Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại - trực tràng. Nghiên cứu thực trên tất cả các trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng không cuống ở đại - trực tràng đến khám và nội soi điều trị tại Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học CẮT NIÊM MẠC ĐIỀU TRỊ POLYP KHÔNG CUỐNG VÀ UNG THƯ SỚM ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Nguyễn Tạ Quyết*, Lê Quang Nhân**, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Mở đầu: Polyp lớn, không cuống chân rộng đại – trực tràng tổn thương có nguy ung thư cao Điều trị kinh điển kỹ thuật cắt polyp Tuy nhiên nghiên cứu giới nghiên cứu bước đầu BV Đại Học Y Dược cho thấy triển vọng xử trí tổn thương cách can thiệp nội soi xâm lấn Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại – trực tràng Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: tất trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng khơng cuống đại – trực tràng đến khám nội soi điều trị Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM, đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca lâm sàng Kết quả: Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 có 11 trường hợp polyp đại –trực tràng thực thủ thuật cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng Đa số tổn thương đại tràng chậu hông (3 trường hợp) trực tràng (5 trường hợp) Các tổn thương có đường kính từ 1,5 – cm Thủ thuật thực an toàn, cắt trọn tổn thương khơng có biến chứng Kết giải phẫu bệnh lý tất polyp tuyến ống; độ nghịch sản vừa (6 trường hợp), nghịch sản nhẹ (2 trường hợp) nghịch sản nặng (2 trường hợp) Kết luận: Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống đại-trực tràng thực an tồn, hiệu quả, góp phần giảm tỷ lệ ung thư hóa đại-trực tràng Từ khóa: Polyp, Cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng ABSTRACT EVALUATE THE FEASIBILITY OF ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION IN POLYPS AND EARLY CANCER OF COLORECTAL Nguyen Ta Quyet, Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 79 - 83 Background: Large sessile and flat polyps of colorectal are high risk lesions for cancer; it tends to invade to layers of colorectal wall The classical treatment of colorectal polyps is surgical resection Recently, endoscopic mucosal resection is a promising therapeutic option for removal of superficial carcinomas or large sessile and flat polyps We begun to this method from 2008 as a minimal invasive method to treatment for large sessile and flat polyps of colorectal Objectives: evaluate the feasibility of endoscopic mucosal resection in polype and early cancer of colorectal Method: Patients were older than 18 ys Their colonic endoscopy diagnosis are large sessile and flat polyps; in Endoscopic department, University Medical Center This study is a retrospective case series study Result: from November 2008 to October 2011, there had 11 cases with endoscopic mucosal resection Lesions were located in Sigmoid colon (3 cases) and rectum (5 cases) Diameter of lesions are 1.5 – cm Procedures were complete removal of the lesion with no complication The histologic assessments were adenomatous polyps, Khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Bình Dân Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Tạ Quyết ĐT: 0989596615 Email: taquyet@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 including moderated-grade dysplasia (6 cases), low-grade dysplasia (2 cases) and high-grade dysplasia (2 cases) Conclusion: endoscopic mucosal resection is a safe, feasible minimal invasive method for large sessile and flat polyps of colorectal Keyword: Polyps; Endoscopic mucosal resection ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại –trực tràng tổn thương tăng sản, xuất phát từ niêm mạc, nguy hóa ác polyp phụ thuộc vào hình dạng đại thể, kích thước đặc biệt hình ảnh mơ bệnh học Điều trị polyp có cuống thường dùng thòng lọng cắt polyp qua ngã nội soi Đối với polyp lớn, không cuống đại – trực tràng đặc biệt tổn thương ung thư sớm đại-trực tràng thường điều trị phẫu thuật Do phát triển hình ảnh học kỹ thuật nội soi, tổn thương tiền ung thư ung thư đại-trực tràng phát giai đoạn sớm mặt khác, nguy di hạch liên quan với độ xâm lấn sâu vào lớp thành ruột, ung thư lớp niêm mạc có di hạch(3) Đây sở phát triển kỹ thuật mới: cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại-trực tràng qua nội soi Năm 1984, Tada (Nhật Bản) báo cáo trường hợp cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm dày Đầu thập niên 90, tác giả Nhật Bản áp dụng kỹ thuật nầy cho tổn thương ung thư sớm đại-trực tràng; từ kỹ thuật nầy nghiên cứu phổ biến ngày rộng rãi, xem thủ thuật xâm lấn điều trị ung thư sớm đại trực tràng(7,4,6) Tại Bệnh viện Đại học Y Dược nghiên cứu thực thành công kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm dày; bước đầu áp dụng kỹ thuật nầy cho tổn thương đại-trực tràng Nghiên cứu nầy thực nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại – trực tràng ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng: tất trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng khơng cuống đại – trực 80 tràng đến khám nội soi điều trị Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM, đồng ý tham gia nghiên cứu Thời gian: tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán polyp đại trực tràng không cuống qua nội soi Sang thương đại trực tràng có nguy ác tính Có thể thực kỹ thuật cắt niêm mạc hoàn toàn qua nội soi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu nầy thực hồi cứu, mô lả loạt ca Mô tả kỹ thuật: sau xác định tổn thương niêm mạc, thực đánh dấu quanh tổn thương dao điện xác định ranh giới tổn thương cần cắt bỏ; dùng nước muối sinh lý có epinephrine pha với dung dịch xanh methylen chích vào lớp niêm mạc đại-trực tràng để nâng lớp niêm mạc lên khỏi lớp niêm, giảm nguy thủng chảy máu; kỹ thuật nầy nhằm đánh giá thương tổn khu trú lớp niêm mạc hay xâm lấn xuống lớp (không nâng lớp niêm mạc lên sau bơm dung dịch) Dùng thòng lọng nhiệt thắt vòng quanh tổn thương sau thực cắt đốt điện trường hợp thương tổn có kích thước lớn, sử dụng dao điện cắt trước quanh tổn thương, sau cắt tồn thương tổn thòng lọng nhiệt Đánh giá lại phần đại-trực tràng sau cắt bỏ tổn thương; mẫu bệnh phẩm gởi làm giải phẫu bệnh lý Bệnh nhân nội soi kiểm tra lại sang Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thương sau tuần thực thủ thuật; sau tiếp tục theo dõi qua nội soi Nghiên cứu Y học Vị trí tổn thương Bảng Phân bố vị trí tổn thương Đại tràng lên Số lượng Đại tràng Đại tràng xuống chậu hông Trực tràng Mô tả đại thể tổn thương Polyp không cuống: 10 trường hợp Nghi ung thư sớm trực tràng: trường hợp Kích thước tổn thương thay đổi từ 0,5 đến cm Tất trường hợp thực kỹ thuật chích dung dịch nâng cao, cắt tổn thương thòng lọng nhiệt hay phương pháp cắt trước Đa số (10 trường hợp) tổn thương cắt bỏ lần, có trường hợp phải thực kỹ thuật cắt bỏ nhiều lần polyp khơng cuống đường kính cm Thời gian thực thủ thuật trung bình: 30 phút Hình Minh họa kỹ thuật cắt niêm mạc thòng lọng(6) Chúng tơi ghi nhận thơng số tuổi, giới, hình dạng,vị trí-kích thước tổn thương, phương pháp xử trí, kết giải phẫu bệnh lý, Số liệu thu thập, quản lý phần mềm Microsoft Exel 2003 KẾT QUẢ Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 thực 11 trường hợp cắt niêm mạc đại-trực tràng qua nội soi; kết sau: Tỷ lệ Nam/ nữ = 4/7 Tuổi trung bình: 58,5 (thấp 26, cao nhất: 80) Chỉ định nội soi đa số đau bụng kéo dài (7 trường hợp), tiêu máu (4 trường hợp) Chun Đề Ngoại Khoa Khơng có biến chứng thủng đại-trực tràng Có trường hợp chảy máu sau thủ thuật, trường hợp nầy xảy bệnh nhân nữ 58 tuổi, chẩn đốn nội soi polyp khơng cuống trực tràng có đường kính cm Kỹ thuật cắt niêm mạc thực thành công; bệnh nhân bị chảy máu muộn sau thủ thuật xử trí cầm máu qua nội soi sau 24 Các mẫu bệnh phẩm sau thủ thuật gởi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, kết thu đa số polyp tuyến ống, nghịch sản vừa Bảng Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh U tuyến ống, nghịch sản nhẹ U tuyến ống, nghịch sản vừa U tuyến ống, nghịch sản nặng U tuyến ống nhánh, nghịch sản nhẹ Số lượng Vấn đề theo dõi sau thủ thuật: theo dõi nội soi kiểm tra 5/11 trường hợp sau cắt niêm mạc Tất trường hợp lành vết thương tốt, tái phát 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình Tổn thương trước sau cắt niêm mạc BÀN LUẬN Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống ung thư sớm đaị-trực tràng thủ thuật xâm lấn ngày áp dụng rộng rãi; đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân lớn tuổi có nhiều nguy phải trải qua phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân 60 tuổi, kỹ thuật cắt niêm mạc trường hợp nầy góp phần làm giảm nguy phẫu thuật Nghiên cứu Kato(2) có đa số bệnh nhân lớn tuổi, trung bình 64,4 tuổi Vị trí tổn thương đa số đại tràng chậu hông trực tràng: 8/11 trường hợp (72,7%) Nghiên cứu tác giả Philippe(5) có 15/26 trường hợp (58%) tổn thương trực tràng Điều nầy liên quan đến xuất độ cao ung thư đại tràng chậu hông trực tràng Chúng thực kỹ thuật cắt trọn tổn thương thòng lọng 10 trường hợp, có trường hợp phải cắt tổn thương nhiều lần kích thước tổn thương lớn cm Kết nghiên cứu Philippe(5) cho thấy kích thước tổn thương nhỏ 4cm thực cắt trọn lần (112/146 trường hợp); lại 34 trường hợp có kích thước lớn 4cm phải cắt thành nhiều mảnh Việc cắt thành nhiều mảnh gây khó khăn việc xác định cắt hết tổn thương, trường hợp ung thư sớm 82 Trong 11 trường hợp cắt niêm mạc nghiên cứu nầy, có trường hợp biến chứng chảy máu sau thủ thuật So sánh với tác giả khác: Bảng So sánh biến chứng thủ thuật Chúng (n= 11) (5) Philippe (n= 146) (2) Kato (n= 94) Chảy máu 9,1% 7,7% 3,2% Thủng đại-trực tràng 4% Kết chúng tơi có tỷ lệ chảy máu cao; nhiên số liệu nhỏ, có 11 trường hợp, tổn thương có kích thước vừa phải, đa số nhỏ cm, nên cần số trường hợp nhiều để có kết luận khách quan Mẫu bệnh phẩm sau cắt thử giải phẫu bệnh lý, chúng tơi có đa số trường hợp u tuyến ống, nghịch sản vừa nặng (8 trường hợp), tổn thương tiền ung thư nên thủ thuật cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống góp phần làm giảm nguy ung thư sang thương polyp khơng cuống Khơng có trường hợp ung thư nghiên cứu nầy nghiên cứu Jameel(1) 17 trường hợp cắt niêm mạc điều trị polyp khơng cuống có trường hợp kết giải phẫu bệnh lý u tuyến ống, nghịch sản nặng, trường hợp nầy có kích thước polyp ≥ 35 mm Các trường hợp nghịch sản vừa nặng chúng tơi có Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 kích thước 20 – 30 mm Như polyp kích thước ≥ 20 mm cần cắt qua nội soi Theo dõi sau thủ thuật thực 5/11 bệnh nhân, trường hợp nầy chưa thấy tái phát KẾT LUẬN Qua hồi cứu 11 trường hợp cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống đại-trực tràng nhận thấy kỹ thuật xâm lấn, an toàn hiệu Tuy nhiên cần thực với số liệu lớn để có kết luận tồn diện kỹ thuật Nghiên cứu Y học Kato H, Haga S, et al (2001) Lifting of leisions during Endoscopic Mucosal Resection of early colorectal cancer: Implications for the assessment of respectability Endoscopy, 33(7): 568-73 Kyzer S, Begin LR, Gordon PH, Mitmaker B (1992) The care of patients with colorectal polyps that contain invasive adenocarcinoma Cancer, 70: 2044-50 Massimo C., Thierry P., Sabrina B., Rosangela F (2006) Clinical reviews: Endoscopic mucosal resection Am J Gastroenterol, 101: 653–663 Philippe AS, Charles M, et al (2010) Large endoscopic mucosal resection for colorectal tumors exceeding cm World J Gastroenterol, 16(5): 588-595 Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T (2001) Review: Endoscopic Mucosal Resection Endoscopy, 33(8): 709-18 Thái Doãn Kỳ (2011) Tổng quan: kỹ thuật cắt hớt niêm mạc cắt bỏ hạ niêm mạc qua nội soi Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 6(23): 1521-31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Jameel JKA, Pillinger SH, Moncur P, (2006) Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps Colorectal Disease, 8: 497–500 Chuyên Đề Ngoại Khoa 83 ... kích thư c đặc biệt hình ảnh mơ bệnh học Điều trị polyp có cuống thư ng dùng thòng lọng cắt polyp qua ngã nội soi Đối với polyp lớn, không cuống đại – trực tràng đặc biệt tổn thư ng ung thư sớm đại- trực. .. độ xâm lấn sâu vào lớp thành ruột, ung thư lớp niêm mạc có di hạch(3) Đây sở phát triển kỹ thuật mới: cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại- trực tràng qua nội soi Năm 1984, Tada... thuật nầy cho tổn thư ng đại- trực tràng Nghiên cứu nầy thực nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại – trực tràng ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG