Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng và phương pháp chẩn đoán khối u ependymoma của tủy sống với kích thước lớn và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho khối u này. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 VI PHẪU THUẬT U EPENDYMOMA KHỔNG LỒ TRONG TỦY SỐNG Võ Văn Nho* TÓM TẮT Mục tiêu: Để đánh giá lại triệu chứng lâm sàng phương pháp chẩn đốn khối u ependymoma tủy sống với kích thước lớn chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho khối u Phương pháp: MRI cột sống có đối quang từ phương pháp chẩn đốn tốt ependymomas tủy sống Vi phẫu thuật phương pháp tối ưu phương pháp xâm lấn tối thiểu, gây tổn thương mô xung quanh khả phục hồi thần kinh sau mổ cao Tập vật lý trị liệu sau mổ lâu dài cần thiết Kết quả: Với 14 trường hợp phẫu thuật có kích thước khổng lồ, chiều dài dài 12 đốt sống ngực, có khối u ependymomas tủy cổ xâm lấn hành não Tất 14 u ependymomas lấy tồn u Riêng có trường hợp u ependymoma tủy ngực dài từ D1 đến D12 liệt hoàn toàn chân phải yếu nặng chân trái 10 tháng trước mổ, sau mổ không hồi phục chân phải chân trái có cải thiện phần nhỏ Một trường hợp u ependymoma tủy cổ có xâm lấn hành não, mổ lấy tồn u với triệu chứng thần kinh không thay đổi so với trước mổ, bệnh nhân lại hồi phục vận động, cảm giác ngày tốt tháng sau Một trường hợp u ependymoma cổ - ngực từ C4 đến D6 phẫu thuật lấy toàn u, sau mổ chân tay yếu so với trước mổ ngày sau mổ hồi phục dần hai tay, tuần sau hai chân bắt đầu hồi phục, tháng sau bệnh nhân tự lại tốt trở lại cơng việc gần bình thường sau tháng Một trường hợp u ependymoma khác từ đốt sống D5 đến D12 phẫu thẫu thuật lấy toàn u hồi phục tốt sau mổ Hai trường hợp u ependymomas từ D4 đến D12 trường hợp lại u ependymoma từ D7 đến D9 lấy toàn u hồi phục tốt sau mổ Một bệnh nhân nữ, trẻ với ependymoma từ D12 đến S2 lấy toàn u cải thiện tốt sau mổ Các trường hợp khác lấy toàn u cải thiện ngày tốt Kết luận: U ependymoma khổng lồ tủy sống loại thương tổn phức tạp nhiều thách thức nhà ngoại khoa thần kinh Điều trị vi phẫu thuật biện pháp tối ưu Từ khóa: ependymoma, nội tủy ABSTRACT MICROSURGERY IN LARGE INTRAMEDULLARY EPENDYMOMAS Vo Van Nho* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 438 - 443 Objectives: In order to evaluate the clinical sympmatologies and the diagnostic measure of the intramedullary ependymomas with large sizes and choose the best procedure for these tumors Method: Spinal MRI with gadolinium as the best procedure to diagnose the intramedullary ependymomas Until now, microsurgery is the best procedure as minimally invasive surgery in order to be able to remove these tumors Results: With 14 surgical cases having large sizes, 12 dorsal spines were the longest size and the shortest one was , including cervical, thoracic and lumbo-sacral region There was a case extending to the medulla oblongata was operated on to remove tumor totally but eventually not changed the neurologic * Bệnh viện Chợ Rẫy – Bệnh viện Ngoại Thần kinh Quốc tế TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS Võ Văn Nho ĐT: 0903958522 438 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học symptoms After months, this patient has improved better day by day Besides, another patient had intramedullary ependymomas from D1 to D12 has paralyzed the right leg, the weakness of left leg over 10 months After removing tumor totally, the right leg was still not changed but the left one has improved partly In addition, one more patient with an intramedullary ependymomas from C4 to D6 was operated on to remove tumor completely As result, limbs was weaker than comparing to before surgery However, they have improved better days after Splendidly, this patient could walk and returned to daily works as usual after months Another patient had an ependymoma from D5 đến D12 that was removed tumor totally and she has improved better after operation Two cases of ependymomas from D4 to D11 and from D7 to D9 also resected tumors totally and have improved better after operation A young female patient with ependymoma from D12 to S2 removed tumor totally and has improved good function after surgery Other cases also resected tumors completely and have been improving better and better Conclusion: Large intramedullary ependymomas were a surgical challenge Spinal MRI is necessary and very important to make exact diagnosis At present, microsurgery as optimal procedure resecting the tumors completely and bringing very favourable results for patients Từ khóa: Ependymoma, intramedullary TỔNG QUAN U ependymoma nội tủy u xuất phát từ tế bào màng não thất, đặc biệt vùng chóp tủy sống ( filum terminale ) thường gặp hơn, vùng xuất khối u vị trí khác như: tủy cổ - hành não, cổ - ngực vùng ngực Ở người lớn loại mixopapillary ependymomas chiếm tỉ lệ 40-50% u ống nội tủy, loại mixopapillary xuất phát từ khối tế bào màng não thất não thất IV vùng chóp tủy sống Ở người lớn, u thường có dự hậu tốt phẩu thuật cắt bỏ toàn khối u Riêng trẻ em, u có dư hậu cắt bỏ toàn u người lớn có khả bùng phát nhanh Mixopapillary ependymomas phát triển chậm đa số trường hợp, lứa tuổi 3040 chiểm tỉ lệ cao Đau lưng dấu hiệu không thường gặp đa số bệnh nhân với ependymomas, triệu chứng đau vùng đốt sống thường khơng điển hình, dễ nhầm lẫn với triệu chứng đau thơng thường thối hóa cột sống hay bệnh lý khớp đốt sống nhầm lẫn với thương tổn khác Đa số u phát triển kéo dài nằm nhu mô tủy sống, phần lớn đầu u thường có nang giống hình người đội mũ hay nút chai Khi u phát triển chèn ép tủy sống ảnh Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh hưởng đến tổn thương bó tháp chân tay lẫn chân tùy theo vị trí khối u Phần lớn trường hợp khối u ependymomas to có ảnh hưởng đến cảm giác chèn ép tủy lâu ngày gây teo tay chân Cũng có trường hợp làm ảnh hưởng đến rối loạn vòng hậu mơn bàng quang gây rối loạn tiểu tiêu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sử dụng MRI có đối quang từ để chẩn đoán khối u tủy sống phương pháp tốt để xác định chiều dài kích thước khối u Đánh giá đầy đủ dấu hiệu thần kinh liên quan đến vị trí khối u trước sau mổ để so sánh kết phẫu thuật Vi phẫu thuật biện pháp tối ưu nhằm lấy toàn khối u, tránh gây nhiều tổn thương mô xung quanh vi mạch nuôi dưỡng chất xám tủy sống, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi sau mổ nhanh Đánh giá kết hồi phục thần kinh sau mổ trình cần phải theo dõi lâu dài, năm KẾT QUẢ Trong 14 trường hợp ependymomas khổng lồ tủy sống thuộc khu vực tủy cổ, tủy ngực thắt lung-cùng Có 439 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học trường hợp u tủy cổ từ C1 đến C7, có nang lan đến hành tủy, trước mổ có yếu nhẹ tay chân, bệnh nhân lại Sau phẫu thuật lấy tồn bơ u, tình trạng lâm sàng khơng thay đổi Trên tháng tình trạng thần kinh cải thiện tốt hơn, bệnh nhân trở lại cơng việc hồn tồn bình thường Một trường hợp khác với ependymoma vùng tủy cổ-ngực từ C4 đến D6, tình trạng lâm sàng nặng, hai tay hai chân có dấu hiệu teo cơ, rối loạn cảm giác, lại phải có hỗ trợ Khi phẫu thuật lấy tồn u với chiều dài khối u 18cm, sau mổ tay chân yếu hơn, ngày sau mổ bắt đầu có dấu hiệu cải thiện vận động tay lẫn chân mức độ chậm tháng sau mổ, bệnh nhân lại mình, tháng sau cải thiện vận động cảm giác tốt nhiều Đến nay, bệnh nhân trở lại cơng việc gần bình thường Một trường hợp ependymomas vùng ngực có chiều dài từ D1 đến D12 , liệt chân phải yếu chân trái nặng 10 tháng mổ lấy toàn u Sau mổ không hồi phục chân phải, chân trái có cải thiện Một trường hợp khác, u ependymoma vùng tủy ngực từ D7 đến D9 lấy toàn u cải thiện chân tốt sau mổ Một trường hợp khác với u ependymomas tủy ngực từ D5 đến D12 phẫu thuật lấy toàn u Kết sau mổ, hai chân yếu trước mổ ngày sau bắt đầu cải thiện trở lại vận động cảm giác hai chân Ba tuần sau mổ, bệnh nhân tự lại cải thiện thần kinh ngày tốt Đến tháng thứ bệnh nhân tự lại vững vàng làm công việc nhà Cũng trường hợp gần tương tự ependymoma từ D4 đến D12 lấy toàn u cải thiện tốt sau mổ tháng, trường hợp nầy trước mổ lại khơng cần trợ giúp Hai trường hợp khác phẫu thuật vào tháng 5, 2011, ependymoma từ đoạn thấp hành tủy đến C5 phẫu thuật lấy toàn u, sau mổ phải thở máy hỗ trợ tháng; trường hợp thứ hai ependymoma từ D8 đến D12 tái phát mổ lấy toàn u, sau mổ tình trạng lâm sàng trước mổ cải thiện vận động cảm giác tốt sau phẫu thuật Các trường hợp lại cải thiện lâm sàng ngày tốt sau mổ Bảng 1: Kết phẫu thuật ependymomas STT Bệnh nhân Giới Tuổi Vị trí Từ Thi Mỹ V Nữ 56 C1-C7 Trần Mỹ Tr Nữ 34 D5-D12 Lê Thanh V Nam 36 C4-D6 Trần Văn Th Nam 46 D1-D12 Nguyễn Thị H Nữ 30 D4-D12 Nguyễn Thị Th Nữ 58 D7-D9 Mey Sok L Nữ 28 C1 – C5 10 11 12 Huỳnh Thanh B Nguyễn Thị Nh Samuk Đoan Bao Th Tran Van V Nam Nữ Nam Nữ Nam 37 56 30 37 43 D8 – D12 C1 – C4 D12 – L2 D12 – S2 D4 – D8 440 Triệu chứng thần kinh Yếu nhẹ tay & chân Rối loạn cảm giác Yếu chân phải Rối loạn cảm giác Yếu tay & chân Rối loạn cảm giác Liệt chân trái, yếu chân phải Rối loạn cảm giác Yếu chân Rối loạn cảm giác Yếu chân Rối loạn cảm giác Yếu tứ chi nặng Rối loạn cảm giác Yếu chi Tê chi Yếu tê chi Yếu chân Yếu nhẹ chân Lấy toàn u Kết + Phục hồi tốt + Phục hồi tốt + Phục hồi tốt + Không phục hồi + Phục hồi tốt + Phục hồi tốt + Chưa phục hồi + + + + + Đang phục hồi Phục hồi tốt Đang phục hồi Phục hồi tốt Phục hồi chậm Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 STT Bệnh nhân Giới Tuổi Vị trí Triệu chứng thần kinh 13 14 Nguyễn Van N Nguyễn Hoàng M Nam Nam 34 60 D5 – D9 D7 – D11 yếu nặng chân Yếu nặng chân Ependymoma C1 – C7 (trước mổ) Lấy toàn u + + Kết Phục hồi nhanh Phục hồi nhanh Ependymoma C1 – C7 (sau mổ lấy toàn u) Epenymoma D4 –D12 (trước mổ) BÀN LUẬN Ependymomas tủy sống loại thương tổn thường gặp người lớn loại u khác như: astrocytomas, haemangiomas Các u ependymomas thường xuất vùng chóp cùng, đa số vùng tủy ngực lan đến vùng chóp cùng; ngồi gặp u nầy vùng tủy cổ chùm đuôi ngựa Trong 14 trường hợp chúng tơi, có trường hợp ependymoma từ C1 đến C7 với nang to nằm C1 xâm lấn vào hành não người đội nón mà Ken C New đề cập(12); chúng tơi gọi hình ảnh nón người đầu bếp Đây u chiếm toàn chiều dài tủy sống cổ thách thức không nhỏ Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Epenymoma D4 –D12 (sau mổ lấy toàn u) phẫu thuật viên thần kinh, vì, bệnh nhân nầy trước mổ lại với hai tay hoạt động gần bình thường, có rối loạn cảm giác nơng Cộng hưởng từ (MRI) có đối quang từ (Gadolinium) giữ vai trò quan trọng giúp khảo sát hình thái thiết lập chẩn đốn u ependymomas tủy sống Ngoài ra, dấu hiệu lâm sàng cần phải đánh giá đầy đủ xác để theo dõi phục hồi thần kinh sau mổ Nếu khối u chèn ép thời gian dài gây liệt hồn tồn chân tay, dù khối u loại bỏ khả hồi phục hạn chế, không hồi phục Theo kinh nghiệm riêng chúng tôi, khối u ependymomas tủy sống có dấu 441 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 hiệu thần kinh tốt nên mổ lấy u sớm lấy tồn u tốt hơn, dù sau mổ dấu thần kinh có trước mổ khả hồi phục cao 14 trường hợp chúng tôi, kinh nghiệm phù hợp với nhận định Brotchi(2,3), McCormick(10) Cooper(5) Đối với trường hợp khối u ependymoma từ C1 đến C7 xâm lấn vào hành não lấy tồn qua kính vi phẫu thuật, hạn chế tối đa tổn thương mạch máu nhỏ, vi tuần hồn ni dưỡng mô chất trắng chất xám Cho nên, sau mổ chức thần kinh trước mổ tiếp tục cải thiện tốt sau tháng Đối với u có kích thước lớn dài bóc tách u khỏi vùng tủy bình thường phải tránh không va chạm nhiều đến mô lành làm ảnh hưởng đến kết hồi phục sau mổ Trong 14 trường hợp ependymomas khổng lồ, có trường hợp khối u vùng tủy ngực dài từ D1 đến D12 với liệt hoàn toàn chân bên trái yếu chân phải 10 tháng Sau mổ chân trái không hồi phục khối u chèn ép lâu gây hủy hoại dẫn truyền thần kinh bó tháp thẳng nên khơng khả hồi phục, khối u loại bỏ hồn tồn (1,2,3,5) Do đó, khối u ependymomas cần phải phẫu thuật sớm dấu hiệu thần kinh chưa nặng, khả hồi phục có nhiều triển vọng hơn, với kinh nghiệm riêng phù hợp với nhận định Cooper and Epstein(4), Brotchi(2,3) Đối với trường hợp khác phức tạp hơn, u ependymoma từ C4 đến D6 với yếu hai tay hai chân mức độ nặng, rối loạn cảm giác nông, teo mô hai bàn tay chưa rối loạn vòng trước mổ Trường hợp nầy phẫu thuật lấy toàn khối u, sau mổ hai chân hai tay yếu nhiều so với trước mổ, ngày sau mổ hai tay cải thiện tốt hơn, tuần sau hai chân tiếp tục phục hồi dần Ba tháng sau bệnh nhân tự lại được, sau chín tháng cải thiện tốt rõ rệt, tiếp tục làm việc lại gần bình 442 thường Vi phẫu thuật phương pháp tối ưu để loại bỏ ependymomas khổng lồ tủy sống Điều cần lưu ý phẫu thuật khối u tủy sống không nên sử dụng đốt điện lưỡng cực để cầm máu, cần thiết nên sử dụng đốt điện lưỡng cực với nhiệt độ thấp để tránh gây tổn thương mô tủy Phần lớn chảy máu từ vi mạch, sử dụng Gelfoam tạm thời cầm máu dễ dàng mà không làm tổn thương đến mô tủy, giúp khả cải thiện chức sau mổ nhanh Vi phẫu thuật với độ phóng đại lớn nhằm bảo tồn bền vững mạch máu cực nhỏ, vừa không gây tổn thương đến vi mạch vừa không làm tổn thương mô tủy trắng xám thuận lợi vô quan trọng, giúp phục hồi chức thần kinh nhanh chóng sau mổ mà đạt đến mức độ hồi phục cao Như trường hợp u ependymoma từ D4 đến D12 với yếu nhẹ chân phải rối loạn cảm giác nông hai chân, không rối loạn vòng, phẫu thuật lấy tồn khối u Sau mổ, liệt hai chân, rối loạn vòng, tuần sau mổ hồi phục nhẹ chân Ba tuần sau đó, bệnh nhân tự lại mình, vòng phục hồi tốt Sau tháng tự làm cơng việc gia đình Tuy khối u khổng lồ, phẫu thuật sớm với kính vi phẫu thuật làm hạn chế tổn thương thần kinh, mạch máu mô lành xung quanh, giúp khả hồi phục nhanh, đạt kết tốt mong đợi Điều nầy phù hợp với kinh nghiệm Aryes(1), Ferrante(6), Fourney(7), Hanbali(8), Lee(9) Tubbs(13) Đối với u ependymomas thường triệu chứng ban đầu nghèo nàn, đơi khơng tìm thấy dấu hiệu đau tương ứng đốt sống, thời gian sau ảnh hưởng đến cảm giác vận động Nếu bắt đầu có dấu hiệu rối loạn cảm giác nhẹ tay chân MRI phương pháp hữu ích để tầm sốt khối u tủy sống, có u ependymomas Nếu chẩn đoán sớm, khối u Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu thuật lấy tồn khả hồi phục với nhiều triển vọng lô phẫu thuật điều nầy phù hợp với kinh nghiệm 81 trường hợp tác giả Brotchi(3) Cooper & Epstein(4) Sự sống sót khối u ependymomas thường tùy thuộc vào loại mơ học, Myxopapillary ependymoma loại có dự hậu tốt Thời gian theo dõi lô nghiên cứu chúng tơi ngắn, vậy, muốn minh họa lô nghiên cứu Brotchi (3) với 51 trường hợp theo dõi năm sau: Theo dõi năm sau cắt bỏ khối u 51 bệnh nhân Thời gian theo dõi Số bệnh nhân – 10 năm 10 11 – 15 năm 21 16 – 20 năm 21 – 25 năm >26 năm chứng đau xuất MRI cột sống có đối quang từ dễ dàng tìm thấy khối u Vi phẫu thuật phương pháp tốt để loại bỏ toàn khối u, giúp khả hồi phục đến mức độ cao mong muốn TÀI LIỆU THAM KHẢO Khi đề cập đến sống sót ependymoma sọ tủy sống tủy sống có dự hậu lâu dài nhất, thời gian sống sót ngắn ependymomas hố sau; Còn ependymomas lều thường có dự hậu trung bình tốt lều tủy sống(7,8) KẾT LUẬN 12 Ependymomas tủy sống thường gặp người lớn, khối u nầy thường có nang phía đầu u; vã lại, u nầy có xu hướng kéo dài tủy sống Đối với khối u ependymomas tủy sống thường phát chậm triệu Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học 10 11 13 Ayres WW (1958): Ependymoma of the cauda equina A report of the clinicopathologic aspects ad follow-up studies of eighteen cases Mild Med 122: 10 – 35 Brotchi J, Dewitte O, Levivier M, et al (1991): A survey of 65 tumors within the spinal cord: sursical results and the importance of preoperative magnetic resonance imaging Neurosurgery 29: 652 – 657 Brotchi J, Georges F (1998): Spinal cord ependymomas Neurosurgery Focus (5): Article Cooper PR, Epstein FJ (1985): Radical resection of intramedullary spinal cord tumors in adults Recent experience in 29 patients J neurosurgery 63: 492 – 499 Cooper PR (1989): Outcome after operative treatment of medullary spinal cord tumors in adults: intermediate and longterm results in 51 patients Neurosurgery 25: 855 – 859 Ferrante L, Mastronardi L, Celli P, et al (1992): Intramedullary spinal cord ependymoma – a study of 45 cases with log-term follow-up Acta Neurochir 119: 74 – 79 Fourney DR, Siadati A, Bruner JM, et al (2004): Gian cell ependymoma of the spinal cord J Neurosurgery 100: 75 – 79 Hanbali F, Fourney DR, Marmor E, et al (2002): Spinal cord ependymoma: radical surgical resection and outcome Neurosurgery 51: 1162 – 1174 Lee T, Gromelski EB, Green BA (1998): Surgical treatment of spinal ependymoma and post-operative therapy Acta Neurochir (Wien) 140: 309 – 313 McCormick PC, Toires R, Post KD, et al (1990): Itramedullary ependymoma of the spinal cord J Neurosurgery 12: 523 – 532 McCormick PC (1978): Spinal ependymoma Neurosurgery 25: 512 – 539 New KC, Friedman AH (2005): Intramedullary tumors and tumors of the cauda equina in: Rengachary SS, Ellenbogen RG, Principles of Neurosurgery Elsevier limited, pp 689 – 698 Tubbs, Oakes WJ (2006): Resection of cauda euina ependymomas in: Fesler RG, Sekkar L Thieme Medical Piblishers, New York, pp 657 – 550 443 ... bình 442 thường Vi ph u thuật phương pháp tối u để loại bỏ ependymomas khổng lồ tủy sống Đi u cần l u ý ph u thuật khối u tủy sống không nên sử dụng đốt điện lưỡng cực để cầm m u, cần thiết nên... đoán khối u tủy sống phương pháp tốt để xác định chi u dài kích thước khối u Đánh giá đầy đủ d u hi u thần kinh liên quan đến vị trí khối u trước sau mổ để so sánh kết ph u thuật Vi ph u thuật biện... đến sống sót ependymoma sọ tủy sống tủy sống có dự h u l u dài nhất, thời gian sống sót ngắn ependymomas hố sau; Còn ependymomas l u thường có dự h u trung bình tốt l u tủy sống( 7,8) KẾT LUẬN