Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tác nhân gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa Bình Dương từ tháng 1‐2010 đến tháng 12‐2010.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG Phan Văn Tiếng*, Ngơ Thế Hồng**, Trần Văn Ngọc*** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tác nhân gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân VPTM tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa Bình Dương từ tháng 1‐ 2010 đến tháng 12‐ 2010. Phương pháp: Tiền cứu, mơ tả. Kết quả: 56 bệnh nhân được chẩn đốn VPTM, chiếm 33,1%. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm 86% (P. aeruginosa 32%, A. baumannii 28%, K. pneumoniae 18% và Enterobacter 8%); S. aureus 14%. P. aeruginosa, K. pneumoniae và Enterobacter đề kháng với hầu hết kháng sinh nhưng 100% còn nhạy với Imipenem. A. baumannii và S. aureus kháng tất cả các kháng sinh, lần lượt kháng Imipenem 64,3% và 16,7%. S. aureus kháng Vancomycin 14,3%. Kết luận: Tác nhân gây bệnh hàng đầu là vi khuẩn gram âm. P. Aeruginosa và K. pneumoniae còn nhạy 100% với Imipenem, nhưng A. baumannii kháng 64,3%. S. aureus đề kháng Vancomycin 14,3%. Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, đề kháng kháng sinh. ABSTRACT ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA CAUSE OF VENTILATOR ‐ ASSOCIATED PNEUMONIA AT INTENSIVE CARE UNIT, BINH DUONG HOSPITAL Phan Van Tieng, Ngo The Hoang, Tran Van Ngọc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 275 ‐ 281 Objective: To determine the rate of Ventilator‐Associated Pneumonia, pathogens and antibiotic resistance in patients at the ventilated patients at ICU, Binh Duong hospital from 1‐2010 to December 12‐2010. Methods: Prospective, descriptive. Results: 56 patients were diagnosed VPTM, accounting for 33.1%. Pathogens mainly Gram‐negative bacteria 86% (P. aeruginosa 32%, A. baumannii 28%, K. pneumoniae 18% and Enterobacter 8%), S. aureus 14%. P. aeruginosa, K. pneumoniae and Enterobacter resistant to most antibiotics, but 100% sensitive to Imipenem. A. baumannii and S. aureus resistant to all antibiotics, Imipenem resistance respectively 64.3% and 16.7%. S. aureus resistant to Vancomycin 14.3%. Conclusion: The causative agent leading the Gram‐negative bacteria. P. aeruginosa and K. pneumoniae were 100% sensitive to Imipenem, but A. baumannii resistant to 64.3%. S. aureus resistant to Vancomycin 14.3%. Keywords: Hospital‐Acquired Pneumonia, Ventilator‐Associated Pneumonia, antibiotic resistance. (VPBV) tại khoa Hồi sức tích cực, chiếm tần suất ĐẶT VẤN ĐỀ 8‐28% các bệnh nhân thở máy. Việc điều trị rất tốt Viêm phổi có liên quan đến thở máy (VPTM) kém nhưng hiệu quả khơng cao, tỉ lệ tử vong trên đứng đầu trong nhóm viêm phổi bệnh viện *BV Đa khoa Bình Dương **BV Thống Nhất TPHCM ***ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BSCKII.Ngơ Thế Hồng ĐT: 0908418109 Email: thekhangngo@gmail.com.vn Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 275 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 70%(2,8). Tác nhân gây viêm phổi thay đổi tùy theo số và Ciprofloxacine 45%(17). So với kết quả trong vài nghiên cứu gần đây được thực hiện tại các bệnh viện lớn ở thành phố Hồ Chí Minh, tình hình kháng thuốc của P. aeruginosa trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất nhưng cao hơn kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy(13,14,23,Error! Reference source not found.). Chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào kháng Imipenem, trong khi đó tình hình kháng Imipenem rất cao trong nghiên cứu khác từ 40‐80%(13,14,19). P. aeruginosa rất dễ đề kháng với nhiều loại kháng sinh do vi khuẩn này có khả năng kháng thuốc tự nhiên nhờ có hàng rào ngăn cản tính thấm ở màng ngồi lipopo‐lysaccharide. Một số nghiên cứu còn cho thấy Pseudomonas còn mang các plasmid kháng kháng sinh và các yếu tố di truyền này có thể được lan truyền trong quần thể thơng qua hiện tượng tải nạp và giao nạp, tạo ra những dạng đột biến kháng thuốc mới. Các kháng sinh ưa nước vẫn đi qua được các kênh dẫn nước Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 (porin), nhưng P. aeruginosa khơng có kênh dẫn nước có tính thấm cao, nên kháng thuốc đối với hầu hết kháng sinh. Một số nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy tỉ lệ đề kháng của P. aeruginosa khác nhau giữa các nước. Nghiên cứu ở Hàn Quốc (2003) cho thấy tỉ lệ đề kháng chung của P. aeruginosa là 25%(12). Trong khi đó, ở Đài Loan (2004) P. aeruginosa kháng cả với Carbapenem(20). Theo nghiên cứu giám sát sự đề kháng kháng sinh ngày nay của Hoa kỳ (2001‐ 2003), tỉ lệ còn nhạy cảm với Piperacillin/ Tazobactam là 86%, Imipenem 82%, Ceftazidime 80%, Ciprofloxacin 68%, Levofloxacin 67%, Gentamycin 73%. Tỉ lệ kháng đa thuốc cũng gia tăng trong những năm gần đây và thay đổi đáng kể giữa các địa phương khác nhau. Nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ P. aeruginosa đa kháng tăng từ 7,2% (2001) đến 9,9% (2003) và tập trung cao nhất ở các vùng đông bắc miền Trung và trung Đại Tây Dương(9,21). Acinetobacter baumannii Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng kháng sinh của A. baumanii là rất cao, kháng gần như toàn bộ các kháng sinh, với Cephalosporin thế hệ 3, 4 từ 93 ‐ 100%, kháng 100% với Piperacillin/Tazobactam và Ticarcillin/a.clavulanic, Amikacin và Gentamycin, Ofloxacin và Levofloxacin, kháng Ciprofloxacin 91,7%, Pefloxacin 87,5%. Tỉ lệ kháng với Imipenem 60% và khơng ghi nhận có trường hợp nào kháng với Colistin (bảng 3). Tỉ lệ A. baumanii kháng Imipenem trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số nghiên cứu khác từ 51‐88,6%(13,19,Error! Reference source not found.). Nhưng cao hơn so với kết quả của một số nghiên cứu trong thập niên trước từ 4,4‐24,7%(12,14,20,23). Phù hợp với nhận định trong hơn một thập niên gần đây, A. baumanii ngày càng chứng tỏ là một tác nhân hàng đầu gây VPTM, một số nghiên cứu cho thấy A. baumannii có tốc độ kháng thuốc nhanh và mức độ kháng thuốc rất cao(13,22,Error! Reference source not found.), một số chủng kháng gần như toàn bộ các Nghiên cứu Y học kháng sinh, thậm chí kháng ln cả Colistin, chỉ nhạy với Polymicin B(10). Klebsiella pneumoniae Trong nghiên của chúng tôi, tỉ lệ kháng với Cephalosporin thế hệ 3, 4 của K. pneumonia từ 40‐ 66,7%; kháng Amikacin 55,6%; kháng Piperacillin/Tazobactam 85,7% và Ticarcillin/ a.clavulanic 77,8%; kháng Pefloxacin 100%, Ofloxacin 85,7% và Ciprofloxacin 71,4%. Tuy nhiên, còn nhạy cảm 100% với Imipenem, 50% với Colistin (bảng 3). Theo báo cáo của chương trình theo dõi sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam: ASTS năm 2004 và 2005, tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng K. pneumoniae phân lập được tại các tỉnh thành trong cả nước đang ở mức báo động, kháng với các Penicillin từ 42,3 ‐ 96,5%, kháng với Cephalosporin từ 24,2‐ 66,5%, kháng Quinolone xấp xỉ 32%(17). Nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của 2 nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh(13,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, chúng tơi khơng ghi nhận có trường hợp nào kháng Imipenem nhưng tỉ lệ kháng Imipenem của K. pneumonia trong 2 nghiên cứu này lần lượt 53,5% và 25%. Có lẽ các tác giả trên thực hiện nghiên cứu tại các khoa HSTC ở các bệnh viện lớn có tỉ lệ nhiễm K. pneumonia sinh ESBL cao nên có mức độ kháng kháng sinh lớn hơn(11). Enterobacter Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Enterobacter kháng Cefotaxime 100%, kháng Ceftazidime và Ceftriaxone 75%, kháng Cefepime 50%, kháng Ofloxacin 100% và kháng Ciprofloxacin 50%. Nhạy 100% với Imipenem, 75% với Piperacillin/ Tazobactam và 66,7% với Colistin (bảng 3). Nhìn chung, tỉ lệ kháng thuốc của Enterobacter trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn kết quả của các nghiên cứu khác(14,18), đặc biệt các Cephalosporin thế hệ 3. Phải chăng do bệnh viện chúng tôi đã sử dụng quá nhiều kháng sinh này hoặc do chủng vi khuẩn sinh Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 men beta lactamase phổ rộng (ESBL) nên có tính kháng thuốc cao và đa kháng. Staphylococcus aureus S. aureus là cầu khuẩn Gr (+) duy nhất gây VPTM phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi và đề kháng với hầu hết các kháng sinh, 100% với Amikacin, Gentamycin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin và kháng Levofloxacin 75%. Với Cephalosporin kháng Cefotaxime 85,7%, kháng Ceftazidime, Ceftriaxone 83,3% và kháng Cefepime 60%. Kháng Imipenem là 16,7%, kháng Piperacillin/ Tazobactam và Ticarcillin/a.clavulanic lần lượt 42,9% và 57,1%. (bảng 3). Một nghiên cứu trước đây cho thấy S. aureus kháng với Impenem là 89,5%(14). Tuy nhiên, khác với các nghiên cứu khác(14,18,Error! Reference source not found.) S. aureus còn nhạy Vancomycin 100%, là kháng sinh được xem là đặc trị S. aureus kháng Methicillin, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ S. aureus kháng Vancomycin là 14,3% (bảng 3). Nghiên cứu tại khoa HSTC bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương, tỉ lệ S. aureus kháng Vancomycin là 39,3%(5). Một số nghiên cứu ở nước ngoài cũng cho thấy S. aureus (kể cả các chủng kháng Methicillin) vẫn còn nhạy với Vancomycin. Tuy nhiên, theo một số báo cáo tỉ lệ S. aureus kháng Methicillin đề kháng với Vancomycin lên đến 15‐25%. Gần đây đã xuất hiện nhiều chủng S. aureus có giảm độ nhạy với Vancomycin (nồng độ ức chế tối thiểu trong khoảng 8‐16 mg/l). Một số nghiên cứu cho thấy S. aureus “có độ nhạy trung gian với Vancomycin” này đáp ứng kém với điều trị bằng Vancomycin. Trong năm 2002 các nhà nghiên cứu ở Hoa Kỳ đã phân lập được 2 chủng S. aureus đề kháng hoàn tồn với Vancomycin (một chủng có nồng độ ức chế tối thiểu 32‐64 mg/l và một chủng có nồng độ ức chế tối thiểu > 1000 mg/l)(6,7). May mắn là cho đến nay chưa thấy xuất hiện thêm những chủng tụ cầu khuẩn tương tự. Hiện tượng S. aureus đa kháng với Cephalosporin thế hệ 3 được quy cho là vì đã sử dụng q nhiều kháng sinh nhóm này ngay từ 280 khi mới nhập viện và đa số các tác giả nước ngoài đều cho rằng, S. aureus là cầu khuẩn Gr (+) đứng đầu danh sách gây VPTM, đặc biệt S. aureus kháng Methicillin(15). KẾT LUẬN Tỉ lệ VPTM tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc tại bệnh viện chúng tơi là 33,1%. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm 86% (P. aeruginosa 32%, tiếp theo A. baumannii 28%, K. pneumoniae 18%); S.aureus 14%. Cephalosporine và Fluoroquinolones bị đề kháng trên 90% với tất cả các chủng vi khuẩn gây bệnh. P. aeruginosa và K. pneumoniae còn nhạy 100% với Imipenem, nhưng A. baumannii kháng 64,3%. S.aureus đề kháng Vancomycin 14,3%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Amanullah S (2010), Ventilator‐associated Pneumonia: Treatment and Medication. Infectious Lung Diseases. America Thoracic Society, I.D.O.A. (2005), Guidelines for the management of adults with hospital‐ acquired, ventilator ‐ associated, and healthcare‐associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med; 171: p. 388‐416. Arozullah A.M, Henderson W.G, et al (2001), Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med; 135, pp 847‐57. Arthur J (2008), Ventilator ‐ Associated Pneumonia. Institute for Healthcare Improvement, pp 1‐10. Bùi Nghĩa Thịnh, Phạm Anh Tuấn và cs (2010), Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa HSTC và chống độc bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. CDC (2002), Staphyloccus aureus resistant to Vancomycin‐ United States. Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ; 51, pp 565‐67. CDC (2002), Vancomycin ‐ resistant Staphylococcus aureus‐ Pennsylvania. Morb Mortal Wkly Rep; 51, pp 902. Chastre J., Fagon J. (2002), Ventilation associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med; 165, pp 867‐903. File T.M (2007), Hospital‐acquired, ventilator‐associated, and healthcare‐associated pneumonia in adults. UpToDate. Garnacho‐Montero J (2005), Guidelines for the Management of Adults with Hospital‐acquired, Ventilator‐associated and Healthcare‐associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med; 171, pp 388‐416. Gonzalo H, Paloma R et al (2004), Nosocomial lung infections in adult intensive care units. Microbes and Infections; (6), pp 1004‐14. Hyunkmin L, Seong G.H et al (2004), Antimicrobial resistance of clinically important bacteria isolated from Korean hospitals in 2003. Abstract, 9th Western Pacific Congress on chemotheraphy and infectious diseases. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 13 14 15 16 17 18 Lê Bảo Huy (2008), Khảo sát các đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến máy thở tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất. Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TpHCM. Lê Thị Kim Nhung (2007), Nghiên cứu về viêm phổi mắc phải trong bệnh viện ở người lớn tuổi. Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y dược Tp.HCM. Lim VKE (2004), The treatment of resistant Staphylococcus aureus. Abstract, 9th Western Pacific Congress on Chemotherapy and Infectious Disease, pp 107‐08. Nsier S, D.P., Pronnier P. et al (2002), Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, aetiology and outcome. Eur Respir J.; 20: p. 1483‐ 1489. Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh và cs (2006), Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2004 và 2005. Bộ Y Tế. Vụ điều trị. Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị: hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp (ASTS), tr 123‐31. Nguyễn Phúc Nhân (2007), Tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân thở máy, yếu tố nguy cơ và tác nhân gây bệnh. Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYD TpHCM. 19 20 21 22 23 Nghiên cứu Y học Nguyễn Tuấn Minh (2008), Nghiên cứu vi khuẩn beta‐ lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy. Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y. Po‐Ren H (2004), Current status of antimicrobial resistance in Taiwan: smart data from 2000 to 2004. Abstract, 9th Western Pacific Congress chemotheraphy and infectious diseases, pp 150. Souha S Kanj, Daniel J Sexton (2007), Pseudomonas aeruginosa pneumonia. UpToDate. Suwanna T, Surang D et al (2004), Antimicrobial resistance in Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa isolated in Thailand hospitals during 1998‐2003. Abstract, 9th Western Pacific Congress on chemotheraphy and infectious diseases, pp 297‐98. Trần Văn Ngọc (2008), Sự kháng kháng sinh của vi trùng gây bệnh viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay. Y học TpHCM; tập 12 (1), tr 6‐12. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 01‐7‐2013 06‐7‐2013 01‐8‐2013 281 ... với Colistin (bảng 3). Theo báo cáo của chương trình theo dõi sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Vi t Nam: ASTS năm 2004 và 2005, tình hình đề kháng kháng sinh của các ... quan đến máy thở tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh vi n Thống Nhất. Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TpHCM. Lê Thị Kim Nhung (2007), Nghiên cứu về vi m phổi mắc phải trong bệnh vi n ở người lớn tuổi. Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y ... dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp (ASTS), tr 123‐31. Nguyễn Phúc Nhân (2007), Tỷ lệ vi m phổi trên bệnh nhân thở máy, yếu tố nguy cơ và tác nhân gây bệnh. Luận văn thạc