PHẢN VỆ (Anaphylaxis) PGS.TS.BS Nguyễn Văn Đoàn 1850 – 1935 (1866–1962) DỊCH TỄ HỌC - Tỷ lệ phản vệ khoảng 30/100,000 dân/năm, + Châu Âu: 4-5 TH PV/10.000 dân + Mỹ năm gần 58,9 TH/100.000 dân • Độ lưu hành phản vệ người trưởng thành Mỹ khoảng 1,6% (Wood cs 2013) - Mức độ nặng: Khảo sát 11.972 ca phản vệ Mỹ: 22% mức độ nặng 0,3% mức độ nguy kịch - Tỉ lệ tử vong PV ước tính 1% Yocum MW et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:452-6 Định nghĩa anaphylaxis Anaphylaxis “là phản ứng nặng, phản ứng dị ứng toàn thân có nguy gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng” (Second Symposium, JACI 2006;117:391-397) “Anaphylaxis phản ứng dị ứng nặng xảy đột ngột có thể gây tử vong” (Simons, 2010) Phản ứng phản vê Allergen IgE antibody Mast cell granules Mast Cell Immediate reaction Khò khò Mày đay Hạ huyết áp Đau bụng Pha chậm Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual Anaphylatoid Anaphylactoid reactions: phản ứng có biểu hiện lâm sàng tương tự phản vệ khác chế với phản vệ Không qua trung gian IgE Gây giải phóng trực tiếp hóa chất trung gian Và có khác biệt điều trị kéo dài dự phòng bằng corticoid kháng histamine Anaphylactic shock Anaphylactic shock:  A sudden, life-threatening allergic reaction, characterized by dilation of blood vessels with a sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with shortness of breath Anaphylactic shock is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom Emergency treatment, including epinephrine injections, must be administered to prevent death Also called anaphylaxis The American Heritage® Science Dictionary Copyright © 2005 by Houghton Mifflin Company Loại hình phản vệ  Sốc pha: Triệu chứng hồi phục vòng vài  Sốc hai pha: Triệu chứng hồi phục sau 1-72 xuất hiện sốc pha hai (thường1-3 giờ)  Sốc kéo dài: Triệu chứng không hồi phục kéo dài > 24h Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa cua người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg không còn dấu hiệu về hơ hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa nôn mửa, ỉa chảy Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hơ hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp có nguy ngừng tuần hoàn phải: a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu phản vệ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng: - Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm 1-3 phút, sau phút có thể tiêm tiếp lần lần nếu mạch huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục đã thiết lập được đường truyền - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp đã được truyền đu dịch Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng cua người bệnh c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml người lớn, 10-20ml/kg 10-20 phút trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Phản vệ phụ nữ có thai PV xảy phụ nữ mang thai gây nguy tử vong, thiếu oxy cho cho cả mẹ thai Nguyên tắc xử trí: Ưu tiên cứu mẹ, theo phác đồ - Adrenalin: lựa chọn hàng đầu có đe dọa tính mạng - Thở oxy (nếu có thể) - Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái, đầu thấp chân cao - Thuốc khác: Antihistamin, corticoid, giãn PQ, dịch truyền  - Theo dõi sát độ bão hòa oxy máu mẹ, huyết áp, nhịp tim chức tim, tim thai Phản vệ trẻ ≤ tuổi Chẩn đoán: PV trẻ nhỏ rất khó nhận biết Các biểu hiện thường gặp trẻ quấy khóc, khó chịu, sợ hãi, đỏ da, xung huyết, phù mạch, nôn trớ, tăng tiết đờm giãi, khò khe, khó thở, tím tái, vã mờ hơi, tụt HA Điều trị: giống phác đồ chung Phản vệ người già PV người già nguy tử vong cao có thể kem bệnh phối hợp, đặc biệt bệnh tim mạch Điều trị: giống phác đồ chung Không có chống định tuyệt đối dùng adrenalin bệnh nhân này, nhiên, nên cân nhắc lợi ích - nguy dùng Phản vệ người dùng thuốc chẹn thụ thể beta Điều trị: bản giớng phác đờ chung xử trí PV Th́c giãn PQ: nếu thuốc cường beta đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: Ipratropium đường hít (0,5mg khí dung nhát Atrovent xịt) Xem xét dùng glucagon không có đáp ứng với adrenalin Phản vệ vơ PV vơ được chẩn đốn có triệu chứng PV mà không xác định được nguyên nhân Điều trị tương tự phác đồ điều trị PV chung Điều trị dự phòng: được định bệnh nhân thường xuyên xuất hiện đợt PV (>6 lần/ năm > lần/2 tháng) Điều trị dự phòng theo phác đồ: – – – – Prednisolon 60-100mg/ ngày x tuần, sau đó: Prednisolon 60mg/ cách ngày x tuần, sau đó: Giảm dần liều prednisolon vòng tháng Phối hợp: kháng H1: cetirizin 10mg/ ngày, loratadin 10mg/ ngày Phản vệ gắng sức • • • Là dạng PV xuất hiện sau hoạt động gắng sức T/C điển hình cua PV Một số BN có xuất hiện T/C gắng sức kem ́u tớ đờng kích thích khác: thức ăn, NSAID, rượu, phấn hoa BN phải ngừng vận động BN nên mang theo adrenalin dạng bơm tiêm tự động định liều Điều trị theo phác đồ chung Phản vệ trình gây tê-gây mê Nhiều khó khăn BN tình trạng mất ý thức, biểu hiện ngồi da gặp có thể biểu hiện trụy tim mạch Thuốc giãn nguyên nhân thường gặp nhất Điều trị tương tự phác đồ điều trị chung Phản vệ thuốc cản quang - Gặp nhiều nhóm áp lực thẩm thấu cao ion hóa - Thường PV theo chế anaphylactoid.Yếu tố nguy cơ: Tiền sử PV với RCM, HPQ, bệnh TM, beta blokers - Điều trị phác chung - Có thể dự phòng bằng GC kháng histamin - Khuyến cáo dùng non – ionic RCM Dự phòng phản vệ Chỉ định đường dùng th́c phù hợp nhất, tiêm không sử dụng được đường dùng khác Không phải thử phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có định cua bác Không được kê đơn thuốc, định dùng thuốc DN đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh Tất cả trường hợp PV phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc Theo dõi ADR Bác sĩ, nhân viên y tế phải khai thác kỹ tiền sử DƯT, DN cua người bệnh trước kê đơn định sử dụng thuốc (phải ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy viện, giấy chuyển viện) Khi đã xác định được thuốc DN gây PV, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc DN nhắc người bệnh mang theo khám, chữa bệnh Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ Mọi sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ 10 Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ 11 Trên phương tiện giao thông công cộng cần trang bị hộp thuốc cấp cứu PV Mục tiêu học tập Trình bày được kiến thức bản về chế bệnh sinh, nguyên nhân cua phản vệ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ, Nắm được chẩn đốn phân biệt sớ thể LS đặc biệt Biết cách xử trí tình huống phản vệ Biết cách hạn chế dự phòng phản vệ TÀI LIỆU THAM KHẢO Thông tư số 51/2017-TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 HƯỚNG DẪN PHỊNG,CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ Nguyễn Văn Đoàn Hiểu biết số bệnh dị ứng tự miễn, 2013; 13-49 Jasmeet Soar on behalf of the multidisciplinary Guideline Development Group Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance Clinical Medicine (2009), 9, 2, pp 181-185 S.F Kemp Office Approach to Anaphylaxis: Sooner Better than Later Am J Med (2007), 120, 8, pp 664-668 H.A Sampson, A Muñoz-Furlong, R.L Campbell, et al Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary Report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium Ann Emerg Med (2006), 47, 4, pp 373-380 Muraro, G.Roberts, A.Clark, et al The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology Allergy (2007), 62, pp 857–871 R Mirakian, P W Ewan, S R Durham, et al British Society for Allergy and Clinical Immunology guidelines for the management of drug allergy Clinical and Experimental Allergy (2009), 39, pp 43–61 K Brockow, A Romano, M Blanca, et al General considerations for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity Allergy (2002), 57, pp 45–51 Francis C K Thien Drug hypersensitivity MJA (2006), 185, pp 333–338 10 P Lieberman, S.F Kemp, J Oppenheimer, et al The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter J Allergy Clin Immunol (2005), 115, 3, pp S484-S523 n i X ! n m c h n h t n â ch .. .185 0 – 1935 (186 6–1962) DỊCH TỄ HỌC - Tỷ lệ phản vệ khoảng 30/100,000 dân/năm, + Châu Âu: 4-5 TH... histamin Tryptase máu Histamine máu Histamine chuyển hóa nước tiểu 24h A m o u n t 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Minutes Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán