Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết nghiên cứu với 48 trường hợp phẫu thuật, tuổi trung bình 71,58 ± 7,08, ASA III chiếm 1/3 tổng số. Hầu hết bệnh nhân mắc những bệnh nội khoa kèm theo bệnh cần phải phẫu thuật như: cao huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường...Bằng việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chu đáo, áp dụng phối hợp linh hoạt các kỹ thuật tê tủy sống, tê khoang xương cùng, gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn diện với Sevofluran, Isofluran, tất cả các bệnh nhân đã vượt qua các cuộc mổ một cách an toàn.
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT MỚI TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN LỚN TUỔI Trương Thanh Hoàng*, Nguyễn Văn Chừng*, Bùi Ngọc Uyên Chi*, Phan Thò Hồ Hải** TÓM TẮT Nghiên cứu với 48 trường hợp phẫu thuật, tuổi trung bình 71,58±7,08, ASA III chiếm 1/3 tổng số Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh nội khoa kèm theo bệnh cần phải phẫu thuật như: cao huyết áp, thiếu máu tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường Bằng việc chuẩn bò bệnh nhân trước mổ chu đáo, áp dụng phối hợp linh hoạt kỹ thuật tê tủy sống, tê khoang xương cùng, gây tê màng cứng gây mê toàn diện với Sevofluran, Isofluran, tất bệnh nhân vượt qua mổ cách an toàn Hon nữa, kết hợp gây tê màng cứng với gây mê toàn diện, giảm cách đáng kể lượng thuốc mê sử dụng lúc phẫu thuật đồng thời giúp bệnh nhân giảm đau sau mổ cách hiệu SUMMARY STUDYING TO APPLY SOME NEW TECHNIQUES IN ANESTHESIA FOR ELDERLY PATIENTS Truong Thanh Hoang, Nguyen Van Chung, Bui Ngoc Uyen Chi, Phan Thi Ho Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 34 – 39 In this study, 48 elderly patients were treated surgically, mean age was 71,58±7,08 years old, onethird ASA III Almost the patients were coexisting medical illesness, such as: arterial hypertension, ischemic myocardial diseases, COPD, diabetes Through carefully preanesthetic preperation and appropriate using in combined techniques: spinal, caudal, epidural blocks and general anesthesia with Sevofluran, Isofluran, all the patients were safely passed the operations Futher more, with the combined epidural and general anesthesia, we decreased dramatically inhalational anesthetics requirement and got better results in the post-operation pain relief ĐẶT VẤN ĐỀ Dự đoán đến năm 2040, người lớn tuổi ≥ 65 tuổi chiếm tỉ lệ khoảng 24% dân số giới, trả # 50% tổng chi phí y tế toàn giới Trong đó, nửa mắc bệnh cần phải điều trò phẫu thuật (PT) Hiện tình hình kinh tế xã hội Việt Nam phát triển, đời sống nhân dân tình hình chăm sóc sức khỏe cho người dân ngày tốt hơn, tuổi thọ người VN ngày tăng Bệnh nhân (BN) lớn tuổi cần đươc điều trò PT, tăng Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí * ĐH Y Dược TPHCM ** BV ĐH Y Dược TPHCM 34 Minh năm 2002:1225 trường hợp bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trò PT chiếm tỷ lệ 25,07% tổng số bệnh nhân phẫu thuật Trong PT chương trình: 1205 trường hợp, chiếm tỷ lệ khoảng 91% -Vấn đề cần phải đặt gây mê hồi sức (GMHS) cho BN lớn tuổi: * Tình trạng suy giảm chức quan * Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành, cao huyết áp, suy tim, bệnh lý hô hấp mãn tính, tiểu đường, suy gan, suy thận Đây nhóm bệnh nhân có nguy cao Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 tai biến, biến chứng xảy sau PT -Tiến y học nói chung & GMHS nói riêng vài thập niên gần giúp đỡ người làm công tác GMHS phòng ngừa, xử lý vấn đề khó khăn tiên lượng điều trò tai biến, biến chứng GM-PT cho bệnh nhân lớn tuổi Mục tiêu tổng quát Đề tài thực nhằm mục đích nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật, dụng cụ, thuốc men vào lónh vực GMHS cho bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý kèm theo bệnh cần PT Qua cung cấp tài liệu phục vụ công tác giảng dạy điều trò bệnh nhân Mục tiêu chuyên biệt: 2.1.Ứng dụng kỹ thuật thăm dò chức quan hô hấp tuần hoàn để đánh giá tình trạng bệnh nhân lớn tuổi trước PT Từ xác đònh tiêu chuẩn chuẩn bò bệnh nhân lớn tuổi trước PT 2.2.Theo dõi đánh giá hiệu kỹ thuật gây mê phối hợp gây tê gây mê đơn với Sevofluran, Isofluran BN lớn tuổi có bệnh lý tim mạch kèm theo bệnh cần PT 2.3.Theo dõi, đánh giá hiệu kỹ thuật gây tê màng cứng, gây tê tuỷ sống, gây tê khoang xương bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý hô hấp kèm theo bệnh cần phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trò PT Ngoại tổng quát – Niệu – Phụ khoa khoa PT bệnh viện ĐHYD, có bệnh lý kèm theo Tiêu chuẩn chọn bệnh -Không phân biệt phái tính -Bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trò PT chương trình cấp cứu -Phân loại ASA II, III, IV Phương tiện trang thiết bò -Máy gây mê kèm máy thở sử dụng Sevofluran, Isofluran -Monitor đo SpO2, ETCO2, M, HA, nhòp thở, ECG -Đèn soi quản, bóng ambu, mặt nạ dụng cụ gây mê cấp cứu thông thờng khác -Bộ dụng cụ gây tê màng cứng (NMC), gây tê tuỷ sống, gây tê khoang xương -Máy kích thích thần kinh -Thuốc mê Isofluran, Sevofluran -Thuốc tiền mê, thuốc dẫn đầu gây mê, thuốc dãn cơ, thuốc tê loại sử dụng thường xuyên phòng mổ Các bước tiến hành Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ -Hô hấp: đánh giá chức hô hấp trước mổ qua khám lâm sàng, X quang ngực, đo chức hô hấp -Tuần hoàn: đánh giá tình trạng tim mạch bệnh nhân trước mổ qua khám lâm sàng, ECG, siêu âm tim Nếu cần phải điều trò ổn đònh tình trạng tim mạch trước PT -Khám tiền mê đánh giá tình trạng tổng quát bệnh nhân trước mổ -Bệnh nhân chuẩn bò trước mổ thích hợp với loại PT -Đến khoa PT, BN đặt catheter truyền dòch phương tiện theo dõi không xâm lấn Thời gian – đòa điểm nghiên cứu Bệnh nhân phòng mổ Từ tháng 03/2003 đến tháng 11/2004 môn GMHS ĐHYD TPHCM khoa PT- GMHS bệnh viện ĐHYD TPHCM -Bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng, hậu môn – trực tràng có kèm suy giảm chức hô hấp: áp dụng kỹ thuật tê tuỷ sống, tê màng cứng liên tục tê khoang xương Thuốc tê sử dụng 35 Lidocain, Marcain có phối hợp với Fentanyl Tuổi -Bệnh nhân PT vùng bụng bệnh lý mạch vành kèm theo: áp dụng kỹ thuật GM toàn diện trì isofluran Từ 60 đến 87 tuổi Tuổi trung bình: 71 ± 7,04 tuổi -Bệnh nhân PT vùng bụng, dự kiến thời gian PT > h có bệnh lý mạch vành kèm theo: áp dụng kỹ thuật GM toàn diện trì sevofluran kết hợp gây tê NMC -Đặt catheter đo CVP, HA động mạch xâm lấn có đònh -Theo dõi đánh giá diễn tiến lúc PT: M, HA, SpO2, ECG, CVP, phân tích khí máu động mạch (nếu có đònh) -Sau phẫu thuật hoàn thành, đánh giá lại dấu hiệu sinh tồn tác dụng thuốc dãn Điều chỉnh lại liều lượng thuốc giảm đau cho vào khoang NMC Chuyển bệnh nhân phòng hồi sức: - Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân hậu phẫu -Thở O2, thở máy rút ống NKQ có đònh -Điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau theo tình trạng bệnh nhân -Bổ sung kỹ thuật hồi sức cấp cứu, thuốc men hồi sức cần thiết -Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân ngày đầu hậu phẫu Thu thập xử lý số liệu Dữ liệu thu nhận xử lý phép toán thống kê KẾT QUẢ Từ tháng năm 2003 đến tháng 11 năm 2004 chọn lựa thực gây mê – phẫu thuậtâ 48 trường hợp với đặc điểm sau: Phái tính Nam: 18/48 trường hợp - 37,50% Nữ: 30/40 trường hợp – 62,50% 36 TUỔI Số Trường Hợp 60 - 70 21/48 71 - 80 21/48 >81 6/48 Đánh giá ASA ASA II: 32/48 trường hợp – 66,66% ASA III: 16 trường hợp – 33,34% Bệnh phẫu thuật Bệnh phẫu thuật K dày K gan, K đầu K đại tràng – trực tràng Bệnh lý hậu môn trực tràng (túi thừa, lồng trực tràng- ống hậu môn, tró ) Nhiễm trùng đường mật, sỏi mật (c/c) Bướu tiền liệt tuyến Phụ khoa Khác (bướu giáp, thoát vò bẹn, tràn dòch tinh mạc) Số trường hợp-tỷ lệ % 12/48 – 25% 4/48 – 8,33% 4/48 – 8,33% 6/48 – 12,50% 1/48 - 2,08% 5/48 10/48 – 10,41% – 20,85% 6/48 – 12,50% Phương pháp vô cảm Phương pháp vô cảm NKQ SEVOFLURAN + TEÂ NMC NKQ ISOFLURAN + TEÂ NMC NKQ ISOFLURAN TE ÂNMC, TTS, CAUDAL MASK THANH QUẢN Số trường hợp - tỷ lệ% 6/48 – 12,52% 14/48 – 29,16% 7/48 – 14,58% 20/48 – 41,66% 1/48 – 2,08% Bệnh kèm theo Bệnh kèm theo Số trường hợp - tỷ lệ% Thiếu máu tim, NMCT cũ 15/48 – 31,25% Cao huyết áp 15/48 – 31,25% Suy tim, hở van tim 4/48 – 8,33% Rối loạn chức buồng tim 20/48 – 41,66% Rối loạn nhòp tim 2/48 – 4,16% Bệnh mãn tính đường hô hấp 11/48 – 22,91% Suy thận 2/48 – 4,16% Tiểu đường 2/48 – 4,16% Viêm gan 1/48 – 2,08% Số trường hợp mắc bệnh kèm theo trở lên SỐ LƯNG BỆNH KÈM THEO Số Trường Hợp - Tỷ Lệ% 15/48 – 31,25% 7/48 – 14,58% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 20 phút Thời gian phẫu thuật dài nhất: 320 phút Thời gian phẫu thuật trung bình: 115±70,66 phút Thời gian phẫu thuật (phút) 181 Soá trường hợp - tỷ lệ% 8/48 – 16,66% 19/48 – 39,59% 3/48 – 6,25% 5/48 – 10,42% 4/48 – 8,33% 9/48 – 18,75% Những biến chứng xãy phẫu thuật BIẾN CHỨNG SỐ TRƯỜNG HP - TỶ LỆ % Mạch, huyết áp dao động > 30% 19/48 – 39,58% Rối loạn nhòp tim 2/48 – 4,16% Lạnh run – 2,08% Diễn tiến sau phẫu thuật Thời gian rút ống NKQ: ngắn 10 phút, dài nhất: 60 phút, trung bình 20 - 30 phút Mổ lại: trường hợp – 2,08% Đau sau mổ: 14 trường hợp – 29,16% Nôn, buồn nôn: 12 trường hợp – 25% Thở máy sau mổ: không Tử vong: không BÀN LUẬN Trong 48 trường hợp phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi, đa số phái nữ, tuổi trung bình 71, tuổi cao 87, với 1/3 xếp loại ASA III cho thấy phải chòu đựng stress lớn đại phẫu, gây mê kéo dài Đây toán không dễ, đặt cho người làm công tác gây mê hồi sức với yêu cầu phải giải thông minh, khéo léo hiệu Thật vậy, với tình trạng bệnh nặng, suy giảm chức đa quan kéo dài, phải chòu đựng đại phẫu với thời gian kéo dài, đòi hỏi phải: Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ tốt: phối hợp với bác só nội khoa chẩn đoán điều trò bệnh lý kèm theo cho tình trạng bệnh nhân tạm ổn đònh chòu đựng phẫu thuật Bằng việc kết hợp khám lâm sàng, đo ECG siêu âm tim doppler màu, phát sớm bệnh lý mạch vành, khảo sát chuyển động vùng tim, đánh giá chức buồng tim Qua đo chức hô hấp, đánh giá mức độ tình trạng chức phổi bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), suy giảm chức hô hấp Từ phối hợp với phẫu thuật viên đònh tính chất thời điểm phẫu thuật quan trọng đònh phương pháp vô cảm cho bệnh nhân • Chọn lựa phương pháp vô cảm đắn, phù hợp với tình trạng bệnh nhân, tính chất phẫu thuật sở vật chất trang thiết bò gây mê hồi sức, tình trạng tay nghề người làm công tác gây mê hồi sức việc vô quan trọng Trong nghiên cứu chúng tôi: Sevofluran thuốc mê lựa chọn cho bệnh nhân lớn tuổi có mắc bệnh lý mạch vành kèm theo bệnh cần phải phẫu thuật Đây thuốc mê có đặc điểm: Phái nữ có tuổi thọ cao nam giới nên khả mắc bệnh cần phải điều trò phẫu thuật nhiều Điều phù hợp với y văn nước - Trên bệnh nhân lớn tuổi, phần lớn mắc bệnh nặng ung thư đường tiêu hóa, gan mật, cần phải thực phẫu thuật lớn, thời gian kéo dài Không có tình trạng “ăn cắp máu” mạch vành, CSS (Coronary Steal Syndrom) Ngoài ra, với thời gian ngày chồng châtù lên tuổi đời, người bệnh mắc thêm bệnh nội khoa mãn tính làm ảnh hưởng không nhỏ lên chất lượng sống, khả sống Giảm co bóp tim nhẹ Ít giảm kháng lực mao mạch huyết áp động mạch Tuy nhiên tính chất tạo compound A hệ thống gây mê đường vòng có sử dụng Sodalime, nên áp dụng kỹ thuật gây mê với lưu lượng thấp (Low flow anesthesia) Điều trở ngại lớn thuốc mê đắt tiền gây ô 37 nhiễm môi trường sử dụng lưu lượng oxy cao Để giải vấn đề này, phẫu thuật lớn vùng bụng, phối hợp thêm gây tê màng cứng liên tục với Marcaine Fentanyl nhằm mục đích giảm nồng độ sử dụng Sevofluran trì gây mê, qua đó, kết hợp giảm đau sau mổ cho bệnh nhân Kết giảm cách đáng kể nồng độ Sevofluran trì mê Thật vậy, gây mê toàn diện với Sevofluran có phối hợp thêm gây tê màng cứng, phải trì nồng độ Sevofluran từ 0,8-1% với lưu lượng O2 l/ph, giảm ½ - ²/3 lượng thuốc sử dụng so với liều lượng thông thường Đồng thời trì giảm đau sau mổ tốt qua catheter màng cứng Chúng đạt kết tương tự dùng Isofluran cho trường hợp bệnh nhân bệnh lý mạch vành kèm theo Những trường hợp phối hợp gây tê màng cứng, trì gây mê đơn với Isofluran kỹ thuật gây mê lưu lượng thấp đạt yêu cầu ø an toàn gây mê – phẫu thuật Với bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn, hội chứng hạn chế nặng phổi cần phải phẫu thuật vùng bụng, áp dụng kỹ thuật gây tê tủy sống gây tê màng cứng liên tục với Marcaine phối hợp thêm Fentanyl giúp bệnh nhân vượt qua phẫu thuật cách an toàn Trong trường hợp phẫu thuật vùng hậu môn- trực tràng, đặc biệt phẫu thuật Delorme bệnh nhân mổ tư nằm sấp hoàn toàn, gây tê khoang xương với Lidocaine có pha thêm Fentanyl khoảng 5μg/ml ghi nhận được: Trong lúc phẫu thuật: giảm đau dãn vòng hậu môn tốt, sinh hiệu ổn đònh Sau phẫu thuật: giảm đau tốt ngày hậu phẫu Tuy nhiên nghiên cứu ghi nhận số trường hợp tụt huyết áp đáng kể xảy trường hợp sau: - 38 Cuộc phẫu thuật lớn, kéo dài lâu (4,5 trở lên) - Gây tê tủy sống với mức tê cao vượt T10 - Gây tê màng cứng liên tục: • Khi pha nồng độ Fentanyl > μg/ml nguy tụt huyết áp tăng lên tỉ lệ thuận với liều Fentanyl • Khi bơm liều đầu tiên: trường hợp già yếu suy kiệt mắc nhiều bệnh kèm theo, cần liều với Lidocaine 2% 10ml đủ gây tụt huyết áp kết hợp dẫn đầu gây mê Tuy nhiên hoàn toàn kiểm soát huyết áp thuốc vận mạch thông thường Ephedrin, Dopamine Rút kinh nghiệm, trường hợp sau, giảm tối đa liều bolus gây tê màng cứng liều thuốc dẫn đầu gây mê Điều giúp hạn chế biến chứng Trong nghiên cứu có trường hợp rò tá tràng tái phát phải mổ lại giai đoan hậu phẫu Trong lần phẫu thuật sau, không đặt lại catheter màng cứng vừa rút trước vài ngày Sau mổ, bệnh nhân than phiền phẫu thuật lần sau gây đau, mệt nhiều hồi phục sức khỏe chậm lần trước Điều cho thấy lợi điểm phương pháp gây tê màng cứng phối hợp gây mê toàn diện người bệnh lớn tuổi KẾT LUẬN Từ kiến thức thầy cô truyền đạt cộng với sáng tạo nho nhỏ đem áp dụng linh hoạt vào thực tế lâm sàng, đạt kết quả: mang lại an toàn cho người bệnh cao tuổi niềm vui cho gia đình bệnh nhân Đây niềm hạnh phúc vô biên cho người thầy thuốc nói chung người làm công tác gây mê hồi sức nói riêng Chúng viết nghiên cứu lời tri ân gửi đến thầy cô, gọi người cao tuổi, người dìu dắt, dạy bảo hôm nay; đồng thời để chia sẻ niềm vui kinh nghiệm với bạn bè, đồng nghiệp Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 TÀI LIỆU THAM KHẢO Longnecker DE - Tinker JH - Morgan G.E, Fr – Sinatra RS., Swanidoss CP Spinal & Epidural opioids Principles & practice of anesthesiology 2nd edition Mosby 1998: 1511-46 Miller RD - Muravchick S Anesthesia for the elderly Anethesia 5th Churchill Livingston 2000: 2140-56 Morgan G.E, Fr – Marged S Mikhail Geriatric anesthesia Clinical anesthesiology, 2nd edition Printince Hall International1996:743-8 Morgan G.E, Fr – Marged S Mikhail Spinal, epidural and caudal blocks Clinical anesthesiology 2nd edition Printince Hall International 1996:211-44 Morisson AR Hypertension The Washington manual of medical therapeutics, 31st edition Lippicott William &Wilkin 2004:72-89 10 Nguyeãn Văn Chừng Fentanyl, Lidocain, Bupivacain Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức Nhà xuất Y học 2004:148-151, 203-206, 210-3 Nguyễn Văn Chừng Gây tê màng cứng Gây Mê Hồi Sức Nhà xuất Y học 2004:92-104 Nguyễn Văn Chừng Thuốc tê phương pháp gây tê Gây Mê Hồi Sức Nhà xuất Y học 2004:79-91 Phan thò Hồ Hải - Trương Thanh Hoàng Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ Gây Mê Hồi Sức Nhà xuất Y học 2004:1-8 Schwartz D - Anne Carol Goldberg Ischemie heart disease The Washington manual of medical therapeutics, 31st edition Lippicott William & Wilkin 2004: 92-6 39 ... chứng GM-PT cho bệnh nhân lớn tuổi Mục tiêu tổng quát Đề tài thực nhằm mục đích nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật, dụng cụ, thuốc men vào lónh vực GMHS cho bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý kèm theo bệnh. .. hiệu kỹ thuật gây mê phối hợp gây tê gây mê đơn với Sevofluran, Isofluran BN lớn tuổi có bệnh lý tim mạch kèm theo bệnh cần PT 2.3.Theo dõi, đánh giá hiệu kỹ thuật gây tê màng cứng, gây tê tuỷ sống,... sống, gây tê khoang xương bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý hô hấp kèm theo bệnh cần phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân