ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH MỤC TIÊU Trình bày mục đích việc đặt đường truyền tĩnh m ạch Trình bày định, chống định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm Thực kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt catheter vào lòng mạch người bệnh nằm điều trị bệnh viện, thao tác thường gặp chăm sóc, chẩn đốn, theo dõi điều trị Đặc biệt bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật việc đặt đường truyền tĩnh mạch đóng vai trò hết s ức quan trọng giúp đưa lượng dịch truyền thuốc vào c thể bệnh nhân trước sau mổ Những yêu cầu đặt với đặt đường truyền tĩnh mạch gây mê hồi sức: Cần phải có đường truyền tĩnh mạch chắn ( không tuột, không chệch vein) thường trực đề đảm bảo việc truyền dịch, tiêm thuốc cấp cứu để dự phòng tai biến đột ngột có th ể x ảy Yêu cầu cần phải truyền dịch truyền máu với khối lượng l ớn tốc độ nhanh Ví dụ: bệnh nhân sốc chấn thương, bệnh nhân sốc nhiễm trùng Yêu cầu phải truyền dịch dài ngày (h ơn 24 giờ) Ví dụ bệnh nhân hồi sức cần điều chỉnh rối loạn nước điện giải, trì thuốc v ận mạch trợ tim Yêu cầu truyền số dung dịch hỗn hợp dịch có đặc tính kích thích nội mạc tĩnh mạch Ví dụ: dung dịch đường ưu trương, dung dịch có đậm độ K+ cao, dung dịch kiềm Một số dung dịch nuôi d ưỡng thể dung dịch Lipide dạng nhũ tương Yêu cầu kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm Ví dụ: Trong nh ững trường hợp sốc giảm thể tích, sốc tim, trụy tim mạch, nh ồi máu tim phù phổi cấp I ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN 1.Ưu nhược điểm 1.1 Ưu điểm • • Kỹ thuật đơn giản thông dụng nên y tá thực Ít gây tai biến tai biến nhẹ (vỡ tĩnh mạch, phù, sưng, đau t ại chỗ) 1.2 Nhược điểm • Đường truyền không chắn (nhất tr ường h ợp bệnh nhân hôn mê, co giật, giãy giụa), không hiệu phải sử dụng thuốc vận • mạch hay trợ tim Dễ thất bại, khơng chọc bệnh nhân mập, ph ụ n ữ • trường hợp trụy mạch xẹp hết tĩnh mạch Có thể có biến chứng nguy hiểm (viêm tĩnh mạch, hoại tử chỗ v ỡ tĩnh mạch) truyền số dung dịch đặc biệt: dung dịch ưu tr ương, dung dịch có đậm độ thuốc cao: Kali, canxi Lựa chọn vị trí Ở người lớn, chọn chi để tiêm tĩnh mạch Nên thay đ ường truyền tĩnh mạch từ chi sang chi sớm tốt Đối với trẻ sơ sinh đặt catheter vị trí chi trên, chi da đầu 3.Các bước thực 3.1 Chuẩn bị dụng cụ: • • • • • • • • 3.2 • • • • • • • • • • • • • • Kim truyền, dây truyền dịch, dịch truyền, cọc truyền Gối kê tay Dụng cụ sát khuẩn Găng tay, trang Dây garo Hộp chống sốc Đồng hồ đếm giọt Dụng cụ soi vein ( trường hợp khó) Các bước thực Báo giải thích cho bệnh nhân- giúp bệnh nhân tư thích hợp Treo chai dịch lên truyền cách mặt giường 60 – 80 cm Sát khuẩn tay dung dịch chứa cồn Bộc lộ vùng tiêm Xác định vị trí tiêm ( chọn TM to, rõ, di động) Đặt gối kê tay vùng tiêm cách vị trí tiêm 3-5 cm Buộc garo phía cách vị trí tiêm 3-5 cm Sát khuẩn vùng tiêm rộng từ cm Sát khuẩn tay, mang găng Đâm Catheter góc 30 độ qua da vào TM, tháo gar o Rút nòng kim trước luồn catheter, gắn chia (nếu c ần), g ắn dây dịch truyền Tháo găng tay, rửa tay Dán băng vùng tiêm lớp: vô khuẩn (trong) (bên ngoài) Thu dọn dụng cụ, ghi ngày đặt đường truyền Bảng kiểm dạy học kỹ thuật đặt đường truy ền tĩnh mạch ngoại biên TT Các bước thực Ý nghĩa Chuẩn bị phương tiện dụng cụ Giải thích cho bệnh nhân Bộc lộ vùng tiêm Garo phía vùng tiêm Sát trùng vùng tiêm Đảm bảo thực tốt thủ thuật Giúp bệnh nhân hiểu hợp tác Giúp thủ thuật dễ dàng Giúp tĩnh mạch rõ Tránh nhiễm khuẩn Đặt catheter Truyền dịch, máu Tiêu chuẩn phải đạt Đầy đủ Rõ ràng Rộng rãi Đủ chặt Đủ rộng, thứ tự từ Đặt vào thuốc Tránh tuột tĩnh mạch Cố định Đủ chắn kín 4.Bảng kiểm lượng giá kỹ đặt đường truy ền tĩnh mạch ngoại biên TT Các bước thực Thang điểm Chuẩn bị phương tiện dụng cụ Giải thích cho bệnh nhân Bộc lộ vùng tiêm Garo phía vùng tiêm Sát trùng vùng tiêm Đặt catheter Cố định Tổng điểm tối đa: 21 Quy định Không làm =0 điểm Làm sai, làm không đầy đủ = điểm Làm chưa thành thạo = điểm Làm tốt thành thạo = điểm Quy đổi sang thang điểm 10 0-1điểm=1 2-3điểm=2 4-6điểm=3 14161815điểm=6 17điểm=7 19điểm=8 Điểm kỹ sinh viên : /10 7-9điểm=4 20điểm=9 1013điểm=5 21điểm=10 II ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Chỉ định chống định 1.1 Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm: • • • Tất trường hợp suy tuần hoàn cấp Tất trường hợp cần truyền dịch lâu dài Các trường hợp cần chuẩn bị cho phẫu thuật đặc biệt nh ững bệnh nhân có nguycơ cao 1.2 Chống định • • • • • • • • Khơng có chống định tuyệt đối Trường hợp dùng tĩnh mạch đòn tĩnh mạch cảnh Bệnh nhân có bướu cổ lan tỏa Bệnh nhân có dị dạng xương đòn, lồng ngực Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực Bệnh nhân khí phế thủng Bệnh nhân có địa xuất huyết: vàng da, bệnh lý đơng máu ch ảy máu Bệnh nhân dùng thuốc chống đơng Đường vào- vị trí chọc 2.1 Tĩnh mạch nông cánh tay   Tĩnh mạch (vena basilica) Tĩnh mạch đầu (vena cephalica) Đặc điểm   Dễ chọc, dễ bộc lộ nằm da tương đối cố định Nhưng khó đẩy sonde tới tĩnh mạch chủ vì:  Đường xa  Hiện tượng co thắt tĩnh mạch (venospasm) van tĩnh mạch  Có chỗ gấp khúc (nhất vena cephalica) 2.2 Tĩnh mạch cảnh Đặc điểm:    Đoạn đường từ điểm chọc tới tĩnh mạch chủ ngắn Nhưng tĩnh mạch khó chọc di động dễ vỡ tĩnh mạch dùng kim q lớn Khó đẩy sonde tĩnh mạch có nhiều chỗ chia, gấp khúc 2.3 Tĩnh mạch cảnh Đặc điểm   Đường gần thuận lợi để đẩy sonde tới tĩnh mạch ch ủ Liên quan giải phẫu chặt chẽ với động mạch cảnh nên dễ chọc vào động mạch gây tụ máu 2.4 Tĩnh mạch đòn Đặc điểm:  Đường hướng thuận tiện cho việc đẩy sonde vào tĩnh mạch  chủ Tĩnh mạch có đường kính lớn không bị xẹp kể c ả tr ụy  mạch, tỷ lệ chọc thành công cao Tĩnh mạch nằm sâu ngực tổ chức da nên kh ả  nhiễm trùng ít, cần lưu sonde nhiều ngày Áp lực máu thấp (≈ +8 - +10 cmH2O) nên th ường không gây t ụ  máu phải chọc nhiều lần sau rút sonde Vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm sóc, sát trùng trường h ợp c ần lưu sonde nhiều ngày tiện lợi cho sinh hoạt bệnh nhân, bệnh nhân ngồi dậy hai tay giải phóng, thoải mái Tuy nhiên đường tĩnh mạch đòn có nhiều điểm c ần l ưu ý: • Liên quan giải phẫu chặt chẽ tĩnh mạch đòn với động mạch đòn đỉnh màng phổi, dễ có biến chứng ch ọc vào động mạch đòn rách màng phổi gây tràn khí da, gây tràn khí màng phổi, tai biến luồn sonde, truyền dịch vào khoang màng • phổi… Áp lực tĩnh mạch tĩnh mạch đòn thấp , ưu ểm khơng gây tụ máu chọc động tác rút sonde đơn giản không c ần băng ép; áp lực thấp đặc biệt trường hợp máu, m ất nước, trụy mạch, lại nguyên nhân gây luồng khí t bên ngồi qua lòng kim chọc vào lòng tĩnh mạch thời điểm người làm thủ thuật rút bơm tiêm khỏi kim chọc để chuẩn bị luồn ống thơng qua kim vào lòng tĩnh mạch Lượng khí lùa vào tĩnh mạch nhiều có th ể gây biến chứng nguy hiểm thuyên tắc mạch khí (gas embolie) Để tránh biến chứng, người làm thủ thuật phải thao tác thành thạo, nhanh chóng luồn ống thơng vào lòng kim ch ọc kết hợp v ới biện pháp làm tăng tạm thời áp lực tĩnh mạch đòn, ví d ụ nh bảo bệnh nhân nín thở, kê giường phía chân bệnh nhân cao h ơn (tư th ế Trendelenbourg) 2.5.Tĩnh mạch chi 2.5.1 Tĩnh mạch bẹn (vena femoralis): th ường dùng thủ thuật thông tim, can thiệp, hay dùng để chạy thận nhân tạo Tĩnh mạch bẹn dùng làm đường vào cho sonde tĩnh mạch trung tâm cácđường tĩnh mạch khác dùng được, số trẻ em nhỏ Vị trí chọc bất tiện cho sinh hoạt bệnh nhân, việc chăm sóc khả nhiễm trùng cao cần phải lưu sonde lâu dài 2.5.2 Tĩnh mạch hiển mắt cá chân (vena saphena magna) Thường phải bộc lộ tĩnh mạch Hiện khuyến cáo sử dụng biến chứng nhiễm trùng cao Tóm lại: tùy theo trường hợp cụ thể để chọc tĩnh mạch, nh ưng thường áp dụng lâm sàng là: 1) Tĩnh mạch đòn 2) Tĩnh mạch cảnh 3) Các tĩnh mạch nông cánh tay Ưu tiên đường tĩnh mạch mà thầy thuốc huấn luyện thành thạo có nhiều kinh nghiệm 3.Các bước thực (đặt tĩnh mạch đòn cảnh trong) 3.1.Chuẩn bị dụng cụ • • • • • • Toan, quần áo vô trùng, gạc vô trùng Găng tay phẫu thuật Bộ dụng cụ vơ trùng : pince sát khuẩn, kìm kẹp kim, kẹp ph ẫu tích, kéo cắt Chỉ phẫu thuật Bộ catheter tĩnh mạch trung tâm: nòng, hai nòng, ba nòng Thuốc gây tê, dịch truyền, dây nối truyền dịch 3.2 Bộc lộ vùng tiêm • • • • • Kê gối vai Bộc lộ vị trí tiêm Rửa tay ngoại khoa, mặc áo vô trùng găng phẫu thuật Sát trùng vùng tiêm rộng rãi từ ngồi Trải toan vơ trùng 3.3 Đặt catheter tĩnh mạch • •  Gây tê chỗ lidocain 1% Vị trí chọc kim hướng đi: Khi dùng tĩnh mạch đòn: điểm chọc khoảng x ương đòn điểm 2/3 1/3 ngồi Sau chọc qua da, h ướng kim tới đầu mỏm vai phía bên Cần đẩy kim ln sát m ặt sau xương đòn Khi kim vào sâu chừng 2,5-4,5cm, tùy theo ểm chọc người mập ốm, gặp tĩnh mạch đòn Dấu hiệu cảm giác đầu kim vào khoảng lòng mạch, đồng thời với dòng máu tràn  • • • • • • vào bơm tiêm (nguyên tắc vừa chọc vừa hút bơm tiêm) Khi dùng tĩnh mạch cảnh trong: điểm chọc góc tam giác (tạo bó ức đòn chũm), hướng đẩy kim vào núm vú bên hay khoảng liên sườn đường trung đòn Kim sâu chừng 2-3,5cm gặp tĩnh Luồn guide Nong đường vào dụng cụ Luồn catheter Cố định catheter Sát trùng lại Dán băng vơ trùng • • Ghi ngày thực Thu dọn dụng cụ, ghi chép hồ sơ 4.Bảng kiểm dạy học kỹ thuật đặt đường truy ền tĩnh mạch trung tâm TT Các bước thực Ý nghĩa Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện Giải thích cho bệnh nhân Bộc lộ vùng tiêm Rửa tay, mắc áo găng, trải toan Sát trùng vùng tiêm Đảm bảo thực tốt thủ thuật Giúp bệnh nhân hiểu hợp tác Giúp thủ thuật dễ dàng Tránh nhiễm khuẩn Tránh nhiễm khuẩn Tiêu chuẩn phải đ ạt Đầy đủ Rõ ràng Rộng rãi Đúng, đảm bảo vô trùng Đủ rộng, thứ tự từ Đặt catheter Truyền dịch, Đặt vào tĩnh máu, thuốc mạch Cố đinh Tránh tuột Chắc chắn Bảng kiểm lượng giá kỹ đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm TT Các bước thực Chuẩn bị phương tiện dụng cụ Giải thích cho bệnh nhân Bộc lộ vùng tiêm Rửa tay, mắc áo găng, trải toan Sát trùng vùng tiêm Đặt catheter Cố định Tổng điểm tối đa: 21 Quy định Không làm =0 điểm Làm sai, làm không đầy đủ = điểm Làm chưa thành thạo = điểm Thang điểm Làm tốt thành thạo = điểm Quy đổi sang thang điểm 10 0-1điểm=1 2-3điểm=2 4-6điểm=3 14161815điểm=6 17điểm=7 19điểm=8 Điểm kỹ sinh viên : /10 7-9điểm=4 20điểm=9 1013điểm=5 21điểm=10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Geneva, WHO, The best practices for injections and related procedures toolkit, March 2010 Bộ Y tế-Hội Điều dưỡng Việt Nam Tài liệu Đào tạo Phòng ngừa chuẩn, 2010 WHO, SIGN, Tài liệu Tiêm an toàn (Injection Safety), 9/2003, http://www.who.int/injection_safety/en Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for the safe and appropriate use of injections 200 http://www.who.int/injection_safety/about/country/en/AMENG.pdf Wilburn S, Eijkemans G Protecting health workers from occupational exposure to HIV, hepatitis, and other bloodborne pathogens: from research to practice Asian-Pacific Newsletter on Occupational Health and Safety, 2007, 13:8–12 Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al Ultrasonic locating devices for central venous cannuation: meta-analysis BMJ 2003;327:361 Meta-analy.sis examining the utility and benefit of two dimensional ultrasound and doppler guidance for central venous catheter placement Lim TL, Mohart JM, Sakurai KA The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e Philadenphia: Llppmcott WIllIams & Wilkins; 2001:157164 Concise Instructions on the indications, complications, and placement ofcentral venous catheters McGee DdC, Gould MK Preventing complications of central venous catheterization N Engl JMe 2003;348:1123-1133 Review of central venous catheter placement, and the various intervention and practice techniques avaIlable to reduce and/or prevent complications ofcentral venous catheterization  ... sàng là: 1) Tĩnh mạch đòn 2) Tĩnh mạch cảnh 3) Các tĩnh mạch nông cánh tay Ưu tiên đường tĩnh mạch mà thầy thuốc huấn luyện thành thạo có nhiều kinh nghiệm 3.Các bước thực (đặt tĩnh mạch đòn cảnh... tới tĩnh mạch chủ vì:  Đường xa  Hiện tượng co thắt tĩnh mạch (venospasm) van tĩnh mạch  Có chỗ gấp khúc (nhất vena cephalica) 2.2 Tĩnh mạch cảnh Đặc điểm:    Đoạn đường từ điểm chọc tới tĩnh. .. điểm chọc tới tĩnh mạch chủ ngắn Nhưng tĩnh mạch khó chọc di động dễ vỡ tĩnh mạch dùng kim lớn Khó đẩy sonde tĩnh mạch có nhiều chỗ chia, gấp khúc 2.3 Tĩnh mạch cảnh Đặc điểm   Đường gần thuận