BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DIỆU LINH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS ĐỖ NHƯ HƠN HÀ NỘI- 2019LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Như Hơn người thầy hết lòng dìu dắt tơi q trình cơng tác, nghiên cứu tận tình hướng dẫn tơi thực đề tài, giúp tơi giải nhiều khó khăn q trình thực luận án tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Đảng uỷ, Ban giám đốc, Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho trình nghiên cứu thực đề tài - TS Nguyễn Thị Nhất Châu - trưởng khoa Dịch kính- võng mạc, Bệnh viện Mắt trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu thực đề tài - Các Thầy Cô Hội đồng thông qua đề cương chuyên đề, tiểu luận tổng quan Các Thầy cô đánh giá hội đồng cấp sở nhiệt tình dạy bảo, đóng góp nhiều ý kiến để tơi hồn thành luận án - Các anh chị em đồng nghiệp bạn bè quan tâm, động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập công tác - Những người bệnh giúp thực nghiên cứu cung cấp cho số liệu vơ q giá để tơi hồn thành luận án Cuối cùng, tơi xin dành tình u thương cho người thân gia đình Bố, Mẹ gái -những người bên tôi, nguồn động viên to lớn để tơi thực hồn thành luận án Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án Nguyễn Diệu Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Diệu Linh, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS TS Đỗ Như Hơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác cơng bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan NGUYỄN DIỆU LINH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACE: Thuốc ức chế men chuyển Anti- VEGF: Kháng lại yếu tố phát triển nội mô mạch máu BVM: Bong võng mạc CDK: Cắt dịch kính DME: Phù hồng điểm đái tháo đường (Diabetic Macular Edema) DCCT: Thử nghiệm kiểm soát đường huyết biến chứng (The Diabetes Control and Complications Trial) ĐNT: Đếm ngón tay ĐTĐ: Đái tháo đường ETDRS: Nghiên cứu điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường sớm (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) IVB: Tiêm buồng dịch kính Bevacizumab (Intravitreal Bevacizumab) IVTA: Tiêm buồng dịch kính Triamcinolon (Intravitreal Triamcinolone Acetonide) NPDR: Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (Non Proliferative Diabetic Retinopathy) OCT: Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography) PDR: Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy) PRP: Laser quang đơng tồn võng mạc (Pan Retina Photocoagulation) VEGF: Yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor) VMĐTĐ: Võng mạc đái tháo đường XHDK: Xuất huyết dịch kính MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, bệnh võng mạc đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu gây mù độ tuổi 30-64 [1], [2],[3], [4], [5] Tại Việt Nam, theo điều tra ngành Nhãn khoa năm 2007, nguyên nhân gây mù bệnh lí bán phần sau chiếm 14% phần lớn bệnh võng mạc đái tháo đường [6] Theo điều tra RAAB năm 2015 nguyên nhân gây mù mắt bệnh nhân 50 tuổi có tới 5% bệnh võng mạc đái tháo đường [7] Bệnh có giai đoạn không tăng sinh tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chiếm 10% xuất biến chứng tỷ lệ gây mù mắt 50% không điều trị [8],[3] Xuất huyết dịch kính biến chứng đáy mắt thường gặp bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy đe dọa thị lực [9] Có nhiều phương pháp điều trị biến chứng bệnh nhằm mục đích khơi phục thị lực, hạn chế trình sinh tân mạch, ổn định lâu dài kết giải phẫu chức Với phát triển kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ 75% [10] Tuy nhiên phương pháp điều trị hay gặp biến chứng xuất huyết tân mạch võng mạc tiến triển Xuất huyết mổ biến chứng nặng cắt dịch kính đái tháo đường, xuất huyết nhiều làm phẫu thuật thất bại Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%60% làm trì hỗn phục hồi thị lực sau mổ phải phẫu thuật lại [11], [12], việc nghiên cứu yếu tố hạn chế trình tăng sinh mạch máu, giảm biến chứng sau mổ tác giả quan tâm Ngày nay, với hiểu biết vai trò yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascullar Endothelial Growth Factor - VEGF) hình thành phát triển tân mạch việc tìm chất ức chế VEGF(Lucentis, Avastin, Aflibecept ) mở kỷ nguyên trình điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Mức: mmol/l 11 Đường niệu: có/ 12 Tiền sử gia đình: khơng có/ khơng BỆNH TOÀN THÂN Tăng huyết áp - Huyết áp - Bị - Điều trị: năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Có/ Khơng Trước/sau VMĐTĐ HA điều chỉnh: Có/ Khơng Mức độ: / Thận - Bị - Điều trị:: năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Có/ Khơng Trước/sau VMĐTĐ Suy thận độ: 0/ I / II / III / IV Mỡ máu: - Bị năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Trước/sau VMĐTĐ - Điều trị: Có/ Không Tim mạch - Bị năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Trước/sau VMĐTĐ - Điều trị: Có/ Khơng VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Thời gian mắc: năm/ tháng Điều trị chưa: có / chưa Laser chưa:: có / chưa Laser điều trị đầu tiên: cách bao lâu: năm/ tháng sau bị mắt: ngày Lần điều trị cuối cùng: cách bao lâu: năm/ tháng Bệnh mắt khác: Tắc tĩnh mạch: tắc ĐM: Phù HĐ: Mắt mổ: Mờ bao lâu: năm/tháng/ngày Tiêm trước mổ: ngày Số lần tiêm: KHÁM BỆNH KHÁM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ MẮT PHẢI MẮT TRÁI Thị lực Nhãn áp Kết mạc Giác mạc Tiền phòng tháng năm Mống mắt Đồng tử Thể thủy tinh Dịch kính: Xuất huyết dịch kính: Độ 0: Khơng XHDK Soi rõ chi tiết ĐM Độ 1: XHDK nhẹ Có thể soi đáy mắt Độ 2: XHDK trung bình Chỉ soi đĩa thị Độ 3: XHDK nặng Không soi đáy mắt Đáy mắt: Vi phình mạch: Có/Khơng ? cung phần tư võng mạc ( Xuất huyết võng mạc: Có/Khơng Xuất huyết trước võng mạc: ( Có/Khơng Xuất tiết bơng: Có/Khơng ( Xuất tiết cứng: Có/Khơng ( /IV) ( /IV) /IV) /IV) Bất thường tĩnh mạch võng mạc: Có/Khơng Bất thường vi mạch võng mạc: ( Có/Khơng Phù hồng điểm: Có/Khơng Tân mạch: Có/Khơng Vị trí tân mạch: trước gai/trước võng mạc/cả Kích thước: 3 đường kính đĩa thị (< 3D), 6D Có hình ảnh tắc mạch kèm theo khơng: Có/Khơng Phú hồng điểm: Có/Khơng OCT: phù hồng điểm: Có/Khơng Siêu âm: Vẩn đục dịch kính: Có/Khơng Tổ chức liên kết: Có/Khơng Chẩn đốn: Điều trị: Màng tăng sinh: Có/Khơng Bong võng mạc: Có/Khơng KẾT QUẢ SAU TIÊM Sau tiêm ngày Thị lực Nhãn áp Tiền phòng, góc Thể thủy tinh XHDK Xơ mạch huỳnh quang Siêu âm OCT Tắc tĩnh mạch Phù hoàng điểm TRONG MỔ - - - - - - Thời gian Chảy máu mổ: + Không + Nhẹ: Số lần: cầm tự nhiên: nâng chai dịch: + Vừa: số lần: điện đồng: + Nặng: số lần cục máu đơng: Bong dịch kính sau: + Độ 0: chưa bong +Độ 1: dính dọc theo vùng cung mạch thái dương + Độ 2: CỊn dính đĩa thị + Độ 3: Bong hoàn toàn Màng xơ mạc Tân mạch: Có/Khơng Vị trí tân mạch: trước gai/ trước võng mạc/ Kích thước: 3D, vết rách Chất thay dịch kính: nước khơng khí khí nở dầu silicon Laser phẫu thuật thành công thất bại Thị lực Trước điều trị Sau điều trị: tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng năm năm Kết giải phẫu1 thành công thất bại tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng năm Biến chứng sau phẫu thuật tuần: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật 1năm: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật >1 năm: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hồng điểm Khơng biến chứng Biến chứng khác GL tân mạch Tân mạch mống mắt THEO DÕI BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm 1-19,21-40,42,43,45-50,53-64,67,70,72-74,76- DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU ST Ngày Ngày Số hồ sơ T Tuổ Mắt Giớ i mổ i Phan Thị Quỳnh T 29 MP Nữ Phan Thị Quỳnh T 29 MT Nữ Tên vào viện viện BA201200786 25/04/201 27/04/201 BA201200786 2 25/07/201 30/07/201 2 BA201201388 04/07/201 20/07/201 2 29/08/201 05/09/201 2 26/09/201 04/10/201 BA201202181 2 01/04/201 10/04/201 BA201202247 03/10/201 09/10/201 BA201202247 2 16/10/201 25/10/201 BA201202342 15/10/201 18/10/201 BA201201388 2 06/11/201 12/11/201 2 24/12/201 26/12/201 2 09/04/201 18/04/201 3 24/02/201 07/03/201 4 11/4/2014 17/04/201 BA201202744 28/11/201 03/12/201 BA201202859 12/12/201 28/12/201 2 BA201202342 10 11 An Thanh P 70 MP Nam An Thanh P 70 MT Nam Nguyễn Kim T 56 MP Nam Nguyễn Danh H 58 MT Nam Nguyễn Danh H 58 MP Nam Lê Minh T 45 MT Nam Lê Minh T 45 MP Nam Nguyễn Danh T 50 MP Nam Trần Thị H 72 MP Nữ 12 13 14 BA201300001 02/01/201 07/01/201 BA201300001 3 23/01/201 04/02/201 BA201300163 25/01/201 08/02/201 30/01/201 06/02/201 27/02/201 05/03/201 13/03/201 29/03/201 07/03/201 01/04/201 3 12/05/201 15/05/201 4 11/03/201 16/03/201 13/03/201 26/03/201 3 24/05/201 03/06/201 15 BA201301849 16 BA2013003061 17 BA2013004354 18 BA2013003763 19 20 21 22 BA2013003763 BA2013004290 BA2013012654 BA2013015654 3 30/09/201 07/10/201 10/06/201 18/06/201 3 24/06/201 28/06/201 3 16/07/201 26/07/201 08/07/201 15/07/201 3 Nguyễn Văn H 64 MP Nam Nguyễn Văn H 64 MT Nam Phu V 47 MP Nam Nguyễn Thị M 55 MP Nữ Nguyễn Thị L 54 MT Nữ Nguyễn Văn Đ 48 MT Nam Trương Văn L 53 MP Nam Trương Văn L 53 MT Nam Đinh Thị H 62 MT Nữ Nguyễn Văn C 60 MP Nam Bùi Văn N 53 MP Nam 23 BA2013015687 24 BA2013016536 25 BA2013016903 26 BA2013017457 27 BA2013016062 28 BA2013016062 29 30 BA2013019655 BA2013012901 31 BA2013022953 32 BA2013025634 33 BA2013025634 34 BA2013029047 35 BA2013029047 36 BA2013030593 08/07/201 15/07/201 15/07/201 19/07/201 17/07/201 22/07/201 22/07/201 01/08/201 11/07/201 17/07/201 3 06/08/201 16/08/201 09/08/201 16/08/201 3 05/12/201 24/12/201 3 30/12/201 20/01/201 12/06/201 17/06/201 3 03/09/201 16/09/201 16/09/201 23/09/201 16/10/201 28/10/201 18/11/201 27/11/201 16/12/201 16/12/201 18/09/201 04/10/201 Nguyễn Thị K 62 MT Nữ Nguyễn Quang M 58 MP Nam Lê Thị T 73 MP Nữ Dương Thị B 68 MP Nữ Trần Ngọc T 53 MP Nam Trần Ngọc T 53 MT Nam Bùi Thuần P 52 MT Nam Đại Thị D 68 MT Nữ Nguyễn Mạnh X 55 MT Nam 18/10/201 1/11/2013 17/12/201 Nguyễn Đình T 53 MP Nam Nguyễn Đình T 53 MT Nam 06/12/201 20/12/201 30/12/201 Phạm Viết L 55 MP Nam Phạm Viết L 55 MT Nam Nguyễn Thị H 53 MP Nữ 37 BA2013030593 38 BA2013019160 39 BA2013019160 40 BA2012029489 41 BA2013009867 42 43 BA2013019243 BA2010012749 44 BA2014007255 45 BA2014000383 46 BA2014014837 47 BA2014015589 48 BA2014015589 49 BA2014004362 50 BA2014008220 51 BA2014008220 05/08/201 13/01/201 24/12/201 08/05/201 3 08/08/201 16/01/201 03/01/201 13/05/201 06/08/201 05/08/201 23/08/201 15/08/201 04/08/201 14/08/201 03/06/201 25/11/201 12/08/201 28/08/201 12/06/201 04/12/201 10/04/201 16/03/201 06/01/201 25/06/201 02/07/201 14/07/201 10/03/201 24/04/201 18/03/201 14/01/201 01/07/201 08/07/201 17/07/201 14/03/201 21/04/201 09/05/201 Nguyễn Thị H 53 MT Nữ Phạm Thị D 56 MT Nữ Phạm Thị D 56 MP Nữ Nguyễn Thị Kim C 59 MP Nữ Hồng Đình P 77 MT Nam Nguyễn Thị Q 63 MP Nữ Đỗ Thị C 60 MT Nữ Vũ Văn H 65 MP Nam Quách Thị T 55 MT Nữ Nguyễn Đình T 65 MP Nam Nguyễn Văn L 65 MP Nam Nguyễn Văn L 65 MT Nam Tôn Văn K 57 MT Nam Phan Ngọc T 64 MP Nam Phan Ngọc T 64 MT Nam 52 BA2014012426 53 BA2014012091 54 BA2014010767 55 56 BA2014010767 BA2014017394 57 BA2014017394 58 BA2014020788 59 BA2014020568 60 BA2014021630 61 BA2014022470 62 BA2014020565 63 BA2014030273 04/06/201 19/06/201 02/06/201 10/06/201 19/05/201 02/06/201 4 16/07/201 16/07/201 4 30/07/201 15/08/201 13/08/201 19/08/201 11/08/201 15/08/201 20/08/201 25/08/201 27/08/201 06/09/201 11/08/201 18/08/201 17/11/201 25/11/201 4 22/09/201 07/10/201 64 BA2014024969 65 BA2012020889 66 BA2008003786 67 BA2013028502 Phạm Văn C 62 MP Nam Nguyễn Thị Đ 59 MT Nữ Vũ Thị H Vũ Thị H Phan Thị T 54 54 61 MP MT MP Nữ Nữ Nữ Phan Thị T 61 MT Nữ Bùi Thiện Ứ 55 MT Nam 65 MP Nữ Nguyễn Văn D 56 MT Nam Chu Tiến V 44 MT Nam Lê Văn N 59 MT Nam Trần Ngọc H 55 MP Nam Vũ Thị T 57 MT Nữ Ngô Quang H 50 MP Nam Nguyễn Thị B 63 MP Nữ Đào Thị T 56 MP Nữ Nguyễn Thị Minh H 09/05/201 11/05/201 6 08/08/201 12/08/201 17/09/201 24/09/201 17/06/201 25/06/201 20/11/201 25/11/201 68 BA2013028502 3 09/12/201 24/12/201 3 Đào Thị T Hà Nội, ngày XÁC NHẬN CỦA THẤY HƯỚNG DẪN 56 MT tháng năm 2019 XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN MẮT TW Nữ ... nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục... tuổi có tới 5% bệnh võng mạc đái tháo đường [7] Bệnh có giai đoạn không tăng sinh tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chiếm 10% xuất biến chứng tỷ lệ gây mù mắt 50% không điều trị. .. kết tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị