Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về ung thư đại trực tràng di căn gan, chẩn đoán hình ảnh học về ung thư đại trực tràng di căn gan, điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan, điều trị phẫu thuật, phẫu thuật trong thời điều trị đa mô thức, hóa trị tân hỗ trợ cho những trường hợp ban đầu không thể cắt bỏ di căn gan, các phương pháp hủy u và hóa trị liệu trong ung thư đại trực tràng di căn gan.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN Nguyễn Cao Cương*, Võ Ngọc Bích* đau ¼ bụng (P) hay bệnh cảnh suy gan, vàng da, hay u gan ĐẶT VẤNĐỀ Chẩn đốn hình ảnh học UTĐTT di gan có bệnh cảnh lâm sàng thay đổi khơng có triệu chứng phát đồng thời lúc chẩn đoán UTĐTT hay thời gian tái khám định kỳ sau mổ hình ảnh học CEA Hoặc BN có triệu chứng Hình Siêu âm di gan Xét nghiệm sinh hóa cho thấy có thay đổi cơng thức máu, chức gan, chất điểm ung thư CEA tăng Các phương tiện hình ảnh học thơng dụng để chẩn đoán di gan siêu âm, CT scan, MRI PET với độ nhạy tương ứng 55%, 72%, 76%, 90% theo phân tích Kinkel K(11) Hình CT scan di gan rải rác Xếp loại giai đoạn: (SCTB: sống tồn bộ) Giai đoạn Diễn giải Dukes - MAC SCTB năm TisN0M0 I T1N0M0 – T2N0M0 Dukes A 80-95% MAC : A–B1 IIA T3N0M0 Dukes B 50-90% MAC B2–B3 IIB T4N0M0 IIIA T1-2N1M0 Dukes C 55 – 60% MAC C1–C3 33 – 42% IIIB T3-4N1M0 IIIC Bất kỳ T, N2, M0 25 – 27% IV Bất kỳ T, N, Dukes D 1cm Không bắt buộc, diện cắt âm tính Nhu mơ gan lại phải đủ PVE trước để tăng thể tích gan lại Cắt tất khối u đại thể nhìn thấy Khơng có chứng bệnh, cắt việc cắt gan sau kết hợp với hủy u chỗ với RFA Không phải di gan thứ phát sau cắt Di xuất lúc thứ phát chấp nhận UTĐTT Không xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch Không giới hạn, cắt bỏ tái tạo tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan gan Khơng có di hạch cuống gan Khi khơng có di hạch thân tạng, nạo hạch cuống gan để làm tăng khả sống năm Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Các phương pháp hủy u Hủy u sóng cao tần (RFA) Chỉ có khoảng 10-25% bệnh nhân UTĐTT di gan đủ điều kiện để cắt gan Di gan không điều trị thời gian sống trung bình từ 5-9 tháng Vì với mục đích giải di gan, nhiều phương pháp can thiệp xâm lấn chổ để phá hủy u sóng cao tần (RFA), tiêm cồn qua da (PEI), xạ trị khối u di gan Nguyên lý (5) Sử dụng nhiệt sinh tần số cao dòng điện xoay chiều để tiêu diệt tế bào Dưới hướng dẫn siêu âm, CT hay MRI, đầu điện cực mỏng cách điện đưa xuyên gan qua da vào khối u, đưa trực tiếp đến nhu mô gan hướng dẫn siêu âm lúc mổ Hình 5: Hai loại điện cực dùng RFA(7) Khối u bị tiêu hủy nhiệt kèm theo vùng rộng 1cm mơ gan bình thường quanh u Tuy nhiên, nhiệt độ giảm tương ứng với bình phương khoảng cách từ điện cực, cần nhiều kim u có kích thước lớn, vùng bị tiêu diệt phải đan xen để đảm bảo phá hủy hoàn toàn khối u Giải phẫu học cắt gan u nằm tĩnh mạch chủ lối vào tĩnh mạch lớn gan Di tái phát sau cắt gan trước đó, việc cắt bỏ lần hai coi không khả thi không an tồn Đơi vài trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có di ngồi gan di phổi, di xương RFA coi dùng để giảm thiểu triệu chứng Chống định Trong tuyên bố đồng thuận gồm Hiệp hội Gan-Mật-Tụy, Hội phẫu thuật đường tiêu hóa Hiệp hội phẫu thuật Ung thư kết luận “ khối u có kích thước lớn cm có tỉ lệ tái phát chỗ cao RFA chọn lựa tối ưu nhất”(10) Hình 6: Sự phức tạp để hủy hoàn toàn khối u, vùng bị đốt phải đan xen chồng chéo Nguồn:(5) Chỉ định RFA Tổng trạng bệnh nhân không chịu phẫu thuật 12 Khối u gần rốn gan: làm tổn thương đường mật lớn gây biến chứng nghiêm trọng huyết khối tĩnh mạch cửa, dò mật hay tụ dịch mật Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Tổng Quan Biến chứng RFA có biến chứng, biến chứng sớm thường gặp tràn dịch màng phổi có triệu chứng, áp xe gan, cổ trướng xuất huyết nội, huyết khối tĩnh mạch cửa Biến chứng muộn dò mật tụ dịch mật Theo Curley nghiên cứu 608 bệnh nhân có khối u gan ác tính điều trị RFA tỉ lệ biến chứng 7% tỉ lệ tử vong 0,5% Kết hạn chế RFA phương pháp điều trị thay tạm bợ với tỉ lệ tái phát chỗ cao, u có kích thước lớn Tái phát chỗ Theo Solbiati(14): tái phát chỗ 39% tháng, 55% bệnh nhân cuối có u chỗ tái phát Livraghi: chọn bệnh nhân có 1-3 u, kích thước u cm Hoại tử hoàn toàn đánh giá CT 60% Một số tác giả đề xuất RFA phương pháp thay cho phẫu thuật cắt bỏ u di gan Một nghiên cứu Oshowo coi chứng tương đương RFA cắt bỏ u: 25 bệnh nhân UTĐTT di gan đơn độc điều trị RFA, kết họ so sánh với người 20 bệnh nhân điều trị phẫu thuật cắt gan; tỉ lệ sống năm 55% cắt gan 53% RFA, qua tác giả kết luận so sánh tương đương nhóm Tuy nhiên, tỉ lệ sống năm có 55% cho UTTT di gan nốt đơn độc coi chấp nhận được, có báo cáo nghiên cứu quần thể lớn tỉ lệ 71% thực tế, khơng có sống sót dài hạn báo cáo nghiên cứu Oshowo Tóm lại, FRA định trường hợp phẫu thuật cắt di gan RFA cung cấp cải thiện thời gian sống cao so với việc dùng hóa trị liệu Hình 7: Hủy u di gan tái phát RFA(5) Hình bên trái: CT cho thấy u di gan tái phát phân thùy VIII, sau định làm RFA Hình bên phải: sau 31 tháng theo dõi khơng có hình ảnh u tái phát Hủy u cách tiêm cồn qua da vào khối u (PEI) PEI dùng để điều trị cho khối ung thư tế bào gan nguyên phát khơng khả cắt bỏ, trước có xuất RFA, PEI định u có kích thước từ 2-3cm Nhiều nghiên cứu báo cáo hoại tử khối u hoàn toàn có 36-80% trường hợp Hủy u xạ trị Gồm có xạ trị ngồi xạ trị trong(5): Xạ trị (EBRT) Dùng kỹ thuật, lập kế hoạch điều trị trúng mơ đích ba hay bốn chiều (có kiểm sốt hơ hấp) bệnh nhân chọn lọc, liều xạ phân bố tới khu vực mà kỹ thuật RFA với tới khu vực rốn gan, khơng có nguy gây tổn thương nặng nề đường mật Hạn chế xạ trị ngoài: Viêm gan xạ trị: hội chứng lâm sàng viêm gan không vàng da, đau, cổ chướng, tăng men gan Liên quan đến trường chiếu xạ trị: phù niêm mạc ống tiêu hóa, phổi Xạ trị chọn lọc (SIRT) Được FDA chấp thuận cho trường hợp UTĐTT di gan khơng mổ thực hạn chế vài trung tâm lớn Mỹ SIRT sử dụng hạt nhựa hình cầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 tâm đồng vị phóng xạ Yttrium-90 (90Y) bơm trực tiếp vào tuần hồn động mạch gan SIRT kiểm sốt bướu chỗ với độc tính thấp, nghiên cứu điều trị mang lại kết tốt tăng thời gian sống chất lượng sống BN TÀI LIỆU THAM KHẢO Hóa trị liệu UTĐTT di gan Liệu pháp hóa trị bệnh nhân UTĐTT di gan không phẫu thuật có tác dụng kéo dài sống, hồn tồn khơng mang tính điều trị, phác đồ hóa trị đạt thời gian sống gần năm(14) Phác đồ dùng cho trường hợp UTĐTT tiến xa(12): FOLFOX (Leucovorin + 5-FU) chu kỳ 14 ngày CAPOX (Capecitabine + Oxiplatine) chu kỳ 21 ngày FOLFOXIRI (Oxaliplatine + Leucovorin + Irinotecan + 5-FU) chu kỳ 14 ngày FOLFIRI (Leucovorin + Irinotecan + 5-FU) chu kỳ 21 ngày FOLFOX + Bevacizumab : chu kỳ 14 ngày XELOX + BEVACIZUMAB (Capecitabine + Oxiloplatine + Bevacizumab) chu kỳ 14 ngày Fluorouracil-Leucovorin-Bevacizumab: chu kỳ 56 ngày 10 FOLFIRI + CETUXIMAB (KRAS wild type) chu kỳ 11 Cetuximab (KRAS wild type) chu kỳ 12 FOLFIRI + CETUXIMAB (KRAS wild type) chu kỳ KẾT LUẬN 14 UTĐTT di gan diễn tiến UT thường gặp sau cắt ĐTT Cần thiết phối hợp BS phẫu thuật BS ung thư học Sau hóa trị tối ưu, điều trị phẫu thuật cắt u lựa chọn Bên cạnh phương pháp hỗ trợ RFA, PEI, xạ trị …Sự kết hợp mô thức 14 13 Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al (2004), “Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal livermetastases”, Ann Surg, 239(6), pp.7-818 Adam R, Pascal G, Castaing D, et al.(2004),“Tumor progression while on chemotherapy: A contraindication to liver resection formultiple Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF et al.(2005), “Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis metaanalysis”, Radiology, pp.123–13 Chun YS, Vauthey JN, Ribero D, et al.(2007),“Systemic chemotherapy and two-stage hepatectomy for extensive bilateral colorectal liver metastases: Perioperative safety and survival”, J Gastrointest Surg , 11(11), pp.505-1498 Dan G Blazer III, Daniel A Anaya, and Eddie K Abdalla,(2009), “Destructive therapies for colorectal cancer metastases”, Liver metastases, pp.39-49 Dario Ribero, Yun Shin Chun, and Jean-Nicolas Vauthey, (2009), “Surgery for Colorectal Metastases”, Liver metastases, pp.25-38 De Haas RJ, Wicherts DA, Adam R,(2008),“ Resection of colorectal liver metastases with extrahepatic disease”, Dig Surg, (25), pp.461–466 Hamady ZZ, Malik HZ, Finch R, et al.(2006), “Hepatic resection for colorectal metastasis: Impact of tumour size”, Ann Surg Oncol , 13(11), pp.9-1493 Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, et al.(2004), “A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases”, Ann Surg , 240(6), pp.49-1037 Khatri VP, Petrelli NJ, Belghiti J,(2005), “Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit”, J Clin Oncol, pp.23-8490 Kinkel K, Lu Y, Both M et al.(2002), “Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using non-invasive imaging methods (US, CT, MR Imaging, PET): a meta-analysis”, Radiology , pp 224-748 NCCN Guidelines v2.2013 Colon rectal cancer www.nccn.org Pawlik TM, Abdalla EK, Ellis LM, et al.(2006), “ Debunking dogma: Surgery for four or more colorectal livermetastases is justified”, J Gastrointest Surg, 10(2), pp.8-240 Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al (2001), "Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients", Radiology, 221(1), pp.66-159 Ngày nhận báo : 30/11/2013 Ngày phản biện nhậnxét báo : 05/12/2013 Ngày báo đăng 20/2/2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 ... chỗ di n cắt âm tính khảo sát khoảng cách 1, 4, 5, 9, 10mm Di gan kèm di phổi BN xem xét để cắt bỏ phổi kèm Di gan thư ng cắt bỏ để đảm bảo khơng có di khác ổ bụng Tỉ lệ sống năm 30% (7) Di gan. .. thứ cấp không đủ thành phần viêm bệnh Cắt gan Nếu cắt bỏ đồng thời di gan u đại trực tràng ngun phát có hai giai đoạn cắt gan Trung tâm Nghiên cứu Ung thư Mỹ đề xuất phương pháp điều trị tích... m2) Gan bình thư ng : sFLR ≥ 20% Gan xơ, viêm gan : sFLR 40 - 60% Hóa trị trước cắt gan : sFLR ≥ 30% Chiến lược để tăng khả cắt gan Khi sFLR thấp trở ngại cắt bỏ di gan, để tăng khả cắt gan thuyên