Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết tập trung đánh giá kết quả phẫu thuật sửa van điều trị hở van hai lá. Kết luận cho thấy phẫu thuật sửa van mang lại kết quả rất tốt cho bệnh nhân hở van hai lá với tỷ lệ sống thêm sau mổ cao, tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ mổ lại về lâu dài chấp nhận được
Tạp chí y - d-ợc học quân số 8-2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT S A VAN ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ Trần Ngọc Vũ1; Lê Ngọc Thành2 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết xa phẫu thuật sửa van điều trị bệnh hở van hai Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu 92 trường hợp hở van hai điều trị phẫu thuật sửa van Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010 đến 10 - 2017 Kết quả: tuổi bệnh nhân từ - 69 (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam 39,13% nữ Phân độ suy tim trước mổ theo New York Heart Association (NYHA): NYHA I: 1,09%, NYHA II: 88,04%, NYHA III: 10,87%, khơng có BN NYHA IV Trước mổ, 71,74% bệnh nhân nhịp xoang, 28,26% rung nhĩ Hở van hai chia thành ba loại theo Carpentier: loại I (14,13%), loại II (61,95%) loại III (23,92%) Hở van hai mức độ nặng ≥ 3+ chiếm 95,65% Nguyên nhân bệnh van tim thoái hóa (43,48%), hậu thấp (29,35%) Kỹ thuật sửa van bao gồm kỹ thuật Carpentier kỹ thuật cải biên Khơng có tử vong phẫu thuật Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng, bệnh nhân tử vong muộn, trường hợp mổ lại, trường hợp theo dõi Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57% Kết tái khám lần cuối có 90,48% bệnh nhân NYHA I, hở van hai mức độ 1+: 82,14%, 2+: 14,29% 3+: 3,57% Tỷ lệ sống thêm sau mổ kéo dài ước lượng phương pháp Kaplan-Meier 97,60 ± 1,70% Tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết thuốc kháng đông không bị hở van hai tái phát nặng sau mổ kéo dài tương ứng 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% 84,40 ± 8,20% Kết luận: phẫu thuật sửa van mang lại kết tốt cho bệnh nhân hở van hai với tỷ lệ sống thêm sau mổ cao, tỷ lệ biến chứng thấp tỷ lệ mổ lại lâu dài chấp nhận * Từ khóa: Hở van hai lá; Phẫu thuật sửa van hai lá; Bệnh viện Đà N ng Outcomes of Mitral Valve Repair for Treatment of Mitral Regurgitation Summary Objectives: To evaluate the long-term results of mitral valve repair in patients with mitral regurgitation Subjects and methods: A retrospective study combined with a prospective study of ninety-two patients with chronic mitral regurgitation who were treated by Carpentier technique and new techniques in Danang Hospital from February 2010 to October 2017 Results: Ages ranged from to 69 years (mean 37.30 ± 16.72 years) According to New York Heart Association (NYHA) functional classification: patient (1.09%) in class I, 81 patients (88.04%) in class II, 10 patients (10.87%) in class III, no patient in class IV 71.74% of patients were in sinus rhythm, 28.26% of patients were in atrial fibrillation Mitral regurgitation was classtified into types according to Carpentier: Type I with normal leaflet motion (14.13%), type II with leaflet prolapse (61.95%), Bệnh viện Đà Nẵng Bệnh viện E Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Trần Ngọc Vũ (trngocvu@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/09/2018 Ngày bỏo c ng: 25/09/2018 88 tạp chí y - d-ợc häc qu©n sù sè 8-2018 and type III with restricted leaflet motion (23.92%) Mitral regurgitation grade ≥ 3+ in 95.65% of patients Degenerative etiology was 43.48%, rheumatic (29.35%), surgical techniques included Carpentier’s techniques and new techniques No in-hospital mortality The mean follow-up time was 41.25 ± 27.12 months, late mortality occurred in patients, patient need to reoparation, patients were lost follow-up The follow-up was obtained in 94.57% of patients 90.48% of surviving patients were in NYHA class I Echocardiographic findings at latest follow-up examination revealed that mitral insufficiency was none or mild ≤ 1+ in 82.14%, 2+ in 14.29% and 3+ in 3.57% of patients Kaplan-Meier survival analysis estimates were 97.60 ± 1.70% for long-term survival Freedom from reoperation, from endocarditis, from hemorrhage and from recurrent severe mitral regurgitation were 97.30 ± 2.70%, 98.60 ± 1.40%, 97.10 ± 2.90% and 84.40 ± 8.20%, respectively Conclusion: Mitral valve repair for mitral regurgitation had excellent outcome with high long-term survival, no hospital mortality rate, low incidence of compliacations and with acceptable rate of reoperation * Keywords: Mitral valve regurgitation; Mitral valve repair; Danang Hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai (VHL) bệnh lý van tim thường gặp Phẫu thuật sửa VHL có ưu điểm so với thay van: tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp hơn, bảo tồn chức thất trái tốt hơn, giảm biến chứng tăng tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân (BN) [1, 2] Sửa VHL phẫu thuật liên tục phát triển năm thập kỷ qua lựa chọn ưu tiên cho BN hở VHL nặng Nhiều kỹ thuật sửa van hình thành, kỹ thuật sửa van Carpentier ứng dụng rộng rãi [3] Kỹ thuật sửa van ngày cải tiến, dễ thực đảm bảo an toàn hiệu [4, 5] Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết xa ph u thuật sửa VHL BN hở VHL Bệnh viện Đà Nẵng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 92 BN VHL phẫu thuật sửa van Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010 đến 10 - 2017 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Lựa chọn BN trường hợp hở VHL chẩn đốn lâm sàng cận lâm sàng, có khơng có phối hợp với bệnh tim khác Các tiêu đánh giá: tuổi, giới, phân độ suy tim theo NYHA, kết siêu âm tim điện tim đồ, phân loại hở VHL, tổn thương VHL, kỹ thuật sửa van BN mổ sửa van kỹ thuật Carpentier kỹ thuật cải biên (hình 1) Sau mổ, điều trị hồi sức theo dõi biến chứng Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm trước viện kết dài hạn dựa vào phân độ suy tim theo NYHA siêu âm tim Trong trình theo dõi ghi nhận biến chứng muộn trường hợp phải mổ lại Dùng phương pháp Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ sống thêm sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết thuốc kháng đông không bị hở VHL tái phát nng sau m 89 Tạp chí y - d-ợc học qu©n sù sè 8-2018 * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 22.0 Hình 1: Kỹ thuật cắt hình tam giác sa van sau KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN trƣớc mổ Tuổi nhỏ tuổi, lớn 69 tuổi (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam 39,13% nữ Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ Đặc điểm Phân độ suy tim theo NYHA n (%) NYHA I (1,09%) NYHA II 81 (88,04%) NYHA III 10 (10,87%) NYHA IV (0) 0,00% Điện tim đồ n (%) Nhịp xoang 66 (71,74%) Rung nhĩ 26 (28,26%) Siêu âm tim Doppler Trung bình ± SD LVEDD (mm) LVESD (mm) LAD (mm) 59,42 ± 7,67 36,91 ± 6,50 49,76 ± 10,20 EF (%) SPAP (mmHg) 66,41 ± 7,04 50,92 ± 13,44 Độ hở VHL qua siêu âm tim Doppler 2/4 (2+) 3/4 (3+) 4/4 (4+) n (%) (4,35%) 82 (89,13%) (6,52%) (LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương; LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu; LAD; Đường kính nhĩ trái; EF: Phân suất đông máu; SPAP: Áp lực động mch phi tõm thu) 90 tạp chí y - d-ợc häc qu©n sù sè 8-2018 BN có NYHA II chiếm đa số (88,04%) Hầu hết BN có mức độ hở nặng nặng ≥ 3+ (95,65%) 28,26% BN bị rung nhĩ trước mổ Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình 50,92 ± 13,44 mmHg Bảng 2: Phân loại nguyên nhân bệnh hở VHL Đặc điểm n (%) Phân loại Loại I: vận động van bình thường 13 (14,13%) Loại II: sa van 57 (61,95%) Loại III: hạn chế vận động van 22 (23,92%) Nguyên nhân Hậu thấp 27 (29,35%) Bẩm sinh 16 (17,39%) Thối hóa 40 (43,48%) Viêm nội tâm mạc (8,69%) Thiếu máu tim (1,09%) * Các thương tổn VHL: Giãn vòng van: 76 BN (82,61%); thủng van: BN (2,17%); chẻ van: BN (4,35%); dày van: 21 BN (22,83%); co rút van: 16 BN (17,39%); dính mép van: 14 BN (15,22%); vơi hóa van: BN (6,52%); sa van trước: 22 BN (23,91%); sa van sau: 32 BN (34,78%); sa hai van: BN (6,52%); sa mép van: BN (2,17%); giãn bờ tự van: BN (1,09%); co rút dây chằng: BN (6,52%); giãn dài dây chằng: 13 BN (14,13%); đứt dây chằng: 32 BN (34,78%); thiếu dây chằng: 17 BN (18,48%); dài trụ cơ: BN (1,09%); dính dây chằng, trụ cơ: BN (2,17%) Tổng số tổn thương VHL lớn số lượng BN Như vậy, thường có phối hợp tổn thương van BN Số tổn thương trung bình 2,97 ± 0,86 * Kỹ thuật sửa van: Khâu thủng van: BN (1,09%); khâu chẻ van: BN (4,35%); gọt mỏng van: BN (7,61%); mở rộng van màng tim: BN (4,35%); vá thủng van màng tim: BN (1,09%); cắt tam giác trước: BN (2,17%); cắt tam giác sau: 30 BN (32,61%); xẻ mép van: 15 BN (16,30%); chuyển vị dây chằng: 16 BN (17,39%); làm ngắn dây chằng: BN (7,61%); cắt bỏ dây chằng phụ: BN (7,61%); rút ngắn trụ cơ: BN (1,09%); xẻ cửa sổ dây chằng: BN (1,09%); kỹ thuật Alfieri: 10 BN (10,87%); dùng dây chằng nhân tạo: 13 BN (14,13%); đặt vòng van nhân tạo: 84 BN (91,30%); đặt dải màng tim vòng van sau: BN (7,61%); thu nhỏ vòng van chỉ: BN (1,09%) Trên BN, có nhiều tổn thương VHL đồng thời, cần áp dụng nhiều kỹ thuật sửa khác Số kỹ thuật trung bình cho BN 2,28 ± 0,77 91 Tạp chí y - d-ợc học quân sè 8-2018 Kết thời gian nằm viện Bảng 2: Kết sớm Kết n % Hội chứng cung lượng tim thấp 6,52% Viêm xương ức 1,09% Nhiễm trùng vết mổ 9,78% Viêm phổi 1,08% Nhiễm khuẩn huyết 2,17% Tử vong phẫu thuật 0,00% Mức độ hở VHL siêu âm: 1+ 2+ 82 10 89,13% 10,87% Biến chứng sau mổ thấp Kết siêu âm trước viện: 89,13% hở van nhẹ 1+, 10,87% hở van mức độ vừa Kết xa Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng BN (5,43%) bị liên lạc Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57% (87/92 BN) Trong trình theo dõi, BN tử vong muộn, BN nhiễm trùng, BN phải mổ lại hở VHL tái phát nặng, BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, BN bị rối loạn đông máu sử dụng kháng đông BN xuất hở VHL tái phát mức độ nặng 3+ Tỷ lệ sống thêm kéo dài sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị rối loạn đông máu thuốc kháng đông không bị hở VHL tái phát nặng sau mổ ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier tương ứng 97,60 ± 1,70%; 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% 84,40 ± 8,20% Bảng 3: Kết xa Các đặc điểm Phân độ suy tim theo NYHA: Sau mổ (n = 84) p n (%) n (%) NYHA I (1,09%) 76 (90,48%) NYHA II 81 (88,04%) (7,14%) NYHA III (10,87%) (2,38%) NYHA IV 0 2,10 ± 0,33 1,12 ± 0,39 Điện tim đồ: n (%) n (%) Nhịp xoang 66 (71,74%) 72 (85,71%) 0,01 Rung nhĩ 26 (28,26%) 12 (14,29%) 0,01 NYHA (trung bình ± SD) 92 Trƣớc mổ (n = 92) < 0,001 t¹p chí y - d-ợc học quân số 8-2018 Siờu âm tim Doppler: Trung bình ± SD Trung bình ± SD LVESD (mm) 36,91 ± 6,50 31,50 ± 5,46 LVEDD (mm) 59,42 ± 7,67 48,11 ± 6,12 LAD (mm) 49,76 ± 10,20 38,42 ± 8,91 SPAP (mmHg) 50,92 ± 13,44 31,96 ± 4,97 n (%) n (%) 1+ (1/4) 69 (82,14%) 2+ (2/4) (4,35%) 12 (14,29%) 3+ (3/4) 82 (89,13%) (3,57%) 4+ (4/4) (6,52%) 3,02 ± 0,33 1,21 ± 0,49 Mức độ hở VHL: Mức độ hở (trung bình ± SD) < 0,001 < 0,001 So sánh kết trước sau mổ kéo dài có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) BÀN LUẬN Đặc điểm BN trƣớc mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi BN từ - 69 (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam 39,13% nữ Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA: NYHA I: 1,09%; NYHA II: 88,04%; NYHA III: 10,87% Trước mổ, 71,74% BN nhịp xoang; 28,26% BN rung nhĩ Nguyễn Văn Phan [1] nghiên cứu 1.161 BN mổ sửa VHL kỹ thuật Carpentier Viện Tim TP Hồ Chí Minh thấy tuổi BN nhỏ tuổi cao 65 tuổi (trung bình 31 ± 14,4 tuổi), nam 46%, NYHA I: 4,8%, NYHA II: 62,4%, NYHA III: 30,9% NYHA IV: 1,9% Chauvaud S CS [6] nghiên cứu 951 BN hở VHL hậu thấp phẫu thuật sửa van từ 1970 - 1994 thấy tuổi trung bình BN 25,8 ± 1,8 (từ - 75 tuổi) Thời điểm định phẫu thuật: xu hướng ngày nên định phẫu thuật sớm cho BN hở VHL nặng nhằm cải thiện chức thất trái Trong nghiên cứu chúng tôi, 89,13% BN có NYHA I II định mổ Coutinho G.F CS [7] theo dõi kéo dài 382 BN hở VHL nặng thối hóa định mổ chưa có triệu chứng triệu chứng nhẹ, EF ≥ 60% Tác giả kết luận phẫu thuật sớm BN chưa có triệu chứng có triệu chứng nhẹ kèm chức thất trái bảo tồn an toàn, tỷ lệ tử vong < 1% tỷ lệ sống thêm kéo dài với dân số bình thường Bệnh van tim thối hóa chiếm tỷ lệ cao (43,48%), nguyên nhân thấp đứng thứ hai (29,35%) Trong đó, Nguyễn Văn Phan [1] thấy nguyên nhân hậu thấp chiếm tuyệt đại đa số BN Việt Nam với tỷ lệ 84%, nguyên nhân bệnh van tim thối hóa 7,2% Kết khác so với tác giả trên, theo giai đoạn tại, bệnh lý van tim thối hóa nước ta dần trở nên phổ biến, ngược lại bệnh van tim hậu thấp ngày cng thuyờn gim 93 Tạp chí y - d-ợc học qu©n sù sè 8-2018 Về kỹ thuật sửa van, áp dụng kỹ thuật Carpentier kỹ thuật cải biên kỹ thuật cắt hình tam giác sa van sau (hình 1), kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo, kỹ thuật Alfieri Các trường hợp hở VHL có sa van sau này, dùng kỹ thuật cắt bỏ phần mô van bị sa hình tam giác và/hoặc thay dây chằng bị đứt dây chằng nhân tạo Tất trường hợp tạo hình vòng van kỹ thuật như: đặt vòng van nhân tạo (91,30%), tạo hình vòng van sau dải màng ngồi tim tự thân (7,61%) thu nhỏ vòng van (1,09%) Các trường hợp giãn vòng VHL khơng nhiều, chúng tơi định đặt dải màng tim tự thân, kỹ thuật tốn kém, đảm bảo kết tốt Kỹ thuật tái tạo vòng VHL vòng van nhân tạo dải màng tim nhằm phục hồi lại kích thước bình thường vòng VHL phòng ngừa nguy giãn vòng van lâu dài sau phẫu thuật Kết phẫu thuật Không có trường hợp tử vong phẫu thuật Theo Kim J-H CS (2018) [8], tỷ lệ tử vong phẫu thuật 1% Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ thấp tất điều trị khỏi hoàn toàn BN (5,43%) bị liên lạc Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57% Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng Kết phẫu thuật xa đánh giá theo phân độ suy tim NYHA siêu âm tim thời điểm tái khám cuối 90,48% BN có NYHA I Trên siêu âm tim cho thấy VHL không hở hở nhẹ 1+ chiếm 82,14% Hở vừa 2+ (14,29%) hở nặng 3+ (3,57%), 94 trường hợp theo dõi định kỳ điều trị nội khoa Kết tốt (NYHA I, không hở VHL hở van nhẹ 1+, áp lực động mạch phổi bình thường, kích thước thất trái bình thường) chiếm 88,10%; kết trung bình (NYHA II, hở van 2+, áp lực động mạch phổi tâm thu kích thước thất trái bình thường) chiếm 8,33% kết xấu (NYHA ≥ III, hở van ≥ 3+, áp lực động mạch phổi cao, kích thước thất trái lớn) 3,57% Chúng ghi nhận trường hợp tử vong muộn (2,17%) BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, BN phải mổ lại hở VHL tái phát nặng, BN bị rối loạn đông máu sử dụng kháng đông BN xuất hở VHL tái phát mức độ nặng 3+ trình theo dõi Tệ sống thêm sau mổ ước lượng phương pháp Kaplan-Meier 97,60 ± 1,70% Tỷ lệ không bị mổ lại, không bị viêm nội tâm mạc, không bị rối loạn đông máu thuốc kháng đông không bị hở VHL tái phát nặng sau mổ dài hạn tương ứng 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% 84,40 ± 8,20% Theo Coutinho G.F [9], tỷ lệ sống thêm sau năm 90,2 ± 1,5% KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 92 BN hở VHL phẫu thuật sửa van cho thấy khơng có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ mổ lại biến chứng thấp Kết chứng tỏ kỹ thuật sửa van Carpentier kỹ thuật mới, đặc biệt kỹ thuật cắt hình tam giác sử dụng dây chằng nhân tạo điều trị sa van sau mang lại kết tốt cho BN t¹p chí y - d-ợc học quân số 8-2018 TI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Phan Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van Carpentier bệnh hở VHL Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2006 Enriquez-Sarano M, Schaff H.V Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation Circulation 1995, 91 (4), pp.1022-1028 Jouan J Mitral valve repair over five decades Ann Cardiothorac Surg 2015, (4), pp.322-334 Schubert S.A, Mehaffey J.H, Charles E.J et al Mitral valve repair: The French correction versus the American correction Surg Clin North Am 2017, 97 (4), pp.867-888 Kshettry V.R, Aranki S.F Current trends in mitral valve repair techniques in North America J Heart Valve Dis 2012, 21 (6), pp.690-695 Chauvaud S, Fuzellier J, Berrebi A et al Long-term (29 years) results of reconstructive surgery in rheumatic mitral valve insufficiency Circulation 2001, 18 (104), pp.112-115 Coutinho G.F, Garcia A.L, Correia P.M et al Long-term follow-up of asymptomatic or mildly symptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation and preserved left ventricular function J Thorac Cardiovasc Surg 2014, 148 (6), pp.2795-2801 Kim J.H, Lee S.H, Joo H.C et al Effect of recurrent mitral regurgitation after mitral valve repair in patients with degenerative mitral regurgitation Circ J 2018, 82, pp.93-101 Coutinho G.F, Correia P.M, Branco C et al Long-term results of mitral valve surgery for degenerative anterior leaflet or bileaflet prolapse: Analysis of negative factors for repair, early and late failures, and survival Eur J Cardiothorac Surg 2016, 50 (1), pp.66-74 95 ... đồ, phân loại hở VHL, tổn thương VHL, kỹ thuật sửa van BN mổ sửa van kỹ thuật Carpentier kỹ thuật cải biên (hình 1) Sau mổ, điều trị hồi sức theo dõi biến chứng Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm... 92 BN hở VHL phẫu thuật sửa van cho thấy khơng có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ mổ lại biến chứng thấp Kết chứng tỏ kỹ thuật sửa van Carpentier kỹ thuật mới, đặc biệt kỹ thuật cắt hình tam giác sử... 2] Sửa VHL phẫu thuật liên tục phát triển năm thập kỷ qua lựa chọn ưu tiên cho BN hở VHL nặng Nhiều kỹ thuật sửa van hình thành, kỹ thuật sửa van Carpentier ứng dụng rộng rãi [3] Kỹ thuật sửa van