PHẢN ỨNG QUÁ MẪN VỚI THUỐC (Drug hypersensitivity) Nguyễn Văn Đĩnh Giảng viên Bộ môn Dị ứng-MDLS Hà Nội 4/9/2018 Mục tiêu học tập • Hiểu biểu lâm sàng mối liên quan với sinh bệnh học dị ứng thuốc • Biết số hội chứng nặng dị ứng thuốc • Hiểu nguyên lý xét nghiệm chẩn đốn • Biết điều trị dự phòng dị ứng thuốc Danh pháp • Phản ứng phụ thuốc (Drug adverse reactions) • Phản ứng mẫn thuốc (Drug hypersensitivity) • Dị ứng thuốc (Drug allergy) • Giả dị ứng (Pseudoallery) = Non-allergic drug reactions • Immediate reactions • Delayed reactions • IgE-mediated reactions • T-cell mediated reactions Dịch tễ Rawlins Thompson Type A (80%) Tác dụng phụ Nhiễm độc Tương tác thuốc Quá liều Type B (20%) Phản ứng mẫn thuốc Đáp ứng MD (5-10%)-Dị ứng thuốc -Liên quan IgE -Liên quan lympho T Không qua hệ thống MD (5-10%)-Giả dị ứng -Giả phản vệ NSAIDs -Dị ứng thuốc cản quang Dịch tễ • Phản ứng phụ thuốc chiếm 3-6% số bệnh nhân phải nhập viện • Xảy 10-15% số bệnh nhân điều trị nội trú • Tỉ lệ tử vong 0.33 % số bệnh nhân nội trú • Da, niêm mạc chiếm 1/5 phản ứng phụ thuốc ảnh hưởng 2-3% bệnh nhân nội trú • T cell-mediated chiếm 2% nhóm tổn thương da, niêm mạc Phản ứng mẫn Int Arch Allergy Immunol 2012;159:327–345 Phân loại dị ứng theo Gell Combs (Dị ứng) Yếu tố nguy Adapted from Baldo BA, Pham NH (2013) Làm để thuốc thành kháng nguyên? Có khơng cần chuyển hóa nội bào Happten (penicillin G) gắn với: Protein hòa tan Protein gắn màng Phức hợp MHCprotein Med Clin N Am 94 (2010) 645–664 Làm để thuốc thành kháng nguyên? Thuốc chuyển hóa tế bào thành happten Happten tạo gắn với protein nội sinh trình diện màng tế bào Gắn với protein hòa tan ngồi tế bào Nhất thiết có chuyển hóa nội bào Med Clin N Am 94 (2010) 645–664 Đánh giá xét nghiệm • Ưu điểm: Có độ nhạy độ đặc hiệu cao test da (độ nhạy 60-70%, độ đặc hiệu 80-85%); an tồn • Bất lợi: Dùng phóng xạ, thời gian (7 ngày), dụng cụ đắt tiền; giá trị dự báo âm tính thấp Lochmatter, P., Zawodniak, A., Pichler, W J Immunol Allergy Clin North Am 2009 Aug;29(3):537-54 Tăng điều hòa CD69 Nguyên lý: Các phân tử bề mặt khác biểu lộ tế bào T sau bị kích thích CD25 CD69, CD71 HLA-DR Phân tử CD69 những marker diện sớm tế bào T, B, NK sau bị kích thích bởi mitogenic Đo bằng cytometry Đánh giá test phát CD69 • Thuận lợi: Có thể làm thường quy, dễ thực hiện, thời gian ngắn (48h), khơng dùng phóng xạ • Bất lợi: dùng cytometry nên khó chuẩn hóa Chưa xác định chính xác độ nhạy và độ đặc hiệu thiếu dữ liệu Định lượng cytokine tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi (PBMCs) Nguyên lý: Cytokin tiết bởi tế bào hệ thống miễn dịch chủ động bị động chúng làm trung gia hoạt hóa tế bào, tăng sinh biệt hóa tế bào qúa trình đáp ứng miễn dịch Các IL liên quan đến dị ứng thuốc chậm IL-2 IL-5, IL-13, INFg có mối liên quan với kiểu lâm sàng tương ứng P Lochmatter, unpublished data, 2008 Cytotoxicity: granzyme B enzyme immunospot assay Nguyên lý: Phân tích bệnh tổn thương da thuốc đã vai trò quan trọng chế gây độc ban maculopapular, bọng nước, phản ứng mụn mủ Các tế bào lympho T gây độc gián tiếp tiêu diệt tế bào đích bằng cách sau đây: chế phụ thuộc hạt (perforin/GzM) chế qua trung gian thụ thể chết (Fas/Fas ligand chất gắn dẫn đến apoptosis liên quan TNF (TRAIL)) Cơ chế thoát bọng độc tế bào Xét nghiệm gây độc tế bào có vai trò bổ sung cho test tăng sinh (LLT) Thời gian chẩn đốn ngắn 72h Điều trị dị ứng thuốc • Tùy theo thể lâm sàng • Thuốc hay dùng: Kháng histamine, corticoid, Immunoglobulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG), ức chế miễn dịch • Adrenaline sốc phản vệ • Ít dùng: Kháng thể đơn dòng Giảm mẫn cảm nhanh Giảm mẫn cảm liệu pháp sử dụng thuốc với liều tăng dần liều điều trị để tạo tình trạng dung nạp tạm thời với thuốc gây dị ứng Castells và cộng sự: Immunol Allergy Clin North Am 2009 Aug;29(3):585-606 Giảm mẫn cảm nhanh  Chỉ thực GMC Lợi ích cao nguy  Khơng có thuốc thay Ví dụ: Dị ứng kháng huyết dại/vết cắn vùng mặt Phụ nữ mang thai dị ứng penicillin/giang mai Thuốc first line điều trị ung thư Duy kháng sinh nhạy cảm với VK/bệnh nhân dị ứng thuốc ks Giảm mẫn cảm nhanh Dự phòng dị ứng thuốc • Khai thác kĩ tiền sử dị ứng dị ứng thuốc • Tránh kê lại thuốc đã biết dị ứng (trừ GMC), cùng họ, nhóm thuốc để hạn chế mẫn cảm chéo • Hạn chế dùng thuốc tối đa • Sàng lọc HLA cho nhóm thuốc có liên quan: HLA-B*15:02 cho CBZ, HLA-B*58:01 cho allopurinol • Thẻ theo dõi dị ứng thuốc Thông tin liên lạc BS Nguyễn Văn Đĩnh Giảng viên Bộ môn Dị ứng-MDLS, ĐHY Hà Nội Email: drdinh.allergist@gmail.com ... pháp • Phản ứng phụ thuốc (Drug adverse reactions) • Phản ứng mẫn thuốc (Drug hypersensitivity) • Dị ứng thuốc (Drug allergy) • Giả dị ứng (Pseudoallery) = Non-allergic drug reactions • Immediate... Syndrome (SJS)/ Toxic epidermal Necrolysis (TEN) Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) /Drug hypersensitivity Syndrome (HSS) /Drug Induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS) Acute, Generalised,... Clin N Am 94 (2010) 645–664 Biểu lâm sàng Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 113: 501–12 Biểu da, niêm mạc Ngoại ban (Maculopapular or morbiliform) Penicillin Mày đay