Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả ứng dụng vi phẫu thuật vi phẫu giải ép thần kinh trong điều trị đau dây thần kinh số V (phẫu thuật jannetta). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 MỘT SỐ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Bùi Huy Mạnh*, Đồng Văn Hệ* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết ứng dụng vi phẫu thuật vi phẫu giải ép thần kinh điều trị đau dây thần kinh số V (phẫu thuật Jannetta) Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu thời gian 15 tháng (tháng 01-2011 đến hết tháng 03-2012) với 26 bệnh nhân mổ điều trị đau dây V, đảm bảo bệnh nhân theo dõi vòng 06 tháng, nhiều 01 năm Đánh giá chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm nhận đau bệnh nhân theo thang điểm VAS kết dựa vào thang điểm VAS thang điểm BNI Kết quả: 26 bệnh nhân mổ theo phương pháp này: 16 nữ (62%) 10 nam (38%) Tuổi thấp 30 cao 77 Đau dây V bên phải 17 trường hợp (65%), bên trái trường hợp (35%) Thời gian từ khởi bệnh đến lúc mổ sau năm 50% số bệnh nhân Trong mổ tìm thấy động mạch chèn ép dây V 19 trường hợp (73%); tĩnh mạch có trường hợp (23%); khơng thấy ngun nhân có trường hợp (4%) Kết mổ theo VAS tốt sau mổ sau mổ 85%, sau mổ 03 tháng 81%, sau 06 tháng 77%, sau 01 năm 75% Kết luận: Phẫu thuật điều trị đau dây V phương pháp điều trị lựa chọn có hiệu với đau dây V thất bại với phương pháp điều trị khác Từ khóa: đau dây V, giải ép vi mạch ABSTRACT RESULTS OF SURGERY-MICROVASCULAR DECOMPRESSION OF TRIGEMINAL NEURALGIA AT VIET DUC HOSPITAL Bui Huy Manh, Dong Van He.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 104 108 Objective: Evaluated the result of treatment of trigeminal neuralgia by Microvascular Decompression Surgery Methods: The study was conducted on the 26 patients who were performed MVD in VietDuc Teaching Hospital from 01/2011 to 03/2012 The result was evaluated on V.A.S Scale, BNI Scale and 03 months or more after surgery Results: Twenty-six patients: 16 females (62%) and 10 males (38%) Age range from 30 to 77 years olds The right 5th nerve was found in 17 cases (65%) and left 5th nerve in (35%) All the patients have had severe trigeminal neuralgia (9 or 10 point of V.A.S) 50% of patients had pain more than years In our series, the compression between artery and fifth nerve was identified in 20 cases (77%) and between vein and fifth nerve in cases; and no compression with vascular in one case With an average follow up period was one month with excellent result (VAS I, BNI) 85%; after 03 months was 81%; after 06 months was 77%; and after one year was 75% Conclusion: MVD was effective and safe treatment for Trigeminal Neuralgia Key words: trigeminal neuralgia, microvascular decompression surgery *Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội Tác giả liên lạc: BS Bùi Huy Mạnh 104 Email: bhmanh0779@yahoo.com Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dây V đau khu vực chi phối nhiều nhánh dây thần kinh số V Kinh điển đau đột ngột, ngắn, dội, đau nhói, dao đâm tái phát đợt thường bên(9) Đau dây V mô tả lần năm 1671 thầy thuốc đồng thời bệnh nhân người Đức Johannes Laurentis Bausch(3) Sau nhiều bác sĩ tiếp tục phát triển nghiên cứu đau dây V, điển hình năm 1756, Nicolaus André đặt tên ‘Tic douloureux"(1) Qua nhiều thập kỷ, nguyên nhân đau dây V ngun phát chưa rõ ràng, ngày tồn nhiều phương pháp chữa trị: nội khoa, ngoại khoa, tia xạ… Điều trị phẫu thuật dựa giả thiết cho rằng: mạch máu, thường động mạch chèn ép vào dây V nên gây triệu chứng đau Ngày nay, nhiều ý kiến nguyên nhân gây đau dây V giả thiết chèn ép mạch máu não ngày nhiều người chấp nhận Phương pháp phẫu thuật giải ép thần kinh với mạch máu vào dây V phương pháp đánh giá hiệu can thiệp điều trị bệnh Tại Bệnh viện Việt Đức, áp dụng thành công phẫu thuật từ năm 2000 Trong nghiên cứu này, đánh giá số kết sớm điều trị vi phẫu thuật giải phóng chèn ép dây V Bệnh viện HN Việt Đức ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu 26 bệnh nhân đau dây V chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật giải phóng chèn ép Bệnh viện HN Việt Đức thời gian 15 tháng (từ 0101-2011 đến 31-03-2012) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân điều trị nội khoa (Tegretol) hay phương pháp khác trước bị thất bại: khơng tác dụng, tác dụng phụ thuốc… làm ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt khả không chịu đau Tất bệnh nhân đánh giá mức độ đau, dấu hiệu lâm sàng dựa mẫu bệnh án nghiên cứu Nội dung nghiên cứu thời gian đau, mức độ đau, tiền Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học sử điều trị trước (điều trị nội, điều trị phẫu thuật, điều trị tia xạ) Chỉ định mổ dựa mức độ đau Mô tả cách thức phẫu thuật: tư mổ, vị trí mổ, chèn ép động mạch, tĩnh mạch với dây V màng nhện, hay bất thường vùng góc cầu bên đau Biến chứng sau mổ ghi nhận là: tử vong, liệt, chảy máu, nhiễm trùng, đụng dập tiểu não, thiếu máu não, rò nước não tuỷ, chóng mặt, ù tai, nghe kém… Khi bệnh nhân có tai biến biến chứng, mô tả nguyên nhân gây biến chứng Khám lại cách khám trực tiếp bệnh nhân Bệnh viện HN Việt Đức Tiêu chuẩn khám lại đánh giá khám lâm sàng dựa mức độ đau bệnh nhân Bệnh nhân khám lâm sàng quan trọng thang điểm chịu đau VAS thang điểm BNI Theo bảng điểm đau VAS có 10 bậc chia bậc 0: không đau; bậc 1-3:đau nhẹ; bậc 3-4:đau vừa; bậc 5-6 đau nặng; bậc 7-8 đau nặng; bậc 910: đau ghê gớm không chịu nổi(9) Sau mổ bệnh nhân khám lại sau mổ, sau 03 tháng, sau 06 tháng sau 01 năm, thăm khám trực tiếp Kết khám lại quan trọng đau hay khơng, có phải dùng thuốc hỗ trợ, tai biến, di chứng, mức độ ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt bệnh nhân theo thang điểm VAS BNI KẾT QUẢ Trong thời gian 15 tháng, lựa chọn 26 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (Bảng 1) Phần lớn bệnh nhân có thời gian đau dài năm tất điều trị nội khoa không khỏi bệnh (Bảng 2) Bảng 1: Liên quan tuổi giới Tuổi 30-40 41-50 51-60 3 61-70 Trên 71 Giới Nam Nữ 2 2 Tỷ lệ nữ gặp nhiều nam, nghiên cứu nữ/nam = 1,6/1 Trẻ tuổi 30 tuổi, cao 77 tuổi Bảng 3- Kiểu đau: Điển hình Khơng điển hình Hỗn hợp 105 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Số BN Tỷ lệ 20 77% 11,5% 11,5% Kiểu đau điển hình gặp 77% số bệnh nhân mổ, đau khơng điển hình đau hỗn hợp có 11,5% trường hợp Bảng 4-Vị trí đau: Bên đau Vùng đau - Phải 17 (65%) - Trái (35%) - bên V10 V2 (15,4%) V310 (38,4%) V1vàV2 (15,4%) V2 V3 (23,1%) V1+V2+V3 (7,7%) Bảng 4: Xác định chèn ép mổ Tỷ lệ 77% 19,23% 3,77% Đa số gặp nguyên nhân động mạch chèn ép 20/26 chiếm 77% Do tĩnh mạch 5/26 trường hợp, chiếm 19,23% Một trường hợp khơng có ngun nhân chèn ép, xơ dày dính màng nhện, giải phóng gỡ dính, nhiên mổ xong bệnh nhân kết tốt sau 06 tháng theo dõi sau mổ Có bệnh nhân có hai động mạch tiếp xúc vị trí góc cầu vị trí gần thân não; bệnh nhân có động mạch nhỏ tiếp xúc vị trí góc cầu phía sau; có bệnh nhân có hai tĩnh mạch tiếp xúc Chúng khám lại 26 bệnh nhân, đánh giá kết dựa theo phân loại VAS BNI (Barrow Neurological Institude Scoring System) Kết khám lại phân bố theo bảng 106 Ngay sau mổ Độ I (Rất tốt) 22 (85%) Độ II (Tốt) (11,2%) Độ III (Kém) (3,8%) Tổng 26 Sau mổ Sau mổ 06 03 tháng năm 21 (81%) 20 (77%) (15,2%) (15,4%) (3,8%) (7,6%) 26 26 Sau mổ 01 năm (75%) (17%) (8%) 12 Ngay Sau mổ Sau mổ sau 03 tháng 06 tháng mổ 22 21 (81%) 20 (77%) Độ I: Không đau,không dùng thuốc (85%) Độ II: Thỉnh thoảng đau nhẹ, không dùng thuốc Độ III: 1 (3,8%) Độ IIIa: Không đau, tiếp tục dùng thuốc (3,8%) cần thiết (7,6%) Độ IIIb: Thỉnh thoảng (11,6%) đau, kiểm soát đầy đủ (3,8%) thuốc 2 (7,6%) (7,6%) Độ IV: đau cải thiện, khơng (7,4%) kiểm sốt thuốc (3,8%) Độ V: Không giảm chút Tổng 26 26 26 Sau mổ 01 năm Phân loại theo BNI Bên đau ưu hay gặp bên phải với 65%, có nhiều báo cáo không cho thấy ưu bên đau có khác biệt phải trái Có bệnh nhân có tiền sử mổ đau dây V bên trái cách năm kết tốt lần mổ bên đối diện, bên phải Chúng không gặp trường hợp đau hai bên số 26 bệnh nhân Mạch máu tiếp cận dây V Trường hợp Động mạch 20 Tĩnh mạch Xơ dính, dày màng nhện Bảng 5: Đánh giá sau mổ theo thang điểm VAS BNI (Barrow Neurological Institude Scoring system)(6) (75%) (8,3%) (8,3%) (8,4%) 12 Tỷ lệ hết đau sau mổ 85%, sau 03 tháng 81%, sau 06 tháng 77% Sau mổ 01 năm tỷ lệ hết đau 75% (theo dõi 12 bệnh nhân) Biến chứng sau mổ Khơng có bệnh nhân tử vong, khơng có bệnh nhân bị di chứng nặng Có bệnh nhân liệt mặt độ I bên mổ, bệnh nhân chảy dịch não tủy qua vết mổ, môt bệnh nhân đau tái lại cũ sau 06 tháng BÀN LUẬN Trong tổng số 26 bệnh nhân có chút ưu phái nữ: 16 nữ 10 nam Tuổi thấp 30 tuổi cao 77 tuổi Số bệnh nhân già 71 tuổi có bệnh nhân Cả Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhân giảm đau hoàn tồn sau mổ, sau tháng hai số giảm đau khơng hồn tồn, phải dùng thuốc khống chế đau Phần lớn bệnh nhân 70 tuổi định điều trị nội, tiêm huyết nóng, diệt hạch phương pháp termocoagulation Bệnh nhân 70 tuổi định phẫu thuật nguy biến chứng phẫu thuật thể trạng chung bệnh mắc phải: tim mạch, huyết áp, tiểu đường Những bệnh nhân 70 tuổi định mổ bệnh nhân điều trị tất phương pháp khác điều trị nội không khỏi, tiêm huyết nóng khơng hiệu Hay bệnh nhân dị ứng với Tergretol Tại Việt Nam, bệnh nhân cao tuổi ghi nhận mổ 82 tuổi(4) Một nghiên cứu Raymond F.Sekula cộng nghiên cứu nhóm 36 bệnh nhân cao tuổi (trung bình 72,0±5,9) 53 bệnh nhân nhóm trẻ (52,9±8,8) mổ giải ép dây V cho kết tốt nhau(8) Tuy nhiên, nên thận trọng định mổ bệnh nhân 70 tuổi Thời gian đau trước đến mổ: 50% bệnh nhân đau năm Trong thời gian này, bệnh nhân đau nhiều giảm đau dụng thuốc Tergretol Thời gian đau dài hay ngắn trước mổ không ảnh hưởng nhiều tới kết phẫu thuật Nhưng kiểu đau trước mổ dấu hiệu tiên lượng kết phẫu thuật: đau điển hình theo cơn, đau điện giật, có điểm Trigger zone kết thường tốt Chúng tơi có 77% bệnh nhân đau điển hình (20/26) 18 số giảm đau hồn tồn chiếm 90%; có 11,5% (03 bệnh nhân) bệnh nhân đau khơng điển hình 11,5% đau hỗn hợp số giảm đau hoàn toàn 01 bệnh nhân chiếm 33% Nhiều tác giả cho rằng: đau liên tục khỏi sau phẫu thuật giải phóng chèn ép Trong nghiên cứu Võ Văn Nho Hitotsumatsu(6) lưu ý đến tình Vị trí bên đau ưu bên phải chiếm 65%, bên trái 35% Ưu gặp nhiều báo cáo, không ảnh hưởng đến kết sau mổ Vùng đau ưu V3 chiếm 38,4%, Võ Văn Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Nho V3 chiếm 36,5% (72/197 bệnh nhân), nghiên cứu Jannetta 1.204 bệnh nhân vùng ưu V2+V3 với 35%(8) Tỷ lệ chèn ép xác định mổ 96,23% (do động mạch 77%, tĩnh mạch 19,23%), kết của Đồng Văn Hệ 94,3%(4) Võ Văn Nho 78,6% Trên nghiên cứu P Jannetta có tỷ lệ mạch chèn ép 85%(7) Chúng tơi gặp trường hợp dày dính màng nhện, khơng có tiếp xúc mạch máu- thần kinh Tuy nhiên mổ giải phóng màng nhện đơn thuần, kết tốt sau mổ thời gian theo dõi 06 tháng Có bệnh nhân có hai nguyên nhân chèn ép: bệnh nhân có tĩnh mạch chèn ép bệnh nhân có động mạch chèn ép, hai hết đau sau mổ Nhiều tác giả cho kết có nhiều bệnh nhân có nguyên nhân chèn ép, có vị trí góc khuất kính vi phẫu (thân não, hố Meckel), xu hướng ngày người ta đưa nội soi vào hỗ trợ mổ tìm thêm nguyên nhân Đa số bệnh nhân hết đau không dùng thuốc: sau mổ 85%, sau 03 tháng 81%, sau 06 tháng 77% Tác giả Đồng Văn Hệ 89 bệnh nhân có tỷ lệ hết đau sau mổ 80,9%(4); Võ Văn Nho cho kết tốt 85,7% Cũng chung kết khỏi bệnh khả quan vậy, Jannetta 83,5%(7) Apfelbaum 90%(2) Sau 01 năm theo dõi 12 bệnh nhân tỷ lệ hết đau 9/12 chiếm 75%, tỷ lệ P.Jannetta 80% Chúng sử dụng phân loại VAS dễ hiểu đánh giá khái quát kết sau mổ, Thang điểm BNI chi tiết để biết tình trạng bệnh nhân đau lại phần sau mổ sử dụng thuốc, đáp ứng thuốc, có liên quan đến chất lượng sống Khơng có bệnh nhân tử vong hay di chứng nặng lơ nghiên cứu Có bệnh nhân liệt mặt độ I, bệnh nhân chảy dịch não tủy qua vết mổ sau tuần, chụp CT Scanner không giãn não thất, khâu lại sau ổn định Một bệnh nhân đau lại cũ sau tháng Nghiên cứu chúng tơi hạn chế số lượng bệnh nhân thời gian 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nghiên cứu Hơn phẫu thuật Jannetta đưa vào áp dụng nước ta chưa nhiều thời gian, có nhiều khó khăn việc lựa chọn bệnh nhân đồng thuận chun mơn Cần có phối hợp trung tâm đánh giá tổng quan, theo dõi lâu dài kết từ đưa chi tiết định, kỹ thuật áp dụng cho phù hợp với nước ta KẾT LUẬN Phẫu thuật giải áp vi mạch cho đau dây V lựa chọn đáng tin cậy số trường hợp bệnh nhân đau dây V điển hình nguyên phát, điều trị nội khoa hay phương pháp khác thất bại, phim cộng hưởng từ xác định có chèn ép mạch máu thần kinh Mặc dù tồn nhiều phương pháp điều trị, với lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ dường mổ giải áp dây V phương pháp an tồn có hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 108 André M (1756) Practical observations on urethral diseases, and factual information on convulsive facial contortions with principles for cure of associated gangrenous and cancerous conditions by use of various solvents and caustics College of the 10 Royal Academy (in French).Paris, De Chir.rue S Jacq A l’Olivier Apfelbaum RI (2002) Comparison of the long-term result of microvascular decompression trigerminal neurolysis for the treatment of trigerminal neuralgia In: Watanabe K Development in Neuroscience Elsevier Science B.V, 629-643 Cole CD, Liu JK, Appelbaum RI (2005) Historical perspectives on the diagnosis and treatment of trigerminal neuralgia Neurosurg Focus 18:E4 Đồng Văn Hệ (2009) Điều trị đau dây V phẫu thuật giải phóng chèn ép mạch máu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Hà Nội, Y học thực hành Eboli P, James L, Konstantin V (2009) Historical Characterization Of trigerminal neuralgia Neurosurgery 64:1183-1187 Hitotsumatsu T, Matsushima T, Inoue T (2003) Microvascular decompression for treatment of trigerminal neuralgia, hemifacial spasmand glossopharyngeal neuralgia: Three surgical approach variations: Technical note Neurosurg 53:1436-1443 Jannetta PJ (1996) Microvascular Decompression of the Trigerminal nerve for Tic douloureux In Youmans Neurological Surgery, 4th edition, volume 5, pp 3404-15 Saunders Company Raymond F, Sekula JR (2011) Microvascular decompression for elderly patients with trigerminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis, J Neurosurg 114:172179 Report of the Quality Standards Subcommmitte of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies (2008) Neurology (PubMed) Salama H (2009) Outcome of medical and surgical management in intractable idiopathic trigeminal neuralgia Annals of Indian Academy Neurol (PubMed) Jul-Sep, 12(3):173-178 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh ... thiệp điều trị bệnh Tại Bệnh vi n Vi t Đức, áp dụng thành công phẫu thuật từ năm 2000 Trong nghiên cứu này, đánh giá số kết sớm điều trị vi phẫu thuật giải phóng chèn ép dây V Bệnh vi n HN Vi t Đức. .. 26 bệnh nhân đau dây V chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật giải phóng chèn ép Bệnh vi n HN Vi t Đức thời gian 15 tháng (từ 0101-2011 đến 31-03-2012) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân điều trị. .. Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT V N ĐỀ Đau dây V đau khu v c chi phối nhiều nhánh dây thần kinh số V Kinh điển đau đột ngột, ngắn, dội, đau nhói, dao đâm tái phát đợt thường bên(9) Đau dây V mô tả lần