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(BQ) Part 2 book “Anesthésie, analgésie et réanimation du patient âgé” hass contents: La réhabilitation postopératoire chez le sujet âgé, morbidité et mortalité postopératoire du patient âgé, particularités du sepsis postopératoire chez le sujet âgé, le polytraumatisé âgé,… and other contents.
Chapitre 10 Existe-T-Il des Indications la Kétamine et la Gabapentine en Analgésie Péri-Opératoire en Gériatrie? Anne-Élisabeth Bossard Marcel Chauvin L'analgésie postopératoire bénéficie d'un nouveau concept: l'analgésie multimodale pour traiter le plus efficacement possible les douleurs postopératoires Elle consiste associer plusieurs types d'antalgiques ayant des modes d'action différents afin de diminuer la consommation de morphine et donc ses effets secondaires (nausées, vomissements, sédation, prurit, rétention urinaire) Ce concept semble spécialement intéressant chez les personnes âgées qui, du fait de leur âge, ont un métabolisme modifié et associent souvent diverses pathologies (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, adénome de prostate, troubles psychiatriques) ainsi que des traitements chroniques qui peuvent limiter l'utilisation de certains médicaments prescrits pour l'analgésie Les anti-inflammatoires, efficaces pour diminuer la consommation de morphine et diminuer les effets secondaires liés celle-ci [ ], ne sont pas recommandés pour les personnes âgées (toxicité rénale, traitement fréquent par inhibiteurs de l'enzyme de conversion, IEC); la morphine et le tramadol induisent facilement des désorientations péri-opératoires chez le sujet âgé par diminution de la fonction rénale et accumulation des métabolites de la morphine Le paracétamol est, quant lui, bien toléré et permet de diminuer la consommation de morphine pour les douleurs de faible intensité mais ne permet pas de diminuer les effets secondaires liés la morphine [ ] D'autres molécules sont disponibles comme la kétamine et la gabapentine: sont-elles utilisables chez le patient âgé? Kétamine La kétamine est un produit anesthésique ayant des propriétés analgésiques connues depuis longtemps La kétamine est un dérivé de la phencyclidine et produit une anesthésie dissociée Le mécanisme d'action principal est un blocage des récepteurs NMDA (antagoniste non compétitif) Ce produit est utilisé pour réaliser des anesthésies chez des patients ayant un état hémodynamique précaire, il est donc bien toléré sur le plan hémodynamique et permet le maintien d'une ventilation spontanée lorsqu'il est utilisé dose anesthésique Son élimination est indépendante de la fonction rénale ou hépatique, sans risque d'accumulation chez le sujet âgé Les principaux effets secondaires sont la sédation, une diplopie et des hallucinations en l'absence de traitement concomitant par benzodiazépine [ ] Les effets neuropsychiques étudiés chez le volontaire sain s'apparentent un modèle de schizophrénie, avec une dissociation et un «effet cognitif» semblable celui observé après absorption d'alcool [ ] Ces effets sont cependant dépendants des doses employées et de la vitesse d'administration Les effets analgésiques sont présents dès les très faibles doses (0,1 0,5 mg/kg) La kétamine est couramment utilisée pour l'analgésie balancée en association avec d'autres antalgiques mineurs, des anesthésiques locaux ou de la morphine La kétamine, administrée la dose de 0,15 mg/kg avant stimulation chirurgicale des patients devant bénéficier d'une cholécystectomie, a permis une augmentation significative du délai postopératoire pour la première demande d'analgésie (35 versus 10 min) ainsi qu'une diminution de la consommation de morphine par PCA(Patient-Controlled Analgesia) 24 heures (29 versus 49 mg) [ ] Une revue de la littérature de 1966-2004 [ ] avec 137 patients dont 210 traités par kétamine montre une diminution de la consommation de morphine par PCA 24 heures de 15 mg ainsi qu'une diminution des nausées et vomissement de 30% Une étude menée au réveil [ ] a montré l'équivalence entre une dose de 10 mg de kétamine et une dose de 20 mg de néfopam en termes d'analgésie Il existe cependant une sédation plus marquée pour le néfopam Par ailleurs, l'administration lente sur 15 minutes permet un pic de concentration moins important et une diminution des effets neuropsychiques; il semble donc important, chez les personnes âgées, d'utiliser des faibles doses et d'administrer la kétamine soit au cours de l'anesthésie, soit au réveil par des perfusions lentes afin d'éviter l'effet sédatif et les effets secondaires En chirurgie orthopédique [ ], la kétamine la dose de 0,15 mg/kg en peropératoire permet une meilleure récupération après ligamentoplastie et une diminution de la douleur postopératoire après arthroplastie [ ] La kétamine administrée en per puis en postopératoire pendant 48 heures a permis une récupération plus rapide de la flexion du genou 90° (5 versus 12 jours) Seules deux études se sont intéressées spécifiquement au sujet âgé La plus ancienne, datant de 1993 [ 10 ], a recherché l'intérêt d'associer de la kétamine la morphine en perfusion chez 40 patients opérés d'une chirurgie digestive répartis en groupes: morphine mg/h plus placebo, morphine plus kétamine aux doses de 5, 10 et 15 mg/h Cette étude n'a pas mis en évidence de bénéfice en termes d'analgésie, mais l'augmentation de la dose de kétamine induisait une augmentation de la fréquence des rêves postopératoires Cette étude pose des problèmes d'interprétation car l'absence de titration de l'analgésie (débit continu fixe) fait qu'il est difficile de tirer des conclusions en termes de qualité d'analgésie L'autre étude [ 11 ] est une étude chinoise ayant comparé deux groupes de patients âgés en chirurgie thoraco-abdominale L'analgésie était réalisée par midazolam plus fentanyl µg/mL (dose de charge, débit continu et bolus l'aide d'une PCA); dans le groupe kétamine, celle-ci était administrée la dose de 0,5 mg/mL La douleur (EVA) était comparable dans les deux groupes; la dose totale de fentanyl consommée était diminuée dans le groupe kétamine de même que la sédation, les nausées et vomissements et le prurit Il n'y a pas eu d'événement neuropsychique pendant les premières 48 heures Les études concernant la kétamine et les sujets âgés sont donc peu nombreuses Il semble intéressant d'utiliser la kétamine chez le sujet âgé afin de diminuer les doses de morphine mais il faut probablement diminuer la dose administrée et la vitesse de perfusion afin d'éviter les effets secondaires (neuropsychique et sédation) Il faut réaliser des études spécifiques chez les sujets âgés afin de déterminer l'intérêt de la kétamine, la survenue et la fréquence des effets secondaires ainsi que la dose optimale chez ces patients Retour au début Gabapentine La gabapentine est un antiépileptique utilisé dans le traitement des douleurs neuropathiques chroniques Plusieurs études prospectives réalisées en double aveugle contre placebo ont mis en évidence son intérêt dans le traitement des douleurs neuropathiques diabétiques, post-zostériennes ou de polyradiculonévrite de Guillain-Barré Elle a également une action anxiolytique (elle est prescrite pour des attaques de panique) Actuellement, il existe une vingtaine d'études prospectives randomisées en double aveugle contre placebo qui ont montré l'intérêt de la gabapentine dans plusieurs types de chirurgie: hystérectomie [ 12 , 13 ], mastectomie [ 14 ], ORL [ 15 ], chirurgie de rachis [ 16 , 17 ], cholécystectomie [ 18 ], orthopédie [ 19 ] La gabapentine suscite un intérêt nouveau car elle correspond une nouvelle classe de molécules ayant un effet antalgique en postopératoire et pourrait ainsi faire partie de l'arsenal thérapeutique de l'analgésie multimodale Elle a en effet donné lieu la publication de plusieurs revues ou méta-analyses récentes [ 20 , 21 , 22 ] La gabapentine est structurellement apparentée l'acide gammaaminobutyrique (GABA) mais elle ne se fixe pas sur les récepteurs GABAergiques et son mode d'action ne fait pas intervenir des modifications de la synthèse ou de la libération du GABA Parmi les différents mécanismes, un site d'action est souvent cité: il s'agit de la sous-unité α2δ des canaux calciques voltagedépendants La sous-unité α2δ joue un rôle important dans la modulation de l'activité des canaux calciques dont la répartition est très ubiquitaire dans le système nerveux et qui interviennent notamment dans la régulation de l'excitabilité neuronale, la libération des neurotransmetteurs ou, encore, l'expression génique Aussi, l'action antihyperalgésique de la gabapentine pourrait-elle être liée une réduction de la libération centrale de certains neuromédiateurs pro-nociceptifs l'origine des phénomènes de sensibilisation centrale Après administration orale, les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent leur pic en heures La biodisponibilité des gélules de 300 et 400 mg est de l'ordre de 50% La demi-vie d'élimination, en moyenne de heures, est indépendante de la dose administrée La gabapentine n'est pas métabolisée et est éliminée par voie rénale sous forme inchangée Elle ne se lie pas aux protéines et n'exerce aucun effet inducteur sur les oxydases hépatiques fonction mixte Il faut en adapter la posologie chez les patients insuffisants rénaux et hémodialysés Sa biodisponibilité est réduite de 25% par les antiacides La gabapentine peut être hémodialysée Elle semble intéressante pour les patients âgés mais la posologie doit être fortement réduite par rapport l'adulte jeune compte tenu de son élimination rénale Elle existe uniquement sous forme orale Dans le traitement des douleurs chroniques, elle est titrée et augmentée progressivement en trois prises par jour jusqu'à la dose de 1800 mg En péri-opératoire, la dose administrée en préopératoire est variable suivant les études, de 300 1200 mg Pandey et al [ 16 ] ont montré que la dose minimale efficace était de 600 mg en prise orale, heures avant la chirurgie Dans quelques études, elle a aussi été donnée pendant plusieurs jours en postopératoire [ 14 ] Son intérêt principal est la diminution de la consommation de morphinique en postopératoire 24 heures (en moyenne 50%) Les effets secondaires de la gabapentine (vertiges, sédation) sont augmentés en postopératoire mais les nausées et vomissements postopératoires sont diminués chez les patients traités par gabapentine [ 22 ] Il existe quelques études négatives où la gabapentine ne montre pas de diminution de consommation de morphine en postopératoire: en orthopédie alors qu'un bloc interscalénique est réalisé pour une chirurgie de l'épaule [ 23 ], en gynécologie pour une chirurgie cœlioscopique pour ligature des trompes [ 24 ]; dans les deux cas il s'agit de douleur postopératoire peu intense De faỗon plus spộcifique chez les patients õgộs, il existe une seule étude pilote [ 25 ] Cette étude a recherché la diminution de la survenue de délire postopératoire chez les patients âgés quand la gabapentine est administrée associée la morphine pour traiter la douleur postopératoire Elle est randomisée, en double aveugle, contre placebo Dans le groupe gabapentine, celle-ci est administrée la dose de 900 mg, heure avant l'anesthésie, et elle est poursuivie pendant jours la même dose La confusion était recherchée l'aide d'une échelle spécifique, Confusion Assessment Method (CAM) L'âge inférieur 42 ans était un critère d'exclusion L'âge moyen était de 57 ± 10 ans dans le groupe gabapentine (n = 9) et de 61 ± 11 ans dans le groupe placebo (n = 12) L'incidence de délire postopératoire était plus grande dans le groupe placebo (5/12) que dans le groupe gabapentine (0/9) Les auteurs ont retrouvé un patient sédaté dans chaque groupe et aucun vertige en postopératoire Les scores de douleurs postopératoires au repos étaient identiques dans les deux groupes Il existait une diminution de la consommation de morphine par PCA dans le groupe gabapentine J1 et J2 Les auteurs expliquent la diminution du délire dans le groupe gabapentine par la faible dose de morphine consommée La conclusion de cette étude est intéressante mais le problème est qu'elle ne concerne pas une véritable population de «patients âgés» puisque l'âge moyen se situe autour de 60 ans Les deux autres études réalisées chez le sujet âgé ont été effectuées dans le cadre d'un traitement chronique pour épilepsie du sujet âgé Le mode d'administration est alors chronique et la dose administrée est titrée sur plusieurs jours L'une [ 26 ] a recherché la survenue de troubles de l'équilibre en cours de traitement: elle a comparé trois traitements antiépileptiques différents sur des patients (n = 30) ayant des moyennes d'âge autour de 66 ans L'information importante est que la gabapentine est bien tolérée et n'entrne pas de troubles de l'équilibre chez ces patients La seconde étude [ 27 ] a étudié, chez 593 patients (âge moyen 72 ans), la tolérance et l'efficacité du traitement de l'épilepsie par carbamazépine, gabapentine ou lamotrigine Les patients du groupe gabapentine avaient une prise de poids et une rétention hydrique plus importantes La gabapentine semble donc intéressante pour la prise en charge de la douleur post-opératoire chez le sujet âgé Il faut cependant adapter les doses chez les sujets très âgés (plus de 75 ans) et les insuffisants rénaux La gabapentine peut permettre de diminuer les doses de morphine postopératoire et semble pouvoir diminuer la survenue de délire postopératoire Les effets secondaires ne semblent pas majeurs ou très fréquents dans les études Là encore, il serait intéressant de mener des études plus spécifiques chez le patient âgé (plus de 75 ans) pour déterminer l'intérêt de la gabapentine pour la prise en charge de la douleur postopératoire, quantifier les effets secondaires et déterminer la doses optimale administrer Retour au début Conclusion La kétamine et la gabapentine semblent donc avoir un intérêt dans la prise en charge de la douleur postopératoire chez les patients âgés, dans la mesure où elles permettent de diminuer la consommation de morphine en postopératoire Cependant, leur utilisation nécessite une adaptation des doses en fonction de l'âge et des pathologies associées Il serait intéressant de développer des études cliniques afin de répondre aux questions posées: administration unique ou répétée, dose optimale, fréquence des effets secondaires chez les sujets âgés? Retour au début Références ‘1’ Marret E, Kurdi O, Zufferey P et al Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials Anesthesiology 2005; 102: 1249-60 Cité ici ‘2’ Remy C, Marret E, Bonnet F Effects of acetaminophen on morphine side effect and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials Br J Anaesth 2005; 94: 505-13 Cité ici ‘3’ Elia N, Tramer MR Ketamine and postoperative pain: a quantitative systematic review of randomized trials Pain 2005; 113: 61-70 Cité ici ‘4’ Honey RA, Honey GD, O'Loughlin C et al Acute ketamine administration alters the brain responses to executive demands in a verbal working memory task: an FMRI study Neuropsychopharmacol 2004; 29: 1203-14 Cité ici ‘5’ Royblat L, Korotkoruchlo A, Katz J et al Postoperative pain: the effect of low dose ketamine in addition to general anesthesia Anesth Analg 1993; 77: 1161-5 Cité ici ‘6’ Bell RF, Dahl JB, Moore RA et al Perioperative ketamine for acute postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004603 Cité ici ‘7’ Kapfer B, Alfonsi P, Guignard B et al Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia Anesth Analg 2005; 100: 169-74 Cité ici ‘8’ Menigaux C, Guignard B, Fletcher D et al Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy Anesth Analg 2001; 93: 606-12 Cité ici ‘9’ Adam F, Chauvin M, Du Manoir B et al Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty Anesth Analg 2005; 100: 475-80 Cité ici ‘10’ Edwards ND, Fletcher A, Cole JR et al Combined infusions of morphine and ketamine for postoperative pain in elderly patients Anaesthesia 1993; 48: 124-7 Cité ici ‘11’ Liang SW, Chen YM, Lin CS Low dose ketamine combined with fentanyl for intravenous postoperative analgesia in elderly patients Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2006; 26: 1663-4 Cité ici ‘12’ Fassoulaki A, Stamatakis E, Petropoulos G et al Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 136-41 Cité ici ‘13’ Rorarius MG, Mennander S, Suominen P et al Gabapentin for the prevention of postoperative pain after vaginal hysterectomy Pain 2004; 110: 175-81 Cité ici ‘14’ Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C et al The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer Anesth Analg 2002; 95: 985-91 Cité ici ‘15’ Turan A, Memis D, Karamanlioglu B et al The analgesic effects of gabapentin in monitored anesthesia care for earnose-throat surgery Anesth Analg 2004; 99: 375-8 Cité ici ‘16’ Pandey CK, Navkar DV, Giri PJ et al Evaluation of the optimal preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar discectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 65-8 Cité ici ‘17’ Radhakrishnan M, Bithal PK, Chaturvedi A Effect of preemptive gabapentin on postoperative pain relief and morphine consumption following lumbar laminectomy and discectomy: a randomized, double-blinded, placebocontrolled study J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 125-8 Cité ici ‘18’ Pandey CK, Priye S, Singh S et al Preemptive use of gabapentin significantly decreases postoperative pain and rescue analgesic requirements in laparoscopic cholecystectomy Can J Anaesth 2004; 51: 358-63 Cité ici ‘19’ Menigaux C, Adam F, Guignard B et al Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery Anesth Analg 2005; 100: 1394-9 Cité ici ‘20’ Ho KY, Gan TJ, Habib AS Gabapentin and postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials Pain 2006; 126: 91-101 Cité ici ‘21’ Seib RK, Paul JE Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a metaanalysis Can J Anaesth 2006; 53: 461-9 Cité ici ‘22’ Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK et al Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? 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Dominique Fletcher L'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens en douleur postopératoire est fréquente Ces produits, seuls ou en association avec d'autres antalgiques non morphiniques ou morphiniques, permettent une analgésie efficace Leurs effets secondaires digestifs, rénaux et sur l'hémostase limitent leur utilisation pour certains patients L'apparition des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase (coxib) a fait espérer un meilleur rapport efficacité/tolérance Cette revue va reprendre la physiologie de la cyclo-oxygénase, les données cliniques sur l'utilisation des AINS classiques et des coxibs en douleur postopératoire et discuter le rapport bénéfice/risque de leur utilisation chez le sujet âgé Physiologie de la cyclo-oxygénase Historique de la cyclo-oxygénase En 1971, Vane démontre que l'action des AINS dépend de l'inhibition de la cyclo-oxygénase [ ] L'action passe par une réduction de la production de prostaglandines La cyclooxygénase (ou prostaglandine H synthétase) a une double action de métabolisme: transformation de l'acide arachidonique en prostaglandine G2 puis activité d'hydroperoxydase permettant la conversion de la prostaglandine G2 en prostaglandine H2 En 1990, il a été découvert que l'activité cyclooxygénase était induite par l'inflammation [ ] avec, comme facteur inductif, la libération de l'interleukine [ ], ce qui a conduit différencier les cyclo-oxygénases et [ ] Génétique, structure, régulation de la cyclo-oxygénase et interaction avec les ligands Dans le début des années 90, il a donc été identifié deux isoformes de cette enzyme: les cyclo-oxygénases et (Cox et Cox 2) [ ] La cyclo-oxygénase est induite par des stimuli comme l'inflammation alors que la cyclo-oxygénase est constitutive Les gènes des cyclo-oxygénases et sont situés respectivement sur les chromosomes et Le gène de la cyclo-oxygénase est inductible avec un promoteur contenant une zone TATA et des zones de fixation pour des régulateurs transcriptionnels comme le NF-κB, le NF-IL6 et la protéine de liaison pour la réponse l'AMP cyclique [ ] Ainsi, l'expression de Cox est régulée par de multiples facteurs impliqués dans l'inflammation avec des facteurs inducteurs: interleukine 1β, TNFα, facteurs de croissance et inhibiteurs (corticoïdes, IL4, IL13, IL10) [ ] Par ailleurs, il semble qu'il existe un «feed back» positif sur la production de Cox par l'induction périphérique de l'enzyme [ ] Ainsi, il a été montré que le facteur principal découlant de l'action de la Cox 2, la PGE2, induisait une production accrue de Cox dans des cellules comme les monocytes, la microglie, les macrophages, et ce par son action élévatrice sur ['AMP cyclique (in [ ]) La structure de la cyclo-oxygénase définie par rayons X a permis d'observer différents domaines avec une partie N-terminale, une zone de liaison la membrane et une terminaison C-terminale qui contient la partie qui a l'activité enzymatique [ ] Les cyclo-oxygénases et ont une homologie de structure de 60 % La différence de structure des deux cyclooxygénases explique la nature des interactions avec les différents ligands [ ] En effet, il semble que la possibilité d'une interaction avec des molécules plus volumineuses permette d'expliquer l'action d'inhibition spécifique de certains anti-inflammatoires En position 523, une seule différence d'acide aminé (isoleucine pour Cox et valine pour Cox 2) semble expliquer, du fait du moindre encombrement de la valine, la possibilité d'accéder dans la Cox une poche latérale qui semble être le lieu de liaison des inhibiteurs Cox Ainsi, le site de fixation des AINS est de 17% plus volumineux dans l'isoforme de la Cox que dans l'isoforme (in [ ]) Les AINS agissent sur la cyclo-oxygộnase de faỗon variộe L'aspirine permet une acétylation au niveau d'une sérine avec liaison covalente aussi bien dans la Cox que dans la Cox 2, empêchant ainsi une interaction de l'acide arachidonique avec son site actif (in [ ]) Certains inhibiteurs compétitifs réversibles sont en compétition au niveau du site actif de l'acide arachidonique (méfénamate, ibuprofène) D'autres produits ont une action compétitive réversible sur Cox et Cox par formation d'un pont entre un carboxylate et une arginine en position 120, suivie d'une modification de structure (flurbiprofène, indométacine) (in [ ]) Les inhibiteurs spécifiques de la Cox sont donc des molécules plus volumineuses exploitant ainsi la différence de structure Cox 1/Cox notée plus haut Certains ont une action inhibitrice lente, temps-dépendante et irréversible de la Cox (célécoxib, rofécoxib) La famille valdécoxib et étoricoxib a une interaction avec des résidus spécifiques dans la poche latérale de la Cox Certains nouveaux mécanismes d'action d'inhibiteurs spécifiques de la Cox sont en cours d'analyse comme des molécules proches de l'aspirine qui peuvent acétyler définitivement la Cox Enfin, certains inhibiteurs peu sélectifs comme l'indométacine ou l'acide méclofénamique peuvent être transformés en produits sélectifs de la Cox par des modifications chimiques minimes [ ] Définition de la spécificité des inhibiteurs des cyclo-oxygénases Cette analyse de spécificité vise classer les molécules en plus ou moins spécifiques de la Cox On peut utiliser des tests in vivo (animal) ou in vitro Il est important de comparer les produits avec des tests homogènes Parmi les différents tests utilisés, c'est le test sur sang total (in vitro) qui semble être le plus intéressant Il s'agit d'analyser, sur du sang total, la possibilité pour le produit testé d'inhiber l'activité de la Cox (production de thromboxane par les plaquettes durant la formation du caillot) et de la Cox (production de PGE2 par les monocytes stimulés par les lipopolysaccharides) On définit ainsi des ratios de sélectivité utilisant le rapport entre la concentration inhibitrice 50 (IC 50) de la Cox et l'IC 50 de la Cox (Cox IC 50/Cox IC 50) Plus ce rapport est grand, plus la sélectivité est élevée On a ainsi observé avec ce test des ratios de 106, 35, 30 et 7,6 pour respectivement l'étoricoxib, le rofécoxib, le valdécoxib et le célécoxib [ 10 ] Ces tests ont été utilisés ex vivo chez des patients traités des doses supra thérapeutiques avec des résultats encourageants pour le rofécoxib et le célécoxib (in [ ]) Rôle physiologique de la cyclooxygénase dans l'inflammation et la nociception La production de prostaglandines par la Cox est responsable d'une sensibilisation des nocicepteurs avec hyperalgésie primaire d'une inflammation chronique, la Cox ne joue plus le même rôle mais qu'elle a un rôle antiinflammatoire [ 11 ] Ce type de résultat a été soutenu par une étude animale observant que, chez les souris «knock-out» pour le gène de la Cox 2, l'inflammation par la carragénine donnait une inflammation plus prolongée suggérant un effet anti-inflammatoire de la Cox en temps normal [ 12 ] Cette même étude questionnait le lien privilégié entre la Cox et le développement de l'inflammation puisque l'activité Cox était plus directement corrélée au développement de l'inflammation que l'activité Cox [ 12 ] L'action des prostaglandines est importante également dans le système nerveux central Il a été démontré que la Cox est constitutive dans la corne dorsale de la moelle, avec une surexpression au niveau métamérique correspondant lors d'un traumatisme tissulaire [ 13 ] Il a été montré que la PGE2 pouvait avoir une action dépolarisante directe sur les neurones de la moelle [ 14 ] Il a été ainsi démontré que les inhibiteurs sélectifs de la Cox (célécoxib) pouvaient limiter l'expression des prostaglandines dans le LCR alors que les inhibiteurs de la Cox étaient inactifs [ 15 ] Enfin, il a été montré que l'inflammation était responsable d'une induction de la Cox dans la moelle et dans d'autres parties du système nerveux central [ 16 ] Les mêmes auteurs ont observé que l'interleukine 1β était responsable de l'induction de la Cox [ 16 ] Enfin, d'autres travaux récents ont précisé les modalités de l'expression de la Cox dans le système nerveux central [ 17 ] Il ressort de ces différents travaux que la cyclo-oxygénase joue un rôle aussi bien au niveau central que périphérique lors de la sensibilisation du système nerveux par une inflammation périphérique Retour au début Particularités physiologiques et pharmacologiques du sujet âgé et impact sur l'utilisation des AINS Quand est-on vieux? Certains considèrent qu'un sujet est âgé lorsque son âge dépasse 65 ans On distingue alors les «vieux-jeunes» de 65 75 ans, les vieux de 75 85 ans et les grands vieillards âgés de plus de 85 ans [ 18 ] En réalité, il n'existe pas de définition précise de la personne âgée Il y a l'âge chronologique, avec une limite fixée arbitrairement vers 65 ans, et l'âge physiologique avec, parfois, une situation d'extrême précarité bien plus précoce Modifications physiologiques La fonction rénale est altérée dans sa globalité: la filtration glomérulaire, les fonctions tubulaires de sécrétion et de réabsorption sont réduites Le débit sanguin est également diminué tout comme la clairance de la créatinine plasmatique Les conséquences sont importantes avec, notamment, une réduction de l'élimination de certains médicaments ou de leurs métabolites La 2000) La loi ne fait aucune distinction, le principe est simple: toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager la douleur Que le patient soit jeune ou âgé, sa douleur doit être prise en compte et traitée eu égard aux connaissances de la science Cependant, le débat reste ouvert quant savoir si le défaut de prise en charge de la douleur chez un sujet âgé est susceptible d'être qualifié de maltraitance du fait de cette nouvelle notion de «bientraitance» avec le troisième plan douleur Retour au début Patient âgé et fin de vie: quel cadre juridique? Face aux progrès de la science, la médecine semble être sans limite et l'homme immortel Le prolongement et le maintien en survie sont-ils la priorité et la mission des soignants? À partir de quel moment la mission de traiter cesse-t-elle pour laisser place aux soins palliatifs et éviter cette situation qualifiée «d'obstination déraisonnable» contraire la déontologie? Comment gérer cette situation avec des patients âgés? La loi Léonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie, complétée par les décrets du février 2006, a recherché une solution éthique l'encadrement juridique de la relation médicale entre le médecin et le malade en fin de vie Cette loi apporte trois dispositions essentielles la relation de soins et favorise l'expression de la volonté du patient et la discussion en collégialité: interdiction de toute obstination déraisonnable; droits du patient renforcés; processus décisionnel en cas de patient inconscient ou arrêt des traitements reposant sur deux mots clés: collégialité et transparence de la décision Interdiction de toute obstination déraisonnable L'obstination déraisonnable n'était citée que dans le Code de déontologie médicale et non dans la loi relative aux droits des patients C'est la raison pour laquelle la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie a modifié la rédaction de l'article L 1110-5 du (CSP) en apportant les précisions suivantes «Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés l'article L 1110-10[…]» (Article L 1110-5 duCSP) L'acharnement thérapeutique peut être résumé comme une disproportion entre l'objectif visé par la thérapeutique et la situation réelle Cette définition peut être complétée par la définition donnée par Yvon Kenis [ ]: «L'acharnement thérapeutique désigne l'attitude des médecins qui utilisent systématiquement tous les moyens médicaux pour garder une personne en vie L'expression est employée le plus souvent aujourd'hui dans un sens critique, qui se rattache d'ailleurs la premiốre acception du motacharnementÔ: ardeur furieuse d'un animal qui s'attache sa proie Elle décrit alors l'emploi de moyens thérapeutiques intensifs, avec comme but la prolongation de la vie d'un malade au stade terminal, sans réel espoir d'améliorer son état» Les progrès de la science laissent penser que cette possibilité de retarder l'issue fatale octroie la médecine un droit, voire un devoir de prolonger et maintenir en survie des personnes dont l'issue est inéluctable La mort du patient est perỗue et ressentie parfois comme un ộchec par les soignants et ne fait qu'accentuer ce besoin, ce désir de tout mettre en œuvre pour le sauver Mais sauver le patient de quel danger, d'une mort laquelle tout un chacun est voué? Cependant, l'acharnement thérapeutique ne peut être remis en cause de faỗon pộremptoire Seules sont critiquables les techniques qui visent maintenir en vie un patient dans des conditions contraires toute éthique Le principe de la dignité du patient s'oppose une prolongation de la vie dans des conditions inhumaines et des souffrances Si l'on se place du côté des patients, on peut se demander si parfois le glissement vers l'acharnement thérapeutique n'est pas induit par les proches du patient Combien de fois les familles implorent (à juste titre en raison de la douleur de la perte d'un être cher) les soignants «je vous en supplie, sauvez le n'importe quel prix… » À cela se mêle de plus en plus, en raison du contexte législatif, une crainte du corps médical de se voir intenter un procès si la personne décède La tentation est alors grande de tout mettre en œuvre pour sauver ce patient Pourtant, le corps médical n'est tenu par aucun texte une obligation de résultat ou de guérison mais, dans des situations particulièrement douloureuses (entre autres la quête de la vie), cette perception est parfois oubliée Dans tous les cas, la conduite des professionnels de santé doit être guidée par l'intérêt du patient et le respect de sa dignité Il convient de ne pas tomber dans une disproportion entre les soins et le pronostic du patient Toutefois, les soins palliatifs doivent être garantis au patient L'interdiction de l'obstination déraisonnable n'est pas un droit pour le patient mais un devoir pour le professionnel de santé Droits des patients en fin de vie renforcés L'expression de la volonté et, tout particulièrement, du respect de cette volonté était au cœur des débats La loi Léonetti concilie deux intérêts majeurs: respecter l'expression de la volonté du patient, mais encore faut-il que l'équipe médicale connaisse cette volonté La loi a donc anticipé en créant les directives anticipées rédigées par le patient et la désignation d'une personne de confiance (création certes de la loi du mars 2002) qui voit son rôle plus marqué, plus présent auprès des professionnels; assurer une certaine sérénité dans la prise de décision des patients en situation de fin de vie tant pour les professionnels de santé que pour le patient et ses proches La loi a fixé deux grands principes: la collộgialitộ et la traỗabilitộ dans le dossier de soins de la décision Respecter la dignité de la personne en fin de vie, c'est aussi savoir informer le patient de son état de santé, de l'évolution, des perspectives Mais informer ne signifie pas dresser un tableau funeste au patient L'intérêt de cette information est de le rassurer, de lui apporter une quiétude mais aussi de le faire participer la prise de décision concernant les soins Le principe du devoir d'information est défini par la loi du mars 2002: «Toute personne a le droit d'être informé sur son état de santé», article L 1111-12 Code de la santé publique L'information et la communication au sein des relations qui s'établissent relèvent d'un besoin et d'une exigence encore trop souvent négligés Il convient donc de tenir informée la personne malade de la gravité de sa maladie et de son évolutivité, sans pour autant lui refuser tout espoir Respecter dans la mesure du possible sa faculté d'entendre et de partager les informations qui la concernent lui permet de mieux comprendre et intégrer sa situation Les professionnels de santé doivent s'assurer que les personnes qui le souhaitent bénéficient des informations les plus justes et compréhensibles Cette exigence favorise l'expression des volontés, attentes et choix de fin de vie, mais aussi la concertation nécessaire Le droit l'information, l'autonomie et le consentement dans la prise de décision, la désignation d'une «personne de confiance» trouvent une importance particulière dans les situations de fin de vie Lorsqu'un patient est en service de réanimation, il y a été admis soit après un séjour dans l'établissement et suite une complication, soit directement Il convient donc de dissocier le patient conscient du patient inconscient dans le cadre de l'application des droits des patients en fin de vie Situation du patient conscient En préambule, il semble important de préciser qu'il est couramment utilisé la notion de «refus de soins du patient» En fait, il s'agit du droit de ne pas souhaiter continuer des traitements ou le souhait de limiter des traitements Sémantiquement, on ne peut pas dire que la loi reconnt au patient un droit au refus de soins; dans une telle hypothèse, cela reviendrait dire qu'il aurait le droit de s'opposer la fois aux traitements et aux soins La loi du 22 avril 2005 le rappelle bien Article L 1111-10 du CSP:«Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix La décision du malade est inscrite dans son dossier médical Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés l'article L 111010.» De plus, la notion de refus de soins doit bien être distinguée selon le contexte dans lequel le professionnel de santé se place Lors d'un refus de soin d'un patient non en fin de vie et s'opposant des soins mettant sa santé en danger, la loi impose aux médecins de tenter de convaincre le patient et de respecter dans tous les cas sa décision Cependant, deux décisions de justice ont rappelé que la nécessité thérapeutique pouvait l'emporter sur la volonté même du patient Lorsque le patient exprime une volonté mettant en péril son intégrité, le médecin doit alors concilier deux intérêts contradictoires: le principe général de l'article 16-3 du Code civil de l'interdiction de toute atteinte l'intégrité corporelle, d'une part, et la nécessité thérapeutique légitimant l'atteinte l'intégrité corporelle lors des soins, d'autre part Le respect de l'intégrité corporelle peut ainsi l'emporter sur la décision du patient, sur sa volonté et sur son principe d'autonomie de la volonté C'est aussi savoir protéger l'intégrité corporelle du patient lorsque celui-ci prend une décision qui va l'encontre de ses intérêts En effet, la législation pénale assure la protection de l'intégrité physique et de la vie humaine Ces dispositions sont dites d'ordre public, c'est-à-dire que nul n'a le droit d'y déroger En revanche, dans les situations de fin de vie, quel est l'intérêt qui prime: continuer des traitements dont l'équipe sait qu'ils ne pourront pas apporter d'amélioration de l'état du patient, voire qu'ils pourront accentuer des souffrances, ou alors accepter la décision du patient de cesser tout traitement curatif et invasif et de passer aux soins palliatifs? La modification proposée et adoptée le 22 avril 2005 et publiée au Journal Officiel porte sur le droit au refus de traitement et non sur le refus de soin qui signifierait de reconntre un droit de mourir et d'accepter que le médecin abandonne des soins pour laisser mourir le patient Or, abandonner les soins et laisser place la souffrance est contraire au respect de la dignité de la personne En revanche, cesser des traitements dont on sait qu'ils n'apportent plus rien au patient c'est bien respecter le patient et sa dignité par une prise en charge globale (psychologique, physique par une prise en charge de la douleur) et en l'accompagnant lui et sa famille L'article L 1111-10 est destiné régir la situation des malades en fin de vie conscients Article L 1111-10 (loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie):«Lorsqu'une personne en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix La décision du malade est inscrite dans son dossier médical Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés l'article L 1110-10.» Le patient en fin de vie est en droit de demander l'arrêt des traitements, c'est le principe du respect du consentement du patient Dans cette hypothèse plusieurs cas doivent être distingués Le patient oppose un refus au traitement Démarche des professionnels de santé: information du patient des conséquences de son choix; décision du malade retranscrite dans le dossier de soins; respect de la dignité et qualité des soins: priorité la prise en charge des souffrances et accompagnements du patient et des proches Il ne s'agit pas d'abdiquer dès la première demande du patient Il convient de déterminer quelles sont les raisons qui motivent sa décision Il est important de rappeler que la personne âgée, même si elle a parfois quelques difficultés s'exprimer (en dehors des cas où la personne présente des troubles cognitifs), doit être informée de son état de santé eu égard ses capacités de compréhension L'information n'est pas une donnée standardisée Bien au contraire, la loi prévoit que l'information doit être donnée au cours d'un entretien individuel De plus, la personne âgée est en droit de s'opposer au traitement Elle conserve toute sa capacité d'expression tant qu'une décision de justice ne la place sous un régime de protection Un patient âgé qui a toute sa lucidité peut exprimer son souhait de cesser les traitements qui lui semblent trop lourds, difficiles Dans cette hypothèse, l'équipe tient compte de son avis et l'informe des conséquences de son choix avec toujours une information adaptée ses capacités Dans ces situations, ce n'est pas tant la loi qui apporte une solution mais l'éthique des soins, la priorité étant toujours d'intervenir dans l'intérêt du patient et de tenir compte de ses souhaits Le patient est douloureux et en fin de vie Le médecin ne doit pas être limité dans la prise en charge de son patient par des craintes judiciaires C'est la raison pour laquelle l'article L 1110-5 du Code de la santé publique prévoit cette possibilité: «Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens leur disposition pour assurer chacun une vie digne jusqu'à la mort Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L 11112, la personne de confiance visée l'article L 1111-6, la famille ou, défaut, un des proches La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical» Démarche des professionnels de santé: information du patient des risques éventuels du traitement et notamment de la possibilité d'abréger la vie; information également de la famille et des proches Il est fondamental de faire comprendre tant au patient et la famille que le médecin agit dans le respect des règles du bon usage des médicaments L'intérêt premier est de soulager les douleurs du patient mais avec un risque d'abrộger la vie; traỗabilitộ de la dộcision Le mộdecin devra être en mesure de prouver qu'il agit dans les règles de l'art et que l'intention première était bien la prise en charge de la douleur Il est important de préciser que l'équipe intervient dans le respect de la pharmacopée En effet, il ne s'agit nullement pour l'équipe de soulager le patient en lui administrant des doses importantes de traitements dans le but de le faire décéder La démarche du professionnel de santé est d'informer son patient qu'il a la possibilité de mettre en place un traitement antalgique mais que l'administration de ce traitement peut avoir pour effet délétère de provoquer le décès du patient L'intention première du professionnel est bien de prendre en charge la douleur du patient et non de chercher provoquer le décès Patient inconscient: quelle démarche pour les professionnels de santé? Quelle que soit la situation, la volonté du patient doit toujours être recherchée S'il est inconscient, il convient de rechercher l'existence ou non de directives anticipées ou la désignation d'une personne de confiance Si elle a rédigé des directives anticipées, elles vont aider l'équipe de soins prendre la décision dans l'intérêt du patient pour l'arrêt total ou partiel des traitements Il est important de respecter le principe de collégialité de la décision et la transparence de la décision Ces notions ont été complètement occultées lors des débats suite aux affaires judiciaires largement médiatisées L'apport même de la loi d'avril 2005 est de garantir la collégialité de la décision pour éviter que des décisions soient prises unilatéralement et, surtout, de faire peser le poids de la décision sur un professionnel, le malade ou la famille En fixant le principe de collégialité, une discussion, des échanges ont lieu entre les professionnels en charge du patient, le patient et sa famille Cette pratique évite les «non dits» et permet de créer un lien, des échanges Il tout aussi important de rappeler la famille que la décision n'est pas un abandon du patient mais, bien au contraire, qu'il s'agit d'une prise en charge dans l'intérêt du patient C'est la raison pour laquelle il est important que les professionnels de santé soient formés l'ensemble de ces notions afin de pouvoir informer les patients de l'intérêt de désigner une personne de confiance, de rédiger des directives anticipées La prise en charge du patient en fin de vie ne se limite pas des gestes techniques, c'est un ensemble de gestes, de pratique et de dialogue L'expression de la volonté des patients La loi du 22 avril 2005 a créé les directives anticipées comme outils d'expression de la volonté du patient et a également accentué le rôle et la place de la personne de confiance (création de la loi du mars 2002) Directives anticipées Lors des débats, il était mis en avant la notion de «testament de vie», puis cette notion a évolué avec l'avancée des travaux La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie ne fait pas référence au «testament de vie» mais parle de «directives anticipées», entre autres pour éviter toute ambiguïté sémantique et juridique de la notion de «testament de vie» souvent critiquée Toute une partie du débat a porté sur la valeur et la validité du consentement Est-il donné en connaissance de cause? Peut-on consentir un acte dont on ne connt pas exactement la situation au moment où la décision est prise? On peut légitiment se demander si la personne mesure exactement l'étendue et les consộquences de l'engagement qu'elle est en train de prendre ôLeÔ estament de vieÔ est une fausse promesse, parce qu'elle est fonction d'une opinion sur un mal venir, tenu pour insupportable et pour incurable, dans l'ignorance que je suis de ce que sera ce mal et des moyens de le soigner» Vladimir Jankélévitch En principe, un testament est révocable tout instant En fait, que se passe t-il lorsque la lucidité, les facultés d'expression font défaut, lorsque l'état d'esprit change complètement? Quelle valeur accorder un consentement: est-il libre et éclairé ou fait-il indirectement l'objet de pression (sensation d'être une charge qui motive la décision)? La notion de directives anticipées répond pour partie aux inquiétudes des patients et des professionnels de santé En effet, la rédaction de directives anticipées peut favoriser la discussion entre le patient et les professionnels pour faire part des craintes et angoisses De plus, comme leur nom l'indique, ces directives permettent d'anticiper sur la situation En lieu et place de se retrouver devant le fait accompli, patients, familles, proches ont la possibilité de discuter avec l'équipe des limites apporter aux traitements mais, aussi, l'équipe a la possibilité d'expliquer au patient et sa famille les limites des traitements en faisant comprendre que leur arrêt ne doit pas ờtre perỗu comme un abandon mais bien au contraire Le plus délicat est de déterminer quel moment la notion de directives anticipées peut être abordée avec le patient Il n'est pas opportun d'en parler «en systématique» tous les patients, ce qui pourrait engendrer une source de stress supplémentaire, mais il ne faut pas non plus les aborder trop tard En l'occurrence, il s'avère plus que nécessaire qu'une campagne d'information destinée au grand public soit faite pour expliquer l'existence des directives, l'intérêt du procédé mais aussi ses limites La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie définit les directives anticipées «Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement Elles sont révocables tout moment À condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant.» (Article L 1111-11 du CSP) Cependant, les directives anticipées n'ont aucune valeur contraignante et sont révocables tout moment La loi va même plus loin en proposant une date de péremption de ces directives En effet, les directives ne seraient valables qu'à condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience En effet, les directives permettent aux professionnels de santé d'échanger avec le patient, de conntre ses souhaits, mais le patient doit être informé que ses directives, contrairement la dénomination donnée, ne s'imposent pas l'équipe L'intérêt de ces directives est de guider l'équipe médicale mais elles n'ont pas force contraignante et encore moins valeur de prescription médicale L'objectif premier est de pouvoir échanger entre l'équipe et le patient Recommandations et informations sur les directives anticipées Une durée de validité limitée trois ans «Pour protéger les personnes dont l'ancienneté des instructions serait telle que l'on pourrait douter qu'elles souhaitent toujours les faire appliquer; «Prendre en considération la fragilité, évoquée très souvent devant la mission d'information, d'une opinion, exprimée dans l'idéal et dans l'abstrait par une personne en bonne santé et qui ne reflète plus son état d'esprit, lorsqu'elle est en phase avancée d'une maladie grave et a fortiori lorsqu'elle a conscience de sa finitude, l'être humain évoluant en fonction de son âge et de sa maladie; «Tenir compte du délai moyen qui s'écoule le plus souvent entre le diagnostic de la maladie grave et incurable et la survenue des derniers moments et d'un éventuel état d'inconscience qui le précéderait » Proposition de loi n° 1882 relative aux droits des malades et la fin de vie Informer le patient sans l'induire en erreur dans la rédaction des directives anticipées Il est important que le patient soit informé conformément aux dispositions de la loi du mars 2002 relative aux droits des usagers de la santé «L'information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus[…] » (Article L 1111-2 du CSP) L'information doit permettre au patient de contrơler, préparer et conserver une certaine mtrise des soins via une discussion approfondie avec le médecin ou l'équipe L'information doit permettre au patient de mieux conntre les phases de la maladie et/ou ses complications et de déterminer en conséquence les traitements qui peuvent ou non être mis en œuvre et ceux qui doivent être interrompus Mentions interdites Les mentions proposées pour la rédaction des directives anticipées ne doivent nullement être des formules «toutes prêtes» et généralisées Des formules invitant les professionnels de santé «ne pas réanimer», «ne pas mettre en place des appareils de survie artificielle» formulées par crainte d'une fin de vie longue et agonisante sont contraires l'intérêt du patient Toutes les clauses contraires la loi et plaỗant le professionnel dans l'illộgalitộ seront déclarées nulles et non avenues (proposition de loi n° 1882 Assemblée Nationale) Comment les rédiger? Les directives anticipées doivent être écrites, datées et signées par le patient Comment faut-il gérer la situation où le patient n'est pas en mesure de les rédiger en raison d'une impossibilité mais est en état d'exprimer sa volonté? Le décret de février 2006 prévoit l'assistance de deux témoins attestant que le document rédigé par une tierce personne est l'expression de la volonté libre et éclairée du patient Elles peuvent être modifiées tout moment Leur durée de validité est de trois ans, renouvelable par simple décision de confirmation signée par le patient ou en présence des témoins Elles peuvent être placées dans le dossier de soins, en accès facile Le médecin est tenu de les consulter mais elles n'ont pas de valeur contraignante Elles définissent les dispositions relatives aux questions de traitements ou d'arrêt de traitement La personne de confiance, porteparole de la personne en fin de vie M Marc Dupont, membre de la Mission interministérielle de lutte contre le cancer, a particulièrement mis en lumière les fonctions de la personne de confiance lors des auditions par la commission d'information sur les droits des malades en fin de vie «La personne de confiance est un dispositif consistant désigner une personne de son vivant pour que, un moment donné, elle puisse porter témoignage de sa conviction personnelle Aujourd'hui, c'est très général «On pourrait très bien imaginer que la personne de confiance soit mandatée par un document avec des indications écrites du patient sur ce qu'il lui confie réellement.” «Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté, recevoir l'information nécessaire cette fin Cette désignation est faite par écrit Elle est révocable tout moment Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et l'assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans la prise de décision[…].» (Article L 1111-6 du CSP) Information du droit de désigner une personne de confiance Lors de son arrivée en hospitalisation, le patient est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance La désignation de la personne de confiance se fait obligatoirement par mandat écrit, c'est-à-dire que le patient désigne la personne de confiance et signe le document Le formulaire dûment rempli par le patient et signé est placé dans le dossier de soins Il est important que l'équipe médicale se mette d'accord sur le choix du dossier dans lequel le formulaire sera placé pour éviter de perdre l'information Désignation et missions de la personne de confiance Le patient peut désigner par écrit un parent, un proche ou son médecin traitant comme interlocuteur privilégié La personne de confiance doit être une personne physique désignée librement par le patient et ce rôle doit être accepté par la personne choisie Seul le patient placé sous tutelle ne dispose pas de ce droit Cependant, s'il a désigné une personne de confiance préalablement sa mise sous tutelle, le tuteur peut entériner la décision si la personne de confiance est digne de cette fonction À défaut, c'est le tuteur, selon les règles de droit commun, qui est consulté Lorsque le patient est lucide, la personne de confiance l'assiste, l'accompagne, s'il le souhaite, dans toutes ses démarches et entretiens médicaux, et l'aide dans ses décisions Si le patient ne peut plus exprimer sa volonté, la personne de confiance est consultée par le praticien mais elle ne décide pas la place du malade La personne de confiance a un rôle consultatif et non décisionnel Consultation de la personne de confiance La personne de confiance peut accompagner le patient tout au long de ses soins et l'assister dans la prise de décision Elle est consultée lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté La personne de confiance est un peu la «pensée» du patient qui a perdu conscience La fonction de la personne de confiance cesse soit lorsque le patient est décédé, soit la demande du patient, soit la demande de la personne de confiance La personne de confiance est l'une des grandes mesures de la loi du mars 2002 relative aux droits des usagers de la santé Cependant, l'information de l'existence du droit de désigner une personne de confiance, son rôle, sa consultation sont sources de nombreuses difficultés d'application et d'organisation pour les professionnels de santé Il faut gérer, d'une part, les informations donner aux personnes «à prévenir», la personne de confiance et la famille et, d'autre part, au cœur même de la relation patient-professionnel de santé, le secret professionnel Les dispositions de la loi du 22 avril font de la personne de confiance un interlocuteur privilégié En effet, l'avis de la personne de confiance prévaut sur tout autre avis non médical, l'exclusion des «directives anticipées» dans les décisions d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par le médecin (cf article de la loi du 22 avril 2002) Retour au début Comment gérer les situations des patients inconscients? Les divers faits sociaux évoqués lors des discussions tant par les professionnels de santé que par les patients et les familles attestent de la difficulté de concilier la mission de soins et la volonté du patient, d'autant plus que les souhaits de la famille ne sont pas forcément ceux du patient Une partie des discussions portait sur le respect de la volonté du patient lorsque celui-ci est devenu inconscient «Les médecins sont très souvent confrontés des problèmes insolubles «Outre les contradictions des malades: «Les réanimateurs, chaque jour, doivent faire des choix terribles sur des malades inconscients, […]; «Les médecins hospitaliers confrontés aux proches des malades: la compassion de ceux-ci ou leur fatigue devant la longueur de la maladie peuvent les pousser vouloir en finir, alors même que le malade ne l'aurait pas voulu […]» [ ] Selon que le malade en fin de vie est ou non conscient, les règles et notamment la procédure applicable seront différentes: si le malade est conscient, il est fait application de l'article L 1111-10 du Code de la santé publique et de l'article 37 du Code de déontologie médicale Dans cette hypothèse, les rapports du médecin et du malade sont régis par le colloque singulier En effet, le médecin l'informe des conséquences de son choix et respecte la volonté du patient Il est alors fait mention dans le dossier de la décision du patient et des discussions échangées avec le patient: c'est le principe de la traỗabilitộ; si le malade est inconscient, l'article L 1111-13 du Code de la santé publique et l'article 37 du Code de déontologie médicale s'appliquent et les rapports du médecin et du malade sont encadrés par la procédure collégiale «Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le Code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée l'article L 1111-6, la famille ou, défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical «Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés l'article L 1110-10.»(Article L 1111-13 du CSP) Cette disposition fait la synthèse de la procédure applicable un malade en fin de vie et dans l'impossibilité de manifester l'expression de sa volonté Ainsi, conformément aux dispositions de la loi, la conduite du professionnel de santé confronté une situation de fin de vie d'un patient inconscient doit être orientée par les principes suivants Respect de la procédure collégiale définie par le Code de déontologie Préalablement toute prise de décision sur l'orientation des soins, le médecin doit consulter l'équipe médicale Article R 4127-37 du Code de la santé publique (commentaires adoptés en juin 2006): «II — Dans les cas prévus aux articles L 1111-4 et L 1111-13, lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes: «La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant L'avismotivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile «La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, défaut, celui d'un de ses proches «Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation «La décision est motivée Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.» La notion de collégialité Elle ne se limite pas seulement une décision prise en équipe; elle prend en compte la participation du patient via les directives anticipées rédigées préalablement par le patient et/ou par la consultation de la personne de confiance La collégialité s'impose et permet chacun de se positionner dans la prise de décision De plus, dans un souci de transparence, la décision doit être inscrite dans le dossier «[…] La collégialité et la transparence favorisent une approche cohérente des modalités de mise en œuvre de la décision et de l'accompagnement Mesdames, Messieurs le Sénateurs, quand on a pris une décision ensemble, on a le sentiment de partager les mêmes valeurs […]» [ ] Le médecin doit veiller vérifier si le patient a rédigé des directives anticipées Il est important de veiller leur validité En effet, la loi impose un délai de trois ans avant l'état d'inconscience À défaut, on peut en déduire que ces directives ne sont plus valables Le médecin doit consulter la personne de confiance Il est important de noter que la loi accorde la personne de confiance une place importante (cf article L 1111-12 de la loi du 22 avril 2005) En effet, la loi précise bien que «Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause et hors d'état d'exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l'article L 1111-6, l'avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, l'exclusion des directives anticipées, dans les décisions d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par le médecin» Cependant, cette disposition doit être tempérée Il semble difficile et peu éthique d'écarter ipso facto la famille ou les proches de la décision au motif que la loi prévoit que l'avis de la personne de confiance l'emporte sur tout autre avis non médical En effet, la loi du mars 2002 relative aux droits des patients prévoit la possibilité pour les professionnels de santé de consulter la famille ou les proches dans le cas d'un diagnostic grave L'article L 1110-4 du CSP prévoit la possibilité de consulter la famille ou les proches dans le cas d'un diagnostic ou pronostic grave, sauf opposition du patient Les informations données la famille doivent se limiter ce qui est strictement nécessaire pour le soutien du patient Les confidences du patient doivent toujours être respectées et jamais divulguées L'article 35 du Code de déontologie médicale précise également dans ce sens la possibilité de consulter la famille: «Les proches doivent être prévenus sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite » La décision de cesser les traitements ne signifie pas que le médecin ne prend plus en charge son patient Chacun des articles rappelle le même principe: respect de la dignité et priorité la prise en charge de la douleur «Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés l'article L 1110-10.» (Articles 4, 6, de la loi d'avril 2005) Retour au début Conclusion: faut-il limiter l'accès aux soins aux personnes âgées? La question peut partre choquante et elle l'est Cependant, certains pays (États-Unis, Grande-Bretagne) se la posent depuis fort longtemps et la France a réfléchi cette problématique Ainsi, certaines écoles de pensées [ ] pensent que la rationalisation des soins aurait pour principal objectif d'assurer une qualité de vie en soulageant les souffrances sans s'acharner rechercher une hypothétique guérison qui n'apporterait pas coup sûr un confort la personne âgée D'un autre côté, on considère inacceptable d'envisager une quelconque restriction au motif que «Les personnes âgées ont fourni travail et effort, dans des situations souvent difficiles, pour développer le monde N'y a-t-il pas un devoir de reconnaissance leur égard?» [ ] La troisième école en appelle au fondement des professionnels de santé: «Ils ont la responsabilité de traiter les personnes que la maladie rend vulnérables et fragiles Le devoir des professionnels de la santé consiste, en quelque sorte, s'opposer la sélection naturelle fondée sur la loi du plus fort Dans ce sens, les professions soignantes sont responsables d'accorder une place privilégiée aux besoins des personnes âgées, sinon elles agissent l'encontre de leur engagement premier […]» [ ] Dans son article sur la question de savoir s'il faut rationaliser les soins aux personnes âgées, H Doucet conclut: «La question “faut-il limiter les soins aux personnes âgées?” est peut-être mal posée La question qui devrait nous orienter comme société est plutôt “quels soins offrir aux personnes âgées”?» [ 10 ] Les pouvoirs publics tentent de répondre cette même question: quels soins offrir aux personnes âgées? Si elle reste en suspend pour l'instant, il n'en demeure pas moins que la prise en charge de la personne âgée exige qualité, rigueur et vigilance face aux risques La qualité de la prise en charge des personnes âgées passe nécessairement par la connaissance des textes régissant les droits des personnes âgées ainsi que le rôle et les devoirs des soignants Enfin, pour finir sur les problématiques de la fin de vie, on peut légitimement s'interroger sur l'utilité de chercher légiférer nouveau sur le sujet Relancer un débat sur le vote d'une loi est-il vraiment opportun? Pourquoi ne pas s'interroger avant toute chose sur les raisons pour lesquelles cette loi est peu ou prou connue et appliquée? À partir de ce premier bilan, adaptons non pas des lois mais des formations aux professionnels de santé et surtout au grand public Retour au début Références ‘1’ États généraux de la santé Le Droit de vieillir ville: editions, octobre 1998 Cité ici ‘2’ Debrosse D, Arbuz G Quelle stratégie pour réussir la modernisation de l'accueil des patients âgés l'hôpital Gestions hospitalières, mars 2003 Cité ici ‘3’ Livre blanc de gérontologie ville: editions, 1999 Cité ici ‘4’ Kenis Y Acharnement thérapeutique In: Nouvelle encyclopédie de bioéthique ville: de Deboeck Université, année Cité ici ‘5’ Conseil National des Barreaux Commission texte Doit-on légiférer sur la fin de vie? septembre 2004 Cité ici ‘6’ Discours de P Douste-Blazy lors de la séance du 12 avril 2005 au Sénat Droits des malades et fin de vie Cité ici ‘7’ Callahan D Setting limits to medical goals in an aging society New York: Simon and Schuster, 1987 Cité ici ‘8’ Kilner JF Who Dies? 1989 [compléter] Cité ici ‘9’ Fries JF et al Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services N Engl J Med 1993; 329: 321-5 Cité ici ‘10’ Doucet H Personnes âgées et soins de santé, la diversité des discours Gérontologie et Société 2002, n° 101 Cité ici ‘11’ Lelievre N Droits des patients en fin de vie, faisons le point Infirmiers.com; avril 2007 ‘12’ Lelievre N Statut de la personne âgée en établissement de soins Paris: Heures de France, 2003 Cité ici ‘13’ Ouvrage collectif, Espace éthique Face aux fins de vie et la mort Ethique et pratiques professionnelles au cœur du débat Paris: Vuibert, 2004 Textes Officiels NA Loi n° 2002-303 du mars 2002 relative aux droits des malades et la qualité du système de santé Loi relative aux droits des malades et la fin de vie n° 2005-370 du 22 avril 2005 Décret n° 2006-119 du février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie et modifiant le Code de la santé publique (dispositions réglementaires) Décret n° 2006-120 relatif la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie et modifiant le Code de la santé publique (dispositions réglementaires) ... augmenté chez les patients les plus jeunes [ 15 , 18 , 19 , 15 , 18 , 19 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 ] Ces résultats pourraient s'expliquer en partie par le fait que les sujets âgés expriment... radical sulfonamide (-SO2-NH2) contreindique son emploi chez les patients allergiques aux sulfamides Le valdécoxib a fait l'objet d'un communiqué de presse du 22 octobre 20 02 de l'Afssaps soulignant... passe par l'effet anti-thrombotique du naproxène, qui a été retrouvé dans trois grandes études cas-témoin [ 60 , 61 , 62 ] alors qu'une seule ne retrouve pas cet effet [ 63 ] Cet effet ne peut expliquer