Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết với mục tiêu nhận diện các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc âm hóa đờm sau giai đoạn điều trị tấn công ở bệnh nhân lao phổi AFB (+). Nghiên cứu thực hiện với tất cả bệnh nhân lao phổi AFB (+) được thu nhận tại khoa lao Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên và Trung tâm y tế dự phòng thành phố Tuy Hòa từ tháng 5/2012 đến tháng 4/2013.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ÂM HĨA ĐỜM SAU GIAI ĐOẠN TẤN CƠNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+) Lê Văn Chi*, Dương Bình Phú**, Phan Thế Nguyện** TĨM TẮT Mục tiêu: Nhận diện các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc âm hóa đờm sau giai đoạn điều trị tấn cơng ở bệnh nhân lao phổi AFB (+). Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu. Tất cả bệnh nhân lao phổi AFB (+) được thu nhận tại khoa Lao Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú n và Trung tâm y tế dự phòng thành phố Tuy Hòa từ tháng 5/2012 đến tháng 4/2013. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE đối với lao mới , 2SHRZE/RHZE/5R3H3E3 đối với lao tái trị theo qui định của Chương trình chống Lao quốc gia Việt Nam và được theo dõi trong giai đoạn điều trị tấn cơng (2 tháng đối với lao mới và 3 tháng đối với lao tái trị). Kết quả: Trong 62 bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu, có 54 bệnh nhân (87,1%) ở nhóm lao phổi mới, 8 bệnh nhân (12,9%) nhóm tái trị. Tỉ lệ âm hóa đờm chung sau hai tháng đạt 83,9%, nhóm lao mới đạt 88,9%, nhóm lao tái trị đạt 50%; sau 3 tháng tỉ lệ âm hóa ở nhóm lao mới đạt 98,15%, nhóm lao tái trị khơng thay đổi (50%). Những yếu tố có ảnh hưởng tốt đến tỷ lệ âm hóa đờm: Bệnh nhân tuổi ≤ 40 tuổi [RR = 1,269; CI 95% (1,039‐1,549); p= 0,04], bệnh nhân được phát hiện sớm trước 4 tuần [RR = 1,097; CI 95% (0,899‐ 1,338), p = 0,497], bệnh nhân lao mới [RR = 1,778; CI 95% (0,883‐3,578), p=0,019], tải lượng vi khuẩn trong đờm trước điều trị thấp [RR = 1,124; CI 95% (0,980‐1,392), p = 0,490], tăng cân >5% trong 2 tháng đầu điều trị [RR = 0,955 CI 95% (0,767‐1,185), p = 1,00], độ rộng tổn thương độ I và II [RR = 1,156 CI 95% (0,909‐1,469), p = 0,297], khơng có hang [RR 1,038 CI 95% (0,832‐1,297), p = 0,744]. Kết luận: Tỷ lệ âm hóa đờm sau giai đoạn điều trị tấn cơng ở nhóm lao phổi AFB dương tính mới cao hơn nhóm tái trị. Các yếu tố: bệnh nhân tuổi > 40, phát hiện muộn sau 4 tuần , bệnh nhân có tiền sử điều trị lao trước đây, tải lượng vi khuẩn trong đờm cao trước điều trị, khơng tăng cân hoặc tăng 5% sau 2 tháng điều trị. ‐ Thời gian trễ (đơn vị tuần) là tổng của hai thời gian: + Trễ do bệnh nhân: từ lúc có triệu chứng lâm sàng nghi lao (ho > 2 tuần, sụt cân, sốt về chiều, ho máu…) cho đến khi nhập viện. + Trễ do thầy thuốc: từ lúc nhập viện đến khi được điều trị theo phác đồ của Chương trình chống Lao quốc gia. Nếu dưới 4 ngày tính là 0 tuần, từ 4 ngày đến 7 ngày tính là 1 tuần, từ 7 đến 14 ngày tính 2 tuần. Chúng tơi phân bệnh nhân thành 2 nhóm: phát hiện sớm khi thời gian trễ ≤ 4tuần, phát hiện muộn khi trễ >4 tuần. ‐ Phân loại tải lượng vi khuẩn trong đờm: Dựa vào phân loại của WHO: Dương tính: từ 1‐9 AFB/100 vi trường; (+) từ 10‐99 AFB/100 vi trường; (++): 1‐10 AFB/1 vi trường; (+++): >10 AFB/1 vi trường. Trong 3 mẫu đàm, chúng tơi phân loại theo mẫu có số lượng trực khuẩn lao cao nhất. Chúng tơi phân bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm tải lượng thấp gồm: dương tính và (+), nhóm tải lượng cao gồm: (++) và (+++). ‐ Phân loai mức độ tổn thương trên phim XQ dựa.vào phân độ của Hiệp hội Lao Quốc Gia Hoa kỳ (4) với 3 mức độ: Nhẹ (độ 1), vừa (độ 2), nặng (độ 3). Chúng tơi chia 2 nhóm: nhóm1 có tổn thương độ 1 và 2, nhóm 2 có tổn thương độ 3 52 KẾT QUẢ Giới Trong nghiên cứu nam chiếm tỉ lệ 79%, nữ chiếm 21%. Sau 2 tháng điều trị, tỉ lệ âm hóa đờm ở nam là 79,6%, ở nữ là 100%. Nam có xu hướng âm hóa thấp hơn nữ, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê [RR =0,796; CI (0,691‐0,917), p = 0,103]. Tuổi Tuổi trung bình là: 47,62 ± 2,54. Trong đó nhóm tuổi tử 15‐55 chiếm tỷ lệ cao (66,1%). Bệnh nhân ≤ 40 tuổi chiếm 40,3%; > 40 tuổi chiếm 59,7%. Tỉ lệ âm hóa đàm sau 2 tháng điều trị ở nhóm ≤ 40 tuổi là 96%, nhóm > 40 tuổi là 75,7%. Nhóm >40 tuổi ít âm hóa đàm hơn so với nhóm ≤ 40 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,04). Nhóm bệnh Nhóm lao mới có 54 chiếm tỉ lệ 87,1%, nhóm lao tái trị 8 bệnh nhân chiếm 12,9%. Tỉ lệ âm hóa sau 2 tháng của nhóm lao mới chiếm 88,9%. Trong khi đó ở nhóm lao tái trị là 50% (xem bảng 1). Nhóm lao mới có tỉ lệ âm hóa cao hơn nhóm lao tái trị có ý nghĩa thống kê (p=0,019). Bảng 1: Tỉ lệ âm hóa đờm của nhóm bệnh nhân theo thời gian điều trị Âm hóa Âm hóa sau tuần Nhóm bệnh Lao (54) Lao tái trị (08) Âm hóa sau 12 tuần N=52 % N= 57 % 48 88,9 50 53 98,2 50 Thời gian trễ Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trễ là: 9,0 ± 1,2 tuần. Trong đó trễ do thầy thuốc 0,6 ± 0,8 tuần, trễ do bệnh nhân 8,4 ± 1,2 tuần. Nhóm phát hiện sớm có tỉ lệ âm hóa là 90,5% so với nhóm phát hiện muộn 82,5%, và có xu hướng âm hóa nhiều hơn. Tải lượng vi khuẩn Sự thay đổi tải lượng vi khuẩn trong đờm theo thời gian điều trị như sau (xem bảng 2): Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bảng 2: Sự thay đổi tải lượng vi khuẩn theo thời gian điều trị Vi khuẩn Ban đầu N = 62 % Âm tính 0 Dương tính 8,1 + 23 37,1 ++ 15 24,2 +++ 19 30,6 Sau tháng N = 62 % 52 83,9 6,5 3,2 4,8 1,6 Sau tháng N=62 % 57 91,9 3,2 3,2 1,6 0 Chúng tơi nhận thấy nhóm có tải lượng thấp có xu hướng âm hóa nhiều hơn so với nhóm có tải lượng cao, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê [RR= 1,124; CI 95% (0,980‐ 1,392), p = 0,49]. Cân nặng Sự thay đổi cân nặng trong quá trình điều trị như sau (xem bảng 3). Bảng 3: Sự thay đổi cân nặng theo thời gian điều trị Cân nặng(kg) Ban đầu Nhóm bệnh Mới 44,58 ± 1,17 Tái trị 40,00 ± 2,37 Chung 43,99 ± 1,07 Sau tuần Sau tuần Sau 12 tuần 46,98 ± 1,18 41,25 ± 2,45 46,24± 2,04 47,98 ±8,94 41,63 ± 6,43 47,17 ± 1,13 41,75± 2,10 Cân nặng ban đầu của nhóm lao tái trị thấp hơn nhóm lao mới (44,58 kg so với 40,00kg), Tăng cân sau 8 tuần là 3,18 ± 0,31 kg, nhóm lao tái trị tăng cân ít hơn so với nhóm lao mới, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p 5%. Tổn thương trên phim XQ Sự thay đổi trên phim XQ sau 8 tuần điều trị như sau (xem bảng 6). Bảng 6: Sự thay đổi tổn thương trên phim XQ sau 8 tuần điều trị Độ tổn thương Độ Độ Độ Hang Ban đầu N = 62 % (4,8) 33 (53,2) 26 (41,9) 28 (45,2) Sau tuần N=62 % 23 (37,1) 23 (37,1) 16 (25,8) 12 (19,4) Trong nghiên cứu chúng tơi nhận thấy nhóm bệnh nhân có tổn thương ban đầu ở Nghiên cứu Y học mức độ nhẹ và vừa (độ 1 và độ 2) có xu hướng âm hóa đàm cao hơn mức độ nặng (độ 3), tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê [RR = 1,156; CI (0,909 – 1,469), p = 0,297]. Nhóm khơng có hang có xu hướng âm hóa đàm cao hơn nhóm có hang, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê [RR = 1,038; 95% CI (0,832‐ 1,297), p = 0,744]. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tơi, nam nhiều hơn nữ (79% so 21%), tuổi trung bình của bệnh nhân là: 47,62 ± 2,537. Trong đó nhóm tuổi từ 15‐ 55 chiếm 66,1%, đây là nhóm ở trong độ tuổi lao động, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác(1), có lẽ do nam giới trong độ tuổi lao động, hoạt động và làm việc trong môi trường rộng. Trọng lượng cơ thể đã được đề xuất như một dấu hiệu nhân trắc học thực tế để dự đoán kết quả điều trị lao(3,7,8,10). Theo dõi cân nặng trong q trình điều trị dễ thực hiện và khơng tốn kém. Khan và cộng sự trong một nghiên cứu điều trị thử nghiệm bệnh lao đã có nhận xét: Những bệnh nhân nhẹ cân lúc chẩn đốn có tăng cân ≤ 5% trong 2 tháng đầu điều trị thì có nguy cơ tái phát cao(8). Tương tự Krapp nhận xét ở những bệnh nhân tăng cân ≤ 5% (nhưng ở cuối liệu trình) thì nguy cơ điều trị khơng thành cơng(7). Trong nghiên cứu của chúng tơi cân nặng trung bình trước điều trị là 43,99 ± 1,07 kg, trong đó nhóm lao mới 44,58kg± 1,17 kg, lao tái trị 40,00 ± 2,37 kg. Sau 8 tuần điều tri tăng cân trung bình là 3,18kg, nhóm lao mới tăng 3,4kg, lao tái trị tăng 1,63kg, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p 40 ít âm hóa đàm hơn so với nhóm ≤ 40 tuổi, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,04). R. Singla, trong nghiên cứu của mình cũng có nhận xét: Bệnh nhân từ 41‐60 tuổi có tỉ lệ đờm dương tính sau 2 tháng gấp 2 lần bệnh nhân từ 21‐40 tuổi và bệnh nhân trên 60 tuổi gấp 6 lần(12). Tương tự Aylin Babalik cũng có nhận xét, âm hóa đàm thấp hơn ở nam, và tuổi >40 có ý nghĩa thống kê(1). Điều này có thể giải thích là do bệnh nhân lớn tuổi có hệ miễn dịch kém hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy những yếu tố như: tuổi >40, bệnh nhân có tiền sử điều trị lao trước đây là những yếu tố nguy cơ của âm hóa đờm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố như: chẩn đốn chậm trễ, tải lượng vi khuẩn cao trước điều trị, khơng tăng cân hoặc tăng 5% KIẾN NGHỊ Trong nghiên cứu của chúng tơi nhận thấy nhóm có tải lượng vi khuẩn cao trước điều trị có tỉ lệ âm hóa đàm thấp hơn so với nhóm có tải lượng vi khuẩn thấp, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê [RR= 1,124; CI 95% (0,980‐1,392), p = 0,49]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ âm hóa đàm ở bệnh nhân có tổn thương phổi mức độ vừa (độ 1+độ 2) là 88,9%, so với 76,9% của mức độ nặng. Tỉ lệ bệnh nhân có hang trên phim XQ ban đầu chiếm tỉ lệ 42,5 %, sau 2 tháng điều trị tỉ lệ hang trên phim XQ còn 19,4%. Bệnh nhân có tổn thương phổi nhẹ có xu hướng âm hố đờm 54 ‐ Đối với bệnh nhân khơng tăng cân hoặc tăng cân ≤ 5% trong 2 tháng đầu điều trị cần chú ý bổ sung dinh dưỡng trong q trình điều trị. ‐ Nhóm lao phổi tái trị có tỉ lệ âm hóa đờm thấp (50%) cần phải được quan tâm và nên làm xét nghiệm nhạy cảm thuốc sớm từ ban đầu và sử dụng phác đồ điều trị phù hợp. ‐ Thời gian chậm trễ còn cao chủ yếu là do bệnh nhân cần phải tăng cường công tác giáo dục truyền thông sức khỏe, nâng cao nhận thức về bệnh lao cho cộng đồng, thay đổi quan niệm về bệnh lao. ‐ Đối với nhóm bệnh nhân có tải lượng vi khuẩn cao, tổn thương rộng, có hang trên Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 phim XQ ban đầu, người lớn tuổi cần đặc biệt quan tâm. tuberculosis treatment trial. Am J Respir Crit Care Med, 174 pp: 344–348. Namukwaya E, Nakwagala FN, Mulekya F, Mayanja‐Kizza H, Mugerwa R, (2011). Predictors of treatment failure among pulmonary tuberculosis patients in Mulago hospital, Uganda. African Health Sciences; 11(S1): S105 – S111 (13) N. B. Hoa, Lauritsen JM, Rieder HL, (2012). Changes in body weight and tuberculosis treatment outcome in Viet Nam, Int J Tuberc Lung Dis 17(1), pp:61‐66 Nguyen T Huong, Marleen Vree, Bui D Duong, Vu T Khanh, et at, (2007). Delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis patients in Vietnam: a cross‐sectional study. BMC Public Health, 7:110 pp; 1‐8 (19) Singla R, Osman MM, Khan N, et at, (2003). Factors predicting persistent sputum smear positivity among pulmonary tuberculosis patients 2 months after treatmen, Int J Tuberc Lung Dis, 7(1), pp:58–64 (8) Santha T, Garg R, Frieden TR, et at, (2002). Risk factors associated with default, failure and death among tuberculosis patients treated in a DOTS programme in Tiruvallur District, South India 2000, Tuberc Lung Dis, 6(9), pp:780–788 (11) Vasantha M, Gopi PG, Subramani R, (2009). Weight gain in patients with tuberculosis treated under directly observed treatment short course (DOTS) Indian J Tubrc; 56: 5‐9 (17) WHO (2011), Global Tuberculosis Control 2011.(4) TÀI LIỆU THAM KHẢO Babalik A, Kiziltas Ş, Arda H, et at (2012) Factors affecting smear conversion in tuberculosis management. Medicine Science ;1(4):pp: 351‐362 (16) Bộ Y tế (2012). Chương trình chống lao quốc gia, Báo cáo hoạt động giai đoạn 2007‐2011 và phương hướng 2011‐2015, trang 10‐ 14 (3) Bernabe‐Ortiz A, Carcamo CP, Sanchez JF, Rios J. et at, (2011) Weight Variation over Time and Its Association with Tuberculosis Treatment Outcome: A Longitudinal Analysis. PLoS ONE | Volume 6 | Issue 4 | e18474, pp: 1‐5 (5) Behera D (2010) Tuberculosis, Textbook of Pulmonary Medicine. 2rd pp: 455 ‐787 Chavez Pachas AM, Blank R, Smith Fawzi MC, et at, (2004). Identifying early treatment failure on Category I therapy for pulmonary tuberculosis in Lima Ciudad, Peru. Int J Tuberc Lung Dis 8(1), pp: 52–58 Gopi PG, Chandrasekaran V, Subramani R, et at (2006). Association of conversion & cure with initial smear grading among new smear positive pulmonary tuberculosis patients treated with Category I regimen, Indian J Med Res 123, pp: 807‐814 (6) Krapp F, Véliz JC, Cornejo E, Gotuzzo E, Seas C, (2008). Bodyweight gain to predict treatment outcome in patients with pulmonary tuberculosis in Peru. Int J Tuberc Lung Dis; 12, pp: 1153– 1159. Khan A, Sterling TR, Reves R, Vernon A, Horsburgh CR, (2006) Lack of weight gain and relapse risk in a large Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 01‐07‐2013 08‐07‐2013 01–08‐2013 55 ... nhóm lao tái trị có ý nghĩa thống kê (p=0,019). Bảng 1: Tỉ lệ âm hóa đờm của nhóm bệnh nhân theo thời gian điều trị Âm hóa Âm hóa sau tuần Nhóm bệnh Lao (54) Lao tái trị (08) Âm hóa sau 12 tuần N=52 % N= 57 % 48 88,9... Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu tiến Lao/ HIV tử vong, lao kháng thuốc xảy ra ở cứu với các đối tượng là bệnh nhân lao phổi có hầu hết các quốc gia(15). AFB đờm (+) được theo dõi, điều trị tại khoa Lao ... so với nghiên cứu của Nguyen Thi Huong cùng cộng sự (7,5 tuần)(11). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân phát hiện sớm âm hóa đờm sau 2 tháng nhiều hơn, so với bệnh nhân