng trở Sự di chuyển đứng bàn nghiêng, làm chậm lại canxi - Chế độ dinh d-ỡng : cân đối, tăng c-ờng canxi vitaminD - NgoàI biện pháp phòng ngõa tÐ ng· còng rÊt quan träng , nh»m gi¶m thiểu nguy gãy x-ơng bệnh nhân Cốt hoá lạc chỗ 4.1 Đại c-ơng Cốt hoá lạc chỗ (Heterotopic ossification - HO) tình trạng hình thành x-ơng vị trí phần mềm nh- th-ờng gặp quanh khớp Loại TTTC hay gặp tr-ờng tổn th-ơng thần kinh trung -ơng nh- liệt tuỷ, TBMN, CTSNđặc biệt bệnh nhân có liệt cứng, chiếm tỉ lệ từ 11-75% tr-ờng hợp Tại Việt Nam chủ yếu gặp bệnh nhân sau liệt tuỷ, chấn th-ơng sọ não, gặp TBMN Hậu gây hạn chế tầm vận khớp, khoảng 30% tr-ờng hợp đ-ợc chẩn đoán HO có hạn chÕ vËn ®éng khíp , 10-16% tiÕn tíi cøng khíp hoàn toàn Vị trí : khớp lớn nhỡ nh- vai, háng, gối, khuỷu tay Hiếm gặp khớp nhỏ tay chân Nguyên nhân : ch-a rõ ràng Tuy nhiên nhận thấy có mối liên quan đến tình trạng mô mềm chỗ nh- viêm nhiễm, phù nề, chấn th-ơng chảy máu khớp, thiếu máu nuôi d-ỡng, bệnh lý tĩnh mạch Khối x-ơng đ-ợc hình thành thời gian dàI từ 18 tháng 4.2 Cách nhận biết : S-ng, đau, nóng đỏ chỗ, dễ nhầm với tr-ờng hợp huyết khối tĩnh mạch viêm khớp Các triệu chứng xuất kéo dài từ tuần 12 tháng Sau khớp hạn chế dần tầm vận động 4.3 Cách phòng điều trị: - Tập trì ROM hàng ngaỳ - Thuốc chống viêm, chống tạo x-ơng - Chiếu xạ - Tránh gây tổn th-ơng thêm cho khớp nh- chấn th-ơng tập mạnh, mức có thê gây chảy máu khớp đặc biệt bệnh nhân có co cứng - Phẫu thuật tr-ờng hợp hạn chế vận động khớp gây ảnh h-ởng đến chức di chuyển nh- chăm sóc sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Tuy nhiên cần cân nhắc có nguy cốt hoá lại II TTTC quan hô hấp tuần hoàn Nhiễm trùng phổi 1.1 Đại c-ơng Bệnh nhân nằm bất động nguy nhiễm trùng đ-ờng hô hấp cao nguyên nhân : - Có tăng tiết đờm dãi - Giảm vận động, thay đổi t- nên có ứ ®éng ®êm d·i phæi - ë t- thÕ n»m, hô hấp hoạt động kém, dẫn đến giảm thông khí phổi - Các phản xạ ho khạc đờm giảm - Kèm theo sức đề kháng bệnh nhân 1.2 Biểu : - Các tình trạng nhiƠm trïng : sèt cao, ng-êi mƯt mái, ho nhiỊu - Nghe phổi có ran ứ đọng - Đo chức hô hấp : dung tích sống giảm - XQ : hình ảnh viêm phổi 1.3 Cách phòng ngừa : - Lăn trở, thay đổi t- th-ờng xuyên - Vỗ rung, dẫn l-u t- thế, hút đờm dãi - Các tập chủ động, thụ động trì tầm vận động khớp vùng đai vai, hai tay làm khoẻ - Các tập thở -Các kỹ thuật hỗ trợ phản xạ ho khạc đờm - Chế ®é dinh d-ìng : Cung cÊp ®đ n-íc ®Ĩ lµm loãng đờm - Vệ sinh miệng đ-ờng hô hấp Tụt huyết áp t- 2.1 Đại c-ơng Ng-ời bình th-ờng từ t- nằm ngửa chuyển đứng lên sau nhiều ngày nằm bất động, 500ml máu từ ngực dồn xuống chân, áp lực tĩnh mạch cổ chân tăng từ 15 cm H 20 đến 120 cm H20, làm hạ huyết áp, đáp ứng với tình trạng ng-ời bình th-ờng tăng hoạt động hệ thống giao cảm adrenergic, gây tăng nhịp tim, tăng cung l-ợng tim để trì huyết áp Cỏc thay i chc nng tim mạch có liên quan đến rối loạn sinh lý xảy việc bất động lâu giường, thay đổi vi trọng lượng ( xảy du hành vũ trụ ) Trong giai đoạn cấp bÖnh việc phải bất động giường thời gian dài lµ khơng tránh khỏi thường gây thay đổi chức hệ tim mạch Biểu thay đổi chức tim mạch chịu đựng áp lực tư đứng cách rõ rệt cho giảm lượng máu gián tiếp, giảm áp lực áp lực mô chi (thứ phát sau giảm khối lượng cơ), Tr-ơng lực tĩnh mạch giảm làm giảm l-ợng máu trở tim dẫn đến cung l-ợng tim giảm hậu giảm huyết áp ng-ời nằm bất động lâu, hệ thống tim mạch khả trì HA ổn định khả nâng đáp ứng thích đáng hệ giao cảm ( không rõ lý do) Mặc dù mức độ renin aldosteron bình th-ờng Một số nghiên cứu cho nguyên nhân tăng hoạt động beta adrenergic ng-ời bất động lâu 2.2 Biểu : Khi bệnh nhân thay đổi t- từ nằm sang ngồi đậy đứng lên thấy hoa mắt chóng mặt, đau đầu, xây xẩm mặt mày, ngất, nhịp tim tăng lên > 20 nhịp / phút, HA tâm thu giảm > 20 mmmHg Tình trạng xảy sau tuần bất động ng-ời bình th-ờng, kÌm theo c¸c bƯnh lý kh¸c nh- liƯt tủ, chÊn th-ờng, ng-ời già xảy tuần đầu Thời gian để hồi phục lại từ 20 72 ngày chí lâu hơn, gây cản trở việc tham gia vào ch-ơng trình phục hồi chức 2.3 Cách phòng ngừa : - Vận động sớm cách hiệu : tập ROM, tập mạnh t- nằm ngồi, đứng Tập mạnh bụng, tập gồng hai chân Các hoạt động di chuyển - Thay đổi t- phải từ từ giúp bệnh nhân thích nghi dần - Kê cao chân nằm - Đứng bàn nghiêng dần với mục tiêu 75 độ / 20 phút - Tất chân băng chun hai chân mang đai bụng - Một sô thuốc gây co mạch beta-blocker, corticoid - Chế độ dinh d-ỡng tăng c-ờng muối đủ dịch - Hng dẫn bệnh nhân tự áp dụng số phương pháp phòng ngừa hạ huyết áp tư thế: + Gập mặt mu bàn chân vài lần trước đứng + Thay đổi tư cách cẩn thận từ từ + Ăn một, chia làm nhiều bữa nhỏ + Nâng đầu giường cao dần nằm + Nằm ngủ với đầu gối cao khoảng 10o-20o + Khi hạ huyết áp tư xảy ra, cho người bệnh nằm xuống kê cao chân (Khi giường), - Các việc cần tránh: + Đứng cánh bất động + Đứng dậy nhanh sau ngồi lâu nằm lâu + Ăn nhiều + Dùng đồ uống có cồn + Luyện tập gắng sức nhiều + Tắm nước nóng, mơi trường nóng, nhiệt nóng + Mất nước + Hoạt động tay cao vai + Căng thẳng đại tiện tiểu tiện + Những ho + Thở sâu nhanh + Sốt HuyÕt khèi tÜnh mạch 3.1 Đại c-ơng Huyết khối tĩnh mạch TTTC nguy hiểm nhất, th-ờng xảy ng-ời bất động lâu bệnh nhân liệt nưa ng-êi TBMN hut khèi tÜnh m¹ch ( HKTM ) xuát chi liệt cao gấp 10 lần chi không liệt, bệnh nhân không lại đ-ợc tỉ lệ bị HKTM cao gấp lần ng-ời đ-ợc 50 feet Nguyên nhân : có nguyên nhân - ứ trệ tuần hoàn ngoại biên nằm bất động Vận động co có tác dụng nh- lực bơm hút máu, trợ giúp cho tuần hoàn tĩnh mạch trở tim tốt Do bệnh nhân bị liệt, máu ứ lại hệ thống tĩnh mạch - Kèm theo tình trạng tăng đông máu bệnh nhân bất động lâu ngày Cơ chế sinh lý ch-a d-ợc rõ ràng - Các tổn th-ơng thành tĩnh mạch chỗ Trên ngyên nhân hình thành cục máu đông tĩnh mạch Các nghiên cứu mối liên quan thuận chiều tỉ lệ xuất HKTM thời gian nằm bất động Tuy nhiên cục máu đông xuất tuần đầu sau bất động Vị trí hay gặp TM bắp chân ( TM hiển ), 20% số phát triển lên TM khoeo TM đùi, 50% số gây tắc mạch phổi, gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Một số yếu tố liên quan : đái tháo đ-ờng, bệnh lý tim m¹ch kÌm theo nh- bƯnh tim bÈm sinh, cã phÉu tht vïng tiĨu khung, mỉ khíp h¸ng… 3.2 C¸ch nhận biết : Chân phù nề, xung huyết, căng tức bắp chân đùi, sờ nhiệt độ tăng Dấu hiệu Homan (+) Nguy tắc mạch phổi : đột ngột đau ngực, khó thở, mạch nhanh loạn nhịp 3.3 Cách phòng ngừa : loại bỏ yếu tố nguy nh- tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên, dùng thuốc chống đông máu - Vận động sớm - Băng chun chân - Kê cao chân - Chống đông dự phòng heparin liều thấp III th-ơng tật thứ cấp quan tiết niêụ Đại c-ơng Bệnh nhân t- nằm trình dẫn l-u n-ớc tiểu từ đài bể thận xuống niệu quản khó khăn hơn, đồng thời áp lực ổ bụng giảm nên trình tiểu khó khăn t- đứng Chính bệnh nhân bất động lâu có tồn d- n-ớc tiểu bàng quang, môi truờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Tình trạng nặng thêm bệnh nhân có tổn th-ơng thần kinh kèm theo nh- liệt tuỷ, đái tháo đ-ờng, TBMNcó thủ thật đặt sonde bàng quang Do loãng x-ơng Canxi / niệu tăng làm tăng nguy tạo sỏi tiết niệu Kèm theo nhiễm trùng làm thay đổi độ PH n-ớc tiểu, làm tăng lắng động canxi, maghe tạo sỏi Đây vòng xoắn bệnh lý th-ờng xảy làm cản trở đến trình PHCN Cách nhận biết : Bệnh nhân sốt cao, rét run, tình trạng NTNĐ Tiểu đau buốt, tiểu dắt N-ớc tiểu đỏ có máu, cặn mủ Cách phòng ngừa : - Theo dõi sát - Thủ thuật vô trùng - Làm trống bàng quang t- tiểu biện pháp kích thích bên nh- xoa bóp, vỗ vùng bàng quang - Uống nhiều n-ớc, tăng c-ờng Vitamin C để làm acid hoá n-ớc tiểu IV Loét đè ép Loét đè ép tình trạng tổn th-ơng da thiếu máu nuôi d-ỡng, gắn liền với chèn ép mô nằm mặt phắng cứng chỗ x-ơng lồi Nguyên nhân có đè ép gây thiếu máu nuôi d-ỡng Các yếu tố nguy phối hợp làm nặng thêm tình trạng loét : - Vệ sinh - Môi truờng xung quanh : độ ẩm, nhiệt độ cao làm tăng nguy loét - Dinh d-ỡng - Các bệnh lý kèm theo nh- đái tháo đ-ờng, rối loạn mỡ máu, nhiễm trùng nhiễm độc, bệnh lý mạch máu - Tuổi : ng-ời già sức đề kháng giảm có nguy loét cao Hậu cđa lt : - NhiƠm trïng mÊt líp da bảo vệ - Mất chất dinh d-ỡng tăng tiết dịch nhiều qua vết loét Các vị trí có nguy cao bị loét : - Bệnh nhân nằm ngửa : Vùng chẩm, bả vai, khuỷu tay, cụt, mông, gót chân - Bệnh nhân nằm nghiêng : mỏm vai, khuỷu tay, mào chậu, mấu chuyển lớn, đầu gối, mắt cá ngoàI - Bệnh nhân nằm sấp : tai, má, x-ơng đòn, vú ,gai chậu, đầu gối, ngón chân, quan sinh dục nam - Bệnh nhân ngồi : ụ ngồi, đùi Cách nhận biết : Loét tiển triển qua giai đoạn - Loét độ : hình thành vết đỏ da vùng tì đè, sau 15 phút không Tổn th-ơng lớp th-ợng bì da - Loét độ : hình thành vết n-ớc - Loét độ : da tổn th-ơng hoàn toàn Có thể tổn th-ơng hoại lớp biểu bì sâu - Loét độ : tổn th-ơng sâu rộng xuống lớp cơ, x-ơng Cách phòng ngừa : Phải kiểm soát loại bỏ tất yếu tố nguy Quan trọng loại bỏ yếu tố tì đè nguyên nhân gây loét - Kiểm tra da hàng ngày, đặc biệt vùng có nguy cao loét - Bất vùng da đỏ lên có khả phát triển thành loét, tránh đè ép tiếp tránh tác đọng mạnh lên vùng da - Lăn trở, thay đổi t- th-ờng xuyên - Phải có đệm kê lót vùng tì đè để làm giảm áp lực lên da - Vệ sinh sẽ, giữ da khô thoáng - Chế độ đinh d-ỡng đủ đạm, uống nhiều n-ớc - Massage kích thích tuần hoàn dinh d-ỡng ngoµi da - Giáo dục bệnh nhân người nhà biết cách phòng ngừa loét  ... x-ơng bệnh nhân Cốt hoá lạc chỗ 4. 1 Đại c-ơng Cốt hoá lạc chỗ (Heterotopic ossification - HO) tình trạng hình thành x-ơng vị trí phần mềm nh- th-ờng gặp quanh khớp Loại TTTC hay gặp tr-ờng tổn th-ơng... tháng 4. 2 Cách nhận biết : S-ng, đau, nóng đỏ chỗ, dễ nhầm với tr-ờng hợp huyết khối tĩnh mạch viêm khớp Các triệu chứng xuất kéo dài từ tuần 12 tháng Sau khớp hạn chế dần tầm vận động 4. 3 Cách... khả vận động lại nh- thực sinh hoạt tự chăm sóc hàng ngày bệnh nhân Khi khớp háng co rút gập làm cho lại khó hơn, phải tiêu hao l-ợng 60% so với bình th-ờng Ngoài cứng khớp làm ảnh h-ởng đến chăm